методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ВГА).

Актуальность темы "Вирусный гепатит А" для врачей общей практики можно видеть из следующего примера:

Больной Т., 25 лет, холост, проживает в общежитии, обратился в ведомственную поликлинику с жалобами на снижение аппетита, сухость, горечь во рту. Заболел остро 20.08. с повышения температуры тела до 38,5°С, головной боли, боли в мышцах и суставах. В последующие дни появились тошнота, ощущение "тяжести" в правом подреберье, пропал аппетит. Высокая лихорадка (38,5039,0°С) сохранялась в течение первых 30х дней. 27.08 0 потемнела моча, посветлел кал, окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.

Виюле с.г. на протяжении 3 недель пациент отдыхал в Крыму (проживал

вчастном секторе), пользовался услугами общепита. Парентеральный анамнез не отягощён.

При поступлении: температура тела 36,5°С, кожа и склеры интенсивно желтушны, сыпи нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из под рёберной дуги на 3 см, мягко0эластической консистенции, чувствительная при пальпации. Селезёнка увеличена, пальпируется. Моча тёмная, стул кашицеобразной консистенции, ахоличный.

Как врач общей практики, Вы должны решить следующие вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.Какие данные эпиданамнеза дают основание для данного предположения?

3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для постановки диагноза?

5.Какова должна быть тактика ведения больного?

Анализируя приведенные данные, можно заподозрить у больного острый вирусный гепатит, циклическое течение (желтушную форму).

Данное предположение основано на анамнестических данных, свидетельствующих об остром начале заболевания, цикличности его течения: наличие дожелтушного периода по смешанному типу (лихорадка и другие симптомы интоксикации 0 головная боль, анорексия, слабость в сочетании с диспептическими жалобами), с последующим развитием желтушного синдрома, появлением гепатоспленомегалии.

Данные эпиданамнеза дают возможность заподозрить острый вирусный гепатит с энтеральным механизмом передачи, вероятнее всего, ВГА.

Для оценки характера желтухи, степени поражения печени и соответственно тяжести течения заболевания необходимо провести биохимическое исследование сыворотки крови с определением количества общего белка, общего билирубина и его фракций, активности АлАТ, АсАТ, ФЩ, ГГТП, величину протромбинового индекса, произвести клинический анализ крови и мочи. Этиологический диагноз может быть установлен на основании анализа результатов серологической маркерной диагностики.

Дифференциальная диагностика проводится с надпечёночными, паренхиматозными и подпечёночными желтухами различного генеза.

Учитывая факт проживания в общежитии, больного необходимо госпитализировать для обследования и проведения патогенетической (дезинтоксикационной) и симптоматической терапии.

Предположительный диагноз "Вирусный гепатит А" был бы невозможен без знания клинических и лабораторных проявлений заболевания, возможных путей заражения.

Подготовка к практическому занятию, прежде всего, требует ознакомления с основными положениями темы "Вирусный гепатит А".

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "ОВГ". Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и предложенную учебную литературу.

Структура содержания темы "ОВГ".

Определение.

Этиология. Таксономия. Основные биологические свойства гепатотропных вирусов, определяющие эпидемиологические и патогенетические закономерности.

Эпидемиология. Источники и механизмы заражения. Группы риска. Заболеваемость. Сезонность. Иммунитет. Профилактика.

Патогенез и патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Особенности вирусемии и механизмы поражения клеток печени. Синдромы цитолиза, мезенхимального воспаления, холестаза, интоксикации, развития ОПечН.

Клиника ОВГ. Инкубационный период. Характеристика дожелтушного, желтушного и реконвалесцентного периодов при остром циклическом течении заболевания. Варианты клинического течения ОВГ. Оценка (критерии) тяжести течения заболевания. Период реконвалесценции. Исходы. Осложнения. Клинико0лабораторные критерии ОПечН, ОПЭ, АИГ,

холестаза, затяжного и хронического течения.

Диагностика. Значение эпидемиологических данных. Клиническая диагностика. Лабораторные методы диагностики: биохимический анализ крови, оценка гемограммы, коагулограммы, этиологическая диагностика (ИФА, ПЦР).

Дифференциальный диагноз между вирусными гепатитами различной этиологии, другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи, с токсическими гепатитами, механическими и гемолитическими желтухами.

