методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

Ги с т о п л а з м о з .

Гистоплазмоз 0 редкое инфекционное заболевание, протекающее как

вострой, так и хронической форме, с воздушно0пылевым или воздушно0 капельным путём передачи вследствие вдыхания спор гриба Histoplasma capsulatum.

Histoplasma capsulatum 0 диморфный гриб. Мицелиальная фаза представлена септированным мицелием, состоящим из микроконидий сферической или грушевидной формы диаметром 106 мкм, и бугристых макроконидий диаметром 10025 мкм. Оптимальная температура роста 0 250 30°С. При температуре 35037°С гриб существует в виде дрожжевых клеток.

Гистоплазмоз 0 сапроноз. Источником возбудителя инфекции для человека и животных служит почва эндемичных зон. Эндемические зоны выявлены в Северной, Центральной, Южной Америке, странах Карибского бассейна, Южной Африке, Индии, Юго0Восточной Азии, Новой Зеландии и Австралии. Больные люди и животные незаразны для окружающих. Механизм передачи 0 аэрогенный, путь заражения 0 воздушно0пылевой. Восприимчивость населения 0 всеобщая. При эпидемических вспышках обнаруживается контакт заболевших с землей.

Заражение осуществляется микроконидиями, которые трансформируются

ворганизме заболевшего в дрожжевые клетки.

Клиника. Инфекция носит диссеминированный характер и развивается у пациентов с ВИЧ при количестве CD4+ <150 кл/мкл, характеризуется полиорганным поражением внутренних органов (лёгких, костного мозга, ЖКТ, ЦНС) на фоне симптомов, характерных для генерализованных форм инфекции (лихорадка, снижение массы тела, слабость, артралгии, миалгии, гепатоспленомегалия, полилимфоаденопатия). Характерно поражение слизистой рта, иногда кожи. На слизистой оболочке рта могут появляться некротизированные язвы с приподнятыми краями, иногда разрушение тканей приводит к формированию обширных дефектов, в частности, даже к перфорации твёрдого нёба.

Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается методами лабораторной диагностики.

Для лабораторной диагностики используют микроскопический, микологический, биологический, серологический, аллергологический и гистологический методы. Работа с возбудителем проводится в лабораториях особо опасных инфекций.

Исследуемым материалом служит гной из язвенных поражений кожи и слизистых оболочек, мокрота, кровь, моча, ликвор, пунктаты костного мозга, селезёнки, печени, лимфатических узлов, подкожной клетчатки.

Микроскопическое исследование гноя и эксудата позволяет выявлять

гистоплазмы в гиперплазированных клетках системы мононуклеарных фагоцитов в виде овальных дрожжеподобных клеток размером 10015 мкм, располагающихся внеклеточно или внутри моноцитов и макрофагов. Мазки окрашивают по Романовскому0Гимзе

Для выделения чистой культуры исследуемый материал сеют на среду Сабуро, сывороточный или кровяной агар, а также заражают куриные эмбрионы. Выделенную культуру идентифицируют по морфологическим признакам и результатам биопробы на мышах. Выявление двуфазного гриба с характерной морфологией мицелиальной фазы (тонкий септированный мицелий, микроконидии и бугристые макроконидии) и дрожжевых колоний, состоящих из мелких клеток, позволяет идентифицировать Н.capsulatum.

Реакция преципитации, иммунодиффузия и латексагглютинация становятся положительными на 2050й неделе после заражения. Позднее становится положительной РСК, титры которой повышаются при генерализации инфекции, но эти серологические реакции широкого практического применения не имеют.

Для гистологического исследования препараты0срезы окрашивают реактивом Шиффа, но наиболее чёткие результаты даёт метод Гомори0 Грокотта: дрожжевые клетки окрашиваются в черный или коричневый цвет. Возбудитель можно обнаружить в цитоплазме лимфоцитов, гистиоцитов в виде небольших округлых одиночных или почкующихся клеток.

