Г Е П А Т И Т B |
71 |
индуцированные альфа0 и гамма0интерферонами. Ген S ответственен за синтез HBsAg.
Ген С 0 ответственен за синтез HBcAg. Перед геном С расположена зона рге0Сor. В зависимости от того, с какого участка пре0Сor начинается транскрипция мРНК, меняется судьба и качество HBcAg.
Известны два варианта HBcAg. Первый вариант HBcAg входит в состав вирионного нуклеокапсида, второй HBcAg (гидрофобный) включается в мембраны оболочки контаминированных вирусом клеток и в комплексе с антигенами HLA0I0го типа служит объектом для их распознавания и атаки цитотоксическими Т0лимфоцитами (ЦТЛ). В свободном состоянии в крови он не определяется. Способен снижать синтез гепатоцитами альфа0 интерферона.
В результате протеолиза (возможно аутопротеолиза) HBc0антигена, встроенного в клеточные мембраны инфицированного гепатоцита, образуется водорастворимый HВeAg.
HВeAg отличается от HBc0Ag по В0эпитопам (в результате к каждому из них образуются собственные антитела: anti0HBcAg и anti0HВeAg соответственно), но содержит общие с ним Т0эпитопы. HВeAg не входит в состав вириона, выделяется из гепатоцита во внеклеточное пространство и затем в кровь, где уровень его содержания прямо коррелирует с активностью вирусной репликации.
Ген Х 0 ответственен за синтез HBx0Ag.
HBx0Ag (X0протеин) 0 активатор всех вирусных и частично 0 клеточных генов (в том числе онкогенов и блокаторов апоптозиндуцирующих белков), тем самым участвует в торможении апоптоза инфицированных гепатоцитов, способствуя персистенции вируса, а также индукции злокачественного перерождения НВV0инфицированных гепатоцитов. Определяется в сыворотке крови и в печени при высоком уровне вирусной репликации.
Генотипирование выявило наличие 14 субтипов НВV по HBsAg и 7 генотипов по ДНК (от A до G).
В лабораторных условиях НВV удается культивировать только в перевиваемых культурах клеток гепатоцеллюлярной карциномы. В них геном вируса находится преимущественно в интегрированном с геномом клетки состоянии: культуры продуцируют в основном HbsAg и малое количество вирионов.
Прямого цитопатического действия вируса на клетки (в эксперименте с гепатоцитами трансгенных мышей) не наблюдается. В настоящее время принято считать, что цитолиз инфицированных гепатоцитов в организме больного, элиминация возбудителя и, соответственно, исход заболевания
72 |
Г Е П А Т И Т B |
обусловлены формированием антивирусного иммунного ответа.
В качестве экспериментальной модели ГВ используются приматы (шимпанзе, орангутанги, гориллы).
Репликация HBV в организме человека в основном происходит в гепатоцитах, а также в клетках почек, экзокринных желез, кожи. Репликация вируса в сосудистом эндотелии, мононуклеарных клетках крови, костного мозга, селезёнки и лимфатических узлов является дополнительным резервуаром для сохранения вируса и реинфицирования печени.
Исключительной особенностью репликации HBV является подключение механизма обратной транскрипции по схеме ДНК РНК ДНК. Взаимодействие вириона с клеткой0мишенью начинается со специфического связывания HbsAg оболочки вируса с клеточными рецепторами и последующего эндоцитоза (виропексиса).
Сразу после попадания вирусного нуклеокапсида в цитозоль клетки полимераза вируса достраивает неполную плюс цепь ДНК вируса и замыкает ее в кольцо. Сформировавшаяся полная двунитевая кольцевая ДНК ("созревший геном") поступает в ядро гепатоцита, что побуждает клеточную ДНК0зависимую РНК0полимеразу начать синтез различных иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНК0прегенома (матрицы для репликации генома вируса).
Образовавшиеся в ядре гепатоцита иРНК и РНК0прегеном перемещаются в цитоплазму. Информационные РНК транслируются с образованием структурных белков вируса (HBcAg), одна часть которых образует сердцевинную оболочку нуклеокапсида вириона, другая включается в состав клеточной мембраны гепатоцита.
