Pediatria_zadachi_vse_vse

22:00 56 мл грудного молока 00:00 56 мл грудного молока

2 этап диетотерапии. Период возрастающих пищевых нагрузок.

Назначают лечебные смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT) (дополнительно к основному виду питания); постепенно вводят коррекционные добавки и прикормы, которые ребенок получал до заболевания. Увеличивают разовый объем кормления и уменьшают число кормлений до возрастных норм.

3 этап диетотерапии. Полное выведение ребенка из состояния белковоэнергетической недостаточности.

В этот период полностью завершается перевод ребенка на рациональное вскармливание.

5) Лечение:

Госпитализация в стационар.

Инфузионная терапия (5-10% раствор глюкозы, 5-10% альбумин): Парентеральное питание (по показаниям):

растворы аминокислот (аминол)

жировые эмульсии (интралипид, липофундин)

Ферменты (Лактаза) Пробиотики (Линекс)

Витамины с микроэлементами Пищевые добавки: белки и аминокислоты (метионин, аргинин)

Физиотерапия (электрофорез, парафин на область живота) Общий массаж

Комментарии

Комментарий: Комментарий:

1 - 3 (При обосновании диагноза не посчитан дефицит массы тела в %)

2 - 5

3 - 3 (Нет конкретных значений для гипопротеинемии, снижение эритроцитов, гемоглобина. По Вашему, это сколько?)

4 - 2 (Ошибка в расчете питания. 1/5 от долженствующей массы тела, не реальной) 5 - 4 (Неправильно указан необходимый фермент).

Итого 17 баллов из 25 Общая оценка 3,4

Ребенку 4 месяца. Жалобы мамы на высыпания на туловище, лице. Ребенок на грудном вскармливании. У мамы недостаточно молока, поэтому она употребляла «ореховое молоко» (коровье молоко + грецкий орех) для стимуляции лактации. Ранее у ребенка отмечались высыпания при употреблении мамой свежего творога, цельного молока.

При осмотре: кожные покровы с распространенными папулезными элементами на всем туловище, на лице мокнутие, корка. Ребенок плохо спит, расчесывает элементы. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания – 40 в минуту. Границы сердца в пределах возрастных норм. Тоны сердца звучные, ритмичные, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень – на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускания – в норме.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулировать диагноз по существующей классификации). Ответ обоснуйте.

2.Укажите, какие факторы привели к развитию данного заболевания. Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

4.Опишите принципы диетотерапии данного ребенка (распишите питание ребенку по часам). Укажите терапию при данном заболевании (с указанием названий конкретных препаратов).

5.Укажите принципы профилактики данного заболевания

1)Диагноз: Атопический дерматит, младенческая форма, период обострения, средней степени тяжести Обоснование: характерная экзантема - папулезные элементы, мокнутие,

корки, наличие зуда, взаимосвязь высыпаний с едой, которую употребляла мать, ребенку 4 месяца ( указывает на форму), высыпания появлялись ранее ( указывает на фазу обострения), высыпания распространенные ( указывает на степень тяжести). 2)Фактор: Употребление мамой в пищу аллергенов (орехи, белки коровьего молока).

Патогенез - иммуннозависимое воспаление кожи на фоне активации Th2 клеток, что сопровождается повышением ее чувствительности к внешним и внутренним раздражителям.

3)Общий анализ крови (эозинофилия);

Биохимические анализы крови (общ. белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, фибриноген, СРБ, глюкоза);

"+" аллергопробы;

ИФА - повышение IgE.

Обязательные консультации: аллерголог, дерматолог, педиатр, гастроэнтеролог, отоларинголог, эндокринолог, психоневролог.

4) Местно - местные ГКС -Адвантан курс не превышает 2 недели Атопик гель для купания ребенка.

Обработка кожи 3% раствором перекиси водорода, после чего 0,2% раствором хлоргексидина или раствором фурациллина, затем фукарцином или бриллиантовым зеленым, и как заключительный этап – топические антибактериальные препараты (бактробан, оксициклозоль). Обработку кожи проводят 1-2 раза в сутки.

