методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

либо сначала заражает клетки0мишени, такие как клетки Лангерганса. При оральных половых контактах риск инфицирования ВИЧ значительно

ниже, чем при анальных, в связи с чем бытует мнение, что они вообще безопасны. Однако, такая точка зрения ошибочна: описаны достоверные случаи инфицирования орального партнера.

Передача ВИЧ от матери ребенку. Вирусологические исследования абортивного материала показали, что заражение плода возможно уже в I или во II триместрах беременности, однако, чаще всего, оно происходит в перинатальном периоде. На это, в частности, указывает появление лабораторных признаков ВИЧ0инфекции у ребенка (наличие антигена р24, положительные результаты ПЦР) спустя несколько недель или месяцев после рождения. Частота передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности (особенно на поздних срока) составляет 15025%, во время родов 0 60085%, вскармливания молоком матери 0 12025%. Риск инфицирования ребенка повышается, если мать была заражена в течение 6 месяцев до беременности или в периоде беременности, а также, если беременность наступила на поздних стадиях ВИЧ0инфекции.

Риск инфицирования плода повышен также при затяжных родах, длительном безводном промежутке, при контакте плода с большим количеством материнской крови (например, при эпизиотомии, разрывах влагалища и шейки матки, наложении щипцов на головку плода).

Вирус обнаружен как в молозиве, так и в грудном молоке ВИЧ0 инфицированных матерей. Чётко установлена возможность заражения детей при их вскармливании грудным молоком. Это подтверждается зарегистрированными случаями заражения ребенка от матери, инфицированной при переливании крови после родов. Вероятность заражения ребенка увеличивается пропорционально продолжительности периода естественного вскармливания. Риск заражения возрастает при низком числе лимфоцитов CD4+ в крови матери, и особенно 0 если одновременно с этим у неё имеется авитаминоз А.

Установлена возможность передачи вируса от инфицированного ребенка кормилице.

Наличие ВИЧ0инфекции у матери служит противопоказанием к кормлению грудью. Однако в некоторых развивающихся странах, где для грудных детей материнское молоко остаётся единственным источником полноценного питания, отказ от естественного вскармливания невозможен.

Искусственная (артифициальная) передача возбудителя реализуется при проведении медицинских и немедицинских манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности кожных покровов и слизистых

оболочек (акупунктура, пирсинг, татуировка). Возможны следующие способы передачи ВИЧ: инъекционный (парентеральный); ассоциированный с операциями по переливанию крови и её компонентов; ассоциированный с операциями по пересадке органов и тканей; ассоциированный с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами.

Заражение ВИЧ при проведении медицинских парентеральных процедур единичны, поскольку в лечебно0профилактических учреждениях в настоящее время действует эффективная система контроля за внутрибольничными инфекциями. Однако при нарушении режима дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения возможно инфицирование ВИЧ.

Переливание ВИЧ0инфицированной крови в 900100% случаев приводит к заражению. Факторами передачи ВИЧ может быть цельная кровь и её компоненты, свежезамороженная плазма. До 1985г., когда еще не была введена обязательная проверка донорской крови на ВИЧ01, при переливании крови и её компонентов было заражено несколько тысяч человек, у которых впоследствии развился СПИД. Помимо этого, при переливании свежезамороженной плазмы и препаратов факторов свертывания были заражены больные гемофилией.

Несмотря на меры предосторожности, при переливании крови иногда происходит инфицирование реципиентов. Ошибки в основном связаны с отбором и тактикой обследования доноров.

Использование нормального иммуноглобулина, специфических иммуноглобулинов и сывороточных препаратов, полученных из донорской крови 0 безопасно, поскольку эти препараты прогревают для инактивации вируса или удаляют вирус другим способом. Препараты факторов свертывания, выделенные из донорской крови, также подвергают прогреванию, что значительно снижает риск заражения больных гемофилией.

Относительно редким вариантом заражения являются трансплантация органов, тканей и искусственное оплодотворение женщин.

Парентеральная передача ВИЧ достаточно широко распространена среди потребителей инъекционных наркотиков. Риск заражения особенно высок у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

Восприимчивое население.