Под действием вирусной РНК0зависимой ДНК полимеразы на матрице РНК0прегенома синтезируется новая минус0нить ДНК, которая (по разрушении РНК0прегенома) служит матрицей уже для синтеза плюс0нити ДНК вириона. Полностью сформированный нуклеокапсид вируса "одевается" в наружную липидную оболочку из мембран эндоплазматической сети или аппарата Гольджи гепатоцита, содержащих встроенный в них (синтезированный в цитоплазме клетки) HbsAg.
Полностью сформировавшиеся вирионы и продуцируемый в избытке HbsAg (в виде свободных агрегатов) высвобождаются из клетки экзоцитозом и поступают в общий кровоток.
HBV отличается высокой устойчивостью во внешней среде и в известных режимах дезинфекции: при комнатной температуре инфекционность вируса (в крови) сохраняется до 30х месяцев, при +4°С 0 до 6 месяцев, при 020°C до 15020 лет, в высушенной плазме крови до 25 лет.
Автоклавирование при температуре +180°С инактивирует вирус в
Г Е П А Т И Т B |
73 |
течение часа, сухой жар (+160°С) 0 в течение 1 часа, кипячение 0 в течение 30040 минут. Вирус чувствителен к эфиру, неионным детергентам, перекиси водорода, хлорамину, фенолу, УФО. Кислотоустойчив.
Следует всегда помнить, что 80% этиловый спирт не инактивирует полностью HBV.
3. Эпидемиология.
Острый вирусный гепатит В 0 повсеместно распространённая инфекция. Высокий уровень заболеваемости поддерживается стабильной циркуляцией вируса в человеческой популяции
Ежегодно в мире регистрируют до 50 млн. больных только с острыми формами ВГВ, из которых до 600 тысяч человек погибают, причем около 100 тыс. из них составляют больные с фульминантным течением ОВГВ. Всего же в мире (по оценке экспертов ВОЗ) насчитывается от 1 до 2 миллиардов больных хроническим ВГВ, в том числе 3000400 млн. так называемых "бессимптомных HbsAg0носителей". Ежегодно от гепатита В и его осложнений умирают 102 млн. человек.
Восприимчивость к ВГВ всех возрастных групп населения абсолютная (особенно восприимчивы дети первого года жизни).
Источником инфекции служат больные острым и хроническим гепатитом В. В их крови HBV обнаруживается в высокой концентрации (до 10801011 вирусных частиц в 1 мл сыворотки крови), поэтому для заражения ГВ достаточно инокуляции 0,100,5 мкл инфицированной крови.
Особенно опасна в эпидемиологическом отношении очень большая группа т.н. бессимптомных HbsAg0носителей (на современном уровне лабораторного обследования у них выявляется бессимптомно протекающий хронический ВГВ с низким уровнем репликации вируса).
По степени концентрации вируса в биоматериалах последние можно расположить в поряде убывания следующим образом: кровь, сперма, вагинальные выделения, выделения из шейки матки, грудное молоко, слюна, слезы, пот, фекалии, синовиальная жидкость, ликвор.
Механизм передачи инфекции 0 парентеральный. Проникновение вируса происходит при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек.
Различают естественный и искусственный пути передачи НВV. Основные пути передачи НВV 0 половой, перинатальный, через контакт с
кровью больных, через контаминированные предмета обихода или медицинский инструментарий.
Перинатальный путь заражения реализуется в процессе родов 0 при контакте поврежденной кожи ребенка с инфицированной кровью матери, или во время грудного вскармливания; реже наблюдается
74 |
Г Е П А Т И Т B |
трансплацентарный перенос инфекции. Наличие во время родов у матери Hbe0антигенемии приводит к тому, что свыше 90% новорожденных становятся т.н. хроническими носителями вируса.
Достаточно высокая концентрация вируса в сперме, слюне и вагинальном отделяемом обусловливает возможность полового пути заражения при самых различных формах сексуальных контактов. В группу особого риска входят проститутки, гомосексуалисты.
