методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

наблюдается крайне редко.

4.Постгепатитная гепатомегалия (при наличии нормальных биохимических показателей в сыворотке крови);

5.Летальный исход (крайне редко).

6.Системные иммунные нарушения в виде криоглобулинемии, появления ревматоидного фактора, развития васкулитов, нефрита, пурпуры, активного аутоиммунного гепатита I0го типа.

Осложнения ВГА.

1.ОПЭ (крайне редко).

2.Дискенезия и/или воспаление желчевыводящих путей;

3.Синдром холестаза.

6. Диагностика.

Производится на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных.

Учитывается типичный для ВГА преимущественно молодой возраст больных, летне0осенняя сезонность заболевания, пребывание в эндемичной по ВГА зоне за 7050 дней до начала болезни, прямые указания в анамнезе на контакт с больными ВГА, питьё некипяченой воды из сомнительных водоисточников, употребление в пищу немытых овощей и фруктов.

Принимается во внимание острое (как правило) начало заболевания с появления фебрильной лихорадки, симптомов интоксикации, диспепсических явлений, присоединение через несколько дней желтухи и улучшение при этом самочувствия больного, наличие гепатолиенального синдрома, гипербилирубинемии (прежде всего за счёт связанной его фракции), повышения активности ЩФ, гиперферментемии АсАТ и АлАТ, повышенного показателя тимоловой пробы.

Использование специальных вирусологических методик выявления HAV или его антигена в испражнениях, моче и крови больного методом ИФА, а также выявление РНК HAV в ПЦР не получили пока в РФ широкого практического применения. Однако именно использование ПЦР для определения РНК HAV в сыворотке крови отдельных реконвалесцентов позволило установить, что вирус может иногда сохраняться в организме значительно дольше, нежели считалось ранее (свыше 400 дней).

Надежным методом диагностики ВГА служат серологические исследования. Специфическим маркёром ВГА являются антитела к HAV 0 IgM0класса, выявляемые в ИФА в периферической крови уже в последние дни инкубационного периода и сохраняющиеся в течение 306 (реже до 12) месяцев. Титр их максимален в периоде желтухи. Анти0HAV0IgM

вырабатываются у всех больных ГА. Обнаружение анти0HAV0IgM позволяет своевременно и достоверно подтвердить диагноз ВГА при всех его клинических формах (включая субклинический и инаппарантный варианты течения заболевания).

Антитела к HAV0IgG0класса определяются в ИФА со 203 недели болезни, титры их нарастают постепенно, медленно, достигая максимальных значений к 406 месяцам от начала заболевания, затем постепенно снижаются и сохраняются в низких титрах практически пожизненно. Анти0 HAV0IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГА лиц.

Гемограмма при ВГА: нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфомоноцитоз, неизмененная СОЭ. В моче обнаруживаются желчные пигменты (в желтушном периоде заболевания).

7. Дифференциальный диагноз.

В дожелтушном периоде ВГА необходимо дифференцировать от многих кишечных и острых респираторных инфекций. В желтушном периоде дифференциальный диагноз проводится с желтушными формами вирусных гепатитов другой этиологии, механической и гемолитической желтухами, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, генерализованной формой иерсиниоза, геморрагическими лихорадками, манифестацией аутоиммунных заболеваний печени, токсическим гепатитом.

8. Лечение.

При лёгком течении ВГА часть больных (из числа лиц, ответственно относящихся к собственному здоровью) при отсутствии эпидемических противопоказаний могут лечиться амбулаторно: им назначают постельный режим, обильное питье, соблюдение диеты (стол №5).

При среднетяжёлом и тяжёлом течении целесообразна госпитализация в инфекционный стационар для проведения более интенсивной базисной патогенетической терапии (см. Общая часть 0 лечение ОВГ)

Противовирусная терапия ВГА не разработана.

Выписка пациентов с ВГА проводится на основании клинико0 лабораторных показателей: хорошее самочувствие, исчезновение желтухи, нормализация (или выраженная тенденция к ней) размеров печени, снижение активности трансаминаз. Выписка пациента из стационара допускается, если активность трансаминаз превышает норму менее чем в 5 раз.