Естественная восприимчивость людей к ВИЧ 0 высокая. Степень восприимчивости определяется гено0 и фенотипическими особенностями конкретного индивидуума, что может проявиться как в ограничении возможности инфицирования ВИЧ, так и в ускорении, или снижении темпов

развития клинических симптомов инфекции. В последнее время рассматривают возможность существования генетически отличающихся групп населения (встречающихся чаще среди североевропейских народов), которые реже заражаются ВИЧ при половых контактах. Низкую восприимчивость этих групп связывают с геном CCR5; люди с гомозиготной формой гена (не более 102% населения) устойчивы к ВИЧ. Причиной невосприимчивости к заражению ВИЧ также может быть наличие АТ IgA0класса к АГ ВИЧ01, обнаруживаемых на слизистых оболочках половых органов.

Из многолетних наблюдений за ВИЧ0инфицированными показано, что у людей, заразившихся в возрасте старше 35 лет, заболевание прогрессирует гораздо быстрее, чем у инфицированных в более молодом возрасте.

Наиболее агрессивные формы течения ВИЧ0инфекции встречаются у детей младшей возрастной группы.

Массовое распространение ВИЧ с последующей гибелью зараженных от СПИДа вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества:

1)Преобладание полового пути передачи ВИЧ обуславливает возрастание общей смертности среди лиц активного возраста и, в свою очередь, ведет к уменьшению рождаемости.

Таким образом, ВИЧ/СПИД становится мощным фактором, вызывающим уменьшение численности населения.

2)Эпидемия ВИЧ/СПИД приводит к уменьшению средней ожидаемой продолжительности жизни. Для стран с отрицательным приростом населения масштабная эпидемия ВИЧ0инфекции может усугубить демографические проблемы.

3)Болезнь и смерть части населения в наиболее работоспособном возрасте приводит к уменьшению трудовых ресурсов. Больные СПИДом теряют трудоспособность и переходят в категорию иждивенцев 0 нуждающихся в уходе и поддержке (медицинской, психологической, социальной).

4)Проявления болезни снижают качество трудовой деятельности. Из0за этого отмечается снижение не только численности, но и качества рабочей силы.

5)Эпидемия вызывает увеличение затрат в сфере здравоохранения. Медицинское обслуживание, меры по противодействию эпидемии требуют дополнительных средств и перераспределения имеющихся ресурсов здравоохранения.

6)Недовольство населения плохо организованным противодействием

154 В И Ч 0 И Н Ф Е К Ц И Я

эпидемии может привести к росту социальной напряжённости в стране.

7) Геополитическое ослабление государства, поражённого эпидемией ВИЧ/СПИД, может быть обусловлено как непосредственным уменьшением численности населения, так и экономическим ущербом, приводящим к общему снижению ресурсов страны, уменьшению рабочей силы и ухудшению качества труда, увеличению неработающий части населения, возрастанию пенсионной нагрузки на работающих.

4. Патогенез ВИЧ инфекции (применительно к отечественной классификации). Патоморфология.

Стадия 1. "Стадия инкубации". Период от момента заражения до клинической манифестации заболевания и/или обнаружения свободных специфических противовирусных антител. Продолжительность стадии инкубации 203 недели, иногда она затягивается на месяцы и годы.

Проникновение вируса в организм и инфицирование покоящихся CD4+0 клеток (Т0лимфоцитов, макрофагов, DC , клеток эпителия слизистых оболочек влагалища, шейки матки, прямой кишки) 0 2 суток. Захват ВИЧ дендритными клетками (DC) и макрофагами, его процессинг. Транспорт ВИЧ DC и макрофагами от места входных ворот до парокортикальной зоны регионарных лимфоузлов (занимает около 5 суток).

Презентация антигенов вируса DC и макрофагами Т0хелперам, их активация, начало формирования специфического иммунитета, усиление

репликации вируса. Инфицирование ВИЧ клеток0мишеней 0 носителей CD4+рецепторов в регионарных лимфоузлах (Тh0лимфоцитов, макрофагов,

В0клеток). Внутри0 и вне0клеточная лимфогенная и гематогенная диссеминация ВИЧ (первичная виремия), продолжение репликации вируса

вактивированных Т0хелперах отдаленных лимфоидных образований. Вторичная виремия, выделение вируса со спермой, влагалищным

отделяемым и другими секретами.

