Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребёнок 8-ми лет наблюдался участковым педиатром в течение недели по поводу острогопростого бронхита, получал витамины, отхаркивающие препараты, ингаляции с отхаркивающими травами. После охлаждения (долго гулял),
второй день отмечается повышение температуры до 38-39°С, усиление кашля, ребёнок стал вялым.
Из анамнеза жизни: дважды переносил лакунарную ангину (в 2 и 6 лет).
При осмотре кожные покровы чистые, бледные. Нёбные миндалины гипертрофированы, рыхлые. Подчелюстные лимфоузлы 1,0х1,0 см, плотно-эластичные. Определяется укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. При аускультации - на фоне жесткого дыхания выслушиваются диффузные среднепузырчатые хрипы, справа, в зоне укорочения - мелкопузырчатые хрипы. Сердечная деятельность ритмичная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
1.Какому заболеванию соответствует клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2.Перечислите основные клинические признаки патологического процесса.
3.Какой причинный фактор имел наибольшее значение в развитии и прогрессировании данного заболевания?
4.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
5.Какие направления терапии являются наиболее оптимальными в данном клиническом случае (с указанием названий конкретных препаратов)?
1) Первичная пневмония(бронхопневмония), долевая правосторонняя, внебольничная, неосложненная. По данным жалоб: повышение температуры до 3839°С,вялый(синдром токсикоза), усиление кашля. По данным анамнеза: лечился по поводу острого простого бронхита. Получил переохлаждение. По данным анамнеза жизни: перенес дважды лакунарную ангину( может говорить о том,что иммунитет еще не полностью состоятельный и высокий риск осложнений). По данным объективного осмотра: небные миндалины гипертрофированы,рыхлые( свидетельствует об ангине),увеличение подчелюстных лимфоузлов(один признаков ангины). Бронхолегочной синдром: укорочение перкуторного звука справа,ниже угла лопатки(инфильтрация легочной ткани,в зоне укорочения звука выслушиваются мелкопузырчатые хрипы(выпотевание эксудата в полость альвеолы).
2)Температура 38-39 (синдром токсикоза, вялый), бронхолегочный синдром( укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, в зоне
укорочение перкуторного звука справамелкопузырчатые хрипы, на фоне жесткого дыхания выслушиваются диффузные среднепузырчатые хрипы) Наличие ангины( увеличенные лимфоузлы, миндалины рыхлые увеличенные)
3)Переохлаждение и снижение общего и локального иммунитета привело к развитию данного патологического процесса
4)Туберкулёз лёгких: двукратный микробиологический анализ мокроты или плеврального выпота (если имеется), с выявлением в них возбудителя, ренгенография лёгких в двух проекциях.
Новообразования в лёгких, метастазы из других органов: анализ крови на специфические онкомаркеры, КТ грудной клетки.
Острый бронхиолит: при перкуссии — коробочный звук, при аксультации - рассеянные влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на вдохе и выдохе. При исследовании крови изменения незначительные - все показатели в пределах нормы или наблюдается незначительная лейкопения и повышение СОЭ. В газовом составе крови выражена гипоксемия. Бронхит является проявлением ОРВИ, менее выражена интоксикация и ДН, определяется легочной звук при перкуссии,на Ro ОГК нет инфильтрации легочной ткани.
5)1. антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды). С антибиотиками применяют ступенчатую терапию, для облегчения переноса детьми процедур связанных с уколами.
2.Муколитики( амбробене, муколван, амброксол)
3. Витамины группы А В С Д Е
4. Пробиотики
Комментарий:
1-3( диагноз не точный, не полный, не определена степень ДН!!, обоснование не полное); 2-4( не оценены проявления хронического тонзиллита!!- очага хронической инфекции); 3-3( ответ не точный); 4-3( бронхиолит в 8 лет не актуален!!!); 5-4( не указаны названия пробиотиков). Итого: 17 баллов.
Оценка 6,80 из 10,00 (68%)
Вопрос 1
Выполнен
Баллов: 3,40 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенок 11 лет. Жалобы на носовые кровотечения, головные боли, появляющиеся после физической нагрузки.
Объективно: отмечается гиперемия лица. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания - 18 в минуту. Перкуторно: правая граница сердца – 0,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – 3 ребро, левая – 2 см влево от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений - 80 ударов в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум. Систолический шум выслушивается также на спине между левой лопаткой и позвоночником на уровне 2-4 грудных позвонков. Артериальное давление на руках 160/110 мм рт.ст., артериальное давление на ногах определить не удается. Печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги. Стул оформлен, 1 раз в сутки.
Анализ крови: эритроциты - 4,0 Т/л, Нв - 136 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 6,9 Г/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 1%, сегентоядерные43%, лимфоциты - 49%, моноциты - 5%, СОЭ - 8мм/час.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Опишите нарушения гемодинамики при данном заболевании.
3 Укажите, какие дополнительные методы исследования (и их результаты) необходимо провести данному ребенку.
4 Укажите принципы диетотерапии данного ребенка.
5 Опишите тактику ведения данного ребенку (с указанием названий конкретных препаратов).
