Г Е П А Т И Т B |
81 |
более раз) активность сывороточных трансаминаз 0 АлАТ и АсАТ и повышенный уровень непрямой фракции билирубина. Выявляются и признаки холестаза (повышение содержания ЩФ, ГГТП и прямого билирубина). Могут наблюдаться умеренные нарушения белково0 синтетической функции печени 0 снижение индекса протромбина, уровня содержания в крови альбумина (снижение сулемовой пробы).
Серологические маркеры желтушного периода: HBsAg, HBeAg и anti0 HBc0IgM. Возможно выявление в ПЦР HBV0ДНК. Контагиозность больного сохраняется.
Период угасания желтухи сопровождается снижением ферментемии, уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астено0 вегетативного синдрома
У 5010% больных ОВГВ (преимущественно пожилого возраста) отмечается холестатический вариант течения заболевания, характеризующийся длительной (более 40х недель) желтухой, упорным кожным зудом, повышением в крови уровня прямой фракции билирубина, холестерина, высокими уровнями ЩФ и ГГТП на фоне отчётливо снижающейся в динамике активности АлАТ и АсАТ.
Период реконвалесценции.
Длительность периода реконвалесценции варьирует от 1,5 до 6 месяцев; реже 0 до года. Данный период характеризуется нормализацией клинических и лабораторных показателей. Нормализация активности аминотрансфераз, как правило, при лёгком течении гепатита происходит к 30035 дню, при среднетяжёлом 0 к 40050 дню, при тяжёлом 0 к 60065 дням болезни.
Период реконвалесценции сопровождается исчезновением HbsAg, ДНК вируса, появлением антител anti0HBs, anti0HBe, anti0HBc0IgG. Контагиозность больного нивелируется.
Выписку больных проводятся по исчезновению желтухи, сокращению размеров печени, нормализации уровня билирубина в крови (или при хорошей тенденции к таковой). Допускается выписка при активности трансаминаз в 203 раза превышающей норму.
Выздоровление происходит в сроки от 1 до 6 месяцев после выписки из стационара. При оптимальном варианте при этом из крови должен исчезнуть HBsAg и обязательно появиться anti0HBs.
Исходы и осложнения ОВГВ.
Самый частый исход (90% случаев) 0 выздоровление. Летальный исход регистрируется менее чем в 1% случаев.
Хронизация инфекционного процесса отмечается у 5010% лиц с формированием в том числе т.н. "вирусоносительства". (Исходы
82 |
Г Е П А Т И Т B |
хронического ВГВ: цирроз печени, ГЦК). Осложнения ОВГВ: синдром холестаза. Аутоиммунный гепатит 1 типа (АИ01 типа).
6. Диагностика.
Клинико0эпидемиологическая диагностика ОВГВ возможна при наличии убедительного парентерального анамнеза, отчетливой цикличности течения заболевания, типичных биохимических показателей (высокой трансаминазной активности, трансаминазо0билирубиновой диссоциации, повышения билирубинемии за счёт обеих фракций), однако не является достаточной для установления этиологического диагноза ВГ.
Этиологическая диагностика НBV0инфекции основана на выявлении маркёров гепатита В в иммуноферментном методе (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Наиболее значимы для диагностики следующие маркеры HBV0инфекции:
HBsAg 0 появляется в сыворотке крови уже в инкубационном периоде (с 20 дня с момента инфицирования) болезни, достигает максимальной концентрации в период разгара заболевания и исчезает в фазе реконвалесценции.
HBcAg 0 обнаруживается в гепатоцитах при биопсии или аутопсии печени, но не в периферической крови, так как всегда тесно связан с мембраной гепатоцита гепатоцита или окружен оболочкой у свободно циркулирующего в крови вируса.
HBeAg 0 показатель высокой контагиозности пациента, вследствие чего получил название "антигена инфекционности". При остром ВГВ появляется в крови в преджелтушном периоде, сохраняется в течение нескольких дней или недель, косвенно указывая на наличие HBcAg в ткани печени и, тем самым, на репликацию вируса. Исчезает в желтушном периоде заболевания. Появление к этому времени сероконверсии 0 HBeAg /anti0 HBeAg 0 прогностически благоприятно. Длительное (свыше 203 месяцев) сохранение в крови больного HBeAg при отсутствии anti0HBe указывает на возможность персистенции вируса.
