методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

нарушений в сосудистом и тромбоцитарном звеньях гемостаза. Изменение протромбинового индекса не характерно.

Впроисхождении желтухи определяется преимущественно холестатический компонент 0 в отличие от острых вирусных гепатитов не отмечается значительного повышения активности АлАТ и АсАТ).

Вобщем анализе крови 0 лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, что не типично для вирусных гепатитов. Для серологической диагностики лептоспироза используют РНГА, РМА, РАЛ.

Иерсиниоз (генерализованная форма, гепатит).

Гепатит развивается на фоне продолжающейся высокой лихорадки и других симптомов интоксикации. Желтуха характеризуется увеличением билирубинемии преимущественно за счёт связанной фракции, умеренным повышением трансаминазной активности, отсутствием признаков печёночной недостаточности, положительной динамикой клинического течения гепатита на фоне проводимой антибактериальной терапии.

Также характерно поражение мезентериальных лимфатических узлов (правосторонняя абдоминальная симптоматика, симптом Падалки).

Частым проявлением заболевания являются артопатии, артриты, высыпания на коже с последующим шелушением в местах локализации сыпи, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона".

В гемограмме 0 нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагноз иерсиниоза может быть подтвержден бактериологически, чаще используют серологические методы.

Токсические гепатиты.

Могут возникнуть при остром отравлении или длительных контактах с четыреххлористым углеродом, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами. Решающее значение в диагностике может иметь тщательно собранный анамнез.

Важной отличительной особенностью в ряде случаев может послужить раннее (на 204 день) присоединение к клинической картине гепатита острой почечной недостаточности: олигурия (вплоть до анурии), значительное повышение показателей креатинина и мочевины.

Алкогольный гепатит (АГ).

Острый алкогольный гепатит чаще всего развивается при длительном приеме алкоголя, чаще всего в периоде "запоя". Различают желтушную, холестатическую и фульминантную формы заболевания.

Ж е л т у ш н а я ф о р м а А Г .

22 ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Встречается наиболее часто. У больных отмечается выраженная слабость, анорексия, тупые боли и "тяжесть" в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха. У 50% больных АГ отмечается фебрильная (ремитирующая или постоянная) лихорадка. Печень увеличена, плотная, болезненная при пальпации.

Выявление у пациента спленомегалии, отеков, асцита, "головы медузы" на передней брюшной стенке, телангиоэктазий, пальмарной эритемы свидетельствует о наличии фонового цирроза печени.

Возможно быстрое развитие вторичных бактериальных осложнений, нередко приобретающих фатальное значение.

Х о л е с т а т и ч е с к а я ф о р м а А Г .

Встречается у 10013% больных, характеризуется желтухой, упорным, мучительным зудом. При наличии лихорадки и болей в правом подреберье может имитировать острый холангит.

Ф у л ь м и н а н т н ы й А Г .

Характеризуется быстрым развитием ОПечН: желтухи, геморрагического синдрома, ОПЭ, ОПН. Смерть в состоянии печёночной комы.

Лабораторные показатели:

Вгемограмме 0 нейтрофильный лейкоцитоз (10015 х 109/л), повышение СОЭ до 40050 мм/час.

Вбиохимическом исследовании крови повышение билирубина за счет прямой фракции. Активность трансаминаз возрастает в 5010 раз, особенно АсАТ.

Значительно повышена активность ГГТП, а при холестатичнеской форме

иЩФ. При тяжёлом течении АГ нарастают биохимические признаки ОПН. Маркёры вирусных гепатитов при АГ не выявляются.

Лекарственные гепатиты.

Возникают при употреблении пациентом ряда лекарственных гепатотоксических препаратов (список приведен ниже). Заболевание начинается с появления билирубиновой желтухи. Преджелтушный период отсутствует. В анамнезе 0 указания на приём гепатотоксических препаратов.

Возможны аллергические проявления, эозинофилия. Печень не увеличена в размерах, безболезненна. Активность трансаминаз повышена незначительно.