В развитых странах мира половой путь инфицирования является основным и НВV0инфекция включена в список болезней, передающихся половым путем.
Частота посттрансфузионного гепатита В в настоящее время сократилась благодаря проведению тщательного скрининга доноров на маркёры гепатитов, карантинизации донорской крови и её препаратов.
Остается реальная угроза заражения при медицинских манипуляциях с использованием инструментов, контаминированных вирусом. К группе высокого риска заражения ВГВ и в то же самое время как к возможным источникам инфекции относится медицинский персонал и пациенты отделений гемодиализа и гематологии, реанимации и хирургии, работники лабораторий.
К заражению ОВГВ приводят такие немедицинские манипуляции как парентеральное введение наркотиков, пирсинг, татуировка, маникюр, педикюр, бритьё и другие косметические манипуляции при проведении их контаминированным инструментарием, не подвергшимся надлежащей обработке.
Заражение осуществляется так же при попадании вируса на поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки при пользовании общими предметами гигиены (зубными щетками, бритвами, мочалками и т.п.). Группой риска являются члены семей больных хроническими формами ГВ.
После перенесённого острого ВГВ формируется стойкий постинфекционный иммунитет, случаи повторного заболевания не описаны.
4. Патогенез.
При адекватном иммунном ответе у взрослых развивается острый вирусный ГВ, который заканчивается полным выздоровлением в 90095% случаев. При этом острый ВГВ может протекать как в манифестной циклической (30040%), так и в бессимптомной (60070%) формах. Если же иммунный ответ неадекватен активной репликации вируса, заболевание приобретет прогредиентное течение с длительной персистенцией и репродукцией вируса. В результате у 10% больных, перенесших острое
Г Е П А Т И Т B |
75 |
заболевание (нередко в лёгкой или латентной форме), развивается хронический ВГВ.
Слабой активностью иммунной системы у детей первого года жизни (её "незрелостью" или приобретенной толерантностью) объясняют бессимптомное (в 90%) течение у них острого гепатита с переходом в 700 90% случаев в хронический ВГВ.
При ОВГВ реализуется преимущественно репликативный механизм воспроизводства вируса.
Схематически патогенез ОВГВ в различные периоды заболевания можно представить следующим образом:
Инкубационный период.
Попав в кровь, HBV достигает печени в течение 48 часов и внедряется в гепатоциты. Начинается репликация вируса. Вновь синтезированные вирионы отпочковываются от клеток0мишеней и возвращаются в общий кровоток (виремия) с последующей паренхиматозной диффузией вируса в различные органы и ткани (в том числе снова в печень) с формированием новых очагов репликации вируса.
Приблизительно с 20 дня с момента инфицирования вирус уже можно обнаружить в биоптатах печени, а HBsAg в крови (HBs0антигенемия).
С 30040 дня после инфицирования вирус начинает выделяться из организма с секретами желез (со спермой, вагинальными выделениями и выделениями из шейки матки, с грудным молоком, слюной, слезами, потом), обнаруживается в синовиальной жидкости, ликворе.
Одновременно вирус контактирует с иммуноцитами: с нулевыми Т0 лимфоцитами (стимулируя их пролиферацию и дифференцировку в Т0 и В0 клетки), макрофагами, HK0клетками. Результатом этого взаимодействия является запуск цитокиновых реакций, обеспечивающих кооперацию иммуноцитов.
Интерфероны (α и β), продуцируемые инфицированными вирусом гепатоцитами, усиливают экспрессию МНС01 на гепатоцитах, что необходимо для представления вирусных эпитопов на мембране контаминированных гепатоцитов в целях их последующего иммунного цитолиза.
Гамма0интерферон, вырабатываемый макрофагами и HK0клетками, усиливает экспрессию МНС02 на макрофагах, что необходимо для представления вирусного антигена Т0хелперам (СД04+) и их последующей кооперации с В0лимфоцитами для инициации продукции антител.