После выписки из стационара реконвалесцент должен быть осмотрен врачом поликлиники, ему положено освобождение от работы на 2 недели. На 306 месяцев взрослые реконвалесценты освобождаются от тяжёлой физической работы, а учащиеся от занятий спортом.

Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А проводится на протяжении 306 месяцев (в зависимости от самочувствия и

нормализации клинических и биохимических показателей) в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники по месту жительства. При отсутствии у реконвалесцентов каких0либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учёта.

Наблюдение врача0инфекциониста по месту жительства или врача диспансерного кабинета инфекционного стационара необходимо в тех случаях, если больной был выписан с повышенными показателями активности аминотрансфераз. В этом случае повторный осмотр врача проводится через 10014 дней после выписки.

Реконвалесценты ВГА, имеющие остаточные явления, наблюдаются в КИЗ, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб (приказ МЗ СССР

от 12 июля 1989 г №408).

Профилактика. Проводится комплекс санитарно0гигиенических и противо0эпидемических мероприятий как и при других кишечных инфекциях, осуществляется обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания. Необходима систематическая проверка водопроводной воды на вирусное загрязнение.

Необходима ранняя диагностика случаев ВГА и своевременная изоляция (госпитализация) заболевших. После госпитализации больных с ВГА в очаге проводится заключительная дезинфекция.

За лицами, находившимися в контакте с больным ВГА, устанавливается наблюдение сроком 35 дней. Регулярно производится их осмотр, контролируется цвет кожи и видимых слизистых оболочек, окраска мочи и кала, определяются размеры печени и селезёнки, дважды в день проводится термометрия.

На территориях с высокой заболеваемостью ВГА мерой специфической профилактики ВГА является вакцинация отечественной культуральной, концентрированной, очищенной, инактивированной вакциной ВГА.

Согласно Приложению №2 к Приказу №229 Минздрава России от 27.06.2001г. вакцинации подлежат:

1)Дети организованных коллективов, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ВГА;

2)Медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;

3)Работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей;

4)Выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы и страны, в том

числе 0 военнослужащие; 5) Контактные лица в очагах ВГА по эпидпоказаниям после

предварительного серологического обследования на ВГА.

Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином отдельных лиц производится не позже 6 дней при внутрисемейных и близких контактах, а также больших групп населения при реальной опасности возникновения эпидемии ВГА.

Задание №3. Изучите схему диагностического поиска. Воспользуйтесь ею для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний.

С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .

1 й этап.

Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе выяснения анамнестических данных.

Для этого следует:

1.Воспользоваться анализом жалоб больного, данных анамнеза и первичного осмотра больного.

Типичным будет предъявление пациентом жалоб "диспептического" характера: на тошноту, иногда рвоту после еды, снижение аппетита, боли (или ощущение "тяжести") в эпигастрии и правом подреберье. Пациента может беспокоить также слабость, повышенная утомляемость, нарушения сна (интоксикационный синдром); изменение цвета мочи и кала, появление желтушного окрашивания склер, слизистых оболочек, кожных покровов (синдром желтухи).

2.Использовать сведения о динамике развития заболевания: для ВГА типично острое начало, цикличность клинического течения (наличие дожелтушного периода по гриппоподобному, диспепсическому, астеновегетативному или смешанному типу с последующим развитием желтушного синдрома), улучшение самочувствия в периоде желтухи.

3.В эпидемиологическом анамнезе следует по возможности выяснить возможный источник инфекции, механизмы и пути её передачи. Для этого пациента опрашивают о его профессиональной деятельности, наличии контактов с больными вирусным гепатитом, об особенностях питания, фактах употребления в пищу немытых сырых овощей и фруктов, сырой воды из сомнительных водоисточников, о соблюдение им правил личной гигиены и т.д.

4.Выявить при сборе анамнеза жизни наличие ранее перенесенных

заболеваний печени, в том числе инфекционных (преморбидный фон).

5. Сформулировать вывод о возможной инфекционной этиологии заболевания на основании клинико0эпидемиологических, анамнестических данных.

2 й этап.

