Г Е П А Т И Т B |
91 |
Эталон ответов к задаче №3.
1.Если пострадавший неиммунен к ВГВ, то риск заражения зависит от степени контагиозности оперированного пациента. Если тот является т.н. "носителем HBs0Ag" 0 то риск передачи вируса составляет 1,6%, если же он переносит репликативную фазу ВГВ 0 то 22031%.
2.Пострадавшему следует, не снимая перчаток, вымыть руки в проточной воде с мылом, затем обработать перчатки тампоном с кожным антисептиком. Снять перчатки, тщательно вымыть руки с использованием зелёного мыла или обработать их официнальными хирургическими растворами, содержащими детергенты.
Естественное незначительное кровотечение из ранки не останавливают. Категорически противопоказано пытаться выдавливать кровь из раны, пытаться её отсасывать, обрабатывать область раны раздражающими препаратами (спирт, иод).
3.Сразу же после обработки раны необходимо:
а) Составить акт о несчастном случае.
б) Провести регистрацию в журнале учёта аварийных ситуаций с указанием даты и времени, месте, характере повреждения и проведенных первичных профилактических мероприятий. Запись заверяется заведующим отделением или другим ответственным лицом. Составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н01 в 30х экземплярах.
4.Если пострадавший вообще не вакцинирован от ВГВ, то подлежит экстренной вакцинации по схеме 007021 (где 001 сутки от контакта, 7 0 седьмые, 21 0 двадцать первые). Если со времени последней плановой вакцинации ещё не прошло 5 лет, то пострадавший считается защищенным. (Оптимальным было бы срочное определение наличия в сыворотке крови anti0HBs Ag не менее 10 МЕ: в случае их отсутствия необходимо проведение экстренной вакцинации).
5.При появлении клинико0лабораторных признаков заболевания ОВГВ обращение к инфекционисту поликлиники по месту жительства, или госпитализация по "03" в инфекционный стационар.
Задание №5. Для более углубленного усвоения темы ОВГB попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя (см. в соответствующем разделе на стр.120).
92 |
Г Е П А Т И Т D |
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Д (ОВГД).
Актуальность темы: "Острый вирусный гепатит Д" для врача общего профиля видна из следующего клинического примера:
Пациентка 26 лет, госпитализирована в отделение вирусных гепатитов инфекционной больницы с жалобами на слабость, утомляемость, постоянную тошноту, рвоту после приёма пищи, мучительную икоту, головокружение, ощущение "провалов", "падения с высоты" при закрывании глаз, бессонницу, желтушность кожи, склер, тёмный цвет мочи, кровоточивость десен, носовые кровотечения.
Заболела неделю тому назад, когда появилась слабость, повышенная утомляемость, температура тела повысилась до 38,2°С. В последующие дни фебрильная лихорадка сохранялась, присоединились тошнота, рвота, нарастала слабость, потемнела моча, беспокоили "летучие" боли в крупных суставах. Накануне госпитализации появилось желтушное прокрашивание склер и кожи, был эпизод обильного носового кровотечения.
Эпидемиологический анамнез: за два месяца до заболевания у пациентки произошли срочные роды, осложнившиеся массивным кровотечением, по поводу которого произведена гемотрансфузия, переливание свежезамороженной плазмы.
В анамнезе: в детстве 0 вирусный гепатит А. 2 года тому назад перенесла вирусный гепатит В. Состоит на учете как "Носитель HbsAg".
При поступлении: сознание сохранено, ориентирована, но вяла, адинамична. Температура тела 37°С. Кожа и склеры ярко желтушны, несколько экхимозов ("синяков") на коже нижних конечностей. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 0 ритмичный, 92 уд/мин. Повышенная кровоточивость десен. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной конфигурации, не вздут, участвует в дыхании, болезненный при пальпации в правом подреберье. Нижняя граница печени перкуторно определяется по краю реберной дуги. Селезёнка перкуторно увеличена. Кал ахоличен, моча темная.
Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы:
1.О каком заболевании следует думать, учитывая данные эпидемиологического анамнеза?
2.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо произвести для постановки этиологического диагноза и оценки тяжести течения заболевания?
3.Определите тактику лечения и прогноз.
Г Е П А Т И Т D |
93 |
1.Вероятнее всего, речь идёт об остром вирусном дельта гепатите (ОВГД), желтушной форме, вероятнее всего 0 суперинфекции (предполагая наличие у больной ХВГВ и факт переливания за 2 месяца до заболевания крови и её препаратов).
