методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

постановке диагноза ПЦР не используется, и по её результатам диагноз не ставится. Так как реакция может иметь положительный результат уже спустя 10 дней после возможной передачи вируса, она применяется в случаях, когда желателен ранний предварительный результат (до истечения 3 месяцев) или в случаях, когда иммунный ответ не может служить показателем (например 0 у новорожденных, пациентов, проходивших иммуносупрессивную терапию).

ПЦР широко применяется после установления диагноза ВИЧ0инфекции для оценки вирусной нагрузки (ВН).

Определение вирусной нагрузки (количества копий РНК ВИЧ в мкл плазмы) имеет большое значение для определения прогноза и тяжести ВИЧ0инфекции. Вирусную нагрузку в отсутствие лечения определяют каждые 6012 месяцев; на фоне лечения 0 каждые 306 месяцев.

ПЦР также применяют для определения подтипов вируса, формирования резистентности к препаратам противовирусной терапии.

Вдиагностике ВИЧ используются различные варианты ПЦР0 диагностики.

Вирусологическое исследование.

Вспециализированных научных лабораториях возможно выделение вируса из плазмы больного. Для этого проводят совместное культивирование исследуемого материала и неинфицированных, стимулированных митогеном, мононуклеаров крови. Первично изолированный вирус растет медленно. Его рост фиксируют через 7014 дней определением в культуральной жидкости активности обратной транскриптазы или определением р24.

определить стадию инфекцию. К ним относится, в первую очередь, определение количества лимфоцитов, Т0хелперов (CD4), цитотоксических (CD8) и соотношение CD4:CD8. Снижение коэффициента CD4:CD8 до 0,6 и ниже отмечается в стадии СПИД. Уменьшение количества CD4 до 500 клеток в 1 мкл является свидетельством иммуносупрессии

7. Дифференциальный диагноз.

Мононуклеозоподобный синдром, типичный для IIБ стадии ВИЧ0 инфекции, требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими с синдромом интоксикации, экзантемой, лимфоаденопатией, воспалительными изменениями слизистой оболочки ротоглотки. Наиболее часто возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с приобретенной краснухой, инфекционным мононуклеозом, аденовирусной инфекцией.

Приобретённая краснуха.

Критерии: для приобретенной краснухи типичны: острое развитие заболевания, протекающего с умеренной интоксикацией, катаральным воспалением слизистой оболочки ротоглотки; лимфоаденопатия с преимущественным увеличением затылочных, шейных, заушных лимфоузлов; наличие мелкопятнистой сыпи на неизменённом фоне кожи; групповой характер заболеваемости (установленный контакт пациента с больным краснухой в пределах трёх недель) дают основания для клинической диагностики краснухи.

Вгемограмме: для приобретённой краснухи характерны умеренная нейтропения, (редко 0 незначительное увеличение числа лейкоцитов), лимфоцитоз, плазмоцитоз (появление в крови плазматических клеток 0 до 10020 %). СОЭ не измененена. У взрослых не исключено наличие нейтрофильного сдвига лейкоцитарной формулы влево. Нередко гемограмма остается неизмененной. Закономерных изменений в биохимических показателях крови и в общем анализе мочи при краснухе также не наблюдается.

Вцелях этиологической диагностики используются вирусологические и серологические методы, молекулярно0биологические (ПЦР). Окончательный диагноз приобретенной краснухи может быть устанавлен только при серологическом подтверждении.

Инфекционный мононуклеоз.

Критерии: для типичного течения характерен симптомокомплекс, включающий ангину (от катаральной до некротической), лимфаденопатию (заднешейных и затылочных, а также других групп), гепатолиенальный синдром, возможно развитие умеренной желтухи. Возможна экзантема (преимущественно пятнисто0папулёзного характера).

Лабораторные данные: лейкоцитоз за счет выраженного лимфомоноцитоза

сналичием не менее 12% атипичных широкоплазменных мононуклеаров. Серологическая диагностика состоит в исследовании сыворотки крови

на гетероагглютинацию в реакции Хоффа0Бауэра (агглютинация свежих или формализированных эритроцитов лошади). Выявление ДНК вируса Эпштейн0Барр в ПЦР.

Аденовирусная инфекция.