Цель: решить вопрос о наличии у больного ВГА. Для этого следует:

1.При объективном обследовании больного выявить наличие в клинической картине заболевания ведущих симптомов и синдромов острого вирусного гепатита и, возможно, его осложнений. К таковым может относиться синдром желтухи (потемнение мочи, ахолия кала, иктеричность склер, кожи, видимых слизистых), гепатолиенальный синдром, клинические проявления синдрома интоксикации (при тяжелом течении геморрагический синдром, признаки ОПЭ).

2.Воспользоваться результатами лабораторных исследований:

а) Гемограмма: малоинформативна. Могут наблюдаться нормоцитоз или нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, невысокие цифры СОЭ.

б) Клинический анализ мочи: в периоде желтухи характерно наличие желчных пигментов в моче.

в) Биохимическое исследование крови: характерны лабораторные признаки, указывающие на цитолиз гепатоцитов, синдром холестаза, а также на снижение белково0синтетической и детоксикационной функции печени.

Осиндроме цитолиза судят по высокой активности (в 10020 и более раз) АсАТ и АлАТ, билирубинемии за счёт свободной и связанной фракций билирубина; о синдроме холестаза по преобладанию в крови уровня содержания прямой фракции билирубина, повышению активности ЩФ, ГГТП.

Онарушении белково0синтетической функции печени при тяжёлом течении заболевания свидетельствует снижение протромбинового индекса (ПИ), уровня содержания сывороточного альбумина.

г) Серологическое исследование крови больного: определяют наличие маркёров вирусных гепатитов (методом ИФА). Антитела к HAV0IgM0класса выявляются с последних дней инкубационного периода и сохраняются на протяжении 306 месяцев.

Анти0HAV0IgG обнаруживаются обычно со 203 недели заболевания и в дальнейшем сохраняются на протяжении многих лет (практически пожизненно).

При необходимости возможно выявление РНК HAV в сыворотке крови

молекулярно0генетическим методом (ПЦР).

3. Провести дифференциальную диагностику с острыми вирусными гепатитами иной этиологии.

3 й этап.

Цель: Сформулировать развёрнутый клинический диагноз.

Для этого следует: определить форму и оценить степень тяжести течения заболевания по выраженности интоксикационного синдрома (критерии тяжести течения ОВГ представлены в общей части методического пособия).

Определить наличие осложнений (ОПечН, холестаза).

Указать результаты исследования (в ИФА) на маркёры вирусных гепатитов.

Примеры развёрнутого клинического диагноза:

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжёлое течение (ИФА от 01.09.2015 №1246 анти0HAV IgM “+”).

Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма, лёгкое течение (ИФА от 10.08.2015 №1035 анти0HAV IgM “+”).

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжёлое течение, осложнение: ОПЭ0I (ИФА от 27.10.2015 №1465 анти0HAV IgM “+”).

4 й этап.

Цель: составить план дальнейшего ведения больного острым вирусным гепатитом А.

Для этого следует:

1. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного.

Больные ВГА среднетяжёлого и тяжёлого течения подлежат госпитализации в специализированное отделение инфекционного стационара. Допускается амбулаторное лечения больных лёгкой формой ВГА (из числа ответственно относящихся к своему здоровью лиц), при отсутствии эпидемических противопоказаний

2.Назначить обоснованное патогенетическое и симптоматическое лечение больному острым вирусным гепатитом с учётом степени тяжести течения заболевания, наличия осложнений.

3.Определить сроки и критерии выписки реконвалесцента, особенности его диспансерного наблюдения, дать рекомендации по диете, режиму труда и отдыха.

Задание №4.

1. Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

2.Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска.

3.Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Пациент 18 лет, студент, проживает в общежитии, 3 сентября обратился

вполиклинику на 2 день болезни с жалобами на лихорадку, слабость, недомогание, "ломоту" в суставах и мышцах, головную боль. Диагностирован "Грипп", назначена симптоматическая терапия. В течение последующих 3 дней сохранялась субфебрильная лихорадка, отметил ухудшение самочувствия: появилась тошнота, двукратная рвота после приема пищи, возникли болезненные ощущения ("тяжесть") в эпигастрии и

вправом подреберье, ухудшился аппетит, наросла слабость. На 60й день болезни потемнела моча, окружающие заметили желтушность склер. По "03" госпитализирован в инфекционный стационар.

