методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

гениталий, за что и получил название "генитального" штамма. ВПГ01 может быть этиологическим фактором энцефалита.

ВПГ может инфицировать большинство типов клеток человека, вызывая литические инфекции фибробластов, эпителиальных клеток и латентные инфекции нейронов. В культуре клеток ВПГ вызывает цитопатический эффект в виде появления гигантских многоядерных клеток (симпластов) с внутриядерными включениями.

Источник инфекции 0 больной или носитель. Вирусы передаются контактным путем (с везикулярной жидкостью, при поцелуях 0 со слюной, половых контактах 0 с секретами слизистых оболочек, со спермой), через предметы обихода, реже воздушно0капельным путем, через плаценту, при рождении ребенка. У 80090% взрослых людей обнаруживаются антитела к ВПГ.

Основные входные ворота для вируса 0 кожа и слизистые оболочки. Чаще вирус вызывает бессимптомную или латентную инфекцию. Различают первичный и рецидивирующий простой герпес.

При первичной инфекции инкубационный период составляет 2012 суток. Обычно появляются везикулы с дегенерацией эпителиальных клеток. Основу везикулы составляют многоядерные клетки (симпласты). Верхушка везикулы через некоторое время вскрывается, образуется язвочка, которая вскоре покрывается струпом, корочкой. Далее наступает заживление.

Во второй фазе патогенеза вирус попадает в чувствительные вирусные окончания и по центростремительным нервным волокнам 0 в нервные ганглии. В паравертебральных ганглиях вирус сохраняется в латентном состоянии на протяженнии всей жизни человека.

Латентная инфекция чувствительных нейронов 0 характерная особенность нейротропных герпесвирусов ВПГ и VZV. Большинство людей (70090%) являются пожизненными носителями вируса, который персистирует в ганглиях, вызывая в нейронах латентную инфекцию. При этом вирусная ДНК существует в нейронах в виде свободных циркулярных эписом. ВПГ01 обнаруживается в узлах тройничного и обонятельного нервов, а ВПГ02 0 в сакральных ганглиях.

Развитию клинически выраженного заболевания и его рецидивов при реактивации вируса способствуют провоцирующие факторы: иммунодефицитные состояния, переохлаждение, травмы, инсоляция, заболевания с повышенной температурой тела, физический и эмоциональный стресс, но часто провоцирующий фактор остается неизвестным. В результате геном герпесвирусов проходит обратно по

аксону к нервному окончанию, что способствует репликации вируса в эпителиальных клетках. Отмечена генетическая предрасположенность к герпетической инфекции.

При лимфогематогенной диссеминации возбудителя (как правило, у лиц с выраженным иммунодефицитом и новорожденных) развивается генерализованная инфекция с формированием очагов некрозов в центральной нервной системе, печени, надпочечниках, селезёнке, лёгких, пищеводе, в почках и костном мозге.

Развитие рецидивов заболевания на фоне иммуносупрессии позволяет рассматривать рецидивирующий простой герпес как индикаторное состояние, требующее обследования больного на наличие ВИЧ0инфекции.

Клиника. Различают несколько вариантов течения заболевания.

В р о ж д ё н н а я г е р п е т и ч е с к а я и н ф е к ц и я 0 лежит в основе формирования пороков развития плода или его гибели.

Первичная приобретенная инфекция в 80% случаев и более протекает бессимптомно, но может проявляться в виде следующих вариантов.

Первичный герпетический гингивостоматит и фарингит (наиболее частый вариант при заражении в раннем детском возрасте) характеризуется лихорадкой с ознобом, болями в горле, эритемой и отёком глотки, появлением везикул с серозным содержимым и венчиком гиперемии на губах, языке, слизистой оболочке рта и глотки. Везикулы быстро увеличиваются в количестве и изъязвляясь, превращаются в кровоточащие, болезненные, медленно заживающие эрозии. Усиливается слюноотделение, появляется зловонное дыхание. Одновременно увеличиваются и становятся болезненными шейные лимфатические узлы.

Первичный генитальный герпес этиологически обусловлен ВПГ02, но изменение полового поведения привели к тому, что при этой форме всё чаще в качестве этиологического фактора стал выступать и ВПГ01. В большинстве случаев первичный генитальный герпес протекает бессимптомно с длительным сохранением вируса в мочеполовой системе; его возможные клинические проявления идентичны таковым при возвратном генитальном герпесе (см. ниже).

