методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

вируса в клетках человека. Возбудитель проникает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, накапливается и током крови (вирусемия) заносится главным образом в эпителий кожи и слизистых оболочек. В шиповидном слое эпидермиса формируются везикулы. Сформированные везикулы кожи и слизистых оболочек содержат серозный экссудат и небольшое количество лимфоцитов. После первичной инфекции вирус сохраняется в задних корешках или ганглиях черепно0мозговых нервов.

Клиника. Заболевание начинается остро с повышения температуры, появления интенсивных болей по ходу будущих высыпаний на уровне поражённого дерматома (чаще всего по межреберьям, причём болевые ощущения носят опоясывающий характер). Через 304 дня появляется характерная гиперемия и инфильтрация кожи, а на ней 0 сгруппированные везикулы, заполненные прозрачным, а затем мутным содержимым.

У ВИЧ0инфицированных опоясывающий герпес зачастую принимает рецидивирующее течение с вовлечением в процесс нескольких дерматомов, возможно поражение по ходу черепномозговых нервов. На месте везикул формируются корочки, а затем 0 рубцы. Может развиваться диссеминированная форма заболевания с вовлечением в процесс обширных участков кожи, слизистых оболочек Характерным является поражение глаз. В этом случае в процесс вовлекается тройничный нерв (гассеров узел), в результате чего по ходу ветвей тройничного нерва формируются типичные высыпания с вовлечением в процесс слизистой оболочки глаз, кожи носа и лица. Глазная форма опасна в связи с возможностью развития осложнений (ретинит с обширным некрозом сетчатки, кератит, ирит, глаукома). Опоясывающий лишай с поражением внутренних органов при ВИЧ0инфекции отмечается крайне редко. Ветряная оспа у ВИЧ0инфицированных, напротив, может протекать тяжело, с висцеральными поражениями и приводить к летальному исходу.

Лабораторная диагностика. Диагноз ставится на основании типичной клинической картины, но его можно также подтвердить вирусологическим исследованием. Исследуют содержимое высыпаний, отделяемое носоглотки и кровь. Вирус можно выявить в мазках0отпечатках, окрашенных по Романовскому0Гимзе, по обнаружению синцития и внутриядерных включений (телец Липшютца). Вирус выделяют при культивировании на культуре клеток эмбриона человека. Идентификация вируса и определение антител в сыворотке крови больных проводится с помощью РИФ, ИФА и в реакции нейтрализации методом прямой флюоресценции. При менингоэнцефалите информативным является метод исследования спинномозговой жидкости с помощью ПЦР.

Лечение опоясывающего лишая отражено в таблице №6.

Таблица №6. Лечение опоясывающего лишая.

Л е ч е н и е д и с с е м и н и р о в а н н о г о о п о я с ы в а ю щ е г о л и ш а я с п о р а ж е н и е м , к о ж и , г л а з и в н у т р е н н и х о р г а н о в

П р е п а р а т ы п е р в о г о р я д а

Частое осложнение опоясывающего лишая у иммуносупрессивных лиц 0 постгерпетическая невралгия. Купирование болевого синдрома при ней осуществляется применением нестероидных противовоспалительных препаратов.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 0 заболевание, характеризующееся поражением головного мозга у лиц с ВИЧ0инфекцией, вследствие активизации латентно протекающей в их организме инфекции, вызванной полиомавирусом JС (вирус Якоба0 Крейтцфельта 0 представитель рода Polyomavirus). Встречается у 305% больных ВИЧ0инфекцией. Полиомавирусы вирусы вызывают продуктивную инфекцию в клетках природных хозяев 0 мышевидных грызунов. При инфицировании новорожденных животных других видов (обезьян, новорожденных хомячков) или гетерологических культур клеток, они стимулируют образование опухолей широкого гистологического спектра.

Вирусная ДНК встраивается в геном трансформированных клеток.