Как причина развития лекарственных поражений печени чаще других упоминается приём следующих препаратов:

1. производных фенотиазина;

2.антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.);

3.противотуберкулёзных препаратов;

4.антибиотиков (тетрациклины);

5.андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, ретаболил, неробол);

6.антитиреотоксических средств (мерказолил и др.);

7.иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов;

8.средств для наркоза (фторотан).

Клинические формы лекарственных поражений печени.

(Острый гепатит, внутрипечёночный холестаз, фульминантная печёночная недостаточность).

Острый гепатит может возникнуть на фоне приема: дапсона, дисульфирама, изониазида, индометацина, сульфаниламидных препаратов.

Внутрипечёночный холестаз может развиться на фоне приема: амитриптилина, ампициллина, карбамазепина, аминазина, циметидина, ранитидина, каптоприла, эстрогенов, триметаприма0сульфометоксозола, тиабендазола, толбутамида.

Фульминантная печёночная недостаточность может развиться на фоне приема: парацетамола, кетоназола, флуконазола, галотана, изониазида, метилдофа, никотиновой кислоты, нитрофурантоина, пропилтиурацила, флутамида.

Аутоиммунные гепатиты (АИГ).

Аутоиммунные гепатиты (АИГ) 0 хронические заболевания печени неуточненной этиологии, протекающие со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение 8:1).

Выявлены генетическая предрасположенность к этому заболеванию, наличие триггерных факторов (перенесённые вирусные гепатиты А, В, С, герпетические инфекции, инфекционный мононуклеоз).

У 25% больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита с резкой слабостью, анорексией, тошнотой, выраженной желтухой, иногда лихорадкой. Описаны случаи стремительного развития заболевания с клиникой фульминантного гепатита, развитием ОпечН и ОПЭ. Чаще заболевание развивается постепенно, с преобладанием внепечёночных проявлений (по типу СКВ, ревматоидного артрита,

тромбоцитопению, анемию, повышенную СОЭ. Биохимические изменения соответствуют картине ОВГ. При фульминантном течении снижение протромбинового индекса (ПИ).

Для исключения острых и хронических вирусных гепатитов определяют серологические маркёры: HbsAg, HbeAg, анти0Hbcor IgM, HBV DNA, anti0 HAV IgM, anti0HEV IgM, анти0HCV IgM, IgG, HCV RNA, RNA вируса Эпштейна0 Барр и цитомегаловируса.

Для АИГ характерна гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия (с превышением нормы в 2 и более раз, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG) и наличие аутоантител (антигладкомышечных 0 анти0SMA; антинуклеарных 0 анти0ANA; антимитохондриальных 0 анти0AMA; антипечёночно0почечно0микросомальных 0 анти0LKM; к растворимому печёночному антигену 0 анти0SLA).

Согласно общепринятой классификации выделяют АИГ трех типов:

АИГ 10го типа (АИГ01) характеризуется циркуляцией в крови антинуклеарных аутоантител (ANA), и/или антигладкомышечных (SMA), нередко в сочетании с атипичными антинейтрофильными цитоплазматическими антигенами р0типа (pANCA);

АИГ 20го типа (АИГ02), при котором определяются антитела к микросомам печени и почек 10го типа (anti0LKM01), иногда в сочетании с anti0LKM03 и антителами к печёночному цитозольному протеину (anti0LC01); АИГ 30го типа (АИГ03), характеризуется наличием антител к растворимому печеночному (anti0SLA) и печеночно0панкреатическому

(anti0LP) антигенам.

Для аутоиммунных гепатитов характерны внепечёночные проявления. На основании клинико0морфологических данных выделяют две группы патогенетических механизмов развития аутоиммунных внепечёночных поражений при инфицировании HBV и HCV.

Первая 0 реакции антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКТЦ) 0 ГНТ0 II типа, сочетающаяся с иммунокомплексными реакциями: поражение суставов, склетных мышц, миокарда, перикарда, лёгких, поджелудочной железы, желудка, слюнных желез (синдром Шегрена).

Вторая группа 0 патология иммунокомплексного генеза: васкулиты, в том числе синдром, подобный сывороточной болезни, синдром Рейно, полинейропатии, синдром Гийена0Барре, папиллярный акродерматит, поражение почек (хронический гломерулонефрит, люпус нефрит), узелковый периартериит.