2.Подтверждение этиологического диагноза возможно по результатам маркёрной диагостики 0 выявлению маркёров хронического ВГВ и острого ВГД. Для оценки тяжести течения гепатита необходимо провести биохимическое исследование крови, срочно определить протромбиновый индекс (ПИ), уровни креатинина и мочевины, КЩС, электролиты, газовый состав крови.
3.Учитывая острое начало заболевания, выраженность синдрома интоксикации, геморрагического синдрома, наличие признаков ОПЭ I, можно думать о фульминантном течении вирусного гепатита. Лечение 0 в условиях ОРИТ по схеме терапии тяжёлых форм гепатита (см. Общую часть).
Высок риск неблагоприятного прогноза.
Подготовка к практическому занятию по теме "Острый вирусный гепатит Д" заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной программой.
Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "ОВГ". Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и предложенную учебную литературу (см. на странице 32).
Задание №2. Сверьте Ваши представления об остром вирусном гепатите D с информацией, приведенной в методическом пособии.
1.Определение.
Вирусный гепатит Д (ВГД) 0 антропонозное инфекционное заболевание, протекающее в виде острого и/или хронического гепатита, возникающее при парентеральном заражении дефектным HD0вирусом, цитотоксическое действие которого в отношении гепатоцитов реализуется только при наличии в организме реципиента HBs0Ag.
2.Этиология.
В 1977 году M.Rizzetto в биоптатах печени HBsAg0позитивных больных ХВГВ обнаружил в ядрах гепатоцитов, содержащих HBcorAg, неизвестную дополнительную антигенную частицу. Поначалу её расценили как не
идентифицированный ранее 40й (4 0 по буквам греческого алфавита 0 "дельта") антигенный компонент вируса гепатита В (дельта0антиген, δAg),
но позже выяснилась принадлежность этого антигена другому вирусу 0 HDV. Вирус гепатита Д (HDV, дельта агент, δ0частица) 0 единственный в
составе группы вирусов0сателлитов имеет самостоятельный таксономический статус 0 он представляет род Deltavirus. Этот дефектный
94 |
Г Е П А Т И Т D |
(не обладающий собственными суперкапсидом и полимеразой) мелкий, РНК0содержащий вирус способен поражать в процессе репликации гепатоциты реципиента только при наличии в его организме вируса0 помощника 0 HBV, снабжающего HD0вирус своим HBs0антигеном, необходимым для образования его наружной оболочки 0 суперкапсида. HD0 вирус использует HBsAg, циркулирующий в виде свободных агрегатов (полых сферических и филаментозных частиц) в крови инфицированных HBV лиц.
Результатом является образование вирулентного, полноценного гепатотропного агента, способного избирательно прикрепляться к гепатоцитам. Именно поэтому HDV 0 встречается только у лиц, инфицированных HBV.
Вирус (в приобретенном суперкапсиде) имеет сферическую форму с диаметром 0 35037 нм. HDV0геном (мельчайший среди известных РНК0 вирусов человека 0 1700 нуклеотидов) состоит из кольцевой минус цепи РНК и кодирует синтез 2 полипептидов, которые окружают геномную молекулу, образуя капсид вируса 0 его сердцевинный антиген (HDcAg). Эти же белки регулируют синтез генома: один стимулирует синтез, другой его тормозит.
Выделяют три генотипа HDV. В РФ доминирует генотип HDV0I.
В геноме HDV отсутствуют участки, кодирующие синтез оболочечных белков. Дельта антиген (HDсorAg) 0 обнаруживается в основном в ядрах гепатоцитов и иногда в сыворотке крови. Он не экспрессируется на поверхности инфицированных гепатоцитов и не принимает участия в инициации реакций клеточного иммунитета. Антитела против HDAg не обладают протективным эффектом.
Строение РНК и её репликация по механизму "катящегося кольца" делают HDV похожим на вироиды. Репликация генома HDV происходит в ядре инфицированной клетки и протекает по механизму симметричной репликации вироидов: сначала клеточная РНК0полимераза II синтезирует мРНК и создает протяженную линейную копию вирионной плюс0цепи РНК, из которой вырезается и ковалентно сшивается на концах кольцевая комплементарная плюс0РНК; затем по тому же механизму формируется кольцевая комплементарная (вирионная de novo) минус0цепь РНК. При трансляции мРНК образуется HDсorAg вируса, состоящий из двух белков.
HBV не принимает непосредственного участия в репликации HDV. Более того, при одновременном инфицировании активная репликация HDV со временем подавляет репродукцию HBV.