Вирус JC был выделен из мозга человека, страдающего прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией. Это заболевание, клиническая картина которого обусловлена процессами демиелинизации белого вещества мозга, встречающееся у лиц со сниженным Т0клеточным иммунитетом.

Клиника. Заболевание начинается постепенно с медленного прогрессирования неврологических нарушений в течение нескольких недель или месяцев и, как правило, развивается у пациентов с числом CD4 в пределах 350100 кл в 1 мкл. Неврологические нарушения многообразны и включают в себя: нарушение когнитивных функций, деменцию, эпиприпадки, афазию, нарушения функции черепномозговых нервов, атаксию, гемипарезы. Все эти явления протекают на фоне нормальной температурной реакции. На снимках КТ и МРТ выявляются участки снижения плотности белого вещества головного мозга. Смерть пациента (с подтвержденным диагнозом многоочаговой лейкоэнцефалопатии) наступает через 204 месяца от начала клинических проявлений.

Лабораторная и инструментальная диагностика. Подтверждением диагноза являются типичные изменения на КТ, МРТ. Исследование спинномозговой жидкости методом ПЦР на JС вирус обладает 80% чувствительностью и 90% специфичностью.

Лечение. Этиотропная терапия не разработана. Имеющиеся сведения о результатах применения цидофовира носят противоречивый характер. На фоне АРВТ возможно улучшение состояния пациента.

З л о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я .

Возникающая в процессе ВИЧ0инфекции иммуносупрессия предрасполагает к развитию злокачественных новообразований у 40% больных с ВИЧ0инфекцией. Некоторые из них 0 саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, В0клеточные лимфомы и рак шейки матки считаются СПИД0 индикаторными заболеваниями.

СПИД0индикаторные злокачественные новообразования связаны с клетками иммунной системы: эндотелиальными клетками и В0клетками (эндотелиальные клетки отнесены к иммунным ввиду того, что экспрессируют Fc0 и C30рецепторы, а также могут выполнять функцию дополнительных клеток при активации лимфоцитов).

Развитие злокачественных опухолей при ВИЧ0инфекции предполагает три этапа: инициацию, промоцию и трансформацию. Инициацию могут обеспечить вирусы, облучение, химические вещества, цитокины, промоцию 0 цитокины и гормоны, а трансформацию 0 хромосомные

изменения и вирусы.

Саркома Капоши (СК).

Многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения, поражающая кожу, лимфатические узлы и практически все внутренние органы. Наиболее часто наблюдается у ВИЧ0инфицированных гомосексуалистов. Гистологически СК характеризуется тремя кардинальными признаками: хаотичный незавершенный ангиогенез; пролиферация веретенообразных клеток, имеющих маркёрные признаки эндотелия; иммуноклеточная мононуклеарная инфильтрация.

Генетический анализ доказал, что очаги СК возникают в результате диссеминации моноклона веретенообразных клеток. При выделении веретенообразных клеток из крови ВИЧ0инфицированных пациентов с СК было установлено, что они инфицированы вирусом ГВЧ08. С этого времени возникновение СК ассоциируется с активизацией этого герпесвируса.

ГВЧ08 типа относится к роду Rhadinovirus. Обладает нейроинвазивными свойствами 0 определяется в дорзальных спинальных ганглиях у больных с саркомой Капоши и в СМЖ у ВИЧ0инфицированных лиц. ГВЧ08 кодирует белки, гомологичные ИЛ06 и другим цитокинам макроорганизма. Синергизм действия этих цитокинов и ТАТ0протеина ВИЧ в условиях иммунодефицита вызывает экспрессию сосудистого эндотелиального фактора роста, создаёт условия для агрессивного развития СК.

ГВЧ08 встречается среди пациентов с ВИЧ в 20000 раз чаще, чем в общей популяции.

