Первый визит (старше 4 мес) |
АКДС, ОПВ, Hib, Hep B, MMR |
Все вакцины должны быть |
|
(если ребенку 12-15 мес.) |
введены одновременно |
|
|
|
Второй визит (спустя 1 мес после |
АКДС, Hib, Hep B |
|
первого визита) |
|
|
|
|
|
Третий визит (спустя 1 мес после |
АКДС, ОПВ, Hib |
|
второго визита) |
|
|
|
|
|
Четвертый визит (спустя 1,5 мес после |
ОПВ |
|
3-го визита) |
|
|
|
|
|
Пятый визит (спустя 6 мес и более |
АКДС или АДС, Hib, Hep B |
|
после пятого визита) |
|
|
|
|
|
Последующие визиты: |
|
Перед поступлением в |
Возраст 4-6 лет |
АДС, ОПВ, MMR |
школу, затем каждые 10 лет |
14-16 лет |
АДС |
в течение жизни |
|
|
|
Таблица 29. Рекомендуемый график иммунизации для детей старше 7 лет, не вакцинированных ранее в рекомендуемые сроки
|
Визит |
Вакцины |
|
|
|
1. |
Первый визит к врачу |
АДС, ОПВ, MMR, Hep B |
|
|
|
2. |
Второй визит (через 6-8 недель после первого визита) |
АДС, ОПВ, MMR, Hep B |
|
|
|
3. |
Третий визит (6 мес спустя после 2-го визита) |
АДС, ОПВ, Hep B |
|
|
|
4. |
Последующие визиты (каждые 10 лет) |
АДС |
|
|
|
4.3.2. Иммунизация подростков
В отечественной практике не принято выделять в отдельную программу иммунизацию подростков. Однако повышенный риск инфицирования разными патогенами у этой категории лиц имеется, а следовательно, рассмотрение вопроса о дополнительных вакцинациях вполне правомерно.
Анализ рекомендаций Наблюдательного Комитета по практике иммунизации, Американской Академии Педиатрии, Академии семейных врачей, Американской Медицинской академии (1997 г.) позволяет нам сопоставить этот опыт с имеющимся в России. Перечень рекомендуемых вакцин представлен в таблице 30.
ВСША программы вакцинации сфокусированы в основном на новорожденных и детях. Однако у многих подростков и молодых людей (22-39 лет) сохраняется чувствительность к таким управляемым инфекциям как гепатит В, корь, краснуха.
Вбольшинстве стран мира, в настоящее время иммунизация считается основной превентивной программой сохранения здоровья подростков. Необходимо лишь соблюдение рациональных схем введения вакцин.
Основные рекомендации включают:
-в 11-12 лет ребенку следует ввести все те вакцины, которые ранее не получены по календарю;
-провести вакцинацию против гепатита В, используя трехразовую схему.
Далее представлена ситуация по иммунизации подростков отдельными рекомендуемыми для них вакцинами.
Таблица 30. Рекомендации по иммунизации подростков в США [87]
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцина |
Показания |
|
|
Схемы |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепатит В |
|
Не вакцинированные ранее против |
|
Первичная вакцинация состоит из 3-х |
|||
|
|
|
гепатита В |
|
|
доз: |
|
|
|
|
|
|
|
2-ая доза вводится 1-2 месяца спустя |
|
|
|
|
|
|
|
после 1-й дозы |
|
|
|
|
|
|
|
3-я доза -4-6 месяцев спустя после 2- |
|
|
|
|
|
|
|
й дозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ММR-II |
|
Не вакцинированные ранее 2-й дозой |
1 |
доза* |
|||
|
|
|
MMR в возрасте старше 12 месяцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АДС |
|
Не вакцинированные ранее в |
1 |
доза - в 11-12 лет |
|||
|
|
|
предыдущие 5 лет |
|
|
2 |
дозы - в возрасте старше 13 лет, |
|
|
|
|
|
|
причем вторая доза вводится спустя 1- |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
месяца после первой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Грипп |
|
Имеющим высокий риск осложнений |
|
Обычно сентябрь-декабрь, ежегодно |
|||
|
|
|
после гриппа или имеющим тесные |
|
|
|
|
|
|
|
контакты с лицами повышен ного |
|
|
|
|
|
|
|
риска осложнений гриппа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмококковая |
|
Имеющим повышенный риск |
1 |
доза (повторить дозу 5 лет спустя, |
|||
|
|
|
пневмококковых заболеваний |
|
|
если сохраняется повышенный риск) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепатит А |
|
Имеющим высокий риск |
1 |
или 2 дозы |
|||
|
|
|
инфицирования вирусом гепатита А |
|
|
|
|
|
|
|
или его осложнений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: * – Не вакцинировать беременных или планирующих беременность в течение 3-х месяцев после вакцинации, не вводить беременным подросткам и планирующим беременность в течение 1 месяца после вакцинации.