Первичный герпетический конъюнктивит как правило, односторонний, фолликулярный, с выраженным отёком конъюнктивы и склер; отделяемое при отсутствии вторичной инфекции серозное; на веках возможны пузырьковые высыпания. Присоединение кератита проявляется в виде высыпаний на эпителии роговицы мелких пузырьков, имеющих тенденцию

вскрываться и оставлять после себя эрозированную поверхность в виде характерных фигур, чаще в форме ветвей дерева "древовидный кератит", реже снежинки или звезды и может привести с пятнистому помутнению роговицы. Герпетический кератоконъюктивит, как правило, сочетается с регионарной лимфаденопатией,

Рецидивирующий герпес разнообразен по своим клиническим проявлениям. Чаще всего возникает рецидивирующий герпес кожи с образованием вокруг рта и на крыльях носа, на половых органах, конъюктиве и роговице везикул с венчиком гиперемии и серозным содержимым; реже везикулы локализуются на веках, руках, туловище, ягодицах. Формированию везикул предшествуют жжение, зуд, гиперемия и локальное уплотнение кожи. Интоксикация выражена слабо. После вскрытия и подсыхания везикул образуются корочки, впоследствии отпадающие без рубцовых изменений кожи, но оставляющих проходящую пигментацию.

Генерализованная форма герпетической инфекции типична для лиц с иммунодефицитом. Течение заболевания непрерывно0 рецидивирующее, с обширными высыпаниями на коже, слизистых оболочках рта, глотки и пищевода, с выраженными общетоксическими проявлениями, полиаденопатией, гепатолиенальным синдромом, сопровождается диспепсическими и неврологическими расстройствами, судорогами. Характерен упорный прогрессирующий эзофагит, язвы перианальной области, пневмония, неврологические расстройства.

Герпетиформная экзема (вариолиформный пустулёз Капоши) возникает у детей, страдающих атопической экземой. Для этой формы характерна выраженная интоксикациия, диффузная сыпь из везикулёзных элементов на верхней части туловища, шее, голове, с местным отеком, лимфаденопатией. Везикулы могут иметь пупкообразное вдавление, превращаться в дальнейшем в геморрагические корочки или становиться пустулами. После отпадения корочек возможно формирование рубцов.

Глазной рецидивирующий герпес проявляется в виде кератита, иридоциклита, блефарита или кератоконъюнктивита, сопровождается образованием древовидных язв роговицы, уменьшением роговичной чувствительности, снижением остроты зрения и часто приводит к слепоте.

Рецидивирующий (возвратный) генитальный герпес у мужчин характеризуется появлением везикул на внутреннем листке крайней плоти, в бороздке, на головке и стволе полового члена. Больных беспокоит жжение, болезненность при мочеиспускании и половом акте. Процесс

может распространяться на уретру и мочевой пузырь.

У женщин заболевание протекает в виде вульвовагинита, уретрита, эндометрита, сальпингита. Основная жалоба 0 это зуд и жжение в области половых органов. Общетоксические явления при генитальном герпесе невыражены, иногда выявляется паховая лимфаденопатия.

Поражения центральной нервной системы при рецидивирующем герпесе проявляются в виде асептического менингита, обычно заканчивающегося спонтанным выздоровлениием, пояснично0крестцового миелорадикулита, энцефалита с развитием множественных очагов поражения головного мозга, которые выявляются на КТ. Тяжёлые поражения нервной системы характерны для лиц с иммунодефицитом, для которых типично одновременное поражение внутренних органов: герпетические пневмонии, панкреатиты, гепатиты, поражения почек.

Лабораторная диагностика. В настоящее время наиболее часто используют следующие лабораторные методы: цитоморфологический; вирусологический (выделение и идентификация вируса); серологический и молекулярно0биологический (ПЦР).

При цитоморфологическом методе исследуют содержимое герпетических везикул, слюну, соскобы с роговой оболочки глаз, кровь, спинномозговую жидкость и мозг при летальном исходе. В мазках, окрашенных Романовскому0Гимзе, наблюдают гигантские многоядерные клетки (синцитий) и клетки Каудри 0 клетки с увеличенной цитоплазмой и внутриядерными включениями.

Вирус выделяют, заражая клетки He0La, Hep02, человеческие эмбриональные фибробласты. Цитопатический эффект (ЦПЭ) становится видимым через сутки после заражения. Заражают также куриные эмбрионы или мышей0сосунков, у которых после внутримозгового заражения развивается энцефалит. Вирус идентифицируют в РИФ и ИФА с использованием моноклональных антител.