При поступлении самочувствие удовлетворительное, существенных жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Объективно: температура тела 36,3°С, отчётливая иктеричность кожи, склер, слизистой ротоглотки. На коже левого плеча татуировка. Пульс 60 уд/мин, АД 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот обычной конфигурации, мягкий, "чувствительный" при пальпации в правом подреберье. Печень на 1,502 см выступает из0под края реберной дуги, мягко0эластической консистенции, поверхность её гладкая, край заострён. Селезёнка перкуторно увеличена, пальпируется неотчётливо.

Из эпидемиологического анамнеза установлено, что пациент в июле 0 августе месяце с.г. проживал у родственников в сельской местности, купался в пруду, употреблял в большом количестве овощи и фрукты (чаще в немытом виде). Контакты с больными гепатитом отрицает. Татуировка сделана 3 месяца назад.

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Какие биохимические показатели могут свидетельствовать о наличии синдромов цитолиза и холестаза?

3.Назначьте иммунологические исследования, необходимые и достаточные для этиологической диагностики с указанием ожидаемого результата.

4.Определите врачебную тактику.

Задача №2.

Пациентка 26 лет, одновременно с 30х летним сыном в течение 50ти дней перенесла "ОРВИ" (общее недомогание, повышение температуры до 38,2°С, снижение аппетита). После нормализации температуры у неё сохраняется слабость, повышенная утомляемость, ощущение "тяжести" в правом подреберье, тошнота, отсутствие аппетита, что послужило

причиной её повторного обращения к врачу поликлиники 28 августа.

При осмотре больной: температура тела 36,5°С, кожные покровы, склеры и слизистые нормальной окраски, в лёгких 0 везикулярное дыхание хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Пульс 54 уд/мин., АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен белым налётом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 1 см выступает из0под края рёберной дуги, слегка болезненна при пальпации. Моча соломенно0жёлтого цвета. Кал оформленный, обычной окраски.

Данные эпидемиологического анамнеза: за месяц до заболевания отдыхала со всей своей семьей в Крыму, снимая жилье в частном секторе. Парентеральный анамнез: перенесла медицинский аборт в мае текущего года. Вредных привычек не имеет.

Гемограмма: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 4,4х109, п/я 6%, с/я 44%, лимфоциты 35%, моноциты 15%, СОЭ 5 мм в час.

Биохимическое исследование крови: белок 78 г/л (норма 65085), АлАТ 1552 МЕ/л (норма 0040), АсАТ 998 МЕ/л (норма 0040), билирубин общ. 19 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 3 мкмоль/л (норма 0,0008,6), ЩФ 120 МЕ/л (норма 640306), ГГТП 52 МЕ/л (норма 5050), ПИ 98% (норма 800100).

1.Предварительный диагноз и его обоснование.

2.Тактика врача поликлиники в отношении пациентки и членов её семьи.

3.План обследования больной.

4.Лечебная тактика.

Задача №3.

Пациентка 32 лет, с избыточной массой тела, кормящая мать (возраст младенца 0 4 месяца), находится на стационарном лечении в отделении вирусных гепатитов. На 100й день болезни получены следующие лабораторные показатели: АлАТ 1110 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 640 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 180 мкм/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 112 мкм/л (норма 0,0008,6); холестерин 7,2 ммоль/л (норма 0,000 5,17); ЩФ 260 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 72% (норма 800100%);

HBsAg "0", anti0HBcorIgM "0", anti0HAVIgM "+", anti0HCVсум. "0". Получает базисную терапию. К 36 дню болезни: АлАТ 280 МЕ/л; АсАТ 140

МЕ/л; билирубин общ. 480 мкм/л; билирубин связ. 402 мкм/л; холестерин 9,2 моль/л; ЩФ 480 МЕ/л; ПИ 86%.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие дополнительные лабораторно0инструментальные исследова0 ния следует провести?

3.Какие клинические симптомы заболевания могут соответствовать лабораторным показателям, выявленным на 36 день болезни?

4.Какие дополнения следует сделать к проводимой терапии?