Лечение. Начинают лечение с в/в введения амфотерицина В в дозе 0,70 1,0 мг/кг 1 раз в сутки 10 дней, вслед за первичным курсом проводят продолжительное лечение в течение 3 месяцев после восстановления уровня CD4 >100 кл в 1 мкл одним из следующих препаратов 0 итраконазол 200мг перорально 2 раза в сутки или флуконазол 200 мг перорально 2 раза

всутки или амфотерицин В по 1 мг/кг в/в 1 раз в неделю.

Ко к ц и д и о и д о м и к о з (кокцидиоидоз).

Кокцидиоидомикоз 0 эндемическое заболевание, распространённое

вполупустынях и степных местностях с сухим и жарким климатом, относится к группе глубоких микозов и характеризуется поражением органов дыхания, кожи, подкожной клетчатки. Источник инфекции 0 почва, где развивается возбудитель с образованием спор.

Coccidioides immitis 0 диморфный гриб. При комнатной температуре (200 22°С) и в естественных условиях растёт в мицелиальной форме. Мицелий септирован, лишен микроконидий. По мере роста цитоплазма гриба концентрируется и мицелий распадается на артроспоры. Степень вирулентности зависит от интенсивности образования артроспор:

снижение образования сопровождается уменьшением вирулентности. Артроспоры устойчивы в окружающей среде.

Кокцидиоидоз 0 сапроноз. Источником возбудителя инфекции является почва эндемичных зон, в которой в течение влажного сезона года идёт интенсивный рост гриба, а с наступлением сухого сезона мицелий распадается на артроспоры, являющиеся единственным инфицирующим элементом.

Эндемичные зоны находятся в Западном полушарии между 40° северной и южной широты, а также 650° и 120° западной долготы на территории США (западные и юго0западные штаты), а также Центральной (Мексика, Гватемала, Гондурас) и Южной Америки (Венесуэла, Парагвай, Аргентина). Гриб преимущественно выявляется в зоне пустынь и полупустынь, иногда встречается в тропических зонах и прибрежных лесах (Северная Калифорния). Больной человек не заразен для окружающих.

Механизм передачи 0 аэрогенный и контактный, путь 0 воздушно0 пылевой. Любое соприкосновение с заражённой почвой в эндемичных зонах может приводить к заражению.

Восприимчивость высокая. Для заражения достаточно аспирации 10 артроспор. Наибольшему риску заражения подвержены лица с различными иммунодефицитами.

После заражения артроспоры в организме хозяина трансформируются в тканевую форму 0 сферулы, округлые образования размером 20090, реже 0 200 мкм. При разрыве клеточной стенки сферул содержащиеся в них эндоспоры распространяются по организму, что обеспечивает диссеминацию возбудителя и формирование вторичных очагов. Развивается реакция ГЗТ.

Вторичный кокцидиоидоз развивается у лиц с нарушенным клеточным иммунитетом. Т0клеточный иммунодефицит служит причиной развития тяжёлой пневмонии с последующей диссеминацией гриба по организму из первичного очага воспаления.

Клиника. У ВИЧ0инфицированных лиц заболевание носит диссеминированный характер без менингита (90%) или проявляется только менингитом (10%) и развивается при количестве CD4+ <250 кл в 1 мкл.

Диссеминированная форма характеризуется лихорадкой септического характера, вовлечением в процесс ряда органов с образованием инфильтратов и абсцессов, поражением костей, суставов, перитонитом.

У пациентов с менингитом обычно присутствует лихорадка, сонливость, сильные головные боли, тошнота и рвота. В спинномозговой жидкости выявляется мононуклеарный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы.

Для лабораторной диагностики используют микроскопический,

микологический, биологический, серологический и аллергологический методы. Исследуемым материалом служат гной, мокрота, кровь, ликвор, биопсийный материал.

Диагноз ставится при обнаружении возбудителя в посевах любого материала, при гистологическом исследовании биоптатов, при положительном результате РСК с антигеном Coccidioides immitis, причём титры более 1:16, наблюдаются обычно при диссеминированной форме заболевания.

Диагноз менингита подтверждается на основании выявления в РСК специфических антител в спинномозговой жидкости.

