Pediatria_zadachi_vse_vse

Отметить вопрос

Текст вопроса

Девочка 7 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до высоких цифр, боль в животе, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи, снижение аппетита.

Заболела 5 дней назад, когда появились частые, болезненные мочеиспускания. К врачу не обращались. Последние 2 дня высоко лихорадит, отказывается от приема пищи, наблюдается тошнота и рвота.

Ребенок от первой беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.Перенес ветряную оспу, частые ОРВИ.

При осмотре общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Слизистая зева бледнорозовая. В легких при перкуссии легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, короткий систолический шум у верхушки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Анализ крови: лейкоциты - 11,2 Г/л, СОЭ - 45 мм/час.

Анализ мочи: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – все поле зрения, эритроциты – 7–8 в поле зрения, неизмененные.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3 Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае? Укажите их ожидаемые результаты.

4 Опишите принципы диетотерапии данного ребенка.

5 Укажите терапию данного заболевания

(c указанием названий конкретных препаратов)

1.Вторичный острый пиелонефрит

2.Воспаление связано не только с микробной инвазией, но и попаданием содержимого лоханки в интерстициальную ткань, что обусловлено обратным током мочи, т. е. форникальным рефлюксом. Почки полнокровны, несколько увеличены. Слизистая почечных лоханок отечна, воспалена, изъязвлена; в лоханках может находиться воспалительный экссудат. В дальнейшем в мозговом и корковом слое почки могут формироваться многочисленные гнойники или абсцессы; иногда отмечается гнойно-деструктивное расплавление почечной паренхимы. Стадии острого пиелонефрита отвечают морфологическим изменениям, происходящим в почке.

Начальная фаза серозного воспаления характеризуется увеличением и напряжением почки, отеком околопочечной клетчатки, периваскулярной инфильтрацией межуточной ткани. При

своевременном соответствующем лечении данная стадия подвергается обратному развитию; в противном случае – переходит в стадию гнойно-деструктивного воспаления. В стадии гнойного воспаления выделяют фазы апостематозного пиелонефрита, карбункула и абсцесса почки.

Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит протекает с образованием в корковом слое почки множественных мелких гнойничков размером 1-2 мм.

В случае слияния гнойничков может образовываться локальный нагноительный очаг - карбункул почки, не имеющий наклонности к прогрессирующему абсцедированию. Карбункулы имеют размер от 0,3 до 2 см, могут быть одиночными или множественными. При гнойном расплавлении паренхимы формируется почечный абсцесс. Опасность абсцесса почки заключается в возможности опорожнения сформировавшегося гнойника в паранефральную клетчатку с развитием гнойного паранефрита или забрюшинной флегмоны.

При благоприятном исходе инфильтративные очаги постепенно рассасываются, замещаясь соединительной тканью, что сопровождается образованием рубцовых втяжений на поверхности почки. Рубцы вначале имеют темно-красный, затем - бело-серый цвет и клиновидную форму, на разрезе доходящую до лоханки.

3.В моче отмечается тотальная бактериурия, незначительная протеинурия, лейкоцитурия, при вторичном поражении – эритроцитурия. Бактериальный посев мочи позволяет определиться с видом возбудителя и его чувствительностью к противомикробным препаратам. Показатели крови характеризуются анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов.

УЗИ почек

Рентгеновские методики. При обзорной урографии обращает внимание увеличение размеров почек, выбухание контура при абсцессе или карбункуле, нечеткость очертаний паранефральной клетчатки. С помощью экскреторной урографии определяется ограничение подвижности почки при дыхании, что является характерным признаком острого воспалительного процесса. Точное выявление деструктивных очагов, причин и уровня обструкции при остром гнойном пиелонефрите возможно при помощи КТ почек.

4.Стол номер 5 по Певзнеру с умеренным ограничением белка и соли.показано потребление большого количества жидкости.

5.Антибиотикотерапия 10-14 дней для которой используются цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефпиром др.),

β-лактамы (амоксициллин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин).

После завершения антибактериального курса назначаются уроантисептики: производные нитрофурана (нитрофурантоин) и хинолина (налидиксовая кислота).

Комментарии

Комментарий:

1 - 3 диагноз требует коррекции, нет обоснования

2 - 3 вы описывали патоморфологию, а нужно патогенетические механизмы

3 - 4 ответ не полный

4 - 5

5 - 4 лечение не полное Итого 19

Вопрос 1

Выполнен Баллов: 3,60 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Мальчик 7 лет, госпитализирован с жалобами на желтуху, слабость. Болеет в течение года, несколько раз лечился в инфекционном отделении с подозрением на гепатит, но этот диагноз был исключен. Для дальнейшего обследования ребенок направлен в гематологическое отделение.

На момент осмотра общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, определятся желтушное окрашивание кожных покровов и склер, "готическое" небо. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка на 3 см ниже края реберной дуги. Моча желтого цвета, кал – не изменен.