Системно - антигистаминные (Супрастин). Пробиотики (Линекс)

Сорбенты (Энтеросгель).

В задаче нет данных о весе ребенка. Если предположить, что ребенок родился 3400 г, то долженствующий вес в 4 месяца 3400 + 600 + 800 + 800 + 750 = 6350 г.

Суточный объем 6350/6 = 1058 мл Частота кормлений 6 ( при условии, что ребенок родился здоровым и доношенным, но в задаче данная информация не указана)

Разовое кормление 176 мл 6:00 Грудное кормление 176 мл 9:30 Грудное кормление 176 мл

13:00 Грудное кормление 176 мл 16:30 Грудное кормление 176 мл 20:00 Грудное кормление 176 мл 23:30 Грудное кормление 176 мл

Из рациона матери необходимо обязательно исключить молоко и орехи!!! Если молоко пропало или производится в недостаточном объеме, то необходима консультация гинеколога и педиатра с дальнейшим переходом на искусственные гипоаллергенные молочные смеси(«Альфаре», «Нутрилон пепти аллергия», «Фрисопеп АС»).

5) Первичная: Элиминация аллергенов из рациона матери.

Эффективность вторичной профилактики определяет периодическое обследование ребенка с целью установить клинические проявления болезни и с помощью кожных проб.

Третичная профилактика или лечение детей с атопическим дерматитом и профилактика обострений заболевания являются отдельной большой темой, которой мы коснемся следующий раз.

Комментарии

Комментарий:

1 - 5

2 - 5

3 - 3 (Нет конкретных результатов исследований)

4 - 3 (Данный вид терапии

Обработка кожи 3% раствором перекиси водорода, после чего 0,2% раствором хлоргексидина или раствором фурациллина, затем фукарцином или бриллиантовым зеленым, и как заключительный этап – топические антибактериальные препараты (бактробан, оксициклозоль). Обработку кожи проводят 1-2 раза в сутки.

показан только при пиодермии (будьте внимательны, когда копируете материалы) Диета матери описана не полностью)

5 - 3 (Диета матери указана не точно:не указано, какие именно продукты следует исключить из рациона питания матери)

Итого 19 баллов из 25 Общая оценка 3,8

Ребенок от первой беременности от матери с хроническим холециститом. На 6-м месяце беременности мать перенесла ОРВИ. Роды первые, в родах – длительный безводный период. Масса тела при рождении – 3100 г. Пуповина отпала на 7 сутки. Домой выписан на 8-й день жизни. С 10 дня стал вялым, плохо сосет, срыгивает. К 17 дню жизни масса тела 3150 г.

На момент осмотра состояние ребенка тяжелое. Температура тела – 38,5°С. Ребенок вялый, мышечный тонус снижен. Аппетит снижен, периодически срыгивает. Кожа серая, видимые слизистые оболочки бледные. При осмотре отмечается втяжение межреберий. Перкуторно – над легкими легочный звук, укороченный в нижних отделах с обеих сторон. Аускультативно – в нижних отделах дыхание ослабленное, над местом укорочения влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыхания – 60 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 180 ударов в минуту. Края пупочной ранки инфильтрированы, гиперемированы, из пупочной ранки гнойное отделяемое. Живот умеренно вздут. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, селезенка на 2 см ниже каря реберной дуги. Испражнения с зеленью, жидкие. Хирург выявил гнойный остеомиелит плечевой кости.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов).

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами.

4.Укажите тактику диетотерапии данного заболевания (детям до года диету расписать по часам).

5.Укажите тактику лечения данного заболевания (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения)

1)Острый поздний неонатальный сепсис, септикопиемическая форма .Гнойное поражение кожи: омфалит.

2)Анамнез : наличие у матери хронического заболевания, перенесенное вирусное заболевание во время беременности (ОВРИ), в родах длительный безводный период, позднее отпадение пуповины.

Жалобы: состояние тяжелое, интоксикационный синдром ( температура, вялость, гипотонус мышц, снижение аппетита), анемический синдром ( с/о бледные), втяжение межреберий.