Серодиагностику проводят с помощью РСК, РИФ, ИФА и реакции нейтрализации по нарастанию титра антител больного в парных сыворотках. Возможно применение иммуноблоттинга. Четырехкратное и более нарастание титра IgM свидетельствует о первичной инфекции, а IgG 0 о рецидивирующей.

Для идентификации вируса используют также ПЦР.

Лечение простого герпеса проводят с учётом его клинической формы и степени тяжести, локализации поражений (таблица №5).

Таблица №5. Лечение простого герпеса в зависимости от клинической формы, степени тяжести и локализации поражений.

Т я ж ё л а я ф о р м а В П Г и н ф е к ц и и с п о р а ж е н и е м в н у т р е н н и х о р г а н о в

П р е п а р а т ы п е р в о г о р я д а

Ц и т о м е г а л о в и р у с н а я и н ф е к ц и я .

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) 0 широко распространённое антропонозное вирусное заболевание из группы герпетических инфекций, для которых характерно длительное (пожизненное) персистирование возбудителя в организме хозяина в латентном состоянии со склонностью к периодическим обострениям.

Возбудитель заболевания 0 цитомегаловирус (ЦМВ) 0 крупный ДНК0 содержащий вирус герпеса человека 50типа (ВГЧ05) из семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesvirinae, рода Cytomegalovirus.

Вирус культивируется в культуре фибробластов и диплоидных клетках легких эмбриона человека. В отличие от других ВГЧ, для ЦМВ характерен более продолжительный (72 часа) цикл репродукции в клетках0мишенях с трансформацией последних в гигантские (цитомегалические) клетки с внутриядерными включениями (в виде "глаз совы"). В процессе репликации ЦМВ не оказывает выраженного цитопатического действия на инфицированные им клетки.

ЦМВ 0 полигистиотропен 0 мишенями для него служат клетки практически всех органов и тканей, в том числе лейкоциты периферической крови, макрофаги, нейроглия, моноциты, лимфоциты, гранулоциты, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов, эпителиоциты, фибробласты, гладкомышечные клетки. В результате в патологический процесс могут вовлекаться слюнные железы, кровеносные сосуды, ЦНС, сердце, лёгкие, печень, почки, надпочечники, лимфатические узлы, селезёнка, костный мозг, глаза, что обуславливает многообразие клинических проявлений болезни. Активная репликация ЦМВ в клетках иммунной системы может способствовать подавлению клеточного звена иммунитета в организме хозяина.

Источником инфекции является человек, инфицированный ЦМВ, выделяющий вирус со своими выделениями в периоды активации латентно протекавшей у него инфекции. Вирус может содержаться практически во всех секретах человеческого организма.

Механизмы передачи контактный, респираторный, иногда фекально0 оральный. Заражение происходит через кровь, слюну ("болезнь поцелуев"), мочу, сперму, секреты шейки матки и влагалища, грудное молоко и др.

Входными воротами служат слизистые оболочки носо0 и ротоглотки, половых органов, ЖКТ, дыхательные пути и плацента. Инфицирование возможно при половых контактах, переливании крови и трансплантации органов.

Принято различать врождённую и приобретённую (первичную и вторичную) ЦМВИ.

Большинство взрослого населения земного шара (от 45 до 85% населения в разных странах мира) инфицировано ЦМВ.

Клиника. У большинства иммунокомпетентных лиц ЦМВИ изначально протекает бессимптомно, в субклинической форме и только у 10012% первично ЦМВ0инфицированных лиц дебют заболевания манифестируется развитием мононуклеозоподобного синдрома. Латентно протекающую ЦМВИ в большинстве случаев рассматривают как оппортунистическую инфекцию: вирус может существовать длительное время в организме, ничем себя не обнаруживая и не вызывая каких0либо патологических явлений и только при иммуносупрессии различного генеза начинается активная репликация вируса, возникает виремия, происходит гематогенная диссеминация и поражение различных органов и систем организма, возобновляется его выделение из организма. Локализация, тяжесть, распространенность поражения внутренних органов при ЦМВИ зависят от иммунного ответа организма.

Учитывая, что основным путем передачи инфекции ЦМВ во взрослой популяции считается половой, не удивительно, что 100% ВИЧ0 инфицированных серопозитивны по ЦМВ.

При тяжёлой иммуносупрессии, характерной для IVВ0V стадий ВИЧ0 инфекции развиваются генерализованные формы ЦМВИ с мультиорганными поражениями и нередким неблагоприятным исходом.