Клиника характеризуется появлением твёрдых на ощупь, безболезненных, не сопровождающихся зудом кожи, пятен, бляшек, узелков, папул от багрового до тёмно0синего и даже коричневого цвета. Появление элементов сыпи может сопровождаться развитием лимфостаза. Высыпания чаще всего локализуются на ногах, лице, гениталиях. На слизистой оболочки полости рта выявляются в виде багровых безболезненных папул на твёрдом нёбе, языке. При системных поражениях обычно поражается нёбо, ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота), лёгкие, лимфоузлы. Поражение лёгких при саркоме Капоши характеризуются инфильтративным характером и сопровождаются плевральным выпотом.

Диагностика. Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и подтверждается биопсийным исследованием поражённых тканей. Лабораторная диагностика 0 ПЦР.

Лечение. Обратное развитие (регрессия) элементов СК наблюдается на фоне успешной АРВТ. Местное лечение 0 гель алитретиноина 0,1%, химиотерапия со введением препаратов в новообразования, лучевая,

лазеро0 и криотерапия.

Лимфопролиферативные заболевания у ВИЧ инфицированных развиваются на фоне выраженной иммуносупрессии (CD4 < 100 кл в 1 мкл) и часто при наличии активной Эпштейна0Барр вирусной инфекции.

ВИЧ ассоциированные неходжкинские лимфомы (НХЛ).

(НХЛ) являются гетерогенной группой неопластических заболеваний, происходящих из клеток лимфатической (иммунной) системы 0 Т0 и В0 лимфоцитов. При этом В0клеточные лимфомы встречаются чаще (85%) по сравнению с Т0клеточными (15%). Причиной тому может служить типичные для ВИЧ0инфекции утрата иммунного контроля, поликлональная активация В0лимфоцитов, их усиленная пролиферация, вызванная повышенной продукцией различными клетками ИЛ06 и ИЛ010, гипергамма0 глобулинемия. Увеличению пролиферации В0лимфоцитов зачастую способствует их хроническая антигенная стимуляция вирусом Эпштейн0 Барр, в результате чего возрастает риск возникновения генетической ошибки. Все перечисленное способствует более частому развитию именно В0клеточных лимфом у ВИЧ0инфицированных.

Основными моментами, определяющими клинические черты лимфопролиферативного заболевания и его прогноз, являются стадия дифференцировки клеток, из которых состоит опухоль и характер роста опухоли внутри вовлеченного в процесс лимфатического узла.

Клиника. Как правило, симптомы НХЛ 0 это, прежде всего, значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом в отличие от лимфоаденопатий инфекционного генеза, увеличенные лимфатические узлы при НХЛ безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и на фоне лечения антибиотиками.

Увеличение без видимых причин лимфатического узла до размера более 1 см и существование в таком виде более 1 месяца является основанием для выполнения его биопсии.

Зачастую лимфомами поражаются лёгкие и плевра (на рентенограмме 0 множественные инфильтраты, уплотнение лёгочной ткани, ограниченные или диффузные интерстициальные поражения, увеличение прикорневых лимфоузлов, плевральный выпот), печень, селезёнка, мезентериальные лимфоузлы, костный мозг. Поражение ЖКТ может сопровождаться болевой симптоматикой, чувством переполнения в животе, снижением массы тела; ЦНС 0 развитием асептического менингита, параличами черепно0мозговых нервов, появлением в ЦНС объёмных образований. Развитие лимфомы сопровождается интоксикационным синдромом (слабость, повышение

температуры тела, потливость, нарушения пищеварения).

Диагностика. Для подтверждения диагноза необходимо проведение пункционной биопсии. Место биопсии выбирают в соответствии с данными КТ и клинических проявлений заболевания.

Лечение. Проводит онколог.

Аногенитальный плоскоклеточный рак.

Среди злокачественных новообразований при ВИЧ0инфекции особое место занимает плоскоклеточный рак прямой кишки и шейки матки; последний рассматривается как СПИД 0 индикаторная патология.