Лечение. При лёгочной или диссеминированной (не менингеальной форме) амфотерицин "В" по 0,501 мг/кг/сут. в/в до наступления клинического улучшения. При заболевании лёгкой степени тяжести 0 флуконазол 4000800 мг/сутки внутрь или итраконазол 200 мг 2 раза в сутки внутрь; при менингите 0 флуконазол 4000800 мг/сут в/в или внутрь 0 608 недель.

Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и .

Туберкулёз, инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции, инфекции вызванные атипичными микобактериями (Mycobacterium avium complex 0 MAK).

Т у б е р к у л ё з (ТБ) является одной из самых распространённых оппортунистических инфекций. Возбудители туберкулёза относятся к семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium, родовым признаком которого является кислото0, спирто0 и щёлочеустойчивость, обусловленная наличием миколовых кислот в клеточной стенке бактерий.

В основе патогенеза заболевания лежит способность микобактерий к длительному переживанию в макрофагах с индукцией развития гиперчувствительности IV типа (ГЗТ). На фоне имуносупрессии при ВИЧ0 инфекции возможна как активизация имеющейся эндогенной латентной формы туберкулёза, так и быстрое прогрессирование первичной экзогенной инфекции. В свою очередь, активное течение туберкулёзного процесса ускоряет прогрессирование ВИЧ0инфекции.

Клиника. Самой частой формой ТБ (особенно у взрослых) является туберкулёз лёгких. Его клиническая картина зависит от степени иммунодефицита. У пациентов с количеством CD4+ >350 кл в 1 мкл поражение лёгких носит типичный характер с формированием инфильтратов в верхних долях лёгких, зачастую с образованием каверн. При числе CD4+ <50 кл в 1 мкл отмечено поражение лёгких с локализацией

туберкулёзных инфильтратов в нижних и средних долях или множественные милиарные очаги, но без образования каверн. Кроме того, возможно развитие внелёгочного туберкулёза 0 туберкулёзный плеврит, перикардит, поражение ЦНС (менингит, церебральная туберкулёма), поражение ЖКТ, печени, позвоночника и других костей и суставов, реже 0 почек, надпочечников, половых органов, кожи.

Лабораторная диагностика. Стандартный метод диагностики туберкулёза лёгких 0 исследование трёх проб утренней мокроты (посевы и микроскопия мазков), собираемых три дня подряд.

ПЦР диагностика обладает большей чувствительностью, чем мазок на кислотоустойчивые микобактерии (80% по сравнению с 50%).

При милиарном туберкулёзе результаты посевов мокроты положительны только в 25% случаев, в то время как посевы и мазки из других тканей и жидкостей дают положительный результат с большей долей вероятности в 50060% случаев.

Туберкулиновые пробы могут давать ложноотрицательный результат, вероятность которого находится в обратной зависимости от числа CD4+. Тем не менее, у лиц с сохранённым иммунным статусом, положительная туберкулиновая проба (папула, возникающая через 24048 часов в месте введения туберкулина, диаметром более 5 мм) свидетельствует об инфицированности Mycobacterium tuberculosis, что является показанием для проведения профилактического лечения ТБ у ВИЧ0инфицированных.

Лечение. Начало АРВТ у пациентов с ТБ имеет определённые ограничения, т.к. нельзя одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ0инфекции из0за наложения побочных эффектов лекарственных препаратов.

Рекомендовано сначала начинать противотуберкулёзную терапию, а затем через 408 недель АРВТ; если пациент уже получает терапию АРВТ, то терапию следует продолжить и добавить противотуберкулёзные препараты; при количестве CD4 >350 кл в 1 мкл 0 допустимо отложить назначение АРВТ.

Курс противотуберкулёзной терапии состоит из 20х этапов: 10й этап длительностью 203 месяца и 20й этап длительностью 405 месяцев.

Рекомендуемые схемы лечения приведены в таблице №2 (цитируется по “Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе.” Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ, 2006 г. с поправками от 18 июля 2008 г.).