Объективно: втяжение межреберий, мелкопузырчатые хрипы, края пупочной ранки инфильтрированы, гиперемированы с гнойный отделяемым - указывает на омфалит. Диарейный синдром ( жидкий стул, зеленый).

Наличие сопутствующего заболевания - гнойный остеомиелит плечевой кости ( может развиться вследствие сепсиса).

3) Клинический анализ крови: лейкоцитоз ( больше 8), нейтрофилёз со сдвигом влево ( больше 60), повышение СОЭ ( больше 8), анемия ( гемоглобин ниже 120)

Бактериальный посев крови на стерильность: выделяется возбудитель (бактериемия).

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия ( меньше 62) с уменьшением уровня альбуминов и увеличением α1- и α2-глобулинов( альбумины ниже 60 процентов, глобулины на фоне альбуминов больше 40), положительная реакция на С-реактивный белок.

Клинический анализ мочи ( лейкоцитурия, бактериурия)

4) Диетотерапия: 3150/5 = 630 мл/сутки 630/7 = 90мл

6.00. – 90мл сцеженного грудного молока 9.00. – 90мл сцеженного грудного молока 12.00. – 90мл сцеженного грудного молока 15.00. – 90мл сцеженного грудного молока 18.00. – 90мл сцеженного грудного молока 21.00. – 90мл сцеженного грудного молока 24.00. – 90мл сцеженного грудного молока 5)Лечение данного заболевания:

- АБ-терапия Цефотаксим +амикоцин в/в -Инфузионная терапия (кристаллоиды - трисоль),

-Антистафилококковый иммуноглобулин в/в, нормальный иммуноглобулин человека в/в "Биофарма"

- Противогрибковая ( флуконазол)

Комментарии

Комментарий:

1 - 3 (В диагнозе не указаны гнойные очаги)

2- 3 (Обоснование неправильное: втяжение межреберий, мелкопузырчатые хрипы указывают на другое заболевание, а не гнойный омфалит)

3- 3 (Нет результатов анализа мочи, план обследования неполный: необходимо провести не только бактериологическое исследование крови, но и мочи и кала).

4 -3 (Диета рассчитана без учета степени дыхательной недостаточности)

5 - 3 (План лечения неполный: нет пробиотиков, трисоль - это кристаллоид, а не коллоид)

Итого 15 баллов из 25 Общая оценка 3,0

Ребёнок 8-ми лет наблюдался участковым педиатром в течение недели по поводу острогопростого бронхита, получал витамины, отхаркивающие препараты, ингаляции с отхаркивающими травами. После охлаждения (долго гулял),

второй день отмечается повышение температуры до 38-39°С, усиление кашля, ребёнок стал вялым.

Из анамнеза жизни: дважды переносил лакунарную ангину (в 2 и 6 лет).

При осмотре кожные покровы чистые, бледные. Нёбные миндалины гипертрофированы, рыхлые. Подчелюстные лимфоузлы 1,0х1,0 см, плотно-эластичные. Определяется укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации - на фоне жесткого дыхания выслушиваются диффузные среднепузырчатые хрипы, справа, в зоне укорочения - мелкопузырчатые хрипы. Сердечная деятельность ритмичная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

1.Какому заболеванию соответствует клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Перечислите основные клинические признаки патологического процесса.

3.Какой причинный фактор имел наибольшее значение в развитии и прогрессировании данного заболевания?

4.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5.Какие направления терапии являются наиболее оптимальными в данном клиническом случае (с указанием названий конкретных препаратов)?

1)Внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония справа, среднетяжелое течение. Хронический тонзиллит.

Обоснование: на хронический тонзиллит указывает анамнез морби ( дважды переносил лакунарную ангину), объективно - увеличение небных миндалин и увеличение подчелюстных ЛУ.

На пневмонию указывает физикальные изменения в легких = укорочение перкуторного звука, наличие хрипов ( средне- и мелкопузырчатых), наличие

интоксикационного синдрома , усиление кашля. Появилась после перенесенного острого простого бронхита + фактор (переохлаждение) - проявляется как осложнение бронхита. Внебольничная = заболел вне стационара.

2) Клинические признаки пат. процесса как пневмонии в целом ( не у данного пациента, в вопросе задачи это не указано)

-глубокий кашель с выделением слизистой или слизисто− гнойной мокроты или только сухой кашель

-повышение температуры тела до фебрильных цифр (в течение 3 суток и более), вялость, слабость, быстрая утомляемость, головная боль, снижение аппетита

-признаки дыхательной недостаточности: a) одышка b) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: втяжение податливых мест грудной клетки,

при отсутствии бронхиальной обструкции - физикальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука, притупление, тупость; ослабление дыхания или дыхание с бронхиальным оттенком; локальные постоянные мелкопузырчатые хрипы, крепитация

3)Причинный фактор - переохлаждение, после недавно перенесенного бронхита

4)Дифф. диагностика:

Острый бронхиолит ( Проявление ОРВИ, катаральные явления ярко выражены, интоксикационный синдром слабо выражен, экспираторная одышка, при перкуссии - Коробочный оттенок лёгочного звука, аускультативно: Жесткое дыхание, масса мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон, Ро-графия:Признаки эмфиземы, ОАК:Чаще лейкопения с лимфоцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилёзом)

Острый бронхит ( Проявление ОРВИ, катаральные явления ярко выражены, интоксикационный синдром слабо выражен, одышки нет, при перкуссии - Ясный лёгочный звук, аускультативно: Жесткое дыхание. Рассеянные сухие и влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы с обеих сторон, Ро-графия:Инфильтрации лёгочной ткани нет, ОАК: Лейкопения и лимфоцитоз (чаще) )

Очаговая пневмония ( Это осложнение бронхита, катаральные явления слабо выражены, интоксикационный синдром ярко выражен, одышка смешанная, при перкуссии -Локальное укорочение лёгочного звука, аускультативно: Ослабленное дыхание, затемжесткое. Локальные влажные мелкопузырчатые хрипы в зоне укорочения, Ро-графия:Инфильтрация лёгочной ткани, ОАК:Лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ускорена СОЭ)

5) АБтерапия: Бета-лактамные антибиотики (пенициллины, пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины или карбопинемы) плюс макролиды. ( 7-14 дней) - Цефтриаксон

ОСНОВНОЕ Комментарий:

1вопрос 4- нет степени ДН

2вопрос 5

3вопрос 5

4вопрос 5

5 вопрос 3 - ответ неполный

Ребенок 9 мес. Поступил с жалобами на беспокойство, одышку, цианоз. Наблюдается по поводу врожденного порока сердца – тетрады Фалло. В течение последнего месяца у ребенка появились приступы беспокойства, учащения дыхания. Нынешнее ухудшение наступило остро 1 час назад.

Объективно: состояние тяжелое. Ребенок беспокоен. Общий цианоз, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 68 в минуту. Перкуторно границы сердца: правая – 3 см вправо от правого края грудины, верхняя – 2 межреберье, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 164 ударов в минуту. Во 2-4 межреберье выслушивается грубый систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 1 раз в сутки.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Опишите нарушения гемодинамики при данном состоянии.

3 Какие изменения в данных допплерэхокардиографии характерны для данного заболевания?

4Укажите принципы диетотерапии данного ребенка.

5Укажите принципы медикаментозного лечения данного состояния (с указанием названием конкретных препаратов).

1) Дефект межжелудочковой перегородки, тяжелое течение

Обоснование: на ДМЖП указывает = данные анамнез морби ( наблюдается по поводу тетрады Фалло) ( ДМЖП в редких случаях является изолированным пороком). Наличие характерной симптоматики - смешанная одышка, с участием вспомогательной мускулатуры, общий цианоз, тахипноэ ( ЧДД - 68/мин), тахикардия ( 164 уд/мин). Данные аускультативной картины: 2-4 межреберье грубый систолический

шум. Для ДМЖП клинически характерно перкуторно расширение границ сердца во все стороны (правая – 3 см вправо от правого края грудины, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии).

2) Нарушение гемодинамики при ДМЖП:

Артериовенозный сброс крови из левого желудочка в правый => гиперволемия малого круга кровообращения и формирование легочной гипертензии, перегрузка левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка, их дилатация и гипертрофия. Размер дефекта перегородки определяет величину лево-правого сброса крови.

При больших дефектах => фибросклеротические изменения стенок сосудов легких, высокая необратимая легочная гипертензия, изменяется направление сброса крови на право-левый, появляется цианоз (формируется вторичный комплекс Эйзенменгера).

При небольших дефектах в мышечной части межжелудочковой перегородки сброс крови незначительный, нарушений гемодинамики не происходит. Малая величина отверстия в перегородке обусловливает основной клинический симптом порока – грубый, скребущий систолический шум в IV-V межреберье слева у грудины (болезнь Толочинова-Роже).

3)Визуализируется эхо-свободное пространство в межжелудочковой перегородке, аномальный кровоток через дефект.

4)Диетотерапия: (после 6 месяцев - объем пищи у ребенка 1 л в норме). Данному ребенку 9 месяцев, у него тяжелое течение ДМЖП = суточный объем равен 1/2 нормы, число кормлений увеличивается на 2, кормить сцеженным грудным молоком. ( Если только ребенок не находится в ОРИТ на НИВЛ, тогда питание парентеральное по схеме).

Режим питания семиразовый, объем пищи - 500 мл, кормить сцеженным грудным молоком.

6:00. – 71мл сцеженного грудного молока

9:00. – 71мл сцеженного грудного молока 12:00. – 71мл сцеженного грудного молока 15:00. – 71мл сцеженного грудного молока 18:00. – 71мл сцеженного грудного молока 21:00. – 71мл сцеженного грудного молока 24:00. – 71мл сцеженного грудного молока

5) Медикаментозно данное заболевание не лечат. Без гемодинамических нарушений - наблюдение. В данном случае - хирургическое вмешательство.

Единственный и основной метод лечения - хирургический.

Хирургическая коррекция порока заключается в ушивании небольших дефектов или закрытии больших дефектов заплатой из биологической (аутоперикард) или синтетической ткани.

Комментарии

Комментарий:

1 - 2(Диагноз установлен неправильно. У Вашего больного было неотложное состояние, которое развивается при имевшемся у него пороке сердца)

Остальные ответы не оценивались, так как диагноз неправильный. Общая оценка 2,0

Мальчик 8 лет, поступил в клинику с жалобами на «летучие» боли в суставах, повышение температуры тела. Две недели назад ребенок перенес ангину.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, чистые. Коленные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в суставах ограничены из-за болевого синдрома. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное

дыхание. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений – 90 ударов в минуту, дующий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализе крови: эритроциты – 4,2 Т/л, Нв. – 134 г/л, лейкоциты – 14,2 Г/л, СОЭ – 32 мм/час, СРБ +++, серомукоид – 0,800 ед.

ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Какие факторы привели к развитию данного заболевания?

3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

4 Укажите принципы терапии заболевания (c указанием конкретных препаратов)

5 Укажите основные принципы вторичной профилактики данного заболевания.

1) Острая ревматическая лихорадка, 1 степень активности: ревматический полиартрит, первичный ревмокардит, среднетяжелое течение.

Обоснование: На ОРЛ указывает наличие "больших критериев" - кардит и полиартрит, наличие "малых критериев" - артралгия, лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ

+++, анамнез морби ( перенес 2 недели назад ангину).

На ревматический артрит указывает = летучие боли в суставах, объективно отечные коленные суставы с ограниченным движением.

На ревматический эндокардит указывает дующий систолический шум на верхушке сердца.

На ревматический миокардит указывает расширение границ сердца в поперечнике, глухие тоны сердца, снижение сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ.

2)Факторы: перенесенная ангина ( бета-гемолитический стрептококк гр. А)

3)Патогенез:

Прямое токсическое действие стрептококковых экзотоксинов (стрептолизины О и S, гиалуронидаза, протеиназы, дезоксирибонуклеаза). Концепция молекулярной мимикрии - образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами пациента: миозином, синовиальной оболочкой, мозговой оболочкой, кровеносных сосудов. Особое значение имеет наличие у стрептококка М-протеина, который обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект гипериммунного аутоиммунитета.