Часто встречается также плоскоклеточный рак женских наружных половых органов, полового члена, ротовой полости и кожи. В качестве этиологического фактора рассматриваются высокоонкогенные штаммы папилломавируса человека (ПВЧ016, 18, 31, 33 и др.). Передача ПВЧ почти всегда связана с половым контактом. Онкогенные штаммы ВПЧ экспрессируют онкопротеины, интегрируя свою ДНК в геном клетки0 мишени.

Клиника. Папилломавирусная инфекция у женщин вызывает образование остроконечных кондилом, генитальных бородавок в области влагалища, матки, наружного отверстия уретры. У мужчин папилломы развиваются на головке полового члена, крайней плоти, мошонки и ануса.

Рак прямой кишки проявляет себя ощущением раздражения, зуда, "жжения" в заднем проходе. Впоследствии возникают объёмные процессы, язвы, кровотечения.

Лечение. Этиотропная терапия не разработана. Лечение направлено на удаление экзофитных папиллом с применением хирургических и деструктивных методов (криодеструкция, лазеротерапия и др.). Прогресс в лечении СК наметился с появлением нового цитостатического препарата проспидина, проходящего в настоящее время клиническое испытание при ВИЧ0инфекции.

Поражение различных систем организма при ВИЧ инфекции.

Пищеварительный тракт является, по мнению многих специалистов, наиболее уязвимым у ВИЧ0инфицированных и играет ключевую роль в клинической картине заболевания, т.к. развитие таких маркерных симптомов заболевания как хроническая диарея и потеря массы тела в значительной мере связаны с поражением ЖКТ как самим ВИЧ, так и возбудителями оппортунистических инфекций.

Поражения в ротовой полости могут быть представлены кандидозным или афтозном стоматитом, везикулёзно0язвенным

стоматитом, вызванным вирусами простого герпеса 1 и 2 типа, волосатой лейкоплакией, гингивитами и периодонтитами, саркомой Капоши.

Эзофагит чаще всего обусловлен кандидозом. Далее по значимости располагается поражение пищевода вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или афтозными язвами иной этиологии. Возможно поражение пищевода саркомой Капоши и лимфомой.

Поражение желудка мало характерно для ВИЧ0инфекции, могут быть обусловлены саркомой Капоши, лимфомой.

Тонкий и толстый кишечник. ВИЧ может вызывать энтеропатию, проявляющуюся хроническим атрофическим г а с т р о э н т е р и т о м с длительной 0 более одного месяца диареей с синдромом мальабсорбции, приводящим к снижению массы тела больного. Эндоскопия у пациентов с ВИЧ0инфекцией на стадии СПИДа часто выявляет морфологические изменения в слизистой тонкого кишечника при отсутствии признаков активизации оппортунистических агентов. Для поражения слизистой кишечника характерно наличие участков атрофии, редукция крипт, снижение числа клеток, находящихся на стадии митотического деления. Причина подобных изменений неизвестна, но большинство авторов считает, что в основе её развития лежит прямое цитопатогенное действие ВИЧ.

ВИЧ0энтеропатия может быть диагносцирована по лабораторно0 инструментальному исключению иной этиологии поражения ЖКТ 0 простейшие, гельминты, патогенные бактерии (сальмонеллы, шигелы, кампилобактерии, микобактерии, клостридии) ЦМВ.

Основными возбудителями оппортунистических инфекций, вызывающих хроническую 0 т.е. продолжающуюся свыше 1 месяца диарею (интермиттирующую или постоянную), являются: криптоспоридии, микроспоридии, атипичные микобактерии, ЦМВ. Именно эти возбудители определяют до 40% всех тяжёлых осложнений со стороны кишечника.

Поражение перианальной области проявляется образований язв и эрозий, чаще всего обусловленные рецидивами простого герпеса. К другим поражениям относятся обусловленные папиломавирусами остроконечные кондиломы; СК.