Лечение. Базисная патогенетическая и симптоматическая терапия. Принципы лечения ОПечН и холестаза. Показания к назначению противовирусной терапии. Правила выписки и диспансеризации реконвалесцентов.

Основная литература:

1.Лекции по теме "Вирусные гепатиты" для студентов.

2.Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. "Инфекционные болезни и эпидемиология" (учебник для студентов лечебных факультетов медвузов). 0 М., 2012.

3.Сборник тестовых заданий по курсу инфекционных болезней. М., 2006. Изд. Дом "Русский врач".

Дополнительная и справочная литература:

1.Рахманова А.Г., Неверов В.А., Кирпичникова Г.И., Кузнецов Н.И., Демиденко Т.П., Ремезов А.П., Степанова Е.В. "Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, терапия). Институт средств медицинской диагностики ЗАО "ВЕКТОР БЕСТ", Кольцово, 2001.

2.Аммосов А.Д., "Гепатит В". Институт средств медицинской диагностики ЗАО "ВЕКТОР БЕСТ", Кольцово, 2001.

3."Хронический вирусный гепатит". Под редакцией Серова В.В., Апросиной З.Г. Москва, "Медицина", 2002.

4."Практическая гепатология". Под редакцией Мухина Н.А. Москва 2004.

5."Болезни печени и желчевыводящих путей". Под редакцией Ивашкина В.Т. Москва, 2005.

6.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. "Лекции по инфекционным болезням" (учебное пособие для студентов медицинских вузов). М., "Медицина" 2007.

7.Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. "Практическая гепатология", Рига, 1984.

8.Майер К.0П. 20е изд., перераб. и доп. Изд. дом Гэотар. "Медицина" 2004.

9.Дж. Динстаг, К.Иссельбахер. "Острый вирусный гепатит". Глава из книги "Внутренние болезни" по Тинсли Р.Харрисону. Москва, "Практика", 2002, стр. 3388.

Задание №2. Сверьте Ваши представления об основных понятиях и положениях темы "ВГА" с информацией, приведенной в настоящем методическом пособии.

1. Определение.

Вирусный гепатит А (ВГА) 0 острое антропонозное высококонтагиозное вирусное заболевание с фекально0оральным механизмом передачи возбудителя, склонное к эпидемическому распространению, характеризующееся поражением печени (иногда с развитием желтухи) и доброкачественным течением.

Заболевание встречается повсеместно. Ежегодно в мире регистрируется до 1,5 млн. случаев ГА, что составляет 80090% случаев всех регистрируемых гепатитов вирусной этиологии.

2. Этиология.

Возбудитель вирусного гепатита А (ВГА) 0 hepatitis A virus (HAV) 0 мелкий (27032 нм) РНК0содержащий энтеровирус 72 типа из семейства Picornaviridae, гепатотропен (относится к роду Hepatovirus). Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцитов, геномная РНК выступает в качестве мРНК.

В отличие от других представителей семейства энтеровирусов, репродукционный цикл которых занимает всего лишь несколько часов (реже суток) и непременно завершается лизисом клетки0мишени, HAV не оказывает выраженного прямого цитотоксического воздействия на клетку0 мишень (гепатоцит). Вероятнее всего, это обусловлено функциональными

иморфологическими особенностями самого гепатоцита: длительностью его жизни (до 1 года), большими энергетическими и ферментативными ресурсами, способностью образования и выведения желчи. В связи с этим, новообразованные безоболочечные вирионы выводятся из цитоплазмы гепатоцита в составе желчи, не повреждая при этом саму клетку. Именно поэтому репродукционный цикл HAV и время жизни контаминированной им клетки0мишени отличаются большей продолжительностью, чем при других энтеровирусных инфекциях.

HAV обладает высокой инфекциозностью: инфицирующая доза составляет 1020103 вирусных частиц. Обладает высокой иммуногенностью

иинтерфероногенностью. Имеет один антиген 0 HAAg. Известны семь генотипов и несколько подтипов вируса гепатита А.

HAV довольно устойчив к воздействию факторов внешней среды: длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах; в высушенном состоянии при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре 020°С 0 годами. Выдерживает режим пастеризации свыше 12 часов. Устойчив к воздействию кислот,

жирорастворителей (эфир, хлороформ и т.п.). Инактивируется кипячением (не менее 5 минут), автоклавированием, УФО (полностью инактивирует вирус за 1 минуту), этанолом 70%, химическими дезинфектантами.

