Г Е П А Т И Т А |
51 |
трансаминазной активности.
2.С целью исключения механического характера желтухи (желчнокаменная болезнь, новообразование) целесообразно проведение УЗИ панкреато0дуоденальной зоны.
3.Длительная желтуха. Упорный кожный зуд, следы расчёсов. Тёмный цвет мочи, ахолия кала.
4.Для лечения холестаза применяют урсодезоксихолевую кислоту ("Урсосан", "Урсофальк" 0 по 2 капс. н\ночь в течение 103 месяцев) и холестерамин (назначают внутрь, начиная с 8 г в день в 203 приёма, в течение 14 дней, затем доза может быть увеличена до 16 г в день). Использование холестерамина приводит к усилению выведения желчных кислот из организма и уменьшению всасывания холестерина в кишечнике.
5.HAV не передается через грудное молоко.
Эталон ответов к задаче №4.
1.Выявление anti0HAV IgM у пациента из очага вирусного гепатита А может означать:
а) пациент находится в конце инкубационного периода ВГА; б) пациент переносит субклиническую форму ВГА; в) пациент переносит инаппарантную форму ВГА;
г) пациент является реконвалесцентом одной из аманифестных форм ВГА.
2.Для уточнения диагноза необходимо провести биохимическое исследование сыворотки крови пациента. При наличии биохимических проявлений заболевания (ферментемия при неизменённых показателях билирубина) можно диагностировать субклиническую форму ВГА или его инкубационный период. Если биохимические показатели находятся в пределах нормы, следует думать об инаппарантной форме инфекции.
3.Поскольку нельзя исключить, что пациент находится в конце инкубационного периода ВГА или переносит его в субклинической форме, целесообразно проведение биохимического обследования пациента в динамике, в условиях инфекционного стационара (учитывая также эпид. показания 0 факт проживания пациента в общежитии).
Задание №5. Для более углубленного усвоения темы ОВГА попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя (см. в соответствующем разделе на стр.120).
52 |
Г Е П А Т И Т E |
|
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е (ВГЕ). |
Актуальность темы "Вирусный гепатит Е" для врачей общей практики можно видеть из следующего примера:
Студент РУДН, 22 лет, индус, через 11 дней после возвращения со студенческих каникул, проведенных на родине, обратился в студенческую поликлинику с жалобами на плохое самочувствие, слабость, тошноту, периодически рвоту после приема пищи, жидкий стул до 304 раз в сутки, субфебрильную лихорадку. Болеет 4 день, температура тела 37,2 0 37,6°С.
Пациент был госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом "Пищевая токсикоинфекция, гастроинтестинальная форма, гастро0 энтеритический вариант, среднетяжёлое течение". Произведено бактериологическое исследование кала на BD, сальмонеллы, на форму №30. Результат исследований 0 отрицательный. На фоне проводимой детоксикационной и регидратационной терапии состояние пациента не улучшалось: оставались тошнота, анорексия, жидкий стул, нарастала слабость.
На 20й день пребывания в стационаре (60й д/б) появились болевые ощущения в правом подреберье, пациент заметил потемнение мочи. На следующий день лечащий врач обнаружил появление желтушного окрашивания склер. В дальнейшем желтушный синдром интенсивно нарастал, диспепсические и интоксикационные симптомы сохранялись.
На 70й день болезни состояние пациента расценено как среднетяжёлое. Температура тела 37,4°С. Выраженная желтушность кожи, склер, слизистых оболочек. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень на 2 см выступает из0под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, гладкая. Селезёнка не пальпируется. Стул жидкий, ахоличный. Моча тёмного цвета.
Назначено биохимическое и иммунологическое исследование сыворотки крови.
Бихимический анализ: общий белок 69 г/л (норма 64083); альбумин 32 г/л (норма 35050); АлАТ 1860 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 2420 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 192 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 98 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 3,4 ммоль/л (норма 0,000 5,17); глюкоза 4,2 ммоль/л (норма 3,8905,83); амилаза 66 МЕ/л (норма 250 125); ЩФ 158 МЕ/л (норма 40,00150,0); ГГТП 23 МЕ/л (норма 12,0064); креатинин 98 мкмоль/л (норма 620115); Мочевина 5,1 ммоль/л (норма 3,20 7,4); ПИ 78% (норма 800100%).
Гемограмма: Hb 110 г/л; эритроциты 4,8 х 1012/л; тромбоциты 198 х
Г Е П А Т И Т E |
53 |
109/л; лейкоциты 6,6 х 109/л; п/я 0 5 %; с/я 0 54%; эоз. 0 4 %; лимф. 31 %; мон.0 6 %; СОЭ 21 мм/час.
Маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции: HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HAV IgM "0", anti0HCV IgM "0", anti0HIV "0".
Как врач общей практики Вы должны решить следующие вопросы:
1.О каком заболевании следует думать?
2.Какие данные эпиданамнеза подтверждают ваше предположение?
3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4.Какая дополнительная информация, лабораторные исследования нужны для постановки диагноза?
5.Дальнейшая тактика ведения больного.
Постепенное начало заболевания, его цикличность 0 наличие дожелтушного по смешанному типу (диспептическому и астеновегетативному) и желтушного периодов, выраженный синдром интоксикации, боли в правом подреберье, сопровождающие увеличение размеров печени, наличие синдрома желтухи, данные биохимического исследования дают основание заподозрить у пациента острый вирусный гепатит.
Данные эпидемиологического анамнеза (отсутствие явных парентеральных вмешательств, пребывание в регионе, эндемичном по вирусным гепатитам с энтеральным механизмом заражения, позволяют думать о ВГА или ВГЕ.
Отсутствие маркёров острого периода ВГА и вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи позволяет исключить их из дифференциального диагноза. Отсутствие улучшения состояния с появлением желтухи, сохранение диареи, симптомов интоксикации, позволяют заподозрить ВГЕ.
Установление этиологии заболевания возможно по обнаружению в ИФА анти0HEV0IgM.
Показан перевод больного в отделение вирусных гепатитов, проведение обычной базисной детоксикационной и патогенетической терапии. Прогноз благоприятный (пациент не относится к группе риска по осложненному течению ВГЕ).
Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "ОВГ". Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и предложенную учебную литературу. (Смотри на странице 32).
Задание №2. Сверьте Ваши представления об основных понятиях и положениях темы "ВГЕ" с информацией, приведенной в настоящем методическом пособии.
54 |
Г Е П А Т И Т E |
1. Определение.
Вирусный гепатит Е 0 острое зооантропонозное заболевание вирусной этиологии с фекально0оральным механизмом передачи возбудителя, склонное к эпидемическому распространению, характеризующееся поражением печени с развитием острого гепатита и желтухи, отличающееся особо тяжёлым течением у женщин во 20й половине беременности.
2. Этиология.
Таксономическое положение вируса гепатита Е (HEV) до сих пор точно не определено: отсутствие наружной оболочки и сама структура вириона сближает его с представителями калицевирусов, а строение РНК 0 с вирусом краснухи. Недавно HEV выделили в отдельный самостоятельный род Hepevirus.
Вирус гепатита Е имеет округлую форму диаметром 27034 нм. Вирусный геном представлен однонитчатой РНК. В состав вирусной частицы входят структурные белки, РНК0полимераза, геликаза, цистеинпротеаза, метилтрансфераза, гемолизин. Комбинация поверхностных структурных белков является единственным антигеном HEV.
Известен один серотип и четыре генотипа вируса гепатита Е. Из 4 известных генотипов 10й 20й выделены только от человека, 30й и 40й 0 от людей и животных.
Имеются сведения о меньшей (по сравнению с HAV) устойчивости HEV к внешним физико0химическим воздействиям: так, например, HEV хорошо сохраняется при температуре ниже 020°С, но полностью разрушается при быстром размораживании. Чувствителен к воздействию хлор0 и иодсодержащих дезинфектантов.
HEV гепатотропен, его репликация происходит только в гепатоцитах. HEV пока не удаётся культивировать в культуре тканей. Для выделения вируса используется заражение приматов.
В результате успешного клонирования генома HEV в настоящее время изготавливаются его рекомбинантные и синтетические антигены, используемые в диагностике.
Обнаружение вируса в фекалиях проводится методом иммуноэлектронной микроскопии, а его РНК (в крови и фильтратах фекалий) методом ПЦР.
3. Эпидемиология.
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) имеет убиквитарное распространение, но существуют гиперэндемичные территории, расположенные в странах Южной, Центральной, Юго0Восточной Азии, Африки, Латинской Америки с высокой плотностью населения, жарким климатом, дефицитом пресной
Г Е П А Т И Т E |
55 |
воды и плохим водоснабжением. Для других стран характерна спорадическая заболеваемость, в основном за счет импортируемых случаев. В РФ эндемичными зонами являются Республика Башкортостан, Алтайский край, Тува.
Внастоящее время установлено, что ВГЕ является зооантропонозом. Природным резервуаром служат представители отряда парнокопытных, семейства свиней (Suidae). Возбудитель ВГЕ в естественных условиях может инфицировать также другие виды диких и домашних животных и птиц (грызунов, обезьян, овец, кур и др.).