Профилактическое лечение у лиц с сохранённым иммунным статусом, при положительной туберкулиновой пробе проводят изониазидом 5 мг/кг (но не более 300 мг в сутки) 1 раз в сутки, курс 6 месяцев.

186 В И Ч 0 И Н Ф Е К Ц И Я

Таблица №2. Рекомендованные схемы противотуберкулёзной терапии для ВИЧ0инфицированных с активным ТБ.

Атипичный микобактериоз.

Атипичный микобактериоз 0 заболевание, вызываемое группой микобактерий, относящихся к комплексу Mycobacterium avium complex (MAK), широко распространённых в окружающей среде. Их можно обнаружить в почве, воде рек, водоёмов и плавательных бассейнов. Они инфицируют клещей и рыб, вызывают заболевания у птиц, диких и домашних животных; некоторые являются представителями нормальной микрофлоры мочеполового тракта у человека.

Заражение нетуберкулёзными микобактериями (НТМБ) происходит из окружающей среды аэрогенно, контактным (при повреждении кожных покровов), а также пищевым и водным путями. Передача микроорганизмов от человека к человеку не характерна. Это условно0патогенные бактерии, поэтому большое значение в возникновении заболевания имеет снижение резистентности макроорганизма и его генетическая предрасположенность. Заболевание обычно развивается на фоне снижения количество CD4+ <50

кл в 1 мкл. В основе патогенеза лежит незавершенный фагоцитоз, сопровождаемый развитием ГЗТ с образованием гранулём. Заболевание может возникать при активации эндогенной, латентно протекающей инфекции или как острый процесс при экзогенном инфицировании. В тяжело протекающих случаях развивается гематогенная диссеминация, в органах определяются макрофаги, заполненные НТМБ и внешне напоминающие лепрозные клетки.

Клиника. Клинические проявления разнообразны, зависят от входных ворот инфекции. Типичными симптомами МАК0инфекции у больных ВИЧ являются лихорадка в сочетании с ночными профузными потами, потеря массы тела. Чаще всего поражается дыхательная система, при этом симптоматика лёгочной патологии сходна с таковой при туберкулёзе. Поражение ЖКТ сопровождается диареей, болями в животе.

Вместе с тем, при генерализации инфекции возможно поражение лимфатических узлов, печени, костного мозга, мочеполовых органов, костей и суставов, а также мозговых оболочек, кожи и подкожной клетчатки, раневых поверхностей.

Органные поражения могут возникать остро или иметь первично латентное течение. Наиболее тяжёлое течение заболевания вызывают

M.avium complex (MAC0инфекция), M.kansasii, M.scrofulaceum, M.absces% sus, M.chelonae, M.haemophilum.

Туберкулиновые пробы при инфекции Mycobacterium avium%intracellular

положительны.

Лабораторная диагностика. Материал на исследование берут исходя из клинических проявлений заболевания.

Основным методом диагностики является бактериологический метод 0 бактериоскопия и посевы крови, биоптатов печени и костного мозга на специальные среды. Решающее значение для постановки диагноза микобактериоза имеет критерий одновременности появления клинических, рентгенологических, лабораторных данных и выделение чистой культуры НТМБ, для чего может потребоваться проведение многократных исследований в динамике.

Вспомогательное значение в диагностике имеет ПЦР, определение антител с помощью РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, РнИФ и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами (PPD0Y к M.kansasii; PPD0B (MAC); PPD0G к M.scrofulaceum).

Лечение. Кларитромицин 0 500 мг внутрь 2 раза в сутки + этамбутол 15 мг/кг в сутки внутрь. При числе CD4+ <50 кл в 1 мкл возможно назначение 3 препарата 0 рифабутина 300 мг/сут внутрь. Альтернативная схема 0 азитромицин 5000600 мг/сут.+этамбутол 15мг/кг в сутки внутрь, а также

третьими препаратами могут быть ципрофлоксацин 5000700 мг внутрь 2 раза в сутки или амикацин 15 мг/кг в сутки в/в. Продолжительность курса лечения 0 в зависимости от клинической формы и тяжести течения заболевания 0 варьирует от 608 недель до 306 месяцев

Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и д ы х а т е л ь н ы х п у т е й .

