методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

подреберье (чаще как ощущение "тяжести", "распирания"), изменением вкусовых ощущений, тошнотой, рвотой. Возможно учащение стула до 205 раз в сутки.

Астеновегетативный вариант 0 на фоне нормальной температуры тела появляются и постепенно нарастают слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, раздражительность, головная боль, головокружение.

Смешанный вариант 0 наиболее часто встречающийся. Проявляется одновременным сочетанием признаков вышеперечисленных вариантов.

Наблюдаемые иногда при различных вариантах дожелтушного периода а р т р а л г и ч е с к и е и э к з а н т е м а т о з н ы е проявления (по типу лекарственной болезни) при гепатитах с парентеральным механизмом передачи вируса обусловлены иммуннокомплексной патологией с поражением сосудов микроциркуляторного русла синовиальных оболочек, слизистых и кожи.

В единичных случаях не удаётся выявить каких0либо клинических признаков дожелтушного периода 0 т.н. "латентный вариант" (его наличие признается не всеми авторами).

При несостоятельности иммунного ответа в преджелтушном периоде, прогрессировании цитолиза и мезенхимального воспаления проявления (симптомы) интоксикации, связанные с действием иммуномедиаторов, сохраняются и в п е р и о д е ж е л т у х и .

При тяжёлом течении гепатита интоксикационный синдром усугубляется в связи с нарушением детоксикационной функции печени, накоплением в крови продуктов тканевого распада и бактериальных антигенов в результате активизации условно0патогенной бактериальной микрофлоры кишечника в отсутствии желчи.

По мере истощения компенсаторных возможностей печени появляются симптомы острой печёночной недостаточности (ОпечН) (см. цитолитический синдром), в том числе нарушение функций ЦНС, проявляющееся в так называемой острой "печёночной" энцефалопатии (ОПЭ).

Механизмы развития и клинические проявления острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).

Под термином о с т р а я п е ч ё н о ч н а я э н ц е ф а л о п а т и я подразумевают проявления церебральной недостаточности 0 весь спектр нервно0психических расстройств, развивающихся при острой печеночной недостаточности в результате токсического поражения ЦНС на пике метаболических нарушений.

Вначале ОПЭ носит функциональный (обратимый) характер. В дальнейшем, в 50075% случаев может развиться отёк0набухание вещества головного мозга.

Патогенез отёка мозга недостаточно изучен 0 предполагают вазогенный и цитотоксический механизмы его развития. Отёк мозга может вызывать нарушения церебрального кровотока и приводить к необратимым ишемическим повреждениям структур мозга.

Острая печёночная энцефалопатия, ассоциированная с ОПечН, характеризуется высокой летальностью: без трансплантации печени умирает около 80% больных

П а т о г е н е з О П Э .

Наиболее распространенным объяснением развития ОПЭ является так называемая "гипотеза глии". Согласно этой гипотезе, причиной ОПЭ является отёк и функциональные нарушения астроглии, возникающие в результате воздействия на ЦНС эндогенных нейротоксинов в условиях остро возникшего аминокислотного дисбаланса.

Э н д о г е н н ы е н е й р о т о к с и н ы .

А м м и а к является основным из группы эндогенных нейротоксинов. Гипераммониемия при острых гепатитах связана со снижением синтеза из аммиака мочевины (орнитиновый цикл) и глутамина в печени. Аммиак в неионизированной форме проникает через ГЭБ в головной мозг, где проявляется его нейротоксическое действие: снижается синтез АТФ, стимулируется транспорт ароматических аминокислот, увеличивается аффинность постсинаптических 50НТ10серотониновых рецепторов.

К группе эндогенных нейротоксинов относятся м е р к а п т а н ы (они же 0 причина появления у больного при выдохе "печёночного" запаха 0 foe% tor hepaticus изо рта), а также коротко0 и среднецепочечные ж и р н ы е к и с л о т ы 0 продукты бактериального гидролиза в толстом кишечнике серосодержащих аминокислот и пищевых жиров соответственно. В норме они обезвреживаются печенью.

Основным нейротоксическим эффектом действия меркаптанов, коротко0 и среднецепочечных жирных кислот является торможение Na+/К+0АТФазы в мембранах нервных клеток, приводящее к подавлению передачи импульсов в катехоламиновых и допаминовых синапсах головного мозга.