Anti0HBc0IgM 0 появляются в конце инкубационного периода, определяются в течение всего периода разгара, исчезают в периоде реконвалесценции. Сохранение данного маркёра свыше 6 месяцев указывает на высокую вероятность перехода ВГВ в хроническую форму. При хроническом гепатите появление HBc0IgM свидетельствует об обострении инфекционного процесса.
Anti0HBc0IgG 0 обнаруживаются с периода ранней реконвалесценции, могут сохраняться пожизненно. Не обладают выраженными протективными свойствами. В сочетании с anti0HBs являются признаком
Г Е П А Т И Т B |
83 |
постинфекционного иммунитета.
Anti0HBe 0 обнаруживаются в сыворотке крови у больных ВГВ по окончании острого периода болезни, а также у больных хроническим ВГВ в ремиссии.
Anti0HBs 0 выявляются в периоде реконвалесценции, вместе с anti0HBc0 IgG свидетельствуют о развитии постинфекционного иммунитета; обладают протективными свойствами. Изолированное выявление anti0HBs характерно для поствакцинального иммунитета.
HBV0ДНК 0 обнаруживается методом ПЦР. Приобретает все более возрастающее значение как маркёр активной репликации вируса.
7. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз в дожелтушном периоде и при безжелтушных формах ОВГВ проводят с ревматизмом, полиартритами иной этиологии, лекарственной болезнью. Следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, одновременное наличие диспептических проявлений, увеличения печени, гиперферментемии, HBs0антигенемии.
Желтушные формы ОВГВ дифференцируют с вирусными (в том числе с ВГА, ВГС, ВГД, ВГЕ) и бактериальными гепатитами, с токсическими, лекарственными гепатитами, обострениями хронических гепатитов, с механическими желтухами. (см. "Общую часть").
8. Лечение. (принципы терапии см. общую часть).
При фульминантной форме течения ОВГВ 0 в случае снижении ПИ ниже 40% дополнительно показана этиотропная противовирусная терапия: назначение ламивудина по 100 мг/сут или энтекавира 0,5 мг/сутки продолжительностью 306 месяцев под контролем HBs0антигенемии.
Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими ОВГВ проводится в течение 6 месяцев с мониторингом биохимических печёночных проб и НВsAg через 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара.
После 6 месяцев наблюдения по результатам биохимических и серологических исследований принимается решение о снятии с учёта или дальнейшем наблюдении уже как пациента с хроническим вирусным гепатитом В.
Профилактика ОВГВ направлена на прерывание естественных и искусственных путей передачи инфекции.
Для уменьшения интенсивности передачи ОВГВ естественными путями имеет значение просветительная работа, пропаганда безопасного секса, повышение санитарной грамотности населения.
Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции включают наблюдение за контактными лицами, обследование их на маркёры гепатита В.
С целью прерывания искусственных путей передачи необходим строгий
84 Г Е П А Т И Т B
контроль доноров крови, а также доноров различных органов и спермы. Кровь и её препараты должны тестироваться на HBV и подвергаться карантинизации. Особое значение имеет гарантированное обеззараживание всех медицинских инструментов, аппаратуры, используемых для диагностики или лечения.
Эпидемический процесс при ВГВ0инфекции регулируется с помощью вакцинации. Для специфической профилактики в настоящее время применяются высокоэффективные рекомбинантные вакцины, содержащие очищенный поверхностный антиген вируса гепатита В, полученный с помощью генно0инженерных методов (“HBVax0II”, США; “Энжерикс0В” Бельгия; “Rec0HbsAg”, Куба; “Эвуакс В”, Южная Корея и “Комбиотех”, РФ). Трёхкратное введение вакцины (по схеме 0, 1, 406 месяцев) обеспечивает защитный уровень антител к вирусу у 95 % вакцинированных в среднем на протяжении 507 лет.
Разработана и продолжает изучаться тактика и стратегия вакцинопрофилактики.
Вакцинации подлежат новорожденные (в первые сутки жизни, в том числе рожденные от матерей0носителей HBsAg), дети школьного возраста (согласно национальному календарю прививок), пациенты с хроническими болезнями, требующими парентеральных вмешательств, переливаний крови и её дериватов, пациенты с хроническими неинфекционными заболеваниями печени, контактные из очагов ВГВ, лица, проживающие совместно с больными хроническим ВГВ, женщины, перенесшие ОВГВ в III0 триместре беременности, потребители в/венно вводимых наркотических средств, доноры, лица, женщины с планируемым ЭКО.
Проводится вакцинация, а в дальнейшем, после серологического мониторинга, ревакцинация всех медицинских работников.