Критерии: начало болезни постепенное, реже острое, может протекать в виде ринофарингита, ринофаринготонзилита, фарингоконъюнктивита, кератоконъюнктивита. Интоксикационный синдром менее выражен, чем при гриппе; лихорадка длительностью до 203 недель, имеет волнообразный

характер и переносится больными удовлетворительно. Характерны лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Лабораторные данные: в крови нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Специфическая диагностика состоит в обнаружении антигенов вируса в эпителии слизистой оболочки рото0 и носоглотки в ИФА. Ретроспективная диагностика в РСК с аденовирусным антигеном в парных сыворотках.

На более поздних стадиях ВИЧ0инфекции дифференциальный диагноз проводится с другими приобретёнными иммунодефицитами и болезнями, протекающими с длительными лихорадкой, полилимфоаденопатией, диареей.

Вторичные (приобретённые) иммунодефициты (ВИД) 0 не нозологические формы. Они являются патогенетическими характеристиками нарушений иммунной системы, которые возникают у бывших ранее иммунокомпетентными лиц под влиянием многочисленных разнообразных повреждающих факторов (генетических, возрастных, окружающей среды, условий жизни и т.д.). Среди таких факторов выделяют: инфекционные (туберкулёз, ЭБВИ и др.); алиментарные (белково0 энергетическая неполноценность питания, дефицит витаминов, микроэлементов); лекарственные (цитостатики, иммунодепрессанты, антибиотики); физические (воздействие радиации и других видов облучения); химические; метаболические (на фоне тяжёлых онкологических или системных заболеваний); стресс, травмы и др.

Выявление и успешная отмена повреждающего фактора в ряде случаев приводит к иммунокоррекции.

Наиболее часто ВИД манифестируется генерализованными бактериальными инфекциями (сепсис, гнойные менингиты и т.п.); хроническим бронхитом в сочетании с заболеваниями ЛОР0органов; повторными пневмониями, плевропневмониями; хроническими бактериальными инфекционными поражениями кожи и подкожной клетчатки; оппортунистическими заболеваниями различной этиологии и т.п.

При дифференциальной диагностике полилимфоаденопатий основными ориентирами, полученными при первичном осмотре больных, должны быть следующие:

0 возраст больных;

0 анамнестические сведения;

0 характер лимфоаденопатии (локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ);

лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.);

0 показатели периферической крови.

Основные заболевания с синдромом полилимфоаденопатии.

Инфекционные болезни 0 бактериальные (вторичный сифилис, туберкулёз, лепра, гистоплазмоз, кокцидиомикоз; хламидийные (венерическая лимфогранулёма); паразитарные (токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз); вирусные (ЭБВИ, ЦМВИ, корь, гепатит, ВИЧ).

И м м у н о п ат о л о г и ч е с к и е з а б о л е в а н и я . Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь, лекарственные реакции (фенитоин), болезнь Кастлемена (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия), синусовый гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией, синдром Кавасаки, болезнь Кимура (встречаются в Азии).

Опухоли иммунокомпетентной системы. Хронические и острые миелоидные и лимфоидные лейкозы, болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, ангиоиммуно0бластоподобная Т0клеточная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь с амилоидозом, злокачественный гистиоцитоз.

Другие опухоли (метастатические). Рак молочной железы, лёгкого; меланома; опухоли головы, шеи; опухоли желудочно0кишечного тракта; саркома Капоши; опухоли из зародышевых клеток.

Прочие. Саркоидоз, амилоидоз (при миеломе, хронических воспалительных заболеваниях, наследственный амилоидоз), дерматопатический лимфаденит.

8. Лечение больных ВИЧ инфекцией.

Основой формой лечения больных ВИЧ0инфекцией является антиретровирусная терапия (АРВТ) с использованием препаратов, действующих на различные системы вируса, что приводит к подавлению его репликации. Одновременно должна проводиться лекарственная терапия по предупреждению и лечению оппортунистических инфекций (ОИ). При необходимости должна быть оказана и паллиативная помощь.

Целью антиретровирусной терапии является максимальное подавление репродукции вируса в организме, вследствие чего хотя бы частично восстанавливается иммунитет и снижается заболеваемость ОИ, что, в свою очередь, приводит к увеличению продолжительности жизни.

В 1987г. был зарегистрирован первый антиретровирусный препарат 0 зидовудин (азидотимидин, ретровир, тимазид), с которого и началась эра

антиретровирусной терапии (АРВТ). В 1991г. в арсенале врачей появился второй антиретровирусный препарат (АРП) 0 диданозин (ddI, Видекс).