А м и н о к и с л о т н ы й д и с б а л а н с .

Характеризуется увеличением содержания в крови ароматических аминокислот и снижением уровня аминокислот с разветвлённой боковой

цепью. Это приводит к поступлению большого количества ароматических аминокислот в головной мозг и синтезу из них так называемых ложных нейротрансмиттеров 0 веществ, структурно подобных норадреналину и допамину, но существенно менее активных. К ним относятся β0 фенилэтаноламин и октопамин.

Ложные нейротрансмиттеры конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга (норадреналином, дофамином, адреналином), что приводит к угнетению нервной системы.

Изменение истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов. Аминокислотный дисбаланс приводит к накоплению в клетках головного мозга продукта метаболизма триптофана (предшественника серотонина), в результате увеличивается содержание серотонина и его 50НТ10 рецепторов, играющих роль в регуляции сна и поведения, состояния сознания. Также увеличивается концентрация тормозного нейротрансмиттера 0 гамма0аминомасляной кислоты (ГАМК) и ГАМК0

ергических рецепторов.

ГАМК0ергические рецепторы могут активизироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, чем и объясняется развитие или увеличение выраженности симптомов ОПЭ при применение транквилизаторов.

Не стоит также забывать о роли некоторых других факторов в развитии гипергидратации астроцитов, таких как фактор некроза опухолей (ФНО0α), электролитных нарушений (для вирусных гепатитов характерна снижение концентрации внутриклеточного калия, повышение содержания натрия и кальция).

К л и н и к а О П Э .

Нейропсихические симптомы ОПЭ выявляются клинически и включают в себя изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения.

По степени выраженности нейропсихических симптомов клинически выделяют четыре стадии развития ОПЭ.

ОПЭ%I (прекома I). У больного наблюдается эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяющаяся апатией), адинамия, обмороки, заторможенность, замедленность мышления, головокружение, нарушение ритма сна и бодроствования, кошмарные сновидения, провалы памяти, зевота, икота, затруднение речи, ухудшение ориентации.

ОПЭ%II (прекома II). Спутанное сознание, общий тремор, дезориентация во времени, пространстве и собственной личности; психомоторное возбуждение (иногда с бредом), иногда сонливость, астериксис

("хлопающий" тремор кистей рук).

Нарастание неврологической симптоматики, как правило, происходит на фоне быстрого уменьшения размеров печени (за счёт некроза), наличия "печёночного" запаха изо рта при выдохе.

ОПЭ%III (кома I 0 начальная, неглубокая). Сознание отсутствует. Сохраняются реакции на сильные раздражения (боль), глотательный, роговичный рефлексы. Появляются клинические симптомы отёка мозга: системная гипертензия, гипервентиляция, изменённые зрачковые рефлексы (мидриаз, симптом "плавающих" глазных яблок), мышечная ригидность патологические рефлексы, судороги (миоклонии), непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

ОПЭ%IV (кома II 0 глубокая). Полная потеря сознания и реакций на все раздражители, арефлексия, паралич сфинктеров.

При развитии церебральной недостаточности необходимо тщательно дифференцировать основные (определяющие) её составляющие 0 функциональные (ОПЭ0I, II) или отёк0набухание мозга (ОПЭ0III, IV), так как лечебная тактика и прогноз при этих состояниях различны.

Общие патогенетические закономерности острых вирусных гепатитов проявляются сходством клинической картины заболеваний, что отражено в клинической классификации вирусных гепатитов независимо от их этиологического фактора.

Клиническая классификация вирусных гепатитов.

(Согласно приказа №408 Министерства Здравоохранения СССР с дополнениями).

А. Выраженность клинических проявлений.

1. Желтушные формы:

а) с цитолитическим синдромом; б) с холестатическим синдромом.

2.Стёртые формы;

3.Безжелтушные формы;

4.Субклинические формы.

Б. Цикличность течения.

1. Острое:

а) циклическое; б) с клиническими и ферментативными обострениями.

в) рецидивирующее.

2.Затяжное

3.Хроническое

В. Тяжесть течения.

