5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ

В некоторых случаях встает вопрос о вакцинации пациентов с атопическими заболеваниями, находящихся на лечении аллергенами - специфической иммунотерапии. Это может быть при атопической бронхиальной астме, поллинозе, круглогодичном аллергическом рините и др.

Рис. 4. Сроки прерывания курса специфической иммунотерапии (СИТ) при проведении плановой иммунизации

При решении вопроса о проведении плановой вакцинации следует прервать курс аллерготерапии (см. рис. 4) не менее, чем на 2 мес.

Спустя 1-2 мес. после вакцинации при отсутствии поствакциональных осложнений лечение аллерговакцинами можно будет продолжить.

5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)

В последние годы мы являемся свидетелями пересмотра стратегии вакцинации детей с патологией иммунной системы. Если раньше таких детей практически не вакцинировали, то в настоящее время считается, что для пациентов с иммунодефицитами риск заболеваний, вызванных естественными штаммами патогенов, очень высок. В связи с этим разработаны критерии вакцинации лиц с иммунодефицитами.

5.2.1. Предварительные замечания

Серьезная иммуносупрессия может быть результатом:

I.Врожденных иммунодефицитов.

II.Приобретенных (вторичных) иммунодефицитов, возникающих вследствие:

-ВИЧ-инфекции;

-онкопатологии;

-терапии цитостатиками;

-радиации.

-применения больших доз кортикостероидов;

-других причин (травмы, стрессы, операции, голодание и др.).

Серьезные осложнения возникают вследствие вакцинации таких лиц живыми вирусными и бактериальными вакцинами, в связи с чем Наблюдательный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует практикующим врачам в США придерживаться целого ряда рекомендаций [67].

5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами

На сегодняшний день имеется целый ряд особенностей вакцинации таких пациентов, зависящих не от возраста больных, а от причин возникновения иммунодефицита.

Во-первых, эти пациенты в подавляющем большинстве случаев не должны получать живые вакцины. Кроме того, вакцина ОПВ не должна вводиться лицам, контактирующим с иммунодефицитными пациентами дома. Таким образом, те, у кого иммунный статус изменился из-за приобретенных условий (например, ВИЧ-инфекция, лейкемия, лимфома и т.п.), или те, у кого иммунная система ослаблена терапией (например, лечение кортикостероидами), не должны получать ОПВ из-за возможного риска паралитического заболевания.

Если полиовакцина показана для иммунодефицитного пациента или членов их семей, то следует вводить ИПВ.

Если немедленная защита против кори требуется для пациентов с противопоказаниями к коревой вакцинации, то пассивная иммунизация с помощью иммуноглобулина в дозе 0,25 мл/кг массы (максимальная доза равна 15 мл), должна быть проведена как можно скорее после контакта. Контактные симптоматические ВИЧ-инфицированные и другие иммунодефицитные лица должны получить иммуноглобулин, несмотря на их предыдущий вакцинальный статус. Однако иммуноглобулин в обычных дозах не будет эффективным у таких пациентов. Для иммунодефицитных пациентов рекомендуется доза 0,5 мл/кг в/м, что соответствует дозе белка 82,5 мг/кг (максимальная доза = 2475 мг) на в/м введение. Если пациент с ВИЧ-инфекцией получает иммуноглобулин в дозе 100-400 мг/кг в/в с регулярными интервалами и последняя доза была введена в пределах 3 недель после контакта с корью, то повышенная доза не обязательна.

Во-вторых, убитые вакцины могут быть введены пациентам с иммунодефицитами, хотя известно, что ответ к таким вакцинам у них будет субоптимальным. Дозы вводимых вакцин для них обычные, графики те же, что и для здоровых лиц.

В-третьих, для особых групп пациентов, включая лиц с функциональной или анатомической аспленией, дополнительно вводят некоторые вакцины, такие как пневмококковая или против гемофильной инфекции.

Описан случай врожденной асплении у ребенка, при которой он был вакцинирован против Hibинфекции в возрасте 2,4 и 6 месяцев. После вакцинации титры специфических антител достигали протективного уровня [107].

Спленэктомия производится в связи с разными причинами, но в любом случае пациенты должны быть привиты пневмококковой вакциной. Анализ специфического антительного ответа у спленэктомированных пациентов был проведен исследователями в Швеции: у 53 спленэктомированных пациентов (из них - 11 с болезнью Ходжкина, 13 - неходжкинской лимфомой, 9 - с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и 20 - с посттравматической спленэктомией) исследовали содержание IgG и IgA антител к антигенам пневмококков типов 6А и 19F. Оказалось, что у всех, кроме пациентов с неходжкинской лимфомой, титр антител соответствовал контролю. Был сделан вывод, что детей и подростков со спленэктомией следует вакцинировать против пневмококковой инфекции, причем лучше до операции [72].

В Великобритании описаны случаи гибели пациентов со спленэктомией спустя 5 и 8 лет после операции в связи с развитием летальной пневмококковой инфекции, а пациенты не были привиты против нее [128].