Окончание стадии инкубации характеризуется высоким уровнем виремии при отсутствии в крови свободно циркулирующих противовирусных антител. На этой стадии диагностика ВИЧ0инфекции возможна по обнаружению вируса, его антигенов и генетического материала.

Стадия 2. "Стадия первичных проявлений" (от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще 0 206 недель).

Формы:

2А. "Бессимптомная". Встречается редко.

Характеризуется продолжением репликации вируса в условиях недостаточно сформированного иммунного ответа.

Диагностируется ретроспективно по выявлению в сыворотке крови

антител к антигенам ВИЧ (в ИФА), при высокой (миллион и более копий/мл) вирусной нагрузке и отсутствии на момент обследования и в анамнезе у пациента предшествующих клинических проявлений заболевания.

2Б. "Острая ВИЧ инфекция без вторичных заболеваний" (острый ретровирусный синдром) отмечается у 50090% ВИЧ0 инфицированных лиц.

Характеризуется п р о д о л ж е н и е м р е п л и к а ц и и в и р у с а в

лимфатической системе организма ВИЧ0инфицированного в условиях формирующегося иммунного ответа.

Массированная активация и последующая пролиферация CD4+Т0 лимфоцитов и В0клеток в фолликулах, а CD8+Т0лимфоцитов в паракортикальных зонах лимфоузлов приводят к гиперплазии лимфоидной ткани и, соответственно, к увеличению в размерах лимфоидных органов. Наиболее интенсивная репликация вируса, а соответственно и гиперплазия лимфоидной ткани на ранних этапах заболевания происходят в лимфоидных органах ротоглотки, желудочно0кишечного тракта и в региональных лимфоузлах, что обусловлено высокой степенью постоянной дополнительной активации их иммуноцитов митогенами и иммуногенами

нормальной и/или патогенной бактериальной микрофлоры.

Р е п р о д у к ц и я В И Ч в и н ф и ц и р о в а н н ы х C D 4 + Т % к л е т к а х

сопровождается их цитолизом в результате прямого цитопатического действия ВИЧ на инфицированные им клетки. Затем, по мере формирования клеточного и гуморального противовирусного иммунитета, запускаются механизмы иммунного цитолиза инфицированных CD4+Т0 лимфоцитов (в реакции АЗКЦТ, осуществляемой NK; в результате цитотоксического действия специфических CD8+Т0лимфоцитов), что приводит к временному, обратимому снижению их количества.

Интенсивно нарастающий цитолиз сопровождается выбросом биологически активных продуктов клеточного распада и провоспалительных цитокинов и в результате 0 появлением симптомов интоксикации, что в сочетании с гиперплазией лимфоидных образований ротоглотки, увеличением в размерах её регионарных лимфоузлов и селезёнки приобретает клиническую картину острого ретровирусного ("мононуклеозоподобного") синдрома с возможным появлением в периферической крови атипичных ("широкоплазменных") мононуклеаров).

О с т р ы й р е т р о в и р у с н ы й с и н д р о м характеризуется высоким уровнем вирусемии, появлением большого количества инфицированных CD4+клеток в парокортикальных областях лимфоузлов, снижением количества CD4+Т0лимфоцитов в периферической крови, увеличением количества CD8+Т0лимфоцитов. Превалирование к концу стадии в крови

численности Th2 над Th1, изменение цитокинового профиля в направлении активации В0системы, приводят к поликлональной активации В0клеток и появлению гипергаммаглобулинемии, увеличению концентрации ЦИК. Фиксация ЦИК на сосудистой стенке сосудов микроциркуляторного русла может вызвать появление экзантемы.

2В. "Острая ВИЧ инфекция с вторичными заболеваниями".

Отмечается у 10015% ВИЧ0инфицированных лиц.

Характеризуется обратимым стремительным снижением уровня CD40 лимфоцитов (вплоть до ≤200) как из0за прямого цитопатического действия вируса, так и в результате интенсивного иммуноопосредованного цитолиза. В результате на фоне остро возникшего иммунодефицита, кроме симптомов, типичных для формы 2Б, появляются вторичные (оппортунистические) заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть и тяжёлыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония).