Одновременно иммуноцитами продуцируются и другие цитокины (ФНО0α, интерлейкин06, интерлейкин012), обеспечивающие с одной стороны межклеточную кооперацию, с другой 0 участвующие в цитолизе
76 |
Г Е П А Т И Т B |
гепатоцитов и развитии мезенхимального воспалениия.
Эффекторные реакции, инициируемые действием интерферонов, развитие адекватного апоптоза обеспечивают противовирусную защиту, не сопровождающуюся цитолизом гепатоцитов. В случае эффективности этих реакций возможно бессимптомное течение ОВГВ с исходом в выздоровление.
В случае реализации противовирусного иммунитета с участием иммуноопосредованного цитолиза возможна манифестация инфекционного процесса в виде развития клинически выраженных форм заболевания.
Дожелтушный период.
Дальнейшая репликация вируса в гепатоцитах, виремия на фоне формирования специфического иммунного ответа. Презентация HBs0 и HBc0антигенов совместно с МНС01 на мембранах гепатоцитов, иммуноопосредованный цитолиз гепатоцитов с участием ЦТЛ 0 CD08+, осуществляемый действием перфоринов.
Формирование противовирусного гуморального иммунитета (появление анти0HBcAg IgM) приводит к опсонизации антителами вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов, что усиливает цитолиз последних под действием макрофагов (т.н. антителозависимая клеточная цитотоксичность 0 АЗКЦТ).
Нарастание концентрации медиаторов воспаления и иммунитета, связанных с иммуноопосредованным цитолизом пораженных вирусом гепатоцитов в сочетании с иммунокомплексным поражением сосудов микроциркуляторного русла способствует развитию острого мезенхимального воспаления печени, проявляющегося синдромом интоксикации, увеличением печени.
Внепечёночная репликация вируса в эндотелии микроциркуляторного русла (в том числе синовиальных оболочек), фиксация иммунных комплексов в сосудистой стенке объясняют возможность появления в дожелтушном периоде артралгической симптоматики и экзантем.
Реализация клеточного и гуморального иммунитета может привести к полной элиминации вируса в дожелтушном периоде и выздоровлению. В этом случае принято говорить о манифестной безжелтушной форме ОГВ.
Желтушный период.
Снижение виремии в условиях дальнейшего нарастания специфического клеточного и гуморального иммунитета (anti0HBe, anti0Hbcor0IgМ, anti0 Hbcor0IgG). Усиление иммунноопосредованного цитолиза, аутолиза гепатоцитов (в результате высвобождения лизосомальных ферментов) и мезенхимального воспаления. Усугубление деструктивных процессов в
Г Е П А Т И Т B |
77 |
печеночной паренхиме с нарушением многих функций печени и в частности 0 пигментного (билирубинового) обмена, приводящего к развитию синдрома желтухи (см. общую часть), а также в ряде случаев к значительному снижению других функций печени, прежде всего детоксикационной и синтетической, вплоть до развития клинической картины острой печеночной недостаточности (см. ОПечН в "Общей части").
Период реконвалесценции.
В результате дальнейшего формирования специфического иммунитета (появление в сыворотке крови anti0HBe, anti0HBcor0IgG, anti0HBs) купируется репликация вируса, происходит его элиминация (прекращение выявления в крови ДНК вируса, HBe0антигена). Прекращается цитолиз (снижение ферментемии), уменьшаются проявления мезенхимального воспаления, желтушного синдрома. Усиливаются репаративные процессы в печени, нормализуются её функции.
Репарация печёночной паренхимы происходит быстро, но полное восстановление архитектоники органа наблюдается лишь через 6012 месяцев. Формируется "иммунная память" на протективные антигены вируса.
Неблагоприятными исходами ОВГВ (в 5010% случаев) могут явиться хронизация заболевания, развитие аутоиммунного гепатита, летальный исход.
В случае хронизации инфекционного процесса репликативный и интегративный механизмы репродукции вируса поначалу развиваются параллельно, но со временем начинает преобладать интегративный механизм. Хронический ГВ может сформироваться как исход острого течения заболевания, так и быть первично хроническим, что наиболее типично для врожденного и приобретённого в младенчестве ВГВ.