Анализ крови: эритроциты – 2,0 Т/л, Нв – 60 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 58%, тромбоциты – 250 Г/л, лейкоциты – 16 Г/л, эозинофилы – 2%, миелоциты – %, юные – 1%, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 69%, лимфоциты – 20%, моноциты – 4%, нормоциты 12:100 лейкоцитов, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий билирубин – 51,3 мкмоль/л за счет непрямого.

1.Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2.Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3.Укажите, какой криз переносит ребенок: гемолитический или арегенераторный? Ответ обоснуйте.

4.Укажите дополнительные методы исследования (и их вероятные результаты), которые необходимо провести в данном случае.

5.Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

1.Гемолитическая анемия ,тяжелая степень ,нормохромная

2.Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов. Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану. Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

3.Гемолитический криз .

4.Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормоили гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы.

Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.

Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

5.Дифференциальная диагностика:

Постгеморрагическая анемия

Анемия, вследствие нарушения продукции эритроцитов, обусловленные различными факторами.

Трансфузионная гемолитическая реакция.

Комментарии

Комментарий:

1 - 3 диагноз не полный, нет обоснования

2 - 5

3 - 3 не обоснования

4 - 4 ответ требует дополнений

5 - 3 сама диф. диагностика не проведена с одним забол.

Итого 18

Тест начат Вторник, 3 мая 2022, 00:21

Состояние Завершено

Завершен Вторник, 3 мая 2022, 00:51

Прошло времени 29 мин. 56 сек.

Баллы 3,60/5,00

Оценка 7,20 из 10,00 (72%)

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 3,60 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Ребенок 1,5 месяцев, поступил в клинику с выраженными катаральными явлениями на второй день заболевания. Жалобы на кашель, насморк, повышение температуры тела до

38,6°С.

Объективно: общее состояние тяжелое, масса 4500 г. Девочка беспокойная, капризная. Кожные покровы бледные, выражен общий цианоз. Слизистая зева умеренно гиперемирована, отечна. Из носа обильное серозно–слизистое отделяемое. Кашель влажный. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры, выдох затруднен. Частота дыхания – 62 в минуту. При перкуссии легких – коробочный оттенок легочного звука, аускультативно – с обеих сторон масса влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений - 132 удара в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 2,0 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Рентгенологически – усиление сосудистого рисунка, повышение прозрачности легких.

1 Какое заболевание переносит ребенок (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания. 3 Какие изменения в анализе крови характерны для данного заболевания?

4 Укажите этиотропную терапию данного заболевания (с указанием названий конкретных препаратов).

5 Укажите симптоматическую терапию гипертермии (с указанием названий конкретных препаратов).

1. Острый бронхиолит, обусловленный бактериальными возбудителями.

В обоснование: выраженные катаральные явления (кашель, насморк, повышение температуры тела 38,6°С ), бледные кожные покровы общий цианоз, влажный кашель, затруднённый выдох, дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры, учащение ЧДД, при перкуссии легких – коробочный оттенок легочного звука, аускультативно – с обеих сторон масса влажных мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологически– усиление сосуди пульмикорт Пустогорисунка, повышение про

зрачности легких. Считаю, что в данном случае острый бронхиолит обусловлен бактериальными возбудителями, потому что тепература у ребёнка выше 38°С.

2.Основная роль в патогенезе - некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтраця и отек их стенки. Также может отмечаеться гиперсекреция слизи.

3.Периферическая кровь - лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Газовый состав - будет выраженная гипоксемия.

4.Антибиотикотерапия - амоксициллин, аугументин

5.Санация верхних дыхательных путей

Терапия увлажненным кислородом при SpО2 ≤ 92-94%. Ингаляционно - натрия бикарбонат, алтей Проспан Интерфероны Пульмикорт Топические стероиды Вибрационный массаж

Физиотерапевтические процедуры Диета полноценная, соответственно возрасту ребенка

Комментарии

Комментарий:

1 - 3 нет степени ДН и ее обоснования

2 - 5

3 - 5

4 - 2

5 - 3 диета не полноценная, у ребенка ДН 3 , а это 1/2 от суточной нормы + 2 дополнительных кормления

Итого 18

Тест начат Понедельник, 2 мая 2022,

23:51

Состояние Завершено

Завершен Вторник, 3 мая 2022, 00:21

сердца влево и вверх, усиление 2 тона над аортой (вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум), на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

2.При коарктации аорты происходит развитие 2-х режимов кровообращения – проксимальнее и дистальнее места сужения. После рождения и снижения легочного сосудистого сопротивления кровоток в нисходящей части аорты через открытый артериальный проток прекращается и осуществляется уже из восходящей части аорты – как через суженную область , так и коллатеральные сосуды. Из-за этого нагрузка на ЛЖ увеличивается, а на ПЖ в свою очередь - снижается. Давление в восходящей части аорты повышено, а в нисходящей снижено. На всех участках аорты повышается диастолическое давление. Пульсовое давление будет снижено дистальнее места сужения. Сердечный выброс при отсутствии признаков сердечной недостаточности повышен или нормальный.