После спленэктомии дети могут быть вакцинированы против Hib-инфекции и столбняка, причем после вакцинации у пациентов имеет место повышение титров специфических антител [107].

В-четвертых, вакцинация пациентов на фоне химио- или радиотерапии не должна проводиться, так как антительный ответ у них будет крайне низким. Пациенты, вакцинируемые до старта иммуносупрессивной терапии, должны быть спустя 3 месяца после окончания курса лечени ревакцинированы согласно прививочного календаря или дополнительными вакцинами.

Пациенты с лейкемией в стадии ремиссии, у которых химиотерапия закончена 3 месяца тому назад, так же могут получить живые вирусные вакцины.

В-пятых, большинство исследователей считает, что стероидная терапия не является противопоказанием для введения живых вирусных вакцин, если лечение кратковременное (менее 2- х недель), проводится низкими дозами гормонов, либо вводятся топические гормоны (в глаза, нос, аэрозоли, внутрисуставное введение). Более того, последние данные свидетельствуют, что у лиц, получающих гормоны в аэрозольной форме, нет повышения тяжести реакций на живые вакцины. Большинство клиницистов считает, что доза преднизолона 2 мг/кг (суточная доза 20 мг в день) безопасна для вакцинации живыми вирусными вакцинами.

Кортикостероиды, используемые в более высоких дозах (более 2-х недель) снижают иммунный ответ к вакцинам. Пациенты должны иметь 3-х месячный перерыв после окончания гормонотерапии перед введением живых вирусных вакцин.

В-шестых, часто болеющих детей рекомендуется прививать с использованием календарных вакцин и, кроме того, дополнительно использовать АКТ-Хиб, так как у всех детей обнаруживается повышение уровня специфических антител, особенно после второй вакцинации, проведенной спустя 1 месяц [31]. Такие дети нуждаются в ежегодной вакцинации против гриппа, начиная с 6-месячного возраста [75].

Активная тактика вакцинации, предлагаемая в последние годы в отношении часто болеющих детей (приказ МЗ РФ № 375), дает основание значительно расширить перечень заболеваний, при которых стало возможным вакцинировать практически сразу же после выздоровления.

Однако разумная доля консерватизма в отношении определения сроков медотводов, на наш взгляд, должна сохраняться, чтобы рассчитывать на полноценное включение иммунной системы в реализацию защитных механизмов после вакцинации.

В связи с этим ниже предлагается не только перечень рекомендуемых вакцин, но и возможные сроки медотводов (табл. 34).

Анализ случаев гриппа А и В у госпитализированных пульмонологических больных показал, что детей с высоким риском нозокомиальных инфекций следует вакцинировать во время эпидемических подъемов в стационаре, так как из их числа заболевает 14%, тогда как среди детей с низким риском заболевает лишь 4% [149].

Таблица 34. Рекомендуемые вакцины для детей со вторичными иммунодефицитами (группа часто болеющих детей)

осторожностью - ЖПВ, ЖКВ,

Примечания.

* вакцинация детей из группы ЧБД по эпидемпоказаниям может осуществляться после выздоровления или на фоне заболевания.

5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами

Пациенты с врожденными иммунодефицитами не должны получать ОПВ из-за повышенного риска заболеваний, связанных с вакциной.

Для вакцинации людей с иммунодефицитами и их домашнего окружения нужно использовать ИРВ, а не ОПВ. Реципиент ОПВ должен избегать близких физических контактов с больным иммунодефицитом в течение 4-6 недель после вакцинации (т.е. в течение периода максимального выделения вируса вакцины). Если такого контакта избежать нельзя, необходимы строгие гигиенические меры после контакта, например, мытье рук после смены пеленок, и исключение контактов со слизистой (через соски). Из-за того, что иммунодефицит возможен у других детей, рожденных в семье, где один ребенок уже имеет иммунодефицит, нельзя вводить ОПВ членам такой семьи, до того как будет определен иммунный статус реципиента и других детей в семье. У пациентов с врожденным иммунодфицитом риск паралитического заболевания выше, чем у тех, кто имеет втричный иммунодефицит. Известно, что защитная иммунная реакция на ИРВ у людей с иммунодефицитом не может быть гарантирована, но вакцина для них безопасна и при ее введении все-таки достигается некоторая защита.

Теоретически репликация вакцинного вируса паротита может иметь место у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами вследствие супрессии иммунного ответа при с лейкемии, лимфомах или генерализованной малигнизации, а также в случае лечения кортикостероидами, антиметаболитами или облучением. Пациенты при указанных состояниях не должны получать живую паротитную вакцину, а для снижения риска паротитной инфекции у таких пациентов необходимо вакцинировать лиц из ближайшего к ним окружения.

В последние годы показано, что при таких врожденных иммунодефицитах, как селективная IgAнедостаточность, синдром Вискотта-Олдрича, а также при синдроме ОВИН (общая вариабельная иммунная недостаточность), пациентов следует прививать против Hib-инфекции. Титр специфических антител у них значительно возрастает после повторных введений вакцины [31].