Иммунопрофилактика гепатита B
ВСША большинство лиц, инфицированных вирусом гепатита В, - это подростки и молодые люди. Вирус передается в основном при сексуальных контактах, при инъекционном введении лекарств, а также при регулярных тесных контактах с инфицированным лицом в домашних условиях. Однако более чем у трети больных с острым гепатитом В выявить источник не удается.
Вмире принята всеохватывающая стратегия вакцинации против гепатита В, включающая новорожденных, подростков 11-12 лет, молодых людей, имеющих повышенный риск инфицирования. В отношении подростков стратегия вакцинации такова:
-рутинная вакцинация 11-12-летних подростков, из числа тех, кто не был вакцинирован ранее;
-невакцинированные подростки старше 12 лет, у которых повышен риск инфицирования должны быть привиты, если они:
-имеют многочисленных сексуальных партнеров (более чем 1 партнер в 6 месяцев);
-используют наркотики;
-гомосексуалисты;
-имеют сексуальные контакты с HBVпозитивными лицами;
-имеют регулярные домашние контакты с HBV-носителями;
-пациенты, находящиеся на гемодиализе;
-реципиенты факторов свертывания (больные гемофилией);
-путешественники, которые попадают в высоко эндемичные очаги на период более 6 месяцев.
Кроме того, Американская Академия Педиатрии настаивает на вакцинации всех подростков, что может составить до 70% всех вакцинаций в школе.
Рекомендуемые графики вакцинации
Вакцина против гепатита В высокоиммуногенна у подростков и молодых людей. Положительным моментом следует считать подвижный график вакцинации.
Если подросток 11-12 лет ранее не был вакцинирован, то следует вводить 3 дозы вакцины (табл. 30). После 12-летнего возраста подлежат вакцинации лица из групп повышенного риска.
Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза
В течение 80-х годов вспышки кори имели место в США среди школьников с уровнем противокоревой вакцинации менее 98%. С 1989 г. началась 2-дозовая вакцинация против кори для подростков, что обеспечивало защиту более 98%. На основании этого опыта было установлено, что введение второй дозы необходимо, но еще не до конца решен вопрос о сроках введения: либо детям 4-6 лет лет, либо подросткам 11-12 лет. В тех случаях, когда подросток не имеет второй дозы, то его надо вакцинировать.
Введение 2-й дозы производят подросткам, не получившим вторую дозу после 12-месячного возраста. Следует помнить, что эта вакцина не должна быть введена беременным подросткам или тем, кто в течение ближайших 3-х месяцев собирается беременеть.
В России ревакцинация против указанных инфекций введена в календарь для детей 6-летнего возраста.
Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)
Отечественные рекомендации несколько отличаются как по срокам введения, так и выбору препаратов для ревакцинации. Так, по Российскому календарю ревакцинацию проводят в 6 и 16-17 лет АДС-М анатоксином, а в 11 лет АД-М анатоксином. Как и во всем мире, - каждые последующие 10 лет взрослым необходимо вводить АДС-М или АД-М анатоксин.
Бустерные дозы АДС-вакцины в США рекомендуется вводить так же с 10-летними интервалами. Несмотря на это, процент серопозитивных лиц в возрасте 18-39 лет составляет не более 62%. В результате в течение 1991-94 годов из 201 случая столбняка в США в 191 (95%) заболевание имело место у лиц старше 20 лет, а в 9 случаях дифтерии из 20 (45%) это заболевание также развилось у пациентов старше 20 лет.