Только к концу острой фазы заболевания (20й стадии ВИЧ) формирование специфического иммунитета приводит к уменьшению виремии, повышению и стабилизации количества CD4+ Т0клеток на субнормальном уровне, уменьшению показателя соотношения CD4+/CD8+ Т0лимфоцитов.

Острая лихорадочная фаза заканчивается на фоне дальнейшего развития иммунного ответа, проявляющегося сероконверсией (появлением в крови свободных антител к gp120, gp41, gp160 и другим антигенам ВИЧ), снижением вирусной нагрузки.

С т а д и я 3 . " С у б к л и н и ч е с к а я с т а д и я " или " л а т е н т н а я стадия" (может длиться от 2 до 20 и более лет. Чаще всего 0 607 лет).

Формируется через 306 месяцев после первичного инфицирования вирусом. Инфекционный процесс приобретает хроническое, бессимптомное течение в результате установившегося неустойчивого равновесия между темпами репликации вируса и сдерживающим репликацию вируса иммунным ответом организма.

Продолжающаяся пролиферация активизированных иммуноцитов в лимфоидной ткани приводит к её гиперплазии и как следствие 0 развитию

с и н д р о м а г е н е р а л и з о в а н н о й л и м ф а д е н о п а т и и 0 порой единственному клиническому проявлению на этой стадии заболевания.

Репликация ВИЧ в лимфатической системе идет на низком уровне, что обеспечивается эффективным действием специфических CD8+Т0 лимфоцитов, противовирусных антител, АЗКЦТ. Мутационная изменчивость ВИЧ, приводящая к образованию квазиштаммов,

способствует ускользанию вируса от иммунного ответа.

Количество CD4+Т0клеток длительное время сохраняется на относительно постоянном субнормальном уровне. Их ежегодная убыль (приблизительно на 10% в год) в результате прямого цитопатического действия вируса, иммунного цитолиза, а также включения механизмов апоптоза (вследствие поликлональной активации Т0 и В0систем иммунитета и Fas0индуцированного апоптоза, инициированного вирусными белками gp120 и tat) на протяжении ряда лет частично компенсируется за счёт избыточного воспроизводства CD4+Т0клеток. Постепенное истощение компенсаторных механизмов неизбежно приводит к снижению количества CD4+Т0клеток до 5000750 клеток/мкл, их функциональной недостаточности и, соответственно, к снижению количества и активности специфических CD8+Т0клеток, нарастанию вирусной нагрузки.

В латентной фазе выделение вируса с биологическими жидкостями продолжается в меньших, чем в остром периоде, концентрациях.

Диагностика ВИЧ на этой стадии возможна по выявлению антигенов вируса и антител к ним

Стадия 4. "Стадия вторичных заболеваний" (205 лет) 0 хроническая прогрессирующая фаза. Характеризуется развитием выраженного иммунодефицита в результате дальнейшего неуклонного истощения популяции CD4+ Т0лимфоцитов. Клинически проявляется развитием на фоне иммунодефицита вторичных (в том числе оппортунистических) 0 инфекционных и/или онкологических заболеваний.

Формы 4 стадии:

4А. Обычно развивается через 6010 лет с момента заражения у пациентов с уровнем CD4+ Т0лимфоцитов ≥500 клеток/мкл. Клинически характеризуется бактериальными, грибковыми, вирусными поражениями слизистых оболочек и кожных покровов (кандидоз слизистой оболочки ротовой полости, афтозный стоматит, опоясывающий герпес, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей).

4Б. Развивается через 7010 лет после заражения у пациентов с уровнем CD4+ Т0лимфоцитов 2000350 клеток/мкл. Клинически характеризуется поражением отдельных внутренних органов вторичными и оппортунистическими инфекциями. Изменения носят более глубокий, чем в предыдущей стадии, характер, отмечается наклонность к затяжному течению.

4В. Развивается через 10012 лет после заражения, характеризуется тяжёлыми, угрожающими жизни оппортунистическими болезнями, их генерализованным течением, поражением ЦНС. Выявляются и различные

опухолевые заболевания, свойственные ВИЧ0инфекции. Уровень CD4+Т0 лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл.