HAV не проходит через плаценту и не выделяется с грудным молоком. HAV способен размножаться в организме приматов, а в лабораторных условиях 0 в культуре клеток.

3. Эпидемиология.

Вирусный гепатит А 0 классический антропоноз с фекально0оральным механизмом передачи возбудителя, реализуемым преимущественно водным, реже пищевым и контактно0бытовым (в детских коллективах) путями передачи.

Источником инфекции чаще всего являются больные ВГА с бессимптомным (субклиническим и инаппарантным), латентным и безжелтушным течением заболевания, а также больные желтушной формой гепатита, активно выделяющие HAV с фекалиями в последней трети инкубационного периода, в течение всего дожелтушного периода и первых 203 дней желтушного периода болезни. Концентрация HAV в фекалиях достигает 108/мл.

ВГА высоко контагиозен: заболевают 10020% контактировавших с больным лиц. С развитием желтухи заразительность больного уменьшается. Хроническое носительство HAV не выявлено.

Половой путь передачи встречается крайне редко (при орально0 генитальных контактах). Случаи парентерального заражения ВГА описаны при переливании крови от доноров, находящихся в инкубационном периоде заболевания, а также среди наркоманов, использующих наркотики, контаминированные HAV (при транспортировке наркотических средств в желудочно0кишечном тракте наркокурьеров, болеющих в это время вирусным гепатитом А).

Заболеваемость ВГА нередко проявляется в виде вспышек или эпидемий. Максимально высокая заболеваемость регистрируется в развивающихся странах с неудовлетворительным состоянием санитарно0 гигиенических условий жизни населения.

ВГА свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне0осенний период (фекальное загрязнение источников водоснабжения, продуктов питания). Циклическое повышение заболеваемости каждые 305, 7020 лет связано с изменением иммунной структуры популяции.

Восприимчивость к ВГА всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей 3012 лет в организованных коллективах и у молодых лиц 20029 лет. Заболевание ВГА женщин во время беременности не приводит к развитию врождённого гепатита у ребенка; искусственное

прерывание беременности только ухудшает течение гепатита. Грудное вскармливание ребенка больной ВГА матерью не противопоказано (на всех этапах болезни).

Большинство населения земного шара к 30 годам переносит ВГА и приобретает стойкий (пожизненный) иммунитет, о чем свидетельствует обнаружение антител к HAV (класса IgG) в сыворотке крови у 60097% доноров. Возможность повторного заболевания ВГА крайне мала и ассоциируется обычно с иммуносупрессиями различного генеза.

4. Патогенез и патоморфология.

Патогенез вирусного гепатита А изучен недостаточно. По имеющимся в литературе отдельным сведениям схематически его можно представить следующим образом:

С х е м а п а т о г е н е з а ГА п о п е р и о д а м з а б о л е в а н и я .

Для желтушной формы вирусного гепатита А характерна цикличность течения. Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, дожелтушный, желтушный (у 10020% больных) и реконвалесценции.

Инкубационный период. Длительность от 7 до 50 дней (в среднем 140

28дней).

1.Заражение per os. Локализация вируса в эпителии, затем в лимфатических узлах ЖКТ, презентация вируса иммунокомпетентным клеткам с развитием сенсибилизации и с последующей инициацией клеточного и гуморального иммунитета.

2.Проникновение вируса по системе воротной вены и лимфатическим сосудам ЖКТ в печень 0 начало виремии. Внедрение вируса в гепатоциты, его репликация в них.

3.Выделение HAV из инфицированных гепатоцитов с желчью в кишечник, откуда вирус частично выходит с фекалиями во внешнюю среду, частично вновь внедряется в энтероциты и поступает в печень. Контаминация вирусом новых (интактных) гепатоцитов и репликация в них.

4.Реализация противовирусной защиты в результате выработки интерферонов, цитолиза части инфицированных гепатоцитов НК0клетками, апоптоз инфицированных гепатоцитов.

Уже на этом этапе возможна элиминация вируса, прекращение инфекционного процесса (инаппарантная форма ВГА).

Дожелтушный период. Длительность от 2 до 14 дней (чаще 507 дней). 1. Реализация специфического противовирусного иммунитета. Высокая иммуногенность вируса, раннее формирование антительного ответа предполагают решающее значение антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦТ), реализуемой макрофагами, наряду с участием

СД8+ лимфоцитов в имуноопосредованном цитолизе контаминированных гепатоцитов.