3.Обзорная рентгенография грудной клетки - увидим увеличение тени сердца в поперечном размере за счет левых отделов, также могут определяться "узуры" 3-8 пар рёбер.

Доплер-ЭхоКГ - увидим место и степень сужения аорты,

4.Снизить потребление соли и воды.

5.Лекарственная терапия: дигоксин - 5-10 мкг/кг/сутки в 2 приема, спиронолактон - 2-5 мг/кг/сутки в 2 приема, эналаприл - 0,1 мг/кг/сутки в 2 приема, пропранолол - 1-3мг/кг/сутки в 3 приема.

Возможно, в дальнейшем хирургическое лечение - Шунтирование патологически суженного участка аорты.

Комментарии

Комментарий:

1 - 3 взрослый тип в диагноз не выносится, нет степени недостаточности кровообращения и ее обоснования

2 - 5

3 - 5

4 - 4 нужно указать номер стола и его особенности учитывая в первую очередь недостаточность

5 - 3 вы написали лечение сердечной недостаточности, а она есть для того чтобы назначить это лечение?

Итого 20

Оценка 9,20 из 10,00 (92%)

Вопрос 1

Выполнен

Баллов: 4,60 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Ребёнок 11 лет, жалобы на резкие боли в области сердца, слабость, вялость, повышение температуры тела. 2 недели назад перенес острый тонзиллофарингит. Получал местную терапию.

При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Вынужденное положение тела в постели с наклоном вперед. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается набухание шейных вен. Одышка в покое. Голеностопные суставы увеличены в объеме, резко болезненны.

Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, дующий систолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область. Частота сердечных сокращений - 100 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

На ЭКГ – снижение вольтажа, AV-блокада – І ст.

На рентгенограмме органов грудной клетки – тень сердца в виде трапеции.

1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.

2 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.

3 С чем связано увеличение печени у ребенка?

4 Укажите принципы терапии и ее длительность. (c указанием конкретных препаратов)

5 Укажите первичную профилактику данного заболевания.

1. Острая ревматическая лихорадка, диффузный миокардит, правожелудочковая сердечная недостаточность IIб ст, ДН II ст., Ревматический полиартрит, Н2а. активная фаза 3ст.

В обоснование: 2 недели назад перенес острый тонзиллофарингит, вынужденное положение тела в постели с наклоном вперед, отмечается набухание шейных вен. Одышка в покое. Голеностопные суставы увеличены в объеме, резко болезненны. Границы сердца расширены в поперечнике, тоны сердца глухие, дующий систолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область. Тахикардия. Печень на 3 см ниже края реберной дуги.

На ЭКГ – снижение вольтажа, AV-блокада – І ст. На рентгенограмме органов грудной клетки – тень сердца в виде трапеции.

2.В ответ на внедрение β-гемолитического стрептококка в организме вырабатываются антистрептококковые антитела. Они вместе с антигенами стрептококка и компонентами системы комплемента образуют иммунные комплексы. Циркулируя в крови, разносятся по организму и задерживаются в тканях и органах, преимущественно локализуясь в ССС. В местах локализации иммунных комплексов развивается процесс аутоиммунного воспаления соединительной ткани. АГ стрептококка обладают выраженными кардиотоксическими свойствами, что приводит к образованию аутоАТ к миокарду, еще более усугубляющих воспаление. При повторном инфицировании охлаждении, стрессовых воздействиях патологическая реакция закрепляется, способствуя рецидивирующему прогрессирующему течению ревматизма.

Стадии: мукоидного набухания, фибриноидных изменений, гранулематоза и склероза.

3.Увеличение печени связано с повышения давления в системе нижней полой вены, которое в свою очередь связанно с декомпенсацией функции ПЖ. Состояние является проявлением средечной или сердечно-легочной недостаточности.

4.Пенициллин в/м 3 р/д - 10-14 суток, потом переход на Бициллин-5 назначается 1 раз в 4 недели Преднизолон внутрь 3 р/д

Вольтарен внутрь 3 р/д. Фуросемид внутрь Дигоксин в/в Кардонат 3 р/д Панангин внутрь 3 р/д

В целом, лечение длится до 5 недель Диета - стол №10, режим - постельный в течение первых 3-5 недель

5.Это комплекс мероприятий, которые уменьшают возможность стрептококкового инфицирования, а в случаях возникновения стрептококковой инфекции – своевременное ее лечение.

Комментарии

Комментарий:

1 - 4 в диагнозе есть не точности, ДН не надо было писать, экссудативный перикардит

2 - 5

3 - 5

4 - 5

5 - 4 ответ требует дополнений Итого 23