HDV обладает прямой цитотоксичностью по отношению к гепатоцитам. Он разрушается под действием формальдегида, устойчив к
Г Е П А Т И Т D |
95 |
воздействию УФО, термоустойчив, инактивируется щёлочами.
3. Эпидемиология.
Вирусный гепатит Д имеет глобальное распространение, хотя как и гепатит В регистрируется с неодинаковой частотой в различных регионах земного шара. В мире около 5% носителей НВV имеют маркёры HDV0 инфекции (т.е. около 15 млн. человек являются носителями HDV). Эндемичными по дельта0вирусной инфекции являются регионы с высоким распространением носительства HBsAg. В РФ высокое распространение HDV0инфекции зарегистрировано в Туве и республике Саха.
О значимости HDV0инфекции свидетельствует тот факт, что маркёры дельта0вируса выявляются у 76% больных с фульминантным течением ГВ, у 60% больных с хроническим активным HBsAg0позитивным ГВ, у 28% больных с циррозом печени.
Данные о показателях заболеваемости и распространенности острого ВГД в РФ отсутствуют, так как он не включён в список инфекционных болезней, подлежащих обязательной регистрации.
Источником HDV служат, главным образом, больные с хроническими формами ВГВ с дельта0агентом.
К дельта0инфекции восприимчивы больные острым и хроническим гепатитом В, в том числе т.н. "носители HBsAg".
Возможно как одновременное заражение вирусами гепатитов В и Д (коинфекция), так и суперинфекция вирусом гепатита Д на фоне имеющегося у пациента хронического гепатита В. В том и другом случае полученный HD0вирусом для создания суперкапсида HBsAg от предыдущего хозяина (донора) заменяется на HBs0антиген нового хозяина (реципиента).
Поскольку вирус гепатита Д не способен к самостоятельному размножению, он не может сохраняться в организме дольше, чем вирус гепатита В.
Механизм заражения, пути передачи инфекции, группы риска аналогичны таковым при вирусном гепатите В (см. главу гепатит В, раздел: эпидемиология ВГВ).
Особенностью является меньшая частота перинатального пути передачи HDV0инфекции от инфицированных матерей, что определяет относительно меньшую заболеваемость ВГД среди детей.
После HDV0инфекции, очевидно, остается стойкий иммунитет, так как случаи повторной инфекции не описаны.
4. Патогенез и патоморфология.
Гепатит Д, возникший в результате коинфекции трактуется как острый гепатит смешанной этиологии (НВV/HDV) или ОГВ с дельта0агентом,
96 Г Е П А Т И Т D
предполагая равноправное последовательное участие обеих вирусов в патогенезе данной формы заболевания.
При коинфекции HDV попадает в организм здорового человека вместе с НВV. Активная репродукция HDV начнется только при накоплении в крови достаточного количества HBsAg, образующегося в процессе репликации НВV. Это происходит, как правило, в периоде разгара заболевания ОВГВ.
HDV проникают в гепатоциты благодаря наличию HbsAg в составе суперкапсида. Репликация вируса в гепатоцитах сопровождается их повреждением и деструкцией в результате прямого цитопатического действия HDV. При коинфекции цитопатическое действие HDV первое время происходит на фоне продолжающегося иммуноопосредованного цитолиза, вызванного НВV.
Позднее активная репликация HDV может привести к подавлению репликации НВV, снижению продукции HBsAg, что объясняет возможность прекращения репликации обоих вирусов, их элиминации, завершения инфекционного процесса и выздоровления пациента 0 т.е. может иметь место самолимитирующее течение заболевания. В ряде случаев, уже на 70 10 день ко0инфекции возможно развитие фульминантного течения заболевания.
Суперинфекция предполагает дополнительное заражение дельта0 вирусом больных как манифестными формами хронического ГВ, так и т.н. носителей HBsAg. При суперинфекции развивается острый вирусный дельта0гепатит (острая дельта0суперинфекция хронического ВГВ).
При суперинфекции на момент заражения HDV в организме реципиента уже имеется достаточно высокая концентрации HBsAg, сразу позволяющая использовать его для создания суперкапсида HDV, обеспечивающего проникновение и репликацию вируса в гепатоците. При этом роль НВV в развитии дальнейшего повреждения печени минимальна 0 все патоморфологические и клинические проявления заболевания обусловлены преимущественным действием HDV.
Темпы репликации дельта0вируса и, соответственно, выраженность его прямого цитопатического действия на инфицированные гепатоциты в данном случае чрезвычайно высоки. Именно поэтому острый вирусный дельта0гепатит 0 суперинфекция характеризуется в большинстве случаев тяжелым, прогрессирующим клиническим течением, вызванным массивными, порой несовместимыми с жизнью, некротическими изменениями в паренхиме печени, а также развитием быстро прогрессирующего цирроза печени.