Широко распространённые заболевания, но у ВИЧ инфицированных они встречаются чаще и протекают тяжелее, чем в популяции в целом. Основной возбудитель пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Встречаются также пневмонии гемофильной и стафилококковой этиологии.

Клиника пневмонии у ВИЧ0инфицированных не отличается от таковой у иммунокомпетентных лиц: для неё характерно острое или подострое начало с подъёма температуры, кашель, часто боль в груди, затруднение или учащение дыхания, слабость, утомляемость, потливость.

На рентгенограмме выявляются типичные признаки долевой пневмонии или бронхопневмонии, могут быть атипичные инфильтративные изменения, иногда изменения вообще не выявляются. В общем анализе крови 0 нейтрофильный лейкоцитоз.

Диагностика. Диагноз устанавливается на основании клинических данных и характерных изменений на рентгенограмме (долевые или очаговые участки затемнения, диффузная инфильтрация, нетипичные изменения в т.ч. каверны).

Лечение. Лечение проводится в домашних условиях, если позволяет состояние больного. Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии представлены в таблицах №3 и №4 (цитируются по "Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе". Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ, 2006 г.).

Если в течение 72 часов лечение препаратами первого ряда состояние пациента не улучшается, необходима госпитализация и лечение антибиотиками второго ряда, а также следует исключить другие причины поражения лёгких.

Если эффект отсутствует, то необходимо исключить ТБ и пневмоцистную пневмонию. "Золотой стандарт" диагностики пневмоний 0 бронхо0 альвеолярный лаваж с бактериологической или иммуногенетической идентификацией возбудителя до начала антибактериальной терапии, а также посев крови.

Таблица №3. Антибиотики первого ряда для лечения бактериальной пневмонии.

Таблица №4. Антибиотики второго ряда для лечения бактериальной пневмонии.

Б а к т е р и а л ь н ы е к и ш е ч н ы е и н ф е к ц и и .

Основными кишечными бактериальными инфекциями являются сальмонеллёз, шигеллёз, кампилобактериоз, клостридиоз (Clostridium diffi% cile). У ВИЧ0инфицированных они встречаются чаще имеют типичную клиническую картину, но протекают, как правило, тяжелее, чем в популяции в целом. В 5010% случаев возможна генерализация сальмонеллеза с септикопиемическим или тифоподобным течением.

Лабораторная диагностика. Проводится бактериологическим и серологическим методами. Бактериологическому исследованию подвергают испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, желчь, костный мозг, кровь (при системных формах заболевания).

Серологическое исследование проводят в РПГА и ИФА. Важное диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.

Лечение. Симптоматическая терапия 0 регидратационная, дезинтоксикационная. Антибиотикотерапия бактериальных кишечных инфекций у ВИЧ0инфицированных пациентов проводится по схемам: сальмонеллёз 0 ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день 14 дней; шигеллёз 0 ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день 7014 дней или налидиксовая кислота 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7010 дней, или ТМП/СМК 160/800 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней. Кампилобактериоз 0 эритромицин по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней, ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день 7014 дней, клостридиоз 0 метронидазол по 400мг 3 раза в день в течение 7014 дней, ванкомицин по 250мг 2 раза в день в течение 7014 дней.

В и р у с н ы е и н ф е к ц и и .

Простой герпес, цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция; лимфопролиферативные болезни и волосатая оральная лейкоплакия вызванные ВЭБ; опоясывающий герпес, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Простой герпес (Herpes simplex). Вызывается вирусами простого герпеса (ВПГ) из семейства Herpesviridae. Заболевание характеризуется появлением везикулезных высыпаний на коже, слизистых оболочках, поражением глаз, ЦНС и внутренних органов, а также пожизненным носительством (персистенцией) и рецидивами болезни.

Различают два типа вируса 0 ВПГ01 и ВПГ02, которые повсеместно распространены и поражают большую часть населения земли. ВПГ01 чаще поражает слизистые оболочки ротовой полости, глотки, глаз, а ВПГ02 типа 0