Ге п ат о б и л л и а р н а я с и с т е м а . Основными этиологическими фактороми поражения печени чаще всего оказываются вирусы гепатита В и С. Реже причиной гепатоцеллюлярных нарушений является ЦМВ, вирус простого герпеса, лекарственные поражения (препараты группы нуклеозидных аналогов, изониазид, римфапицин). Холестаз зачастую является манифестацией таких серьёзных инфекций, как типичный или атипичный микобактериоз, гистоплазмоз, лимфома. Холангиопатия с

биллиарной обструкцией, как правило, обусловлены криптоспоридиозом, ЦМВ, лимфомой или саркомой Капоши.

Поражения поджелудочной железы редки, обусловлены МАК и ЦМВ. Опухолевые процессы в ЖКТ представлены саркомой Капоши, не0

Ходжкинской лимфомой (чаще всего высокодифференцированной В0 лимфомой), карциномой прямой кишки и ануса. Наиболее типичной считается саркома Капоши, т.к. она встречается у 50% всех пациентов с наличием кожных поражений.

Обычно клинически саркома Капоши ЖКТ длительное время себя не проявляет, но затем манифистируется диарейным синдромом, развитием подострой кишечной непроходимости, нарушением всасывания белков и ректальными изъязвлениями. Типичная эндоскопическая картина подтверждает диагноз.

Лимфома может поражать любую область ЖКТ от полости рта до ануса. Перитонит у ВИЧ инфицированных чаще всего связан с перфорациями язв, обусловленных ЦМВИ, лимфомой желудка (как правило, с вовлечением терминальной части подвздошной кишки, её обструкцией или даже расплавлением), саркомой Капоши ЖКТ, атипичными микобактериозами при вовлечении в процесс селезёнки и ретроперитонеальных лимфоузлов с их расплавлением. Обширные статистические исследования показывают, что хирургические вмешательства у ВИЧ0инфицированных пациентов малоэффективны и сопровождаются большим количеством самых различных осложнений как в связи с иммуносупрессией, так и в связи с активизацией

оппортунистических инфекций, толерантных к антимикробной терапии. Поражение респираторного тракта (РТ) у ВИЧ0инфицированных

носит вторичный характер, т.к. его эпителиальные клетки не являются мишенью для ВИЧ и развитие патологических изменений обусловлено иммунодефицитом. Этиологически поражение РТ очень разнообразно. Среди возбудителей п н е в м о н и й лидирует пневмоциста (до 85%), затем следует ЦМВ, нередко в сочетании с пневмоцистой, далее туберкулёзная микобактерия, криптококки, другие грибы (аспергиллы, кандиды, кокцидии), герпес симплекс, токсоплазма, пиогенные бактерии.

Структура лёгочной патологии определяется также географическим фактором. В частности, пневмоцистная пневмония, занимающая лидирующее положение в США и Западной Европе (до 85%), уступает своё лидерство туберкулёзу лёгких в Африке, Южной Америке, Восточной Европе. Некоторые поражения лёгких встречаются у больных ВИЧ на стадии СПИДа преимущественно в эндемичных регионах, например, гистоплазмоз выявляется при поражении РС в 50% случаев в Южной

Америке, Карибском бассейне, в басейне реки Миссисипи.

Несмотря на то, что поражения РТ очень часто сопровождают ВИЧ, основной набор жалоб довольно ограничен и практически не патогомоничен для различных нозологических форм. В основном встречаются: сухой кашель (до 90%); продуктивный кашель (до 40%); диспное (до 60%); боли в области грудной клетки с большим разнообразием по выраженности и локализации (до 20%); кровохарканье, лихорадка (до 90%); тахипное (до 60070%).

Трахеиты и бронхиты в основном обусловлены активизацией герпеса 1 и 2 типа, кандидозом и аспергиллёзом.

Очаговые бронхопневмонии ассоциируются с активизацией кандидоза,

H.influenza, Str.pneumoniae, St.aureus, аспергиллёза, криптококкоза.

микобактериями, токсоплазмой (в порядке встречаемости могут быть большие изменения в соответствии с географической зоной). Особое место занимает туберкулёз лёгких (смотри соответствующий раздел руководства).