Исследования, проведенные в начале 900х годов 20 века, убедительно показали преимущества комбинированной терапии. Первые схемы комбинированной терапии состояли из двух препаратов (зидовудин + диданозин или зидовудин + зальцитабин, а с конца 1995 г. к этим препаратом стали добавлять ингибитор протеазы ВИЧ (ИП). Первым препаратом из этой группы был саквинавир (инвираза). Поскольку у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ вследствие лечения снижался ниже порога определения тест0системой, комбинированную терапию стали называть высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ). На территории Российской Федерации ВААРТ начали применять с 1997г. Применение современных схем ВААРТ позволяет у большинства пациентов достичь снижения уровня РНК ВИЧ ниже порога определения тест0 системой (менее 40050 копий/мл) и существенного увеличения количества CD4+0лимфоцитов (более чем на 1000150 клеток/мкл через 1 год лечения).

В настоящее время практически вся антиретровирусная терапия является высокоактивной, поэтому вместо термина ВААРТ всё большее число специалистов использует термин АРВТ или АРТ. По мере появления новых лекарственных препаратов, уточнения эффективности, безопасности и удобства их применения в течение длительного времени (20 3 года и более) специалистами в области изучения ВИЧ0инфекции осуществляется постоянный пересмотр рекомендаций по срокам начала ВААРТ и выбору оптимальной схемы лечения.

Эффективная терапия достигается комбинацией из 305 препаратов, различных по механизму антиретровирусного действия, с учетом в каждом конкретном случае чувствительности вируса и побочных действий.

Антиретровирусные препараты.

Вжизненном цикле ВИЧ имеется несколько ключевых моментов, воздействие на которые позволяет прервать размножение вируса:

0 присоединение вирусной частицы к лимфоциту человека посредством соединения гликопротеидов 41 и 120 вируса к клеточному рецептору CD4 и хемокиновым ко0рецепторам (CCR5 и СХСR4);

0 синтез вирусной ДНК на матрице РНК в результате действия фермента ВИЧ 0 обратной транскриптазы;

0 встраивание провирусной ДНК в ДНК человека с помощью фермента ВИЧ0интегразы;

0 формирование белков вируса под действием протеазы ВИЧ.

Внастоящее время разработаны и внедрены в лечебную практику

антиретровирусные лекарственные препараты, способные воздействовать на ферменты ВИЧ 0 обратную транскриптазу, интегразу и протеазу, а также блокирующие проникновение вируса в клетки человека.

Первую группу составляют нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ и нуклеотидные ингибиторы этого фермента (монофосфонаты нуклеозидов).

Являясь дефектным аналогом того или иного нуклеозида, эти препараты встраиваются в строящуюся цепочку вирусной ДНК, в результате обратная транскриптаза ВИЧ не может пристроить к ним следующий нуклеозид и дальнейшее построение цепочки ДНК нарушается.

В зависимости от того, аналогом какого нуклеозида является препарат, лекарственные средства этой группы можно объединить в следующие подгруппы:

А. аналоги тимидина 0 зидовудин (ZDV, азидотимидин, ретровир, зидо0 эйч), ставудин (d4T, зерит, стаг, актостав), нуклеотидный аналог 0 фосфазид, (ФАЗТ, никавир);

Б. аналоги цитидина 0 ламивудин (3TC, эпивир), эмтрицитабин (FTC, эмтрива);

В. аналоги аденина 0 диданозин (ddI, видекс, видекс ЕС), нуклеотидный аналог 0 тенофовир дизопроксил фумарат (TDF, виреад);

Г. аналоги гуанина 0 абакавир (ABC, зиаген);

Д. комбинированные препараты 0 зидовудин/ламивудин (CВV, комбивир), зидовудин/ламивудин/абакавир (TZV, тризивир), абакавир/ламивудин (АВС + 3ТС, эпзиком, кивекса).

Вторую группу составляют ненуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ.

Эти препараты встраиваются в активный центр фермента вируса и таким образом блокируют дальнейшее построение РНК ВИЧ. В арсенале врачей имеется 4 препарата этой группы: делавердин (DLV, рескриптор), эфавиренз (EFV, стокрин, сустива), невирапин (NVP, вирамун), этравирин (ETR, интеленс).

Третью группу составляют ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, которые блокируют активный центр протеазы вируса и нарушают формирование вирусных белков: фосампренавир (FРV, телзир, лексива), атазанавир (AZV, реатаз), индинавир (IDV, криксиван), нелфинавир (NFV, вирасепт), ритонавир (RTV, норвир, ритонавир0100), саквинавир (SQV HGC, INV, инвираза), типранавир (TPV, аптивус), дарунавир (DRV, презиста). Кроме того, к этой группе относится первый комбинированный препарат 0 лопинавир + ритонавир (LPV/r, калетра).