Интегративный механизм воспроизводства НВV .
НВV встраивает свою ДНК в виде провируса в хромосому гепатоцита, что приводит вирус и клетку к совместному существованию и совместному воспроизводству. Уровень виремии при этом значительно снижается. Не обеспечивая выраженной репродукции вируса (хотя такая возможность остается), интегративный механизм способствует длительной персистенции вируса в инфицированных клетках. При этом экспрессия вирусных генов (за исключением S0 и, по0видимому, X0генов) блокируется.
Напротив, при интеграции ДНК вируса с клеточным геномом вблизи сильного промотора (в области альбуминовых генов) транскрипция S0гена даже усиливается. Образующийся при этом в избытке HBsAg не накапливается в гепатоцитах, а в больших количествах выделяется в кровь в агрегированной форме в виде сферических и нитевидных частиц, не
78 |
Г Е П А Т И Т B |
содержащих генома вируса.
Избыток HBsAg в крови может быть причиной развития иммунологической толерантности к вирусу, что наблюдается у больных хроническим гепатитом В.
Дестабилизация генетического кода гепатоцитов при интеграции в него ДНК вируса приводит к подавлению генов апоптоза и растормаживанию онкогенов, что способствует персистенции вируса и может привести в дальнейшем к развитию первичного рака печени 0 гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
При интегративном механизме репликации, как правило, в сыворотке крови из маркёров ВГВ выявляются только ДНК вируса и HBsAg.
При хроническом течении гепатита увеличивается роль аутоиммунного фактора в развитии синдрома цитолиза, некротических изменений в паренхиме печени и нарушении её функций. Кроме того, развитие аутоиммунных реакций является причиной внепечёночных проявлений при хроническом ВГВ.
Патоморфология острого ВГВ.
Патоморфологические изменения при остром вирусном гепатите В затрагивают в основном печень. Они характеризуются некробиотическими процессами 0 от фокального (моноцеллюлярного) до массивного и субмассивного некроза печени при тяжелом течении ОВГВ.
При лёгком или бессимптомном течении гепатита некрозы в печени не удается обнаружить, а гистологические изменения представлены скудной портальной и внутридольковой инфильтрацией или только дистрофическими процессами.
При среднетяжёлом и тяжёлом течении гепатита многие ацинусы печени вовлекаются в патологический процесс, характеризующийся очаговой гибелью клеток, ацидофильным гепатоцеллюлярным некрозом и мононуклеарной воспалительной инфильтрацией.
Гистологические признаки регенерации печёночной ткани обнаруживаются уже на ранней стадии болезни. Ретикулиновый остов в большинстве случаев сохраняется. Полное гистологическое восстановление паренхимы печени возможно только при частичном некрозе ацинусов.
Иногда некрозы центральной или перипортальной зон печёночной дольки сливаются и образуют обширные "мостовидные" некрозы. Воспалительные инфильтраты вокруг зон некрозов состоят из лимфоцитов, плазматических клеток, клеток макрофагального звена при отсутствии гранулоцитов. В очагах некроза происходит разрастание соединительной ткани, что неминуемо ведёт к формированию фиброза.
Г Е П А Т И Т B |
79 |
Гистологически ОВГВ можно диагносцировать по обнаружению с помощью специальных методов окрашивания "матово0стекловидных" гепатоцитов, что обусловлено присутствием НВsAg в цитоплазме этих клеток, а также по выявлению вирусных антигенов и НВV ДHК в тканях с помощью специальных иммунологических и вирусологических методов.
5. Клиника.
Варианты течения гепатита ОВГВ по МКБ010 (МКБ010, том 1, 1995). Различают:
1.В.16 Острый гепатит B;
2.В 16.2 Острый гепатит В без дельта0агента с печёночной комой;
3.В 16.9 Острый гепатит В без дельта0агента и без печёночной комы.