В 2007 году, в рамках национального приоритетного проекта "Здоровье", начата вакцинация против гепатита В населения возрасте 18055 лет.
Задание №3. Уясните схему диагностического поиска темы "Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)".
Воспользуйтесь схемой для построения окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать его, основываясь на теоретических знаниях.
С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .
1 й этап.
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе выяснения анамнеза.
Для этого следует:
1. Воспользоваться анализом жалоб больного и данных его первичного
Г Е П А Т И Т B |
85 |
осмотра.
Типичными для вирусных гепатитов в дожелтушном периоде будут жалобы на субфебрильную лихорадку, недомогание, слабость, повышенную утомляемость (синдром интоксикации), иногда артралгии и кожные высыпания.
Вжелтушном периоде присоединяются жалобы "диспептического" характера: на тошноту, снижение аппетита, болевые ощущения в верхней половине живота (в эпигастрии и правом подреберье), на изменение цвета мочи и кала, появление желтушной окраски склер, видимых слизистых, кожи.
При явлениях выраженной печеночно0клеточной недостаточности могут быть жалобы на резкую слабость, головокружение, тошноту, упорную рвоту, нарушение ритма сна и бодрствования, кошмарные сновидения, ощущение "падения с высоты", "провалов", икоту, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения.
2. Использовать сведения о динамике заболевания.
Вряде случаев прослеживается цикличность развития заболевания: наличие дожелтушного периода по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному вариантам, редко (не более 10%) по типу "лекарственной болезни" (артралгии и экзантемы) или по смешанному типу
споследующим развитием желтушного периода. Синдром интоксикации, диспептические явления не уменьшаются (иногда даже нарастают) по мере развития желтухи.
3. При сборе эпидемиологического анамнеза выявить факты парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, переливания препаратов крови в течении 6 месяцев, предшествующих началу болезни.
Следует выяснить профессию, род занятий, сведения о половых контактах и здоровье половых партнеров, наличие случаев заболевания гепатитом в кругу родных и знакомых. Выявить по данным анамнеза жизни наличие ранее перенесенных заболеваний, в том числе болезней печени (преморбидный фон).
Сформулировать вывод о наличии инфекционного заболевания на основании данных анамнеза (см. разделы 1, 2, 3 задания №2).
2 й этап.
Цель: решить вопрос о наличии или отсутствии у больного острого вирусного гепатита В.
Для этого следует:
1. Выявить симптомы и синдромы острого вирусного гепатита и его
86 |
Г Е П А Т И Т B |
осложнений при объективном обследовании больного.
Для острого вирусного гепатита В свойственно постепенное развитие заболевания, наличие дожелтушного периода чаще всего по смешанному варианту.
Следует отметить, что дожелтушный период по типу "лекарственной болезни" встречается реже остальных, преимущественно при "парентеральных гепатитах". В желтушном периоде могут сохраняться или даже нарастать симптомы интоксикации, наблюдаемые в дожелтушном периоде, типичен гепатолиенальный синдром.
При тяжёлом течении следует обратить внимание на возможные геморрагические проявления (носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, петехиальные высыпания, положительные симптомы "щипка", "жгута" и т.д.), а также наличие начальных признаков ОПЭ (инверсия сна, кошмарные сновидения и "ощущение провалов, падения с высоты" во сне, дезориентация во времени и пространстве, тремор и др.)
2. Воспользоваться анализом результатов лабораторного исследования больного, указывающего на развитие цитолиза гепатоцитов, нарушение билирубинового обмена, синдром холестаза, а также возможное снижение белково0синтетической функции печени.
В биохимическом анализе крови 0 повышение уровня билирубина, больше за счёт прямой фракции, повышение АЛТ и АСТ, снижение уровня белка (в основном 0 альбумина); снижение уровня протромбинового индекса крови.
Воспользоваться анализом результатов серологического исследования крови больного на наличие маркеров вирусных гепатитов (методом ИФА) и методом ПЦР.
3.Провести дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов со сходными по течению заболеваниями.
4.Сформулировать вывод о наличии у больного ОВГВ.
3 й этап.
Цель: Сформулировать развёрнутый клинический диагноз. Для этого следует:
Определить форму и оценить степень тяжести течения заболевания по выраженности интоксикационного и геморрагического синдромов.
Определить наличие осложнений (ОПечН, холестаза).