Болезнь Вильсона Коновалова (БВ).

Болезнь Вильсона0Коновалова 0 редкое наследственное заболевание с

аутосомно0рецессивным типом наследования, проявляется преимущественно в молодом возрасте и характеризуется избыточным накоплением меди в организме и в частности 0 в печени, что приводит к развитию гепатита, цирроза или фульминантной печёночной недостаточности (ФПН).

У 25% больных заболевание начинается остро с развития астенического синдрома, тошноты, анорексии, желтухи. Клиническая картина сходна с инфекционными или токсическими гепатитами (в том числе фульминантно протекающими).

Биохимическими признаками БВ является умеренное повышение уровня аминотрансфераз и низкий уровень щелочной фосфатазы. Сывороточный церулоплазмин снижен. Повышено содержание сывороточной меди.

Серологические тесты на инфекционные гепатиты 0 отрицательны. Клинически отложение меди в десцеметовой мембране роговицы

проявляется формированием колец Кайзера0Флейшмана (ККФ). Накопление меди в головном мозге проявляется психической и неврологической симптоматикой.

Синдром Жильбера (СЖ).

Заболевание из группы доброкачественных (без признаков гепатоцеллюлярного поражения) функциональных желтух, характеризующееся развитием непрямой гипербилирубинемии вследствие снижения активности УДФ0глюкоронилтрансферазы (в основе 0 мутация промоторного региона HUG0BrI0гена). Кроме того, нарушен и захват непрямого билирубина из крови вследствие дефицита билитранслоказы 0 фермента0переносчика неконъюгированного билирубина через синусоидальную мембрану гепатоцита.

Клинически СЖ характеризуется возникновением лёгкой, зачастую волнообразной желтухи у лиц молодого возраста (нередко в пубертатном периоде) при голодании, лихорадках, значительных физических нагрузках, употреблении алкоголя, при менструации. Желтуха может сопровождаться появлением жалоб диспепсического и абдоминального характера.

Необходимо помнить, что в ряде случаев перенесенный острый вирусный гепатит приводит к первой манифестации синдромов Жильбера, Даббина0Джонсона и Ротора.

Гемолитическая желтуха (надпечёночная).

Наблюдается при малярии, вирусных геморрагических лихорадках, развитии гемолитико0уремического синдрома при бактериальных инфекциях, отравлениях гемолитическими ядами.

Развивается вследствие интенсивного распада эритроцитов (гемолиза) и избыточного образования свободной фракции билирубина. Сопровождается повышенным содержанием непрямого билирубина в крови (желтуха с лимонным оттенком, бледность кожи и слизистых), усиленным выделением стеркобилина с калом (гиперхромия кала) и уробилина с мочой (потемнение мочи), клинико0лабораторными признаками анемии.

Диагносцируется на основании биохимических методов исследования и анамнестических данных.

Механическая желтуха (подпечёночная).

Развивается, как правило, в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник.

Механическая желтуха чаще всего бывает у лиц зрелого возраста, может быть обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального соска, опухолью головки поджелудочной железы, гепатомой и метастазами, глистными инвазиями (описторхоз, аскаридоз и др.). Характеризуется билирубинемией, но, в отличие от вирусного гепатита, не выражена цикличность заболевания 0 отсутствует типичный дожелтушный период.

При холедохолитиазе заболевание начинается остро, обычно после погрешностей в диете, сопровождается резкими болями в животе, нередко с повышением температуры.

При опухолях возможно постепенное начало болезни, нарастание желтухи на фоне диспепсии, похудания, появление паранеопластических реакций. При механической желтухе в крови значительно повышен уровень содержания связанной фракции билирубина, активность щелочной фосфатазы и гамма0глутамилтранспептидазы при невысокой активности АлАТ и АсАТ.

Большую помощь в дифференциальной диагностике печёночно0 клеточных желтух с механическими оказывают инструментальные методы обследования больного 0 УЗИ, компьюторная и магнито0резонансная томография, ретроградная холангиорентгенография.

Лечение больных ОВГ.

Больные ОВГ с острыми манифестными формами подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

Предполагается раздельная госпитализация больных вирусными гепатитами с различными механизмами заражения для исключения

возможной передачи инфекции, в том числе при любых процедурах и манипуляциях.