Источниками HEV также являются люди, больные ВГЕ. Наибольшую эпидемиологическую опасность больные ВГЕ представляют уже с середины инкубационного периода, в течение всего дожелтушного и первые дни желтушного периодов. В самые первые дни желтушного периода HEV в фекалиях больных методом иммунной электронной микроскопии удается обнаружить только в 2010% случаев. Хронического носительства HEV не установлено.
Механизм передачи вируса гепатита Е 0 фекально0оральный. Пути передачи 0 водный, реже пищевой (употребление в пищу термически не обработанных моллюсков и ракообразных, мяса и печени свиньи). Все известные эпидемические вспышки ВГЕ явились результатом реализации водного пути передачи вируса и возникли как следствие употребления населением контаминированной HEV питьевой воды.
Контагиозность ВГЕ не высока: риск заражения контактно0бытовым путём (при фекальном загрязнении предметов окружающей среды) в семьях больных ВГЕ не превышает 2,5%.
Вэндемичных зонах в периоде между эпидемическими водными вспышками ВГЕ, носящими "взрывной" характер, регистрируется постоянная спорадическая заболеваемость. Для эпидемических вспышек ВГЕ характерна летняя сезонность (период наибольшего водопотребления), а в тропиках 0 сезон дождей.
Существует чёткая корреляция между высокими эпидемическими показателями и неудовлетворительным состоянием коммунального благоустройства (прежде всего 0 санитарным состоянием источников питьевого водоснабжения).
Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, но преимущественное распространение заболевания наблюдается в возрастной группе 15040 лет; при этом соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Возможны повторные случаи заражения HEV и заболевания ВГЕ.
Вирус ВГЕ может передаваться плоду трансплацентарно в третьем триместре беременности при повреждении плаценты.
56 |
Г Е П А Т И Т E |
4. Патогенез и патоморфология.
Патогенез вирусного гепатита Е во многом остаётся неизученным. Цикличность течения и клиническая картина гепатита Е, механизм и пути заражения, характер гистологических (патоморфологических) изменений в печени, биохимические показатели позволяют на современном этапе представить патогенез и патоморфологию ВГЕ во многом идентичными таковым при ВГА (см. соответствующие разделы методического пособия по ВГА).
Отличием от ВГА является больший процент случаев тяжелого течения ВГЕ (включая фульминантный гепатит), с ОПечН, нарушениями в системе гемостаза, развитием гемолиза, почечной недостаточности.
При острой печёночной недостаточности, как и при других вирусных гепатитах, в паренхиме печени выявляются множественные сливные некрозы с полным разрушением структуры данного органа.
5. Клиника.
Клиническая классификация ВГЕ.
По МКБ010 (МКБ010, том 1, 1995) различают: В 17.2 Острый гепатит Е. Во время эпидемических вспышек выявляют безжелтушные, желтушные,
стёртые и субклинические формы болезни. У взрослых чаще диагностируется желтушная форма гепатита Е. Для желтушных форм характерно острое циклическое, преимущественно лёгкое (до 60% случаев), реже среднетяжёлое (до 40%) течение болезни.
Тяжёлое течение ВГЕ в популяции встречается не чаще 0,401% случаев. Наиболее тяжело ВГЕ протекает у беременных женщин, особенно во второй половине беременности. Начало болезни может быть как острым, так и постепенным.
Инкубационный период ВГЕ варьирует от 2 до 9 недель, в среднем 30 дней.
Дожелтушный период (от 1 до10 дней).
При среднетяжёлом и тяжёлом течении ВГЕ он кратковременен, в среднем 204 дня, характеризуется выражеными диспептическими растройствами (анорексия, тошнота, рвота, боли различной интенсивности в правом подреберье, нередко диарея), гепатомегалией, интоксикационным синдромом, иногда фебрильной лихорадкой. У части больных отмечается артралгический синдром и появление полиморфной сыпи. Иногда клиническая манифестация ВГЕ начинается непосредственно с развития желтухи.
Желтушный период. Может длиться от 2 до 14 недель, но обычно редко превышает 204 недели. Развитие желтухи не сопровождается улучшением самочувствия больного. Напротив, сохраняются или даже прогрессируют
Г Е П А Т И Т E |
57 |
симптомы интоксикации (слабость, анорексия, тошнота, диспепепсические расстройства). Моча тёмная, стул ахоличен, нередко имеет жидкую консистенцию.
Период реконвалесценции.