1.Лёгкая;

2.Средней тяжести;

3.Тяжёлая;

4.Фульминантная (молниеносная).

Г. Осложнения.

1.Острая печёночная недостаточность;

2.Функциональные и воспалительные заболевания желчевыводящих путей: холестаз, холангиты.

Д. Исходы ОВГ.

1.Полное выздоровление;

2.Выздоровление с развитием постгепатитных (п/г) синдромов: п/г гепатомегалия; п/г гипербилирубинемия; дискинезия желчевыводящих путей;

3.Летальный исход в результате развития ОпечН и СПОН;

4.Хронический гепатит с возможным последующим исходом

вт.н "вирусоносительство", цирроз и/или первичный рак печени.

5.Аутоиммунный гепатит.

А. Характеристика ОВГ по выраженности клинических проявлений.

По клиническим проявлениям вирусные гепатиты могут иметь манифестную 0 желтушную, безжелтушную, латентную (стёртую) и бессимптомную (субклиническую и инаппарантную) формы.

Ж е л т у ш н а я ф о р м а .

Наиболее полно выраженный вариант клинического течения гепатита с преобладанием в патогенезе процессов цитолиза. Протекает в типичной циклической форме с наличием преджелтушного, желтушного, восстановительного (реконвалесценции) периодов. Разгар заболевания характеризуется развитием желтухи. Отсчёт продолжительности желтушного периода заболевания начинают с того дня, когда впервые возникает изменение (потемнение) цвета мочи.

Типичными биохимическими проявлениями желтушного периода является повышение уровня прямого и непрямого билирубина в сочетании со значительным (20040 и более раз) повышением активности аминотрансфераз. Если кратность повышения трансаминазной активности превышает кратность повышения уровня билирубинемии говорят о наличии трансаминаз0билирубиновой диссоциации.

При желтушной форме вирусного гепатита с холестатическим

синдромом отмечается преобладание синдрома холестаза над синдромом цитолиза 0 в этом случае наблюдают билирубин0трансаминазную диссоциацию. Билирубинемия реализуется преимущественно за счёт прямой фракции билирубина, сопровождается увеличением в крови холестерина, β0липопротеидов, меди, экскреторных ферментов 0 щелочной фосфатазы и γ0глутамилтранспептидазы.

Б е з ж е л т у ш н а я ф о р м а .

Ограничивается клинической картиной различных вариантов дожелтушного периода и полным отсутствием клинических признаков желтухи при наличии повышенной ферментемии, увеличения печени и некоторых субъективных признаках нарушения её функций.

Л а т е н т н а я ( с т ё р т а я ) ф о р м а .

Проявляется минимально выраженными и быстро проходящими клиническими симптомами и синдромами (в том числе желтухи).

С у б к л и н и ч е с к а я ф о р м а .

Характеризуется отсутствием клинических симптомов болезни. Выявляется лабораторно по повышению активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) и наличию специфических маркёров гепатита в сыворотке крови.

И н а п п а р а н т н а я ф о р м а .

Диагносцируется только по факту выявления специфических маркёров вирусного гепатита при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита.

Б. Х а р а к т е р и с т и к а О В Г п о ц и к л и ч н о с т и т е ч е н и я .

1.Острое циклическое течение 0 до 3 месяцев;

2.Острое затяжное (прогредиентное) течение 0 до 6 месяцев;

3.Хроническое течение (для ВГ с парентеральным путем передачи) 0 свыше 6 месяцев.

Истинными критериями оценки характера течения ОВГ являются показатели длительности репликативной активности возбудителей заболевания.

В. Характеристика ОВГ по тяжести клинического течения.

Л ё г к а я ф о р м а .

Характеризуется общим удовлетворительным состоянием пациента во всех периодах заболевания, слабо выраженной, непродолжительной

интоксикацией, кратковременностью (не более 203 недель) желтушного периода, быстрой нормализацией (в течение 1 месяца) активности аминотрансфераз. ПИ на протяжении всего заболевания не снижается ниже 80%.

С р е д н е т я ж ё л а я ф о р м а .