Предполагается к тому же, что коинфекция ЦМВ способствует прогрессированию ВИЧ, т.к. in vitro доказано, что ЦМВ играет поддерживающую роль в репликации ВИЧ.

Особенно опасна ЦМВИ при количестве CD4+ лимфоцитов в крови <50 кл/мкл.

При ВИЧ0инфекции ЦМВ поражает многие органы и ткани, но три системы органов наиболее часто: это ЦНС, пищеварительная и лёгочная системы.

ЦМВ0поражение ЦНС 0 частое явление у ВИЧ0инфицированных. Для него типичны энцефалопатия (как диффузная, так и фокальная), миелопатия и нейропатия. Характерен ретинит, встречающийся у 8025% ВИЧ0 инфицированных. Больные жалуются на "пелену" перед глазами, "преходящую" слепоту, боль за глазными яблоками, снижение остроты зрения.

При офтальмоскопическом обследовании на сетчатке выявляются микроваскулиты с муфтообразными изменениями сосудов сетчатки, геморрагии и большие желтовато0белого цвета участки коагуляционного некроза (инфарктов) сетчатки. При гистологическом исследовании выявляется картина ЦМВ0хориоретинита. В отсутствие лечения финал

ЦМВ0хориоретинита 0 слепота.

Поражение ЖКТ включает в себя развитие колита, эзофагита, энтероколита и несколько реже 0 гастрита. В биоптатах слизистой определяются изменения язвенно0некротического характера. ЦМВ локализуется в стенках язвы, в эндотелии сосудов собственной пластинки слизистой оболочки.

Жалобы больных очень разнообразны и зависят от локализации поражения. При ЦМВ0эзофагите больных беспокоит дисфагия, ощущении "жжения" и боли за грудиной. Диспепсия, резкое похудание, отсутствие аппетита, боли в животе, диарея, длительная, необъяснимая лихорадка, периодические кишечные кровотечения выявляются у пациентов с энтероколитами. При эндоскопическом исследовании находят диффузные геморрагии в подслизистом слое и диффузные язвы слизистой кишечника с возможным развитием угрожающих жизни перфораций. Возможно развитие гепатита. Поражение лёгких при ЦМВИ включает в себя пневмонит, проявляющийся как диффузная интерстициальная пневмония. Изменения в лёгких варьируют в диапазоне от мелкоочаговых альвеолитов до диффузных интерстициальных пневмоний.

Врезультате активизации лимфокинами альвеолярных фибробластов, развивается интерстициальный фиброз и альвеолярно0капилярный блок. Клинические проявления скудны и неспецифичны: больных беспокоит сухой, непродуктивный, изматывающий кашель, быстро нарастающая одышка: первоначально при физической нагрузке, а затем и в покое, удушье, тахипное, тахикардия.

Вотсутствии этиотропной терапии летальность при ЦМВИ достигает

90%.

Гемограмма при ЦМВИ характеризуется анемией, лейкоцитозом за счёт лимфомоноцитоза, наличием атипичных мононуклеаров, тромбоцитопенией, ускорением СОЭ. В биохимическом анализе крови зачастую выявляется повышение (в 203 раза по сравнению с нормой) АЛТ, АСТ на фоне нормального уровня билирубина. Уровень альбумина в крови может быть несколько понижен. Изменения в моче носят непостоянный характер и выявляются только при развитии ЦМВ гломерулонефрита.

Лабораторная диагностика. Используют вирусологический и серологический методы. Метода, позволяющего достоверно различать острую инфекцию, реинфекцию и активацию латентной инфекции не существует. Материалом для вирусологического метода являются кровь, слюна, моча, грудное молоко, отделяемое цервикального канала и спинномозговая жидкость. Вирус выделяют на культуре клеток человеческого происхождения, в которых он вызывает цитопатическое

действие (ЦПД) в виде увеличения клеток в размере и образования в них внутриядерных включений в виде "глаз совы". У ВИЧ инфицированных получение культуры ЦМВ из крови и органов прямо коррелирует с проявлениями заболевания и виремией. В связи с тем, что цитопатический эффект проявляется медленно, индикацию вируса в культуре клеток проводят с помощью ПЦР, а также РИФ и ИФА, с использованием моноклональных антител.

Антитела к АГ ЦМВ определяют в парных сыворотках методом ИФА. В настоящее время большое место отводится методу ПЦР, т.е. выявлению ДНК ЦМВ в крови, моче, биоптатах и т.д. Количественная ПЦР имеет прогностический характер. Выявление поверхностных белков вируса в нейтрофилах методом моноклональных антител, так же как и выявление ДНК ЦМВ, является предиктором активной инфекции ЦМВ у иммуносупрессивных лиц.