5.Целесообразно ли при данном заболевании продолжение грудного вскармливания ребенка?

Задача №4.

В группе учащихся 10го курса технического колледжа на протяжении недели госпитализированы в инфекционный стационар четыре человека с диагнозом "Вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжёлое течение". В результате проведенного в течение недели скрингового обследования учащихся колледжа, у одного из студентов той же группы, проживающего в общежитии, были обнаружены в сыворотке крови anti0HAV IgM. Повторное исследование сыворотки крови подтвердило результаты предыдущего.

Во время осмотра инфекционистом пациент жалоб не предъявлял, изменения самочувствия на протяжении последних двух месяцев не отмечал. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры нормальной окраски, живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезёнки не увеличены. Кал и моча физиологической окраски.

1.Объясните результаты проведенного серологического обследования.

2.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?

3.Определите врачебную тактику.

Эталон ответов к задаче №1.

1.Острое начало заболевания, цикличность его течения 0 наличие дожелтушного периода по смешанному типу (гриппоподобный в сочетании

састено0вегетативным и диспептическими синдромами) и желтушного периодов, гепатолиенальный синдром, улучшение самочувствия при появлении желтухи, данные эпиданамнеза позволяют предположить наличие у пациента желтушной формы вирусного гепатита А, средне0 тяжёлого течения.

2.О синдроме цитолиза будет свидетельствовать высокая активность аминотрансфераз и повышение содержания прямой и непрямой фракций билирубина. Признаками холестаза будут служить повышение активности щелочной фосфатазы, гамма0глютамилтранспептидазы, наличие в сыворотке крови прямой фракции билирубина.

3.HBsAg, anti0HBcor IgM, anti0HAV IgM, anti0HCV суммарные. Ожидаемый результат: Anti0HAV IgM "+"

4.Госпитализация пациента в инфекционный стационар по эпид. показаниям, для обследования и лечения (базисная терапия: диета,

палатный режим, оральная детоксикация, витамины).

Эталон ответов к задаче №2.

1.Диагноз "Острый вирусный гепатит неуточнённой этиологии, безжелтушная форма", может быть установлен на основании острого начала заболевания по гриппоподобному варианту с последующим нарастанием диспепсических расстройств, увеличением размеров печени, значительным повышением трансаминазной активности, характерной для вирусных инфекций гемограммой.

2.Целесообразна госпитализация больной в инфекционный стационар с целью уточнения этиологии заболевания, врачебного наблюдения за динамикой заболевания и лечения. Учитывая одновременность и сходство заболевания у матери и ребенка, общий энтеральный эпиданамнез, можно предположить у обоих пациентов ВГА. В связи с этим необходимо динамическое наблюдение за ребенком с контролем трансаминазной активности как одного из ранних достоверных признаков гепатита.

Окончательное суждение об этиологическом диагнозе может быть составлено с учётом результатов серологической маркёрной диагностики. Аналогичное исследование необходимо провести в отношении супруга пациентки (для исключения инаппарантной инфекции). В случае выявления

убольной гепатита с парентеральным механизмом передачи, проведение серологической маркёрной диагностики должно быть предложено супругу.

3.Первичное серологическое обследование включает в себя определение маркёров вирусных гепатитов: HBsAg, HBcor IgM, aнти0HAV IgM, aнти0HCV сумм. Для оценки тяжести течения заболевания и его динамики необходим контроль биохимических показателей: уровня белка и его фракций; активности АлАТ, АсАТ; фракций билирубина; ЩФ; ГГТП; ПИ.

4.Учитывая безжелтушную форму течения гепатита, достаточно проведения базисной терапии (диета 0 стол №5, палатный режим, дезинтоксикационная терапия per os).

Эталон ответов к задаче №3.

1. Вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжёлое течение, холестатический вариант. Этиология гепатита доказана серологическими маркёрами. О среднетяжёлом течении заболевание свидетельствует значительное повышение трансаминазной активности при компенсированной белково0синтетической функции печени (ПИ=N). О холестатическом варианте клинического течения свидетельствует длительное высокое содержание в крови связанной фракции билирубина, повышенная активность щелочной фосфатазы при отчётливом снижении