Состояние пациента расценивается как среднетяжёлое по выраженности интоксикации на протяжении всего периода разгара заболевания, длительность желтушного периода составляет не менее 304 недель, высокая активность АлАТ сохраняется до 6 недель. ПИ в динамике заболевания варьирует в пределах 50080%.

Тя ж ё л а я ф о р м а .

Тяжёлое течение ОВГ характеризуется появлением симптомов, свидетельствующих о прогрессировании дегенеративных процессов в паренхиме печени и декомпенсации её функций.

К р и т е р и я м и т я ж ё л о г о т е ч е н и я ОВГ являются:

1.Нарастание интоксикации в виде: мышечной слабости, головокружения, "мелькания мушек" перед глазами, апатии, постоянной тошноты, учащения рвоты, анорексии, метеоризма.

2.Прогрессирующее уменьшение размеров печени, дряблость её консистенции и болезненность при пальпации.

3.Появление и прогрессирование геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, кровоизлияния в местах инъекций, кровотечения из носа, дёсен; микрогематурия, положительный "симптом щипка", признаки желудочно0кишечного кровотечения: дёгтеобразный стул (мелена), рвота "кофейной гущей", маточные кровотечения у женщин.

4.Задержка жидкости в организме, отрицательный диурез.

5.Появление асептической лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза.

6.Прогрессирующее увеличение содержания непрямой фракции билирубина в сыворотке крови.

7.Изменение коагулограммы: удлиннение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, снижение ПИ (протромбинового индекса) ниже 50%.

8.Появление "печёночного" запаха (foetor hepaticus) 0 резкого, сладковатого, ароматического запаха, ощущаемого при дыхании больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного.

9.Появление признаков ОПЭ.

18 ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Ф у л ь м и н а н т н а я ( м о л н и е н о с н а я ) ф о р м а О В Г.

Офульминантной форме ОВГ можно говорить в случае развития ОПечН

всроки не позднее 8 недель от начала заболевания ОВГ при условия отсутствия у пациента в анамнезе какой либо предшествующей патологии со стороны печени.

Фульминантная печёночная недостаточность (ФПН) возникает в результате развития острых массивных некробиотических процессов в паренхиме печени. ФПН проявляется острой декомпенсацией всех функций печени, в том числе выраженной коагулопатией с появлением геморрагического синдрома, снижением детоксикационной функции с развитием признаков гепатоцеребральной недостаточности в виде ОПЭ.

Признаком развития фульминантного ОВГ является быстро прогрессирующее (в течение нескольких часов или суток) ухудшение состояния больного: резкая слабость, нарастание проявлений диспепсического синдрома (тошнота, повторная рвота, икота, анорексия, метеоризм, болевые ощущения в эпигастрии и правом подреберье), появление "печёночного" запаха (foetor hepaticus).

У большинства больных развивается геморрагический синдром (поверхностные кровоизлияния, носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, положительный симптом "щипка"). Имеющаяся к этому времени желтуха при этом резко нарастает. Консистенция печени дряблая, её размеры или изначально малы или быстро сокращаются.

Имеющий место массивный некроз паренхимы печени может манифестироваться асептической лихорадкой. Нарастание печёночной недостаточности может сопровождаться ранним развитием признаков церебральной недостаточности 0 острой печёночной энцефалопатии (ОПЭ) (см. ОПЭ).

Появление признаков церебальной недостаточности может опережать другие клинические симптомы тяжёлого течения острого вирусного гепатита и выступать в роли первых признаков печёночноклеточной недостаточности.

Прогрессирование ОПечН является причиной летального исхода в результате развития отёка0набухания мозга (50075% случаев), отёка лёгких, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), массивного кровотечения (чаще из ЖКТ).

Д и а г н о с т и к а О В Г.

Диагностика осуществляется на основе анализа клинико0 эпидемиологических данных и лабораторных показателей.

Для типичных, клинически манифестных форм ОВГ характерна

цикличность (фазность) течения заболевания 0 наличие дожелтушного и желтушного периодов. Важное значение могут иметь данные тщательно собранного эпидемиологического анамнеза, прямо или косвенно свидетельствующие о возможности заражения пациента ОВГ.

В гемограмме при ОВГ наблюдается нормальное или пониженное количество лейкоцитов в периферической крови, относительный (или абсолютный) лимфомоноцитоз, замедление СОЭ.