2.Ферментемия (повышение активности в сыворотке крови АсАТ, АлАТ). Нарастание виремии. Продолжение выделения HAV с желчью в ЖКТ.

3.Появление синдрома интоксикации за счёт поступления в кровь продуктов цитолиза (распада) гепатоцитов, медиаторов иммунитета и воспаления.

4.Развитие острого мезенхимального воспаления печени.

В случае эффективного иммуноопосредованного цитолиза контаминированных гепатоцитов, возможно прекращение дальнейшей репликации вируса, его элиминация из организма и клиническое выздоровление больного. Таким можно представить себе патогенез безжелтушной формы ГА.

Желтушный период (длительность в среднем 103 недели).

1.Продолжение репликации вируса в гепатоцитах.

2.Интенсивный иммунопосредованный цитолиз контаминированных вирусом гепатоцитов, гидролитический аутолиз, формирование очагов некрозов. Ферментемия. Мезенхимальное воспаление.

3.Билирубиновая желтуха 0 повышение содержания в крови свободной

исвязанной (в виде ди0 и моноглюкуронида) фракций билирубина.

4.Дальнейшее формирование специфического противовирусного иммунитета, уменьшение или прекращение репликации HAV в печени, его поступления в ЖКТ, снижение виремии.

Период реконвалесценции (длительность от 103 недель до нескольких месяцев).

1.Прекращение цитолиза. Обратное развитие мезенхимального воспаления и холестаза.

2.Элиминация вируса (HAV) из организма.

3.Репарация печёночной паренхимы с последующим восстановлением васкуляризации и архитектоники органа (завершается в течение 6012 месяцев).

Патоморфология.

Основным органом0мишенью для вируса ГА является печень. Цитолиз инфицированных гепатоцитов приводит к острому мезенхимальному воспалению печени и увеличению её размера за счет отёка уже в дожелтушном периоде. Основная масса гепатоцитов остается неповреждённой, массивные некробиотические повреждения паренхимы печени крайне редки.

Лёгкому течению ВГА соответствует точечный или пятнистый некроз паренхимы печени, среднетяжёлому 0 зональный (деструктивные процессы касаются не отдельных гепатоцитов, но захватывают целые участки печеночной паренхимы), причём некроз захватывает периферию (перипортальную зону) печёночных долек. Некроз сопровождается лейкоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией.

Может выявляться существенное повреждение перипортальной зоны со значительной клеточной инфильтрацией и разрушением пограничной пластинки. Репарация поврежденной паренхимы печени в периоде реконвалесценции занимает от 6 месяцев до года.

5. Клиника.

Клиническая классификация ВГА:

По МКБ010 (МКБ010, том 1, 1995) различают:

1.В 15. Острый гепатит А.

2.В 15.0 Острый гепатитА с печеночной комой.

3.В 15.9 Острый гепатит А без печеночной комы.

Выделяют желтушную, безжелтушную, стёртую (субклиническую) и инаппарантную формы заболевания. По степени тяжести различают 0 лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое течение ВГА. Манифестные среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни протекают циклично.

Выделяют инкубационный, дожелтушный, желтушный и реконвалесцентный периоды заболевания.

Описание клинической картины перечисленных форм см. в главе "Общая часть". В настоящем разделе приводится наиболее полная картина ВГА, протекающего в желтушной форме.

Клиническая картина желтушной (циклической) формы ВГА.

Желтушная (циклическая) форма ВГА считается "классическим", хотя далеко не самым частым (всего 10020% всех случаев) вариантом клинического течения ВГА.

Дожелтушный (начальный) период начинается остро (почти всегда больной может довольно точно указать время начала заболевания). Основным клиническим проявлением периода является синдром интоксикации, достигающий максимальной выраженности к концу недели. Обычно характеризуется гриппоподобным, реже диспептическим или астеновегетативным вариантами клинических проявлений. Чаще других наблюдается смешанный вариант (сочетание признаков вышеперечис0 ленных вариантов).

В дожелтушном периоде кожные покровы, видимые слизистые и склеры сохраняют физиологическую окраску. При обследовании органов брюшной

полости определяется выраженное в той или иной степени увеличение размеров печени, её мягко0эластическая консистенция, повышенная чувствительность органа при пальпации. Нередко увеличиваются и размеры селезёнки. Уже на этом этапе отмечается значительное повышение активности аминотрансфераз, что способствует ранней диагностике ВГА.