Вовлечение в процесс п л е в р ы возможно при токсоплазмозе, кандидозе, ЦМВ, легионеллёзе, аспергиллёзе, гистоплазмозе, кокцидиоидозе, саркоме Капоши, причем все эти поражения не носят гнойный характер. В случае присоединения пиогенных бактерий возможно возникновение пиопневмоторакса.

О п у х о л и л ё г к и х 0 саркома Капоши, не0Ходжкинская лимфома. Поражение ц е н т р а л ь н о й н е р в н о й с и с т е м ы (ЦНС) при ВИЧ

инфекции обусловлено сложным сочетанием прямого воздействия вируса иммунодефицита на клетки нервной систем и различных возбудителей. Среди наиболее часто встречаемых причин поражения ЦНС у ВИЧ инфицированных можно выделить следующие:

0 п е р в и ч н ы е п о р а ж е н и я , непосредственно вызванные ВИЧ: ВИЧ 0 энцефалопатия (синоним 0 ВИЧ0зависимая деменция 0 прогрессирующее снижение интеллекта. Проявляется нарушениями внимания, сосредоточения, ухудшением памяти и т п.); острый и хронический рецидивирующий ВИЧ0менингит (серозный), ВИЧ0миелопатия;

0 в т о р и ч н ы е в и р у с н ы е и н ф е к ц и и (энцефалиты, ретиниты, васкулиты, миелиты) ассоциируются с активизацией ЦМВ, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, герпес зостер, паповавируса;

0 в т о р и ч н ы е н е в и р у с н ы е и н ф е к ц и и (энцефалиты, менингиты, абсцессы) могут быть обусловлены токсоплазмозом, криптококкозом,

Могут иметь место также с о с у д и с т ы е н а р у ш е н и я : инфаркты, геморрагии, васкулиты. Немаловажное место при поражении ЦНС занимают побочные эффекты этиотропной (противовирусной) терапии.

Поражения ЦНС при ВИЧ инфекции могут быть распространёнными или локальными. Неврологические расстройства крайне разнообразны. Среди них различают энцефалит, менингит, ретинопатию, нейропатию, миелопатию. Наиболее часто встречаемыми симптомами являются: моно0 и полиневралгии, нарушения чувствительности с разнообразной локализацией, парестезии, судороги, атаксии, нарушения функции тазовых органов, вялые параличи, прогрессирующая мышечная слабость, интеллектуально0мнестические расстройства, психоподобные изменения личности расстройства памяти, идиотия.

П о р а ж е н и я к о ж и и н о г т е й при ВИЧ0инфекции очень разнообразны и многочисленны 0 как по клиническим проявлениями, так и по этиологии.

Бациллярный ангиоматоз 0 возбудителями заболевания являются

Bartonella henselae и Bartonella quintana. Они вызывают поражения кожи, которые не отличаются друг от друга по внешнему виду и гистопатологическим признакам и проявляются в виде папул, узелков, бородавок. Сначала появляются красные или пурпурные папулы, которые постепенно превращаются в узелки или в образования на ножке. В своей основе это сосудистые образования, которые при травме обильно кровоточат. Как правило, выявляется один или несколько очагов поражения, однако их число может достигать нескольких десятков или даже сотен.

Дифференциальная диагностика проводится с саркомой Капоши, старческой ангиомой, пиогенной гранулемой, дерматофибромой.

Диагностика основывается на результатах биопсии кожи: дольчатая пролиферация сосудов с воспалением; окрашивание срезов серебром по методу Вартина0Старри позволяет выявить типичные микроорганизмы в виде скоплений черных палочек. Можно выполнить серологическое обследование (иммунофлюоресцентный анализ). Титр антител >1:256, определенный в ИФА, как правило, свидетельствует об острой инфекции.

Лечение. Эритромицин 500 мг внутрь или в/в 4 раза в сутки или доксициклин 100 мг внутрь не менее 3 месяцев. Альтернативное лечение: азитромицин 600 мг 1 раз в сутки или кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.