Большую диагностическую ценность имеет раннее (еще до начала клинических проявлений) изменение биохимических показателей, свидетельствующих о наличии у пациента синдрома цитолиза 0 по обнаружению повышенной активности сывороточных трансаминаз. При среднетяжёлом течении ОВГ активность АлАТ преобладает над активностью АсАТ.

Синдром холестаза определяют по повышению активности ЩФ и ГГТП, а также по превалированию кратности увеличения содержания в крови прямой фракции билирубина над кратностью увеличения его непрямой фракции).

Диагностическое значение имеет появление желчных пигментов в моче (визуально 0 потемнение мочи), ахолия (обесцвечивание) кала и повышение уровня содержания в крови билирубина.

Раннее значительное снижение протромбинового индекса может свидетельствовать о тяжёлом течении ОВГ.

Специфическим методом ранней диагностики всех форм ОВГ является обнаружение с помощью ИФА маркёров гепатитов А, В, С, Д, Е (антигенов и антител с учетом классов иммуноглобулинов) в сыворотке крови.

Значительную помощь в диагностике, оценке успешности проводимой терапии и прогнозе заболевания оказывает использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления вирусной репликации по обнаружению ДНК HBV, РНК HCV и HDV.

Дифференциальный диагноз желтух.

Традиционно дифференциальный диагноз у пациента с желтушным синдромом начинается с клинико0анамнестического и лабораторного уточнения характера обнаруженной у пациента желтухи: Печёночно0 клеточная? "Надпечёночная" (гемолитическая)? "Подпечёночная" (механическая, обтурационная)?

Печёночно клеточные желтухи.

Проявляются признаками цитолиза и холестаза: сопровождаются повышением активности в сыворотке крови АсАТ и АлАТ, ЩФ и ГГТП в сочетании с билирубинемией.

Печёночно0клеточная желтуха наблюдается чаще всего при вирусных, реже при бактериальных, токсических (в том числе алкогольных и лекарственных) и аутоиммунных гепатитах.

Правомерное подтверждение или исключение диагноза вирусных гепатитов возможно только на основе иммунологической или ПЦР диагностики. Прежде всего в реакции ИФА определяют маркёры гепатитов А, В, С, Д, Е (антигены и антитела) в сыворотке крови. Антитела определяются с учётом класса иммуноглобулинов, что позволяет уточнить стадию (период) и форму заболевания. При необходимости ведут поиск серологических маркёров других вирусных гепатитов (Эпштейна0Барр, ЦМВ и др.).

Инфекционный мононуклеоз.

Характеризуется постепенным началом. Желтуха с умеренно выраженной активностью аминотрансфераз развивается на фоне высокой, длительной (304 недели) лихорадки, выраженного синдрома интоксикации, тонзиллита, симметричного увеличения периферических лимфоузлов (особенно подчелюстных и заднешейных), гепатолиенального синдрома (особенно увеличены размеры селезёнки).

В гемограмме 0 лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, не менее 12% атипичных мононуклеаров. Реакция гетероагглютинации Хофф0Бауэра, ИФА, РНИФ с антигенами ВЭБ положительны. С помощью ПЦР в крови и слюне выявляется ДНК вируса Эпштейна0Барр (ВЭБ) при острой или обострении хронической инфекции.

Острые инфекционные гепатиты бактериальной этиологии

являются лишь одним из проявлений основного заболевания, при успешном антибактериальном лечении которого признаки поражения печени исчезают.

Лептоспироз.

В эпидемиологическом анамнезе указание на купание в открытых водоёмах, контакт с грызунами за 204 недели до начала заболевания, пребывание в сельской местности.

Лихорадка при лептоспирозе выражена как в дожелтушном, так и в желтушном периодах, сопровождается ознобами, болями в мышцах, особенно икроножных. Возможны полиорганные проявления заболевания, вплоть до развития серозного менингита, менингоэнцефалита.

Наиболее характерно поражение почек, с возможным развитием острой почечной недостаточности. Признаками ОПН является повышение уровня мочевины и креатинина, снижение диуреза, изменение осадка мочи.

Геморрагический синдром возникает преимущественно за счёт