Рекомендуемое введение бустерной дозы АДС в 11-12 летнем возрасте предполагает, что в этом возрасте меньше риск серьезных системных эффектов по сравнению с 14-16-летними подростками.
Введение бустерной дозы АДС подросткам в 11-12 лет или 14-16 лет производят, если они получили первую серию вакцинации и не были ревакцинированы в предыдущие 5 лет. После введения бустерной дозы АДС в 11-12 лет все последующие бустерные дозы АДС и АД следует вводить каждые 10 лет.
Иммунопрофилактика полиомиелита
Начиная с 1979 г., в США не регистрируется паралитический полиомиелит. Однако продолжает иметь место вакцин-ассоциированный паралитический полиомиелит (ВАП). В связи с этим для рутинной иммунизации детей с 1997 года начата последовательная вакцинация инактивированной и живой вакциной по схеме: 2 дозы ИПВ, затем 2 дозы ОПВ (MMWR Morb Mortal Weekly Rep., 1997). В России последнее введение ОПВ рекомендуется в 6-летнем возрасте, а рекомендации по введению инактивированной вакцины не вошли в новый прививочный календарь.
Иммунопрофилактика гриппа
Вакцинация против гриппа проводится подросткам, у которых по медицинским показаниям высок риск осложнений гриппа. Кроме того, следует вакцинировать подростков, имеющих тесные контакты с лицами с высоким риском осложнений гриппа.
Основные показания для введения противогриппозной вакцины подросткам следующие:
- наличие хронических нарушений со стороны органов дыхания, включая бронхиальную астму; - больным, требующим регулярных госпитализаций в течение года, а также лицам, с метаболическими нарушениями (в том числе, сахарный диабет), болезнями почек,
гемоглобинопатии, |
иммунодефицитным |
лицам |
(включая |
леченных |
|
цитостатиками); |
|
- |
получающим |
длительное |
|
время |
|
аспирин; |
|
- |
имеющим |
многочисленные |
тесные |
контакты |
в |
обществе; |
|
- здоровым, с целью минимизации эпидемических проявлений гриппа.
Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
Указанная вакцина не производится в России и не входит в прививочный календарь, тем не менее эта вакцина показана подросткам, имеющим хронические заболевания, связанные с высоким риском пневмококковых заболеваний или их осложнений.
Подростки должны быть вакцинированы, включая тех, кто имеет:
- |
анатомическую или функциональную асплению (включая серповидно-клеточную |
анемию); |
- |
нефротический |
синдром; |
- иммуносупрессивные состояния (включая ВИЧ-инфицированных). |
|
|
Ревакцинация рекомендуется для подростков с высоким риском пневмококковой инфекции, а также при быстром снижении уровня противопневмококковых антител, учитывая, что эта вакцина обеспечивает протективный иммунитет на срок менее 5 лет.
Основные показания для вакцинации лиц высокого риска и лиц, у которых имеется риск снижения защитного титра антител, включают следующие состояния или заболевания у пациентов:
- |
нарушения |
функции |
селезенки |
или |
анатомическая |
аспления; |
- |
|
|
серповидно-клеточная |
|
|
болезнь; |
- |
|
|
|
|
|
ВИЧ-инфекция; |
- |
|
|
болезнь |
|
|
Ходжкина; |
- |
|
|
|
|
|
лимфомы; |
- |
|
|
|
|
|
миелома; |
- |
|
хронические |
заболевания |
почек; |
||
- |
|
|
нефротический |
|
|
синдром; |
- другие условия, при которых возникает иммунодепрессия (включая трансплантацию органов или получение иммуносупрессивной терапии) - цитостатики, гормоны, облучение.
Иммунопрофилактика гепатита A
В настоящее время встал вопрос о вакцинации против гепатита А. В России этот вопрос еще не занимает того места, которое имеет за рубежом. В связи с этим опыт других стран особенно ценен для нас, дабы в будущем использовать его с наибольшей пользой. По статистике, в США инфицируется вирусом гепатита А около 140000 человек ежегодно. Наиболее часто заболевание встречается у детей в возрасте 5-14 лет.
Показания для вакцинации подростков и молодых людей следующие: