Pediatria_zadachi_vse_vse

Частота дыхания – 26 в минуту. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук. Аускультативно – жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 110 ударов в минуту. Артериальное давление – 100/50 мм рт. ст.. Живот увеличен в объеме. Печень на 4 см ниже края реберной дуги. Стул – в норме. Мочеиспускания – безболезненные, редкие. Суточный диурез – 100 мл.

Анализе крови: лейкоциты – 14 Г/л, СОЭ - 38 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 40 г/л.

Анализ мочи: белок – 4,4 г/л, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - 8-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 6-8 в поле зрения.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов).

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами.

4.Укажите тактику диетотерапии данного заболевания (детям до года диету расписать по часам).

5.Укажите тактику лечения данного заболевания (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения)

1.Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, период начальных проявлений, без нарушения функции почек

2.- жалобы больного - "жалобами на отечность лица, туловища и конечностей, уменьшение количества выделяемой мочи"

-анамнез заболевания - " 10 недели назад у ребенка отмечалась боль в горле. Родители к врачу не обращались"

-обьективно - " Состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Отмечаются массивные отеки на лице, голенях, наружных половых органов. Передняя брюшная стенка отечна. Артериальное давление – 100/50 мм рт. ст.. Живот увеличен в объеме. Печень на 4 см ниже края реберной дуги. Мочеиспускания – безболезненные, редкие. Суточный диурез – 100 мл."

Клинические симптомы:

Классическая картина включает триаду симптомокомплексов: почечный (ренальный) – мочевой синдром и внепочечные (экстраренальные) – отечный и гипертензивный синдромы. Патология обычно манифестирует спустя 1-2 недели после имевшего место

этиологического воздействия (инфекции, аллергической реакции и т. д.). Появление отеков – наиболее ранний и частый признак острого гломерулонефрита, встречается у 70-90% пациентов, у половины из них отеки бывают значительными. Отеки располагаются преимущественно в области лица: наиболее выражены по утрам и спадают днем, сменяясь отечностью лодыжек и голеней. В дальнейшем отечный синдром может прогрессировать до анасарки, гидроперикарда, гидроторакса, асцита. В некоторых случаях видимые отеки могут отсутствовать, однако ежедневное увеличение массы тела пациента свидетельствует о задержке жидкости в тканях.

3. Самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания:

-ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ

-БАК - общий белок снижен

-ОАМ - протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия

-УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены, эхогенность снижена.

-исследование титра АСЛО - повышенный титр АСЛО

-Морфологическое исследование почек - позволяет установить морфологический вариант ГН

-Бактериологическое исследование - выделение возбудителя - бета-гемолитический стрептококк группы А

4. Тактика диетотерапии:

Диета №7а - на 2 недели (ограничение соли, мяса, жидкости), затем стол № 7, обогащенный белком (творог 100 г).

5. Тактика лечения: -Постельный режим - 2 недели.

-Антибактериальная терапия:

-Цефтриаксон в/м 2 р./д на 7-14 дней

-Симптоматическая терапия:

-гипотензивные и мочегонные средства - Лазикс в/в 1 р/д - Патогенетическая терапия:

-Супрастин внутрь 3 р/д. (блокатор Н1-гистаминовых рецепторов) -Курантил внутрь 3 р/д. (вазодилатирующее средство)

- Преднизолон внутрь 3 р/д. (глюкокортикоиды) -Эссенциале внутрь 2 р/д. (гепатопротектор) -Альбумин в/в 1 р/д. (плазмозамещающее средство)

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос 5

2 вопрос 5

3 вопрос 5

4 вопрос 5

5 вопрос 4 - в лечении есть неточности

Ребенок 3-х дней. Родился от первой беременности первых срочных родов с массой 3300 г. При осмотре выявлено покраснение кожных покровов, которое появилось сразу после рождения, а максимальную выраженность приобрело на второй день жизни.

На момент осмотра состояние ребенка удовлетворительное, температура тела 36,6°С, сосет активно, крик громкий. Кожные покровы умеренно гиперемированы. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук, аускультативно – пуэрильное дыхание, частота дыхания - 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений – 140 ударов в минуту. Живот мягкий. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Стул переходный.

1.Какому транзиторному состоянию периода новорожденности соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте.

2.Укажите сроки исчезновения симптомов данного транзиторного состояния

3.Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

4.Опишите принципы кормления данного ребенка (диету расписать по часам).

5.Укажите тактику ведения данного ребенка (с конкретным указанием названий препаратов)

1 Простая эритема новорожденных, покраснение кожных покровов, которое появилось сразу после рождения, а максимальную выраженность приобрело на второй день жизни.

2 к середине, концу первой недели

3 Диф диагн проводим с токсической эритемой

4

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (обоснование необходимо дополнить)

2 вопрос - 5 3 вопрос - 3 (Вы не провели дифдиагноз, а только указали одно из состояний)

4 вопрос - 2 (нет ответа)

5 вопрос - 2 (нет ответа)

Ребенок родился от III беременности, III родов на сроке гестации 34 недели с массой 1900 г. Группа крови ребенка А(II), резус-положительная, у матери – В(Ш), резус-

отрицательная. Желтуха появилась срозу после родов, уровень билирубина в пуповинной крови - 80 мкмоль/л. Назначена фототерапия. Через 10 часов уровень билирубина в сыворотке крови - 180 мкмоль/л. Подключена инфузионная терапия. На 3-й день присоединились вялость, срыгивания, на 5-й день – периодическое возбуждение, резкий «мозговой» крик.

При осмотре состояние тяжелое. Выражены иктеричность кожи и склер. Отмечается выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы «заходящего солнца» и Грефе. Рефлексы новорожденных снижены. Отсутствует сосательный рефлекс. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 58 в минуту. Границы сердца возрастные, тоны приглушены, частота

сердечных сокращений – 164 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Укажите, что могло быть причиной развития осложнения у данного ребенка.

4.Какой должна быть тактика врача для предупреждения развития данного осложнения?

5.Какое исследование, определяющее тактику врача, необходимо было провести ребенку в первые сутки?

1 Гемолитическая болезнь новорожденных (желтушная форма), "ядерная" желтуха. появление желтухи сразу после родов, нарастание билирубина .

Появились классические признаки "ядерной" желтухи

ригидность затылочных мышц, выбухание большого родничка; периодическое возбуждение; резкий «мозговой» крик; положительные симптомы «заходящего солнца» и Грефе;

исчезновение, сосательного рефлекса.

2 Основным повреждающим фактором при ГБН является гипербилирубинемия с неконьюгированным

билирубином, что является следствием повышенного гемолиза.

Образующееся большое количество неконьюгированного билирубина крови не может быть

выведено печенью (прежде всего из-за несовершенства конюгационной системы новорожденного).

3 Токсические действия билирубина привело к поражению головного мозга

4 Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые

24-48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус положительный) или аборта.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (диагноз требует коррекции, не указан какой конфликт, степень тяжести, обоснование только ядерно желтухи)

2 вопрос - 3 (патогенез необходимо значительно дополнить) 3 вопрос - 4 (ответ необходимо значительно дополнить)

4 вопрос - 2 (профилактику ядерной желтухи, а не ГБН просили указать) 5 вопрос - 2 (нет ответа)

Ребенок 2-х дней, родился на сроке гестации 43 недели, от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом 1-ой половины, 2-х родов с массой 4200 г. Оценка по шкале Апгар 5 баллов на 1-й минуте, 6 баллов на 5-й минуте.

Состояние ухудшилось к концу 2-х суток: появилось беспокойство, тоникоклонические судороги. При осмотре: большой родничок выбухает, ригидность затылочных мышц, положительный синдром Грефе, зрачок расширен справа. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания - 46 в минуту. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 144 ударов в минуту. Стул - меконий.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте.

2.Какие факторы привели к развитию данного заболевания?

3.Укажите основные патогенетические механизмы развития данного заболевания.

4.Укажите, какие изменения на компьютерной томографии мозга характерны для данного заболевания.

5.Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

1Субдуральное супратенториальное кровоизлияние, на это указывает ухудшение состояние к концу первых суток,

наличие гипертензионно-гидроцефального синдрома( беспокойство, набухание большого родничка,ригидность затылочных мышц, симптом грефе, расширение зрачка на стороне гематомы(справа), тонико-клонические судороги).

2 Родовая травма головного мозга. предраспологающим фактором была переношенность;

3 В патогенезе субдуральных кровоизлияний имеет значение быстро возникающая деформация головы плода, приводящая к натяжению и разрыву твердой мозговой

оболочки. При конфигурации головки происходит натяжение серповидного отростка, от которого сила натяжения передается на намет мозжечка. Серповидный отросток прочнее намета мозжечка, поэтому при усилении сдавлений головы плода и увеличении ее конфигурации в первую очередь разрывается именно мозжечковый намет. Непосредственный механизм разрыва связан с асинклитическим вставлением головки. При синклитическом вставлении сила натяжения равномерно распределяется на двух половинах тентория. При асинклитическом вставлении сила натяжения, идущая от серповидного отростка, сосредотачивается на одной из половин намета мозжечка, что и приводит к ее перерастяжению и разрыву.

4Конвекситальные субдуральные кровоизлияния характеризуются «серпообразной» формой гематомы, прилежащей к своду черепа.

5Субарахноидальное кровоизлияние , имеет схожие симптомы ( беспокойство

,повышение тонуса мышц , прогрессия гипертензионно гидроцефального синдрома) однако также имеет характерный "мозговой" крик

Субдуральное субтенториальное кровоизлияние ( состояние после родов сразу тяжелое

Комментарии

Комментарий: 1 вопрос - 5

2 вопрос - 5

3 вопрос - 5

4 вопрос - 4 (ответ необходимо дополнить)

5 вопрос - 4 (дифдиагноз необходимо дополнить)

Ребенок от первой беременности от матери с хроническим пиелонефритом. Мать перед родами перенесла ОРВИ. Роды срочные, длительный безводный период. Масса тела при рождении 3000 г. На 2-й день у ребенка появилась сыпь на коже.

На момент осмотра состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,6°С. Ребенок вялый, аппетит снижен. На коже туловища отмечается эритематозная сыпь, на отдельных участках на фоне сыпи отмечаются вялые пузыри размером около 1 см в диаметре, наполненные серозно-гнойным содержимым. После разрыва пузырей появляются эрозии. Перкуторно – над легкими ясный легочный звук. Аускультативно – пуэрильное дыхание, хрипов нет, частота дыхания – 40 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 160 ударов в минуту. Живот мягкий, печень на 3 см ниже края реберной дуги. Селезенка у края реберной дуги. Стул и мочеиспускания не нарушены.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина? Ответ обоснуйте

2.Укажите путь передачи данного заболевания.

3.Укажите дополнительные методы исследования, которые необходимо провести в данном случае и их вероятные результаты.

4.Назначьте диетотерапию (диету расписать по часам) и специфическую терапию данному пациенту (с указанием названий конкретных препаратов).

5.Укажите принципы профилактики данного заболевания.

1 Пузырчатка новорожденных( пемфигус) Доброкачественная форма. Характерно появление на фоне

эритематозных сыпи, пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0,5-1 см в

диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым.После вскрытия пузырей появляются эрозии

2Причиной пемфигуса является образование аутоагрессивных антител к одному или нескольким белкам из семейства десмоглеинов. Когда аутоантитела и активированные лимфоциты атакуют десмоглеины, клетки эпидермиса отделяются друг от друга и эпидермис , пористым, легко отслаивающимся и высоко подверженным проникновению чужеродных микроорганизмов (бактерий и грибов). Этот феномен называется акантолиз. В результате этого на коже или в толще кожи образуются гноящиеся, заполненные экссудатом пузырьки , которые затем отслаиваются от кожи, обнажая подлежащие её слои или подлежащие ткани

3 бакпосев отделяемого эрозивных поверхностей ,микроскопия содержимого пузырей на бледную трепонему, проведение RPR-теста и ПЦР диагностики

4 Амоксиклав, инфузии 5% альбумина из расчета на килограмм массы тела новорожденного, Обработку кожи вокруг пузырей салициловым спиртом,

На подсохшие эрозивные поверхности накладывать гентамициновую мазь

5 Основная задача профилактики - не допустить заражения здоровых детей. С этой целью обязательно проводится изоляция больного ребенка, выявление стафилококковой инфекции или носительства у матери и медицинского персонала, стерилизация белья и дезинфекция помещений. Родильный дом, в котором отмечалась вспышка эпидемической пузырчатки, закрывают для полной санитарногигиенической обработки.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 4 (обоснование необходимо дополнить)

2 вопрос - 2 (Вас просили указать путь передачи инфекции!!!!)

3 вопрос - 3 (написаны лишние исследования, а необходимые не указаны)

4 вопрос - 3 (Вы не расписали диету по часам, терапия подлежит коррекции) 5 вопрос - 4 (профилактику необходимо дополнить)

уменьшению количества фосфора в крови (гипофоефатемии).Гипофосфатемия компенсаторно приводит к отщеплению фосфора из

миелиновых оболочек нервной ткани и из АТФ мышечной ткани. Страдают миелиновые оболочки, из-за чего нарушится процессы возбуждения, а затем и торможения. В мышечной ткани нарушается энергетический обмен, снижается тонус мыши.Вследствие этого уменьшается всасывание кальция в кишечнике, в крови возникает гипокальциемия, которы стимулирует гиперпродукцию паратгормона в паращитовидных желез. При дефиците витамина Д паратгормон стимулирует выведение неорганического кальция из кости, что приводит к остеомаляции, Такие кости легко искривляются под тяжестью тела.

3Концентрация 25(ОН)Dв сыворотке крови(основной тест для определения уровня дефицита витаминаD).

Рентгенорафия костей (при выраженных костных изменениях для дифференциальной диагностики).

Денситометрия(для дифференциальной диагностикистепени определения остеопороза).

4Терапевтический эффект при рахите достигается только при сочетании витамин-Д- терапии с рационализацией вскармливания ребенка, сбалансированного поступления солей кальция и фосфора, нормализацией режима сна и бодрствования, длительного пребывания на свежем воздухе, других оздоровительных мероприятий В организации питания при лечении рахита рекомендуется сбалансированная диета по

содержанию белков, жиров и углеводов, преобладание продуктов, богатых витаминами и минеральными веществами, в частности, кальцием, фосфором, магнием и т. д. Следует ограничивать в питании каши и мучные изделия, своевременно вводить овощные и фруктовые соки,пюре.К овощному пюре необходимо добавлять сваренный вкрутую желток, богатый жирорастворимыми витаминами и витаминами группы В, а также фосфором,кальцием, микроэлементами.При искусственном вскармливании важно учитывать содержание витамина D в заменителях грудного молока - адаптированных молочных смесях.Потребность в кальцие для здорового ребенка первых 6—12 месяцев составляет 500—600 мг в сутки.

5Необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной (ежедневно употреблять не менее

180г мяса, 100 г рыбы — 3 раза в неделю, 100—150 г творога, 30—50 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов). Вместо молока можно применять специальные молочные напитки, предназначенные для беременных и кормящих женщин и способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у плода и матери во время беременности и в период лактации. Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) начиная с 28–32-й недели беременности необходимо дополнительно назначать витамин D в дозе 500—1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.

Постнатальная специфическая профилактика рахита:

проводитсявитамином D, минимальная профилактическая доза которого составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 500 ЕД в сутки. Эта доза назначается начиная с 4—5-й недели жизни в осенне-зимне-весенний период с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Специфическая профилактика рахита у доношенных детей проводится в осенне- зимне-весенний период на первом и втором году жизни. Дети из группы риска по рахиту в осенне-зимне-весенний период первые два года жизни должны ежедневно получать витамин D в дозе 1000 МЕ .

Недоношенным детям при I степени недоношенности витамин D назначается с 10–14- го дня жизни, по 400—1000 МЕ ежедневно в течение 2 лет, исключая лето. При недоношенности II степени витамин D назначается в дозе 1000—2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая летний период, на втором году жизни доза витамина D снижается до 400—1000 МЕ.

Эквиваленты:

1 МЕ = 0,025 мкг холекальциферола;

1 мкг холекальциферола = 40 МЕ витамина D3.

Комментарии

Комментарий:

1 вопрос - 2 (Вы указали неверный диагноз)

Девочка 5 лет. Жалобы на повторную рвоту (6 раз в течение 2-х часов), которая возникла у ребенка после проведения дня рождения. Подобные состояния отмечены дважды за последние полгода на фоне ОРВИ. Перед эпизодами рвоты девочку беспокоила сильная головная боль, между эпизодами рвоты самочувствие ребенка не нарушено.

На момент осмотра состояние средней тяжести. Температура 36,5°С. Беспокоит тошнота. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Кожные покровы чистые, обычного цвета и влажности. Язык сухой. В легких везикулярное дыхание, 26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки.

Анализ крови: эритроциты - 3,7 Т/л, Нв – 130 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 43%, лимфоциты -49%, моноциты – 5%, СОЭ - 6 мм/час.

Глюкоза крови - 5,0 ммоль/л.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите, что могло явиться причиной развития данного состояния.

3.Укажите патогенетические механизмы данного состояния.

4.Укажите принципы диетотерапии данного ребенка.