1.Врождённый порок сердца, с обеднением большого круга кровообращения, без цианоза, фаза относительной компенсации, коарктация аорты (не критическая), СН0, без осложнений. На основании жалоб: носовые кровотечения, головные боли, появляющиеся после физической нагрузки( синдром артериальной гипертензии верхней части тела). Данные анамнеза отсутствуют. На основании данных объективного обследования: синдром систолической перегрузки ЛЖ - гипертрофия ЛЖ (данные ЭКГ и перкуссии), акусультативно выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины и на спине между лопаткой и позвоночником на уровне 2-
4грудных позвонков. Синдром артериальной гипертензии верхней половины тела: головные боли при физ нагрузке, носовые кровотечения, гиперемия лица, нормальный пульс - 80 ударов в минуту. Синдром артериальной гипотензии в нижней половине тела: артериальное давление на ногах определить не удается. Печень может быть немного увеличена из-за небольшого застоя (в верхней полой вене высокое давление из-за перегрузки верхней части тела, в нижней полой идет застой, просто потому что не хватает сил преодолеть сопротивление давления). На основании данных лабораторного обследования: показатели в пределах нормы.
2.При данном ВПС образуется сужение аорты ниже отхождения последней её ветви -
левой подключичной артерии. Из за сужения на ЛЖ приходится излишняя нагрузка, т.к. ему сложнее протолкнуть весь объём крови, поэтому он испытывает перегрузку давлением, следовательно ЛЖ гипертрофируется. Из-за избытка крови она распределяется по сосудам, которые отходят от дуги аорты - развивается артериальная гипертензия (отсюда вытекают жалобы пациента - носовые кровотечения, головные боли, высокое давление на руках). Ниже сужения аорты возникает артериальная гипотензия, нижние конечности испытывают ишемию, поэтому давление на ногах измерить не удалось.
3.Доплер ЭхоКГ: место и степень сужения аорты, оценить сокращения ЛЖ, выявить возможные сопутсвующие пороки (сегментарное сужение аорты, постстенотический ускоренный турбулентный поток крови).
МРТ аорты: для точной оценки морфологических изменений аорты. Рентгенография ГК: увеличение тени сердца в левых отделах, выбухание сосудистого пучка, узурация по нижнему краю 3-8-й пар ребер.
УЗИ печени: для исключения патологии печени.
4.У данного пациента нет СН, так что особая диетотерапия не нужна. Стол №5, ограничение соли до 4 г в день.
5.Кардиотрофические препараты (панангин, , рибоксин,аспаркам, милдронат). Хирургическое лечение: анастомоз "конец в конец", либо протезирование аорты сосудистым протезом.
Комментарии
Комментарий:
1-4( в обосновании не оценены границы сердца); 2-3( не отражена роль коллатерального кровообращения); 3-3 ( ответ не полный, нет оценки данных анализа крови, ЭКГ); 4-4 (ответ не точный); 5-3 ( не указан путь введения препаратов, не указаны сроки оперативного лечения) . Итого: 17 балла.
Оценка 6,80 из 10,00 (68%)
Вопрос 1
Выполнен
Баллов: 3,40 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенок 12 лет поступил в клинику с жалобами на одышку до 40 в минуту, бледность, цианоз губ, боли за грудиной, отеки на голенях, боли в суставах. Две недели назад перенес ангину.
Объективно: общее состояние тяжелое. Ребенок сидит с наклоном вперед. Переполнение вен шеи, положительный венный пульс. Отеки на голенях. Коленные
суставы увеличены в объеме, болезненны при движении. Частота дыхания – 40 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно жесткое дыхание. Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны сердца ритмичные, глухие, систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую аксиллярную область. Частота сердечных сокращений - 150 ударов в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускания не нарушены.
ЭхоКГ – гидроперикард, митральная регургитация. Рентгенологически – тень сердца в виде трапеции.
Анализ крови: эритроциты – 3,7 Т/л, Нв. – 126 г/л, лейкоциты – 12,0 Г/л, СОЭ – 38 мм/час.
Сиаловые кислоты – 250 опт.ед., серомукоид – 0,28 ед., СРБ +++.
1 Какому заболеванию соответствует данная клиническая картина (полностью сформулируйте диагноз по существующей классификации)? Ответ обоснуйте.
2 Какие факторы привели к развитию данного заболевания?
3 Укажите основные патогенетические механизмы данного заболевания.
4 Назначьте методы обследования для уточнения этиологии заболевания.
5 Укажите патогенетическую терапию данного заболевания (c указанием конкретных препаратов)
1) Острая ревматическая лихорадка, активная фаза, активность 3 степени( СРБ+++,СОЭ38 38 мм/час),панкардит( эндокардит-МК недостаточность,диффузный миокардит-глухие тоны и тотальная СН, эксудативный перикардит), полиартрит, СН2б. На основании жалоб: одышка,,цианоз губ, отеки на голенях, (синдром СН) , боли за грудиной, бледность,боли в суставах . На основании данных анамнеза: Две недели назад перенес ангину. НА основании объективного осмотра: синдром СН: одышка,цианоз, тахикардия( 65% от нормы),гепатомегалия, отеки на голенях. Кардиальный синдром: боли за грудиной, расширение сердца в поперечнике, глухие тоны, систолический шум на МК с проведением в 0 точку. Артралгии: коленные суставы увеличены в объеме, болезненны при движении. На основании инструментальной диагностики: Ro-ОГК- трапецевидная форма сердца, что говорит о наличии гидроперикарда,на Эхо-КГ отмечается скопление жидкости между листками перикарда. На основании лабораторных данных: лейкоцитоз,СРБ,высокое СОЭ говорит об воспалительных процессах, повышенные сиаловые кислоты и серомукоид свидетельствуют об активной фазе ОРЛ
2)Ранее перенесенная скарлатина,возбудитель которой бета-гемолитический стрептококк группы А.
3)Патогенез ревматизма-это прямое или опосредованное деструктивное действие стрептококка на организм: стрептолизин О, гиалуронидаза, стрептокиназа обладают свойствами антигена и после презентации иммунокомпетентным