Лечение. Основными препаратами, эффективными при ЦМВ0инфекции, являются: ганцикловир, валганцикловир, резервный препарат 0 фоскарнет. Ганцикловир назначают 5 мг/кг 2 раза в день в/в капельно; валганцикловир 900 мг внутрь 2 раза в день. Длительность курса определяется локализацией и характером поражения и колеблется от 14 дней до клинического выздоровления. Длительное лечение иммуносупрессивных лиц приводит к развитию резистентности вируса к этим двум препаратам.

Волосатая (ворсинчатая) оральная лейкоплакия.

Возбудителем заболевания является вирус Эпштейна0Барр (ВЭБ), который также является возбудителем острой (инфекционный мононуклеоз), хронической манифестной и латентной ЭБВИ0инфекции, а также ряда лимфопролиферативных болезней; его персистенция в организме может способствовать также развитию опухолей.

ВЭБ относится к роду Lymphocryptovirus, семейству Herpesviridae. 900 95% человеческой популяции инфицированы ВЭБ.

Источником инфекции являются больной человек или вирусоноситель. Вирус передается воздушно0капельным путем, при контактом 0 через слюну.

После первичного размножения в эпителии носоглотки ВЭБ взаимодействует с молекулой CD21 В0лимфоцита и, проникнув в клетку, персистирует в них. Особенно много инфицированных В0лимфоцитов находится в нёбных миндалинах. ВЭБ обусловливает латентную инфекцию

влимфоидной ткани, эпителиальных клетках рта и глотки, слюнных желёз.

Улюдей с дефектом Т0клеточного иммунитета вместо ЭБВИ0инфекции, может изначально развиться поликлональная лейкемие0подобная В0

клеточная пролиферативная болезнь и лимфома. У реципиентов трансплантанта после иммуносупрессивной терапии может развиться посттрансплантационая лимфопролиферативная болезнь вследствие приобретения ВЭБ или реактивации эндогенного латентного вируса. Подобные формы ЭБВИ часто развиваются у больных с ВИЧ0инфекцией.

У ВИЧ0инфицированных часто развивается волосатая (ворсинчатая) оральная лейкоплакия 0 характерное для ВИЧ0инфекции поражение слизистой оболочки рта. Встречается редко (в среднем в 10017% случаев). Её происхождение патогенетически связывают с высоким уровнем репликации ВЭБ в клетках эпителия языка. Характеризуется поражением боковых поверхностей языка в области расположения листовидных сосочков в виде белесоватых складок или выступов 0 безболезненных, не снимающихся при соскабливании (в отличие от налетов кандидозного происхождения). Иногда процесс распространяется на спинку языка, дно полости рта или нёбо. Отмечены случаи как одно0 так и двустороннего поражения слизистой щёк.

Лабораторная диагностика. "Свежая" ВЭБ0инфекция выявляется в ИФА по различным показателям: определяются IgM0антитела к вирусному капсидному антигену (VCA); повышается титр АТ к EBNA и другим антигенам EBV. Затем при развитии клинических проявлений повышается уровень IgG0 антител к VCA .

Лечение. Этиотропной терапии нет. Положительный эффект возможен в процессе проведения пациенту ВААРТ.

Опоясывающий лишай.

Опоясывающий лишай 0 герпес0зостер (от греч. herpes 0 ползучий, zoster 0 пояс) 0 заболевание, вызванное активизацией герпесвируса 3 типа 0 Varicella%zoster virus (VZV) у лиц, перенесших в детстве ветряную оспу.

Структура VZV сходна со строением других герпесвирусов. Он имеет самый малый геном среди герпесвирусов, размножается в человеческих диплоидных фибробластах с образованием внутриядерных включений. Вызывает цитопатический эффект, образует гигантские многоядерные клетки 0 симпласты. Вирус размножается более медленно, чем ВПГ.

VZV является возбудителем ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Опоясывающий герпес 0 он же опоясывающий лишай, чаще проявляется в виде везикулёзной сыпи, "расползающейся" по коже по ходу нервов.

Заболевания относятся к антропонозам. Ветряной оспой переболевает большинство населения земли. Вирус передается воздушно0капельным путем, через контакт с везикулами кожи; возможна трансплантационная передача. Латентная инфекция обусловлена длительной персистенцией