Об окончании дожелтушного и начале следующего 0 желтушного периода свидетельствует изменение (потемнение) цвета мочи, посветление (вплоть до полного обесцвечивания) испражнений. Это происходит, как правило, на пике развития интоксикационного синдрома.

Высокая выраженность симптомов интоксикации в дожелтушном периоде (высокая лихорадка, слабость, головокружение, постоянная тошнота, неукротимая рвота, анорексия) нередко имеет прогностическое значение. В этом случае существует вероятность более тяжёлого течения заболевания в последующем желтушном периоде.

Участи больных (205%) дожелтушный период может протекать легко 0 практически бессимптомно. В этом случае первым клиническим проявлением ВГА может стать желтуха.

Желтушный период рассматривается как период разгара заболевания при желтушной форме ВГА. Внешне проявляется желтушным прокрашиванием (иктеричностью) вначале видимых слизистых оболочек, уздечки языка, затем склер и кожи. Интенсивность желтухи нарастает, обычно достигая максимума в течение первой недели этого периода. Цвет мочи становится все более тёмным (цвет пива или "чайной заварки"), испражнения утрачивают естественную окраску 0 светлеют и становятся гипо0 или полностью ахоличными.

С появлением желтухи начинают прогрессивно ослабевать (у значительной части больных полностью исчезать) симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, тошнота, рвота). Самочувствие быстро улучшается. Дольше других сохраняются снижение аппетита, ощущение "тяжести" в правом подреберье.

При обследовании больного можно выявить увеличение размеров печени, болезненность при пальпации. Степень увеличения paзмepoв печени не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и чаще связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

У15050% больных в положении на правом боку пальпируется край селезёнки. Характерно урежение пульса, АД 0 нормальное или пониженное.

При лёгком течении заболевания желтушный период длится около 1 недели: желтуха нарастает в течение 203 дней, затем её интенсивность

начинает снижаться.

При среднетяжёлом течении ГА продолжительность желтушного периода варьирует от 7 до 14 (реже дольше) дней, интенсивность желтухи, как правило, умеренная (в 70080% случаев билирубинемия не превышает 100 мкмоль/литр). Повышение уровня билирубина происходит за счёт его связанной и, в несколько меньшей степени, свободной фракций.

В крови выявляется высокий уровень активности аминотрансфераз (в 10050 раз превышающий нормальные показатели). Отмечается незначительное (в 203 раза) повышение активности ЩФ, ГГТП, возможно также некоторое снижение протромбинового индекса.

Длительная (свыше 4 недель) желтуха, сопровождаемая упорным кожным зудом, с нарастанием билирубинемии за счёт его прямой фракции на фоне дальнейшего снижения активности аминотрансфераз свидетельствует о холестатическом варианте клинического течения ВГА.

Характерные для ВГА гематологические сдвиги: лейкопения, нейтропения, относительный лимфо0 и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

При серологическом исследовании крови определяются анти0HAV IgM. Вирусный гепатит А в 70080% протекает в лёгкой, чаще безжелтушной

форме. В многих случаях при ВГА регистрируются стёртые, субклинические или инаппарантные варианты клинического течения. Лёгкое течение ВГА преимущественно наблюдается у детей и юношества.

Среднетяжёлая форма встречается в 20025% случаев.

На тяжёлые формы ВГА приходится 203% случаев. Как правило, в тяжелой форме ВГА протекает у пациентов пожилого возраста, лиц с алкогольной или наркотической зависимостью, а также при наслоении ГА на уже имеющиеся у пациента острые или хронические поражения печени иной этиологии.

Фульминантное течение при ВГА встречается в 0,100,8% случаев. Хронизации инфекционного процесса при ВГА не зарегистрировано.

В периоде реконвалесценции исчезают клинические и биохимические признаки гепатита. Улучшается общее самочувствие, светлеет моча, окрашивается кал, уменьшается и исчезает полностью желтушное прокрашивание склер, слизистых, кожи. Нормализуются размеры печени и селезёнки, биохимические показатели.

Исходы ВГА:

1.Полное выздоровление (в большинстве случаев);

2.Затяжная реконвалесценция (умеренно выраженная ферментемия на протяжении 306 месяцев, астеновегетативные проявления);

3.Рецидивирующее течение ВГА (на протяжении нескольких месяцев)