К четвёртой группе относится ингибитор фузии (фузия 0 процесс подтягивания вирусной частицы к лимфоциту) энфувиртид (Т020, ENF, фузеон) и ингибитор хемокинового рецептора CCR5 маравирок (MRV, селзентри).

Пятую группу составляет ингибитор интегразы ВИЧ ралтегравир (RAL, исентресс).

П о б о ч н о е д е й с т в и е .

Подавляющее большинство препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов фермента обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ может оказывать на пациента (при длительном применении) нейропатическое воздействие, ингибиторы протеаз 0 нейротоксическое. Ненуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ гепатотоксичны.

ВААРТ назначает лечащий врач центра профилактики и борьбы со СПИДом. Антиретровирусные препараты имеют высокую стоимость. Центры профилактики и борьбы со СПИДом приобретают препараты у фармацевтических фирм за счёт местного бюджета или же получают их непосредственно из МЗ РФ. ВААРТ ВИЧ0инфицированного пациента осуществляется пожизненно, бесплатно.

Показания к назначению больному противовирусной терапии и тактика ведения определяются стадией болезни. Международными критериями для начала ВААРТ являются:

1.Любые симптомы СПИДа.

2.Снижение CD4 клеток <350 клеток/мкл даже при отсутствии симптомов СПИДа.

3.Вирусная нагрузка 100000 копий/мл даже при отсутствии симптомов СПИДа и количестве CD4 клеток >350/мкл.

Таким образом, указанным критериям безусловно соответствуют стадии 4Б, 4В и 50терминальная и даже стадии 2Б и 2В острой ВИЧ0инфекции с клиническими проявлениями. В последнем случае, решение о начале ВААРТ принимается с согласия больного, который должен быть информирован о том, что назначаемая терапия является пожизненной, требует строго соблюдения режима, имеет много побочных эффектов, способных значительно ухудшить качество жизни.

Профилактика. Диспансерное наблюдение.

Иммунопрофилактика ВИЧ0инфекции к настоящему времени не разработана.

Профилактика ВИЧ0инфекции может быть достигнута информированием населения о путях заражения ВИЧ и мероприятиях, направленных на предупреждение распространения ВИЧ0инфекции. Особенно актуально доведение этой информации до наиболее уязвимых групп населения (потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), "коммерческих секс0работников" (КСР), трудовых мигрантов, лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также тех медицинских работников, которые в процессе своей профессиональной деятельности при недостаточной информированности могут способствовать распространению инфекции артифициальным путем.

Работа по предупреждению распространения ВИЧ проводится согласно "Клиническим рекомендациям по профилактике передачи ВИЧ0инфекции. ФГУ РКИБ МЗиСР РФ, ФНМЦ СПИД, 2009г." и предусматривает следующие уровни:

0 первичный уровень 0 снижение риска заражения путем пропаганды безопасного секса, проведения массового скрининга населения с использованием ИФА тест0систем.

0 вторичный уровень 0 поисковый скрининг среди групп риска.для раннего выявления ВИЧ0инфицированных.

0 третичный уровень 0 осуществление в отношении заболевших ВИЧ/СПИДом лечения, реабилитации, диспансерного наблюдения, консультативной помощи, обучение безопасному поведению, социальной поддержки, отстранения от донорства, ограничения в профессиональной деятельности медицинских работников, связанных с заготовкой крови и выполнением парентеральных вмешательств в медицинских учреждениях.

Профилактика передачи ВИЧ инфекции половым путем.

Эффективными мерами могут быть снижение количества половых партнеров (пропаганда моногамии), правильный подбор полового партнера (наличие взаимного предварительного обследования на инфицированность ЗПП и ВИЧ), использование презервативов (при анальном сексе использование изделий повышенной прочности), применение сексуальных приемов, обеспечивающих снижение риска передачи ВИЧ, воспитание ответственности за здоровье близкого человека.

Имеются данные о том, что частота инфицирования мужчин с обрезанием крайней плоти полового члена ниже, чем без обрезания.

Профилактика передачи ВИЧ инфекции от матери ребенку.

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребёнку (ППМР) всем беременным женщинам, которые планируют сохранить

беременность, показано тестирование на ВИЧ.

