- •Р. Я. МЕШКОВА
- •Смоленск 1998
- •Содержание
- •Р. Я. МЕШКОВА
- •РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
- •1. ВВЕДЕНИЕ
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) Т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (APC)
- •Роль эффекторных Т-клеток
- •Механизмы T-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных CD4 T-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •ВАКЦИНЫ, СОСТАВ, ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ, ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВИДОВ ВАКЦИН
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •Подкожное введение
- •Одновременная множественная вакцинация
- •Оральное введение вакцин
- •Назальная иммунизация
- •Отклонения от техники вакцинации
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. ГРАФИКИ ИММУНИЗАЦИИ
- •Задачи отдельных этапов реализации РПИ
- •Итоги РПИ-1 и РПИ-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита B
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита B
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология ЦНС
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ
- •8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины
- •Вакцина БЦЖ
- •Вакцина против полиомиелита
- •ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •АКДС-вакцина
- •АДС и АС-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина MMR-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита B
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
- •Приложение 1
- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ПРИКАЗ № 375 от 18.12.97
- •ПРИКАЗЫВАЮ:
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО НА ЭНДЕМИЧНЫХ ИЛИ ЭНЗООТИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ И ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
- •ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •Приложение 2
- •"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
- •Глава I. Общие положения
- •Статья 1. Основные понятия
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 14. Государственный контроль медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 15. Обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами
- •Статья 16. Особенности лицензирования видов деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 17. Государственное статистическое наблюдение в области иммунопрофилактики
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения
- •Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
|
|
- паралича лицевого нерва |
|
|
|
MMR |
Местные реакции: гиперемия, |
Тромбоцитопеническая пурпура в течение |
|
болезненность в месте введения. |
2 месяцев после вакцинации. |
|
Системные реакции: повышение |
Анафилаксия |
|
температуры тела до 38,5oС |
|
|
|
|
АКТ-Хиб |
Местные реакции: гиперемия, отек, |
Острая крапивница |
|
болезненность |
|
|
Системные реакции: повышение |
Отек Квинке |
|
температуры тела до 38,5oС |
|
|
|
|
** *
Взаключение следует отметить, что современные вакцинные препараты достаточно эффективны, при этом имеют низкий риск осложнений. Кроме того, всегда следует взвешивать риск осложнений при естесственной инфекции и после вакцинации. В последнем случае он бывет достоверно ниже.
9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
Разработка противопоказаний к вакцинации осуществляется на материалах многочисленных исследований, проводимых в разных странах и на разных континентах.
Однако до 80% практикующих врачей считают, что показания и противопоказания к вакцинации еще не до конца ясны и здесь есть огромное поле деятельности для врачей и научных работников. В частности, атопический дерматит и синдром Дауна многие отнесли бы к абсолютным противопоказаниям, несмотря на многочисленные исследования, в которых доказывается обратное. Эти результаты были получены при опросе 126 педиатров в Италии [151].
Фундаментальной основой хорошего здоровья детей являются программы вакцинации, хотя соблюдение графиков вакцинации не всегда возможно. На основании обследования 1319 детей в Испании, рожденных в 1988 г. и обследованных в 1992 г., показано, что все вакцины, согласно календарю, к этому времени получили лишь 80,06% детей. Анализ медотводов показал, что основным является частая заболеваемость ОРВИ [25].
Долгое время в России количество противопоказаний непрерывно расширялось, что в итоге привело к резкому снижению коллективного иммунитета и появлению вспышек, обусловленных вакцинуправляемыми инфекциями.
После выхода в свет приказа № 375 МЗ РФ (1997 г.) положение дел может коренным образом измениться, в связи с сокращением перечня противопоказаний (табл. 52).
Введение понятия "ложные" противопоказания также значительно расширяет контингент прививаемых (табл. 53).
Таблица 52. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (приказ № 375 МЗ РФ)
Вакцина |
Противопоказания |
|
|
Все вакцины |
Сильная реакция или осложнение на предыдущую дозу* |
|
|
Все живые вакцины |
Иммунодефицитное состояние (первичное), |
|
иммуносупрессия, злокачественные новообразования, |
|
беременность |
|
|
БЦЖ-вакцина
ОПВ (оральная поли омиелитная вакцина)
АКДС
АДС, АДС-М
ЖКВ (живая кореваявая паротитная вакцина)
Вакцина против краснухи или тривакцина (корь, паротит, краснуха)
Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после предыдущей дозы
Абсолютных противопоказаний нет
Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)
Абсолютных противопоказаний нет
Тяжелые реакции на аминогликозиды
Анафилактические реакции на яичный белок
Примечания. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры. * – Сильной реакцией является наличие температуры выше 40oC, в месте введения вакцины - отек, гиперемия > 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока.