Указать результаты серологических исследований (ИФА на маркёры вирусных гепатитов) и по возможности ПЦР.
Примеры развёрнутого диагноза:
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, среднетяжёлое течение
Г Е П А Т И Т B |
87 |
(ИФА HBs Ag “+”, Anti0HBcor IgM “+”, от 12.06.2015г. №234).
Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжёлое течение. Осложнения: ОПечН, ОПЭ0II, желудочно0кишечное кровотечение (ИФА HBsAg “+”, Anti0HBcor IgM “+” от 18.08.2015г. №153).
4 й этап.
Цель: определить тактику ведения больного острым вирусным гепатитом
спарентеральным механизмом заражения.
1.Госпитализация для обследования и лечения в специализированное отделение инфекционного стационара. При тяжёлом или фульминантном течении заболевания, появлении признаков ОПечН, ОПЭ 0 дальнейшее пребывание и лечение в условиях палаты интенсивной терапии, а при необходимости 0 в отделении реанимации.
2.Назначить обоснованное патогенетическое и симптоматическое лечение больному острым вирусным гепатитом с учётом степени тяжести заболевания, клинико0лабораторных показателей, наличия осложнений.
3.Обосновать необходимость назначения дезинтоксикационной и гемостатической терапии, лечения ОПЭ и холестаза.
4.Определить сроки и критерии выписки реконвалесцента.
5.Определить особенности диспансерного наблюдения реконвалесцен0 тов, рекомендовать диету, режим труда и отдыха.
Задание №4.
Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифференциальной диагностики.
Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.
Задача №1.
Пациент Д., 23 лет переведён с диагнозом "Вирусный гепатит" в инфекционный стационар из хирургического отделения городской больницы, в котором находился на протяжении 2 месяцев по поводу множественных проникающих ножевых ранений в области живота. Произведены лапаротомия, релапаратомия.
За 10 дней до перевода у него повысилась температура тела до 37,20 38,5°С, появилась общая слабость, утомляемость, тошнота, снижение аппетита, боли в крупных и мелких суставах конечностей. Заподозрен сепсис. Получал массивную антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, обезболивающие, жаропонижающие препараты (пирацетам, анальгин). Во все дни лихорадка сохранялась, самочувствие прогрессивно
88 |
Г Е П А Т И Т B |
ухудшалось: нарастали слабость, тошнота, возникала рвота при попытке приема пищи, ухудшился сон (беспокоили кошмарные сновидения), появились головокружения, боли в верхней половине живота, потемнела моча. Беспокоила мучительная непрерывная икота, купированная в х/о несколькими в/м инъекциями аминазина.
Появление желтухи, обнаружение увеличения печени (выступает на 3 см из0под края рёберной дуги по передней аксилярной линии) послужило причиной дополнительного обследования больного.
Гемограмма: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 12,2 х 109, п/я 4%, с/я 46%, лимфоциты 35%, моноциты 15%, СОЭ 15мм в час.
Биохимические исследования: белок 56 г /л (норма 65085), АлАТ 2852 МЕ/л (норма 0040), АсАТ 2960 МЕ/л (норма 0040), билирубин общ. 320 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 156 мкмоль/л (норма 0,0008,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма 640306), ГГТП 87 МЕ/л (норма 5050), ПИ 40% (норма 800100).
В сыворотке крови обнаружен HBsAg.
При поступлении в отделение вирусных гепатитов у пациента отмечались адинамия, негативизм в общении, частичная дезориентация больного во времени и пространстве, изо0рта ощущался отчётливый "печёночный" запах. Однократная необильная рвота "кофейной гущей". Желтуха яркая, геморрагии в местах инъекций. На передней брюшной стенке свежие послеоперационные и постдренажные рубцы без признаков воспаления.
Живот умеренно вздут, симптомов раздражения брюшины нет. Нижний край печени перкуторно определяется выше края рёберной дуги.
Начата базисная дезинтотоксикационная терапия. Через два часа больной стал недоступен вербальному контакту, реакция на болевые раздражители сохранена, ригидность и миоклонические судорожные подергивания мышц конечностей, выявлены положительные симптомы Бабинского, Оппенгейма. Мидриаз, роговичный рефлекс сохранён. Непроизвольные мочеиспускание и дефекация ("под себя").
1.Диагноз и его обоснование при переводе пациента в инфекционное отделение.
2.Оцените тяжесть состояния пациента на основании клинико0 лабораторных данных при переводе в инфекционное отделение.
3.Чем в дальнейшем осложнилось течение заболевания, возможные причины.
4.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо назначить?
5.Лечебная тактика.
Г Е П А Т И Т B |
89 |
Задача №2.
Пациентка 32 лет, перенесшая ОВГВ, желтушную форму, среднетяжёлого течения, выписана домой в удовлетворительном состоянии на 41 день от начала болезни. На протяжении последующих 4 недель состояние и самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. При посещении кабинета последующих наблюдений на 65 день с момента выписки в биохимическом аналие крови обнаружено:
АлАТ 154 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 122 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 26 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 12 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 3,8 ммоль/л (норма 0,0005,17); ЩФ 110 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 92% (норма 800100%). В сыворотке крови методом ИФА обнаружен HbsAg.
1.Предварительный диагноз и тактика врача кабинета последующих наблюдений.
2.Какие лабораторные исследования следует провести.
3.Необходимость и объём возможной терапии.
Задача №3.
В процессе проведения экстренной операции аппендэктомии хирург порезал скальпелем собственный палец. Проведенный экспресс0тест крови оперируемого пациента на гепатит В дал положительный результат.
1.Каков риск передачи вируса при травмах острыми инструментами, контаминированными инфицированным материалом?
2.Правила обработки раны;
3.Алгоритм действий медицинского работника в аварийной ситуации.
4.Возможность профилактики заражения;
5.Мероприятия при констатации факта заражения и заболевания. Тактика дальнейшего наблюдения и обследования.
Эталон ответов к задаче №1.
1.Появление желтухи при высокой активности трансаминаз, увеличение печени, наличие интоксикации и диспептических проявлений, HBs0 антигенемия позволили предположить у больного острый вирусный гепатит (вероятнее всего, ОВГВ), что дало основание для перевода пациента в инфекционный стационар.
2.Состояние пациента тяжёлое, о чём свидетельствует сохраняющаяся
вжелтушном периоде выраженный интоксикационный синдром, сокращение размеров печени и её болезненность при пальпации, на фоне нарастания желтухи, геморрагический синдром, признаки ОПЭ, снижение ПИ.
90 |
Г Е П А Т И Т B |
3.Заболевание осложнилось развитием острой печёночной недостаточности, ОПЭ0III (кома I), желудочным кровотечением. Тяжёлое течение гепатита может быть объяснено отягощённым преморбидным фоном, применением в дожелтушном и желтушном периодах заболевания гепатотоксичных медикаментозных препаратов (пирацетам, аминазин).
Нельзя исключить возможность микст0инфекции (HDV). Быстрому развитию комы могло способствовать также назначение аминазина, усиливающего тормозные процессы в ЦНС.
4.Следует провести расширенную маркёрную диагностику, включающую определение: HBsAg, anti0HBcor IgM, anti0HAV IgM, anti0HCV, anti0HDV IgM. Рекомендованы посевы крови на стерильность, биохимические исследования крови в динамике (в том числе ПИ, уровня аммиака, креатинина), КЩС, электролитов, газового состава крови.
5.К проводимой базисной детоксикационной терапии следует добавить препараты, направленные на снижение степени гипераммониемии: зондовое промывание желудка, лактулоза в клизмах, антибактериальные препараты (рифаксимин, ципрофлоксацин, метронидазол) 0 для подавлении микрофлоры толстого кишечника, продуцирующей аммиак. Назначаются в/в препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (“Гепа0Мерц”), а также препараты аминокислот с разветвлённой боковой цепью для нормализации аминокислотного состава крови (аминостерил, гепастерил, гепасол, аминоплазмоль, гепатомин) в/в капельно.
Коррекция водно0электролитных нарушений, гемостаза (переливание пациенту донорской СЗП). Учитывая признаки развития отёка мозга, целесообразно парентеральное назначение дексаметазона.
Эталон ответов к задаче №2.
1.Повышенная активность трансаминаз, обнаружение HBsAg на 65 день от начала заболевания позволяет думать о затяжном течении ВГВ.
Требуется проведение лабораторного обследования сыворотки крови пациентки на HBeAg; anti0HBe.
2.В случае получения положительных результатов вышеперечисленного обследования, необходимо продолжить динамическое наблюдение пациентки до 6 месяцев. В случае констатации факта дальнейшей репликации вируса (сохранение маркёров HBeAg; HbsAg) диагносцируется хронический ВГВ.
3.На данном этапе следует назначить пациентке гепатопротектор (Урсофальк, урсосан).