Выздоровление наступает у большинства больных ВГЕ (исключение составляют беременные женщины) в течение 102 месяцев. При легкой и среднетяжелой форме заболевания наблюдается быстрое обратное развитие клинической симптоматики и нормализация биохимических показателей крови. Клинических обострений не бывает. У лиц, перенесших тяжелую форму ВГЕ, клиническое выздоровление и нормализация биохимических параметров происходит значительно медленнее.
В Г Е , л ё г к о е т е ч е н и е .
Длительность заболевания не превышает 7010 дней. Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, снижение работоспособности и лихорадка) в дожелтушном периоде слабо выражены или полностью отсутствуют. В желтушном периоде отмечается снижение аппетита, тошнота; рвота не характерна. Печень умеренно увеличена. Желтуха неяркая и кратковременная. При повышенной в 10020 раз активности аминотрансфераз (особенно АлАТ), показатели протеинограммы, протромбинового индекса, сулемовой пробы в пределах возрастной нормы.
В Г Е , с р е д н е т я ж ё л о е т е ч е н и е .
Длительность заболевания не менее 203 недель.
Дожелтушный период характеризуются наличием синдрома интоксикации, с последующим сохранением или нарастанием его в желтушной стадии болезни. Общая слабость умеренно выражена, усиливается во второй половине дня. Отмечаются головная боль, вялость, адинамия, повышенная утомляемость. Аппетит снижен, постоянная тошнота, но без рвоты. Нередко 0 диарея. Желтуха яркая и стойкая, билирубинемия преимуществено за счёт связанной фракции. Повышена активность аминотрансфераз, протромбиновый индекс не ниже 60%.
ВГЕ, тяжёлое течение.
Наблюдается в основном у беременных женщин, а также в раннем послеродовом периоде у рожениц и кормящих матерей. Характеризуется нарастанием имеющихся вышеперечисленных симптомов интоксикации и появлением новых клинических симптомов в виде головокружения, многократной рвоты, мелькания "мушек" перед глазами, "печеночного" запаха изо рта, адинамии, к которым могут присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, боли в правом подреберье, склонность к задержке жидкости, "асептическая лихорадка" с
58 |
Г Е П А Т И Т E |
нейтрофильным лейкоцитозом.
Ухудшение состояния больных происходит чаще всего на 4060й дни желтушного периода. Нарастающая тяжесть состояния обусловлена прогрессированием интоксикационного синдрома вплоть до развития ОПЭ. Значительное ухудшение состояния наблюдается в 103 сутки после родов (срочных или преждевременных) и выкидышей. Биохимические показатели характеризуются высокой билирубинемией за счет повышения обеих фракций билирубина и гиперферментемией, снижением протромбинового индекса ниже 50%.
Дальнейшее прогрессирование ОПечН сопровождается снижением показателей сулемовой пробы и уровня трансаминаз при нарастании билирубинемии преимущественно за счет свободной фракции билирубина.
Искуственное прерывание беременности ухудшает прогноз при ВГЕ. Осложнения ВГЕ. Нередко ВГЕ протекает с явлениями выражённого
холестаза.
ОПечН у больных желтушной формой ВГЕ мужчин и не беременных женщин могут развиться в 1% случаев. В то же время 10% беременных женщин в первой половине беременности, 20040% беременных, находящихся в её III0м триместре, а также роженицы в течение первой недели после родов болеют ВГЕ в тяжёлой и нередко в фульминантной (молниеносной) форме. Для этих форм характерно развитие тяжёлых осложнений в виде ОПечН с проявлениями тромбогеморрагического синдрома (массивные маточные, желудочно0кишечные и другие кровотечения), гемолиза эритроцитов, гемоглобинурии, ОПН.
Выкидыши и роды у больных ВГЕ сопровождаются большой кровопотерей и высокой частотой гибели новорожденных.
Исходы заболевания. В большинстве случаев наступает полное выздоровление. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Известные случаи повторных заболеваний ВГЕ возможно связанны с заражением иными генотипами HEV.
У 205 % лиц, перенесших ВГЕ, формируется постнекротический цирроз печени.
Летальность при ВГЕ в популяции не превышает 1%. В тоже время летальность среди всех заболевших ВГЕ беременных женщин она достигает 10013%, у находившихся же в третьем триместре беременности женщин она составляет 20040%.
Во многих случаях беременность заканчивается внутриутробной смертью плода, выкидышем, преждевременными родами. Из родившихся живыми детей 50% умирают в течение месяца после родов.
Хронизации ВГЕ не отмечено.
Г Е П А Т И Т E |
59 |
6. Диагностика.