Внепечёночная репродукция HDV при любом варианте клинического течения болезни не установлена.
Г Е П А Т И Т D |
97 |
Патоморфология дельта0гепатита отличается от патоморфологии вирусного гепатита В лишь большей выраженностью некробиотических процессов (см. соотв. раздел методического пособия 0 клиническая картина ОВГВ).
5. Клиника.
Клиническая классификация дельта0гепатита. По МКБ010 (МКБ010, том 1, 1995) различают:
1.В 16.0 Острый гепатит В с дельта0агентом (коинфекция) и печёночной комой.
2.В 16.1 Острый гепатит В с дельта0агентом (коинфекция) без печёночной комы.
3.B 17.0 Острая дельта (супер)0инфекция вирусоносителя гепатита В.
Клиника ОВГВ с дельта агентом (коинфекция).
Клиническая картина в дебюте заболевания идентична таковой при ОВГВ (см. методическое пособие ОВГВ0клиническая картина ОВГВ).
Особенностью клинического течения коинфекции является её двухфазность, проявляющаяся в виде клинико0ферментативного обострения гепатита, как правило, на 204 неделях желтушного периода, обусловленого усилением цитолиза за счёт прямого цитопатического действия вируса гепатита Д.
Инкубационный период длится 6010 недель. Дожелтушный период (507 дней).
Начинается острее, протекает короче, чем при обычном ОВГВ. Значительно выражены синдром интоксикации, диспепсические проявления, мигрирующие артралгии. 50% больных предъявляют жалобы на боли в правом подреберье. У 30% больных наблюдается лихорадка свыше 38°C.
Желтушный период.
У 60% больных двухфазность инфекционного процесса проявляется двумя волнами желтухи. На первой волне желтухи (длительностью в 18032 дня) сохраняются и могут нарастать симптомы интоксикации: слабость, анорексия, тошнота, боли в правом подреберье, сохраняются артралгии, лихорадка, могут появляться уртикарные высыпания на коже. Размеры печени и селезёнки увеличены. Нарастает билирубинемия за счёт свободной и связанной фракций и активность аминотрансфераз. На фоне последующего снижения желтухи самочувствие больных на время улучшается с тем, чтобы вновь ухудшиться с развитием второй волны желтухи. Печень может увеличиваться в размерах, становиться болезненной при пальпации. Вновь повышается активность
98 |
Г Е П А Т И Т D |
аминотрансфераз (нередко, активность АсАТ выше, чем АлАТ и, соответственно, коэффициент де Ритиса становится больше 1). Возможно снижение протромбинового индекса и показателей сулемовой пробы.
У 10% больных вторая волна заболевания может проявиться только в виде ферментативного обострения (без желтухи). В крови выявляются маркеры острой фазы гепатитов: anti0HBc IgM и anti0HDc IgM. При этом в ряде случаев отмечено исчезновение HBsAg.
ОВГВ с дельта0агентом может протекать в лёгкой (10%), среднетяжёлой (45%) и тяжёлой (20%) формах. В 5025% случаев наблюдается фульминантная форма гепатита с развитием ОПЭ и летальным исходом.
Продолжительность заболевания составляет 1,5 0 3 месяца.
Исходы заболевания. У 75% больных ОГВ с дельта0агентом заканчивается выздоровлением, отдаленный прогноз 0 благоприятный. Показателем выздоровления считается стойкое исчезновение из крови HBsAg, наличие anti0HBsAg, отсутствие маркёров HDV.
В 5010% случаев развивается хронический гепатит Д.
Летальность при фульминантных формах достигает 20025%. Показатели летальности ещё выше среди в/в потребителей наркотических средств и в других группах риска.
Острая дельта суперинфекция хронического гепатита В.
Заболевание может протекать как в манифестной (включая латентную), так и в бессимптомной (чаще субклинической) формах. Субклиническая форма проявляется лишь только повышением активности аминотрансфераз (трансаминаз).
Манифестная форма ОВДГ наблюдается в 60070% случаев. Заболевание может проявиться просто в виде эпизода желтухи, но чаще протекает с полной клинической картиной желтушной формы острого гепатита. В этом случае нередко наблюдаются тяжёлое или фульминантное течение заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, реже, отёчно0асцитическим синдромами, с повторными волнами обострения, по тяжести течения превосходящими предыдущие.