При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания предусматривается проведение базисной терапии.

Рекомендован полупостельный режим.

Обязательным компонентом наблюдения за больными ОВГ является регулярный контроль суточного баланса жидкости, регулярности стула (задержка стула чревата усилением кишечной аутоинтоксикации). При необходимости 0 применение слабительных средств растительного происхождения, лактулозы.

Диетотерапия предполагает включение в рацион больных ОВГ таких пищевых продуктов, которые не вызовут дополнительных метаболических нарушений, повреждения гепатоцитов и обеспечат нормальную репарацию паренхимы печени. Этим требованиям соответствует лечебный стол №5. Он содержит 900100 г белков, 800100 г жиров, 3500400 г углеводов, основные витамины ("С" 0 100мг; "В" 0 4мг; "А" 0 203 мг; "РР" 0 15 мг). Энергетическая ценность 0 до 3000 ккал. Диэта должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются только варёные, тушёные и запечённые блюда.

Исключаются острые, солёные, жареные блюда, свинина, тугоплавкие жиры, консервы, копчёные продукты.

В целях детоксикации количество выпиваемой за сутки жидкости увеличивается до 3 литров. Используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы.

Категорически запрещены алкоголь и консервированные (суррогатные 0 "химические") напитки.

При с р е д н е т я ж ё л о м т е ч е н и и ОВГ базисная терапия дополняется инфузией 5% раствора глюкозы под контролем диуреза, при необходимости проводится коррекция электролитного состава крови и кислотно0щелочного равновесия.

Дополнительным средством детоксикации является дисахарид лактулоза, способствующая связыванию и выведению азотосодержащих шлаков из кишечника, нормализации биоценоза флоры кишечника. При отсутствии ежедневной дефекации показаны очистительные клизмы с низкорезорбтивными антибиотиками.

Использование гепатопротекторов при острых вирусных гепатитах не показано, т.к. их действие сопряжено с активизацией микросомального аппарата гепатоцитов, который и так находится в состоянии субкомпенсации на фоне выраженных морфологических нарушений архитектоники печени. Подобная стимуляция физиологически не

оправдана.

При лечении больных с т я ж ё л ы м и ф о р м а м и ОВГ назначается строгий постельный режим, предусматривающий осуществление постоянного наблюдения и ухода, строгого соблюдения общегигиенических правил, проведения массажа и дыхательной гимнастики. В целях детоксикации назначается в/в инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1: 3.

Вслучае развития ОПечН лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Лечение больных с ОПЭ включает мероприятия, направленные на элиминацию триггерных и отягощающих факторов ПЭ, снижение образования и нейтрализации аммиака и других токсических метаболитов,

атакже использование препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов.

Диетотерапия предусматривает ограничение поступления белка с пищей.

На I0II стадиях ОПЭ рекомендовано ограничить белок до 30 г/сут (0,4 г/кг). На III0IV стадиях ОПЭ оптимальным считается перевод больных на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут.

Врационе пациентов с ОПЭ белок должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения, т.к. они богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот.

С целью санации кишечника эффективно применение высоких очистительных (лучше сифонных) клизм. В качестве растворов используют натриево0ацетатный буфер (pH = 4,5).

Проводится интенсивная в/в дезинтоксикационная терапия, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно0щелочного и электролитного баланса. Положительный диурез иногда приходится поддерживать назначением калий сберегающих диуретиков.

Для подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия. Эффективен неомицин, назначаемый по 608 г/день per os (курс не более 1 недели). Ванкомицин (резервный антибиотик) назначают по 0,5 г х 4 раза в день. Следует выбирать препараты с минимальным побочным действием, например, фторсодержащим хинолонам (норфлоксацин, ципрофлоксацин), назначаемым в среднетерапевтических дозах в течение 5 сут. В настоящее время предпочтение отдается рифаксимину в суточной дозе 1200 мг с длительностью курса 102 недели в виду полного отсутствия его резорбции из кишечника и отрицательного воздействия на микрофлору

кишечника.

Показано назначение метронидазола для подавления активизации анаэробной микрофлоры по 250 мг 4 раза в сутки.