При постановке диагноза ВГЕ следует учитывать преимущественно молодой возраст заболевших, данные эпиданамнеза: факт пребывания больного в эндемичном по гепатиту Е регионе, употребление для питья некипячёной воды из открытых водоёмов, контакт со свиньями, употребление в пищу недостаточно термически обработанного мяса (свинины), сырых моллюсков. Обращают на себя внимание и особенности клинической картины заболевания: наличие дожелтушного периода преимущественно по диспепсическому варианту с последующим развитием желтушного синдрома на фоне сохраняющегося или нарастающего интоксикационного синдрома, тяжёлое течение гепатита у беременных женщин.
Важной причиной для подозрения на ВГЕ является отсутствие положительных серологических маркёров вирусных гепатитов иной этиологии. Принимая во внимание неуправляемые миграционные перемещения граждан России и бывших Союзных республик, следует учитывать возросшую возможность заражения вирусным гепатитом Е в ранее неэндемичных зонах и следует чаще исследовать больных с отрицательными маркёрами вирусных (А, В, С) гепатитов на маркёры HEV.
Лабораторное подтверждение диагноза ВГЕ основывается на выявлении anti0HEV IgM в сыворотке крови методом ИФА. Антитела определяются в сыворотке крови с 5010 дней болезни и далее на протяжении 2024 недель.
Вряде случаев наблюдается быстрое исчезновение anti0HEV IgM из сыворотки, что может затруднить диагностику ВГЕ (получение ложноотрицательного результата).
Anti0HEV IgG сохраняются в сыворотке крови на протяжении нескольких лет и даже десятилетий после перенесенного заболевания.
Выявление РНК HEV методом ПЦР в крови и в фильтратах фекалий возможно уже в периоде инкубации и далее на протяжении всего заболевания.
7. Дифференциальная диагностика.
Вдожелтушном периоде ВГЕ дифференциальная диагностика должна проводиться с инфекционными заболеваниями кишечной группы, что также существенно затруднено ввиду его кратковременности, усложняющей применение бактериологических методов исследования.
Дифференциальная диагностика в желтушном периоде представлена в "Общей части".
Особое значение имеет дифференциальный диагноз между ВГЕ у беременных и острой жировой печенью беременных (ОЖПБ). ОЖПБ 0 редкая форма поражения печени. Возникает у женщин с избыточной
60 |
Г Е П А Т И Т E |
массой тела, как правило, при первой беременности (чаще плодом мужского пола), протекающей с токсикозом.
Появлению желтухи у таких больных предшествует необычайно интенсивная, длительная, мучительная изжога, обусловленная развитием эрозивных эзофагита и гастрита.
ОЖПБ протекает в фульминантной форме, причем, в отличие от ВГЕ, при этом сохраняется нормальная активность АлАТ, АсАТ, при снижении общего белка и отрицательных результатах исследования на anti0HEV IgM.
В отличие от ВГЕ, прерывание беременности при остром жировом гепатозе приводит к значительному улучшению состояния больной.
8. Лечение.
Не отличается от такового при вирусных гепатитах иной этиологии. Этиотропная терапия не разработана.
Больные ВГЕ с тяжёлым течением заболевания должны находиться в палатах интенсивной терапии или в отделении реанимации. Их терапия направлена на профилактику и лечение ОПечН, ОПН, тромбо0 геморрагического синдрома (см. “Лечение ОВГ” в "Общей части").
При ВГЕ у беременных предпринимают все возможные меры по предупреждению выкидышей. Прерывание беременности не рекомендуется (противопоказано), период родов желательно сократить, а также максимально обезболить роды.
Выписка из стационара происходит после клинического выздоровления и нормализации биохимических показателей. Диспансерное наблюдение проводят в течение 103 месяцев.
Профилактика ВГЕ на настоящем этапе сводится к общегигиеническим и санитарным мероприятиям, аналогичным при других кишечных инфекциях и, прежде всего, по снабжению населения качественной питьевой водой.
Большое значение имеет санитарно0просветительная работа среди населения, направленная на разъяснение опасности использования воды из открытых водоёмов для питья, мытья овощей и фруктов без последующей термической обработки.
Активная специфическая профилактика ВГЕ не разработана. Вакцина против ВГЕ находится в стадии разработки и клинических испытаний. Для экстренной пассивной профилактики среди беременных женщин во время эпидемической вспышки ВГЕ испытывается возможность применения специфического иммуноглобулина.
Задание №3. Изучите схему диагностического поиска. Воспользуйтесь ею для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать диагноз на основе усвоенных теоретических знаний.