Тестирование беременных проводится двукратно: при первичном обращении по поводу беременности и в третьем триместре беременности (34036 недель). Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, тестирование проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.

Высокоэффективным методом, позволяющим снизить вероятность заражения ребенка в 305 раз, является х и м и о п р о ф и л а к т и к а .

Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку проводится согласно и предусмотривает проведение химиопрофилактики: 1) в период беременности; 2) в период родов; 3) новорождённому.

1.В периоде беременности сроки назначения и объем ВААРТ зависят

от стадии заболевания с учётом клинических данных, вирусной нагрузки, количества CD4+ Т0лимфоцитов. Не рекомендуется начало

химиопрофилактики ранее 14 недели беременности из0за возможного тератогенного эффекта ВААРТ. Обычно её начинают с 22028 недель беременности.

2.Во время родов химиопрофилактика показана всем ВИЧ0 инфицированным роженицам не зависимо от того, проводилась ли химиопрофилактики во время беременности. Если обследование на ВИЧ0 инфекцию впервые проводится во время родов, то химиопрофилактика назначается даже по результатам экспресс0теста на ВИЧ или по эпидемиологическим показаниям (наличие в анамнезе парентерального употребления беременной психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ0инфицированным партнером).

При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл с начала родовой деятельности до отсечения пуповины проводится внутривенная инфузия раствора зидовудина (ретравира).

При уровне вирусной нагрузки перед родами >1000 копий/мл рекомендуется проводить родоразрешение путем кесарева сечения с использованием зидовудина. В случае естественного родоразрешения к внутривенному введению зидовудина добавляется невирапин и ламивудин.

3.Новорождённому. Если инфицирование ребенка в процессе родов все же произошло, то в период от 0 до 72 ч жизни ребенка ВИЧ циркулирует

вего крови, но, возможно, еще не внедрился в ДНК клеток его организма. В этом случае заражение еще можно предотвратить. После 72 часов жизни ребенка предотвратить размножение ВИЧ уже невозможно. Поэтому, химиопрофилактика назначается с 8 часа жизни ребёнка (до этого времени

ворганизме ребенка действуют препараты, полученные от матери в периоде беременности и родов). В случае отсутствия химиопрофилактики

во время беременности и родов новорождённому назначается противовирусная терапия с первых 6 часов жизни. Независимо от того, получала ли мать химиопрофилактику во время беременности или родов новорожденному назначается химиопрофилактика. Её объем и продолжительность зависят от того, получала ли мать ВААРТ во время беременности и родов.

В связи с тем, что около 15020% ВИЧ0инфицированных детей были заражены при грудном вскармливании, в настоящее время во многих странах (США, России и других странах Европы) естественное вскармливание не рекомендуется.

Согласно российским рекомендациям, ребенок, рождённый ВИЧ0 инфицированной матерью, может быть снят с диспансерного учета по ВИЧ0 инфекции в возрасте 18 месяцев при одновременном наличии следующих условий:

0 отрицательного результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА; 0 отсутствия гипогаммаглобулинемии; 0 отсутствия клинических проявлений ВИЧ0инфекции

0 отсутствия грудного вскармливания молоком ВИЧ0инфицированной женщины в течение последних 12 месяцев.

Получение двух отрицательных результатов исследования на ДНК ВИЧ в ПЦР у ребенка в возрасте 102 месяцев и 406 месяцев (при отсутствии грудного вскармливания) позволяет обоснованно исключить у него ВИЧ0 инфекцию.

Предупреждение передачи ВИЧ с биологическими материалами доноров достигается тотальным лабораторным скринингом доноров; использованием аутодонорства, карантинизацией плазмы; переливанием крови и её компонентов только по жизненным показаниям.

Для скрининга донорской крови стали широко применяться новые комбинированные ИФА0тесты (четвёртое поколение ИФА), одновременно выявляющие как антиген, так и антитела. Эти тесты продемонстрировали высокую чувствительность, которая связана с использованием комбинации метода третьего поколения ("сэндвич" антигенов) для выявления антител и одновременного выявления р24 антигена ВИЧ. ИФА нового поколения благодаря способности выявлять антиген р24 ВИЧ01, представляют ценность для выявления инфекции на ранних стадиях.

Дополнительными мерами исключения передачи вирусной инфекции являются:

0 карантинизация свежезамороженной плазмы (СЗП). С учётом максимальной продолжительности серонегативного периода при ВИЧ0