Таблица 53. Ложные противопоказания к проведению профилактических прививок (приказ № 375 МЗ РФ)
Состояния |
В анамнезе |
|
|
Перинатальная энцефалопатия |
Недоношенность |
|
|
Стабильные неврологические состояния |
Сепсис |
|
|
Увеличение тени тимуса |
Гемолитическая болезнь новорожденных |
|
|
Аллергия, астма, экзема |
|
|
|
Врожденные пороки |
Осложнения после вакцинации в семье |
|
|
Дисбактериоз |
Аллергия в семье |
|
|
Поддерживающая терапия |
Эпилепсия |
|
|
Стероиды, местно применяющиеся |
Внезапная смерть в семье |
|
|
Изменения, произошедшие в прививочном календаре Россиии, особенно в разделе противопоказаний, делают его сопоставивым с календарями в других странах [67].
Так, в прививочном календаре США истинные противопоказания ко всем вакцинам включают:
- |
указания в анамнезе на анафилактический шок или анафилактоидную реакцию на вакцины или |
||
их |
|
|
компоненты; |
- |
наличие тяжелых заболеваний с или без лихорадки (за исключением тяжелых ИДС, при которых |
||
исключены |
живые |
вакцины); |
-развитие энцефалопатии в течение 7 дней после введения предыдущей дозы АКДС или АДС;
-у ВИЧ-инфицированных, контактных с ВИЧ-инфицированными или с другими больными с ИДС-
синдромами |
замену |
ОПВ |
на |
ИПВ; |
- беременность при вакцинации MMR, так как есть теоретический риск для плода.
В разных работах неоднократно подчеркивается, что предостережений перед вакцинацией больше, чем истинных противопоказаний. Например, при вакцинации ОПВ - диарея не является противопоказанием, так же, как и легкая ОРВИ.
Решение о вакцинации лиц с лихорадочными заболеваниями или недавно перенесших лихорадочное заболевание, зависит от тяжести симптомов и этиологии заболевания. Все вакцины могут быть введены лицам с легкими заболеваниями, такими как диарея, инфекции верхних дыхательных путей с или без температуры, другими незначительными лихорадочными заболеваниями. Пациенты со средне-тяжелыми и тяжелыми формами лихорадочных заболеваний должны быть вакцинированы после выздоровления от острой фазы заболевания.
Ниже приводим данные о тех заболеваниях и состояниях, которые могут явиться противопоказанием, либо не быть таковыми при вакцинации. Эти рекомендации разработаны несколькими американскими организациями, контролирующими иммунизацию населения (табл. 54).
Сравнение перечней противопоказаний в разных странах показывает, что они сопоставимы и могут служить дополнительной информацией при решении вопросов становления индивидуальных календарей вакцинации пациентов с нарушениями в состоянии здоровья.