Инкубационный период не превышает 304 недель. Дожелтушный период короткий (103 дня), характеризуется острым и даже бурным началом, фебрильной лихорадкой (у 50% больных), артралгиями, болями в правом подреберье. Через 203 дня увеличиваются печень и селезёнка, темнеет моча, обесцвечивается кал, появляется желтушность склер и видимых слизистых.
Быстрое нарастание желтухи происходит на фоне продолжающейся
Г Е П А Т И Т D |
99 |
лихорадки, самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, беспокоят артралгии, боли в правом подреберье. В сыворотке крови выявляется гипербилирубинемия (больше за счёт непрямой фракции билирубина), гиперферментемия. Значительно нарушается белково0синтетическая функция печени (раннее снижение сулемовой пробы, снижение протромбинового индекса, количества альбуминов, развитие отёчно0асцитического синдрома).
Убольшинства больных заболевание приобретает многоволновый характер с повторными клинико0ферментативными обострениями, нарастанием желтухи и интоксикационного синдрома (вплоть до появления на короткое время отдельных симптомов ОПЭ), кратковременными волнами лихорадки.
У25027% больных заболевание приобретает прогредиентный характер: быстро уменьшаются размеры печени, развивается подострая гепатодистрофия, ОПЭ и чаще всего заболевание в данном случае заканчивается летальным исходом.
Исходы ОВГД0суперинфекция всегда неблагоприятны: это либо летальный исход в 30% случаев при фульминантном или тяжёлом течении гепатита с развитием подострой гепатодистрофии, либо (в 70% случаев) переход в хроническую, активно прогрессирующую форму с быстрым формированием цирроза печени.
6. Диагностика ОВДГ.
Главными в диагностике гепатита Д (дельта) являются серологические исследования. При острой инфекции в крови больных определяются HDAg
иanti0HDV0IgM наряду с маркёрами HBV0инфекции с последующим появлением anti0HDV0IgG, титр которых постепенно возрастает.
При хроническом течении у больных выявляются преимущественно anti0 HDV0IgG. Репликация HDV подтверждается количественным и качественным определением HDV0РНК в методе ПЦР. Биопсия печени позволяет обнаружить HD0антиген и HDV0РНК в гепатоцитах.
В период острого гепатита Д (дельта) 0 ко0инфекции на фоне ОВГВ отмечается двухфазный подъём сывороточной активности аминотрансфераз. При суперинфекции может наблюдаться много таких волн.
7. Дифференциальный диагноз (см. Общую часть метод. пособия 0 "Диф. диагноз ОВГ").
8. Лечение больных.
Лечение больных со среднетяжёлым течением заболевания без осложнений проводится так же как при ОВГ (см. Общую часть методич. пособия).
Специальная противовирусная терапия не разработана.
100 |
Г Е П А Т И Т D |
Диспансерное наблюдение аналогично таковому при ОВГВ. (cм. соответствующий раздел в теме ОВГВ).
Профилактика ОВГД заключается прежде всего в профилактике ОВГВ (cм. соответствующий раздел в теме ОВГВ).
Задание №3. Уясните схему диагностического поиска темы "Острый вирусный гепатит Д (ОВГД)".
Воспользуйтесь схемой для построения окончательного развернутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать его, основываясь на теоретических знаниях.
С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а (cм. соответствующий раздел в теме ОВГВ).
Задание №4.
Ознакомьтесь с содержанием клинических задач. Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифференциальной диагностики.
Задача №1.
Пациент 38 лет, кадровый военный, поступил в инфекционный стационар с жалобами на слабость, тошноту, снижение аппетита, ощущение "тяжести" в правом подреберье, желтуху.
Болеет 9 дней. Заболевание началось с повышения температуры до субфебрильных цифр, познабливания, общего недомогания. В последующие дни сохранялась лихорадка, беспокоила слабость, утомляемость, появилась тошнота, снизился аппетит; 304 раза за это время возникала рвота после приема пищи. На 50й день болезни появились летучие боли в крупных и мелких суставах конечностей. На 70й день болезни пациент заметил потеменение мочи, а на следующий день 0 желтушное прокрашивание склер.
Эпидемиологический анамнез: За два месяца до заболевания пациент в течение 28 дней находился в хирургическом отделении госпиталя по поводу проникающего ранения живота. Перенес операцию спленэктомии, были произведены гемотрансфузии.
При осмотре (9 день болезни, 3 день желтухи) температура тела 37,2°С. Выраженная желтушность кожи, склер и видимых слизистых. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс=ЧСС=60 уд/мин., АД 110/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот участвует в дыхании, мягкий, слегка болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень увеличена. Моча цвета тёмного пива, кал ахоличен.