Как правило, ОВГВ протекает тяжелее, чем гепатиты с фекально0 оральным механизмом передачи, однако, в целом, клиническая картина заболевания у них сходна. Выделяют м а н и ф е с т н ы е : желтушную (циклическую), желтушную с холестатическим компонентом, безжелтушную и а м а н и ф е с т н ы е формы заболевания 0 стёртую (субклиническую) и инаппарантную формы заболевания.
По степени тяжести различают 0 лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение ОВГВ (включая крайне тяжелую фульминантную "молниеносную" форму).
Клиническую и лабораторную характеристику вышеперечисленных манифестных и аманифестных форм см. "Общую часть".
Ниже приводится типичная клиническая картина среднетяжёлого варианта течения ОВГВ, с исходом в выздоровление (по МКБ010, том 1, 1995, Острый гепатит B 0 В.16).
В клинической картине желтушной (циклической) формы ОВГВ, среднетяжёлого течения выделяют инкубационный, преджелтушный, желтушный и реконвалесцентный периоды заболевания.
Инкубационный период 0 его продолжительность варьирует от 42 до 180 дней 0 в среднем составляя 204 месяца. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее, как правило, протекает ОВГВ. Серологическим маркером инкубационного периода является обнаружение HBsAg. Больной
винкубационном периоде уже контагиозен.
Дожелтушный период (7014 и более дней).
Характеризуется постепенным началом, сочетанием умеренно
выраженных астеновегетативных (слабость, быстрая утомляемость, сонливость) и диспептических (анорексия, снижение вкусового восприятия, тошнота, рвота) симптомов 0 т.н. смешанный вариант дожелтушного периода.
Невысокая лихорадка регистрируется у 30% больных. В 30035% случаев
80 |
Г Е П А Т И Т B |
наблюдаютклиническуюсимптоматикуартралгического("псеводоревматического") варианта преджелтушного периода. Для последнего характерно наличие вечерних и ночных болей в крупных (особенно в "круглых" 0 плечевых, тазобедренных) суставах, утренняя скованность в суставах из0за болезненности движений в них. Признаков воспаления суставов (изменения конфигурации, отёка, гиперемии кожи) не бывает.
У 10012% больных могут появляться кратковременные (102 дня) уртикарные (как при лекарственной болезни) высыпания на коже, сопровождающиеся кожным зудом и эозинофилией в периферической крови.
Диагностически информативны жалобы "гепатогенной направленности": чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье, дискомфорт после приёма жирной пищи, иногда "горечь во рту". Отмечается увеличение печени и иногда 0 селезёнки. В сыворотке крови регистрируется гиперферментемия (в 30040 раз повышается активность АлАТ и АсАТ). Серологическими маркёрами ОВГВ служат HBsAg, HВeAg и анти0HBcAg IgM, выявление ДНК вируса в ПЦР, что подтверждает контагиозность больных в этом периоде.
Дожелтушный период может быть очень коротким или полностью отсутствовать. В ряде случае ОВГВ может начинаться непосредственно с появления синдрома желтухи.
Желтушный период (204 недели). Развивается у 35% больных ОВГВ.
Вжелтушном периоде остаются и могут прогрессировать симптомы интоксикации 0 слабость, снижение аппетита, головные боли, нарушение глубины и продолжительности сна, тошнота, рвота.
Сохраняются неприятные, иногда весьма болезненные ощущения в правом подреберье и эпигастральной области (ощущение тяжести или распирания). В 20% больные отмечают появление кожного зуда. Печень увеличена, поверхность при пальпации гладкая, консистенция мягко0 или плотно0эластическая. Селезёнка в 30% случаев увеличена.
Вэтом периоде наблюдается, как правило, артериальная гипотензия, тенденция к брадикардии, приглушенность сердечных тонов. Поражение нервной системы проявляется головными болями, ухудшением сна, иногда раздражительностью, негативизмом больного.
Впериферической крови выявляется лейкопения с лимфо0 и моноцитозом, иногда с плазматической реакцией, СОЭ снижена.
Гипербилирубинемия более стойкая и выраженная, чем при ГА, особенно на 203 неделях желтушного периода.
На синдром цитолиза указывают значительно повышенная (в 10020 и