Таблица 54. Противопоказания к вакцинации [67]
Противопоказано введение вакцин |
Не противопоказано введение вакцин |
|
|
Общие для всех вакцин (АКДС, ОПВ, ИПВ, MMR, Hib, Hep B)
1. |
Анафилактическая реакция на предыдущую дозу - |
1. |
Умеренные локальные реакции. |
последующие дозы этой вакцины не вводить. |
2. |
Острые заболевания легкой степени |
|
2. |
Среднетяжелые или тяжелые заболевания с или без |
тяжести. |
|
лихорадки. |
3. |
Проведение антимикробной терапии. |
|
|
|
4. |
Фаза реконвалесценции заболевания. |
|
|
5. |
Недоношенность. |
|
|
6. |
Аллергия на пенициллин или другие |
|
|
неспецифические аллергены |
|
|
|
|
|
|
АКДС (АДС) |
|
|
|
|
|
|
1. |
Энцефалопатия в пределах 7 дней после введения |
1. |
Лихорадка менее 40,5oС после |
предыдущей дозы АКДС. |
предыдущей дозы. |
||
2. |
Лихорадка выше 40,5oС в течение 48 часов после |
2. |
Наличие в семье судорог у других |
вакцинации предыдущей дозой АКДС |
детей. |
||
3. |
Коллапс в течение 48 часов после получения |
3. |
Наличие в семье случаев внезапной |
предыдущей дозы АКДС. |
детской смерти. |
||
4. |
Сердечная недостаточность в пределах 3-х дней |
4. |
Указания в анамнезе на наличие других |
после получения первой дозы АКДС. |
необычных реакций после вакцинации |
||
5. |
Безутешный плач, крик (визг), в течение 3-х часов в |
|
|
пределах 2-х суток после получения первичной дозы |
|
|
|
АКДС |
|
|
|
|
|
|
|
|
О П В |
|
|
|
|
|
|
1. |
ВИЧ-инфекция у пациента или контакт с ВИЧ- |
1. |
Церебральные нарушения. |
инфицированными дома. |
2. |
Антимикробная терапия. |
|
2. |
Иммунодефициты: |
3. |
Диарея |
-врожденные;
-приобретенные: при опухолях, при длительной иммуносупрессивной терапии (в том числе кортикостероидами).
3. Контактным с больными с иммунодефицитами.
4. Беременность.
И П В
Анафилактическая реакция на неомицин или стрептомицин.
Беременность (с осторожностью).
MMR (корь, паротит, краснуха)
1. |
Анафилактическая реакция на яйцо (куриное, |
1. |
Положительная проба Манту. |
перепелиное). |
2. |
Мозговые нарушения. |
|
2. |
Лекарственная аллергия на канамицин, мономицин, |
3. |
Беременность матери |
неомицин. |
вакцинированного ребенка. |
||
3. |
Беременность. |
4. |
Наличие иммунодефицитного пациента |
4. |
Иммунодефициты: |
в семье. |
|
- врожденные; |
5. |
ВИЧ-инфекция. |
|
- при опухолях; |
6. |
Контактная аллергия на неомицин. |
|
- при длительной иммуносупрессивной терапии. |
|
|
|
5. |
Если вводился иммуноглобулин в срок до 3-х |
|
|
месяцев до вакцинации.
Акт-Хиб
Не идентифицировано
Против гепатита В
Не идентифицировано |
Беременность |
|
|
10.НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кратко охарактеризуем принципы терапии некоторых состояний.
1. Гипертермия (t > 38,6oС) - жаропонижающие средства в возрастной дозе (например, парацетамол, панадол и т.п.) - 1-3 раза в день до снижения температуры до 38,0oС, продолжать 1-2 дня; либо - литическая смесь. Антигистаминные средства 1-го и 2-го поколения в течение 5-6 дней после вакцинации.
2. Судорожный синдром - диазепам 0,05 мг/кг в/м/; сульфат магния 25% - 0,2 мл/кг в/м. а) фебрильные судороги - дополнительно: жаропонижающие средства, седуксен 0,5% раствор в/м 0,5 мл детям 4-6 мес., 0,5-1,0 мл - 7 мес. - 2 года, 1,0-2,0 мл детям старше 2-х лет, либо в/в струйно. В тяжелых случаях - ГОМК (оксибутират натрия) - в/в медленно 50-100 мг/кг массы тела в 30,0-50 мл. физ. раствора. б) афебрильные судороги - противосудорожные средства, в дальнейшем - консультация невропатолога.
3. Анафилактический шок, коллаптоидное состояние - адреналина хлорид 0,1% п/к или в/м в дозе 0,3-0,5 мл каждые 10-15 минут до улучшения состояния. При п/к введении вакцины вторую дозу адреналина следует ввести в место инъекции, тогда как при в/м - этого делать нельзя, т.к. симпатомиметики расширяют сосуды мышц. В этом случае при возможности на конечности накладывают жгут (Таточенко В.И., 1997). При отсутствии эффекта - введение адреналина в 10-20 мл физ.раствора в/в (или мезатон 1% раствор 0,1-0,3 мл или норадреналин гидротартрат 0,2% 0,5- 1,0 мл), п/к кофеин 10% раствор 1,0-1,5 мл, кислород, инфузии реополиглюкина, плазмы и других растворов, при нарушении дыхания - лобелин 1% раствор 0,1-0,5 мл, искусственная вентиляция,