Для уменьшения поступления аммиака и других токсических метаболитов в кровеносное русло, а также с целью коррекции нарушения моторики тонкой кишки, избыточного бактериального роста, как основных факторов гипераммониемии, назначают препараты, вызывающие осмотическую диарею (лактулоза).

Внутрь лактулозу принимают длительно в виде порошка 0 по 20030 г 3 раза в сутки, или в виде сиропа 0 по 15030 мл 305 раз в день после еды или ректально (по 300 мл сиропа на 700 мл воды). Препарат дозируется индивидуально. В качестве доступного критерия оценки эффективности принимается увеличение кратности стула до 203 раз в сутки.

К группе промежуточных метаболитов цикла мочевины относятся орнитин0аспартат, орнитин0α0кетоглутарат и аргинин0малат. Механизмы действия этих соединений определяются включением их в орнитиновый цикл в качестве субстратов и/или стимуляцией активности ферментов орнитинового цикла. Наибольшее распространение в РФ из них получили Гепа0Мерц и Гепасол.

Назначение L0орнитина0L0аспартата (“Гепа0Мерц”) способствует значительной активизации орнитинового цикла детоксикации аммиака.

Для лечения ОПЭ препарат выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии (5 г активного вещества в ампуле), так и в форме гранулята (3 г активного вещества в одном порошке) для перорального приема. Схемы применения предусматривают внутривенное капельное введение 20030 г препарата в 500 мл изотонического раствора по 6010 капель в минуту ежедневно в течение 7014 дней с последующим переходом на пероральный прием по 9018 г/сут. Препарат противопоказан пациентам

спризнаками выраженной почечной недостаточности.

Влечении больных на всех стадиях ОПЭ показан инфузионный препарат "Гепасол А", в состав которого входят L0аргинин, L0аспарагиновая кислота, L0яблочная кислота, сорбит, витамины группы В.

“Гепасол А” обладает метаболическим, гепатопротекторным и дезинтоксикационным действием. Эффект препарата основан на введении в организм важных продуктов метаболизма, участвующих в цикле трикарбоновых кислот, в синтезе мочевины и других биохимических процессах, и прежде всего на влиянии L0аргинина на метаболические процессы. L0аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связыванию токсичных ионов аммония, образующихся при катаболизме белков в печени. “Гепасол А” вводят внутривенно капельно в дозе 500 мл со

скоростью 40 капель в минуту 2 раза в сутки.

Проводится профилактика возможного желудочно0кишечного кровотечения 0 назначают антагонисты H20рецепторов, антациды, блокаторы протоновой помпы.

При констатации отёка0набухания мозга в условиях реанимационного отделения используют стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон 0 парентерально).

Одновременно при ОПечН проводится коррекция кислотно0щелочного состояния, гемостаза (в/в введение свежезамороженной плазмы до стабилизации ПИ), при необходимости 0 респираторная поддержка (ИВЛ).

Лечение холестатических форм ОВГ.

Только при условии констатации ведущей роли синдрома холестаза (при нормализации уровня трансаминазной активности) в затяжном течении желтушного периода острого вирусного гепатита на фоне базовой терапии для лечения целесообразно использовать урсодезоксихолевую кислоту ("Урсосан", "Урсофальк") 0 по 2 капс. н/ночь 103 месяца. Урсодезоксихолевая кислота снижает иммунореактивность к эндотоксину в клетках желчного пузыря, повышает иммунореактивность к эндотоксину в клетках Купфера и не влияет на нее в гепатоцитах.

Холестерамин является анионообменной смолой, образующей при поступлении в кишечник не всасываемые комплексы c желчными кислотами, что приводит к усилению выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике. Холестерамин назначают внутрь, начиная с 8 г в день в 203 приёма в течение 14 дней, затем доза может быть увеличена до 16 г в день. По мере наступления терапевтического эффекта, дозу постепенно уменьшают.

Применение холестерамина рекомендовано также при хронических заболеваниях печени и зуде, обусловленном внутри0 и внепечёночным холестазом.

В случае упорного кожного зуда целесообразно протирание кожи 1% раствором ментолового спирта.