Переход болезни в стадию вторичных заболеваний знаменуется нарастающим иммунодефицитом и ускорением репликации вируса. Иммуносупрессия еще может иметь обратимый характер (под действием ВААРТ). Поэтому в 40й стадии в каждой из перечисленных форм выделяют дополнительно фазы прогрессирования и ремиссии на фоне проводимой высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) или без неё.

Стадия 5. "Терминальная стадия".

Имеющиеся вторичные заболевания приобретают необратимый характер. Даже адекватно проводимая антиретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний не эффективны. Число CD4+Т0 лимфоцитов менее 50 клеток/мкл.

Для дополнительного обозначения 4В и 5 стадий ВИЧ0инфекции традиционно все еще используется термин "СПИД" 0 синдром приобретенного иммунодефицита. Этим же термином нередко обозначают всю проблему ВИЧ0инфекции (например, центр СПИДа, лаборатория СПИДа, профилактика СПИДа и т.п.).

Патоморфология ВИЧ инфекции.

При ВИЧ0инфекции типичные паторморфологические изменения, вызванные непосредственно ВИЧ, наблюдаются преимущественно в лимфатической системе и, прежде всего, в лимфатических узлах.

Выявляют множественные, часто симметричные аденопатии, наиболее часто локализующимися в шейной, аксиллярной и подчелюстной областях. Особенно типичной является персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Гистологические изменения лимфоузлов (схематично) развиваются в три стадии.

1. На ранних этапах инфекционного процесса отмечается фолликулярная гиперплазия в кортикальных зонах и в медуллярных зонах лимфатических узлов с многочисленными крупными фолликулами, которые содержат объёмные светлые центры, состоящие, в основном, из крупных клеток с высокой пролиферативной активностью, с фигурами митоза и макрофагов. Паракортикальные зоны у взрослых людей также гиперплазированы. Среди клеток выявляются диффузно расположенные иммунобласты со значительной митотической активностью. Краевые и промежуточные синусы увеличиваются в размерах, в них выявляются отдельные нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты и закономерно появляются крупные одноядерные клетки 0 макрофаги и

слущенные клетки эндотелия. Появляются также многоядерные клетки (симпласты), напоминающие аналогичные клетки при кори. Паракортикальные зоны представлены в основном Т0лимфоцитами. При иммуноцитохимическом исследовании выявляется выраженная гиперплазия и гипертрофия ретикулярных клеток фолликулов, выраженная активация и пролиферация В0клеток. В периферической зоне фолликулов, кроме того, присутствуют Т0лимфоциты.

2.Д и ф ф у з н а я г и п е р п л а з и я т и п а а н г и о и м м у н о б л а с т н о й лимфаденопатии . Является вторым этапом эволюции предыдущей формы. Для этой стадии типично стирание обычной структуры лимфоузла. Лимфоузел содержит либо очень мало фолликулов, либо вообще лишен их и представлен множеством сосудов, а его клеточный состав полиморфен за счёт наличия малых круглых или неправильной формы лимфоцитов, плазмоцитов, иммунобластов, интердигитальных клеток, эозинофилов и мастоцитов. Фолликулы мелкие, атрофичные. Нередко отмечается гиалиноз центров фолликулов. Пролиферативная активность клеток в сохранившихся герминативных центрах низкая, периферические зоны утрачены, типична деструкция дендритных клеток.

3.Стадия лимфоидного истощения . Появляется на поздних этапах развития заболевания. На последней стадии лимфоузел состоит из одной стромы; отмечается резкое расширение синусов, переполненных крупными одноядерными клетками нередко с фагоцитированными эритроцитами. Лимфоузлы становятся маленькими, склерозироваными, со значительным уменьшением числа лимфоидных элементов и сохранением лишь некоторых плазмоцитов и иммунобластов. Подобные лимфоузлы содержат большое количество макрофагов с явлениями фагоцитоза. По мере развития заболевания сходные изменения выявляются в селезёнке и тимусе, а также в лимфоидном аппарате кишки и, в том числе, в червеобразном отростке. Происходит постепенная атрофия лимфоидной ткани этих органов, отчетливо определяемая уже макроскопически.

Основные патологические изменения в головном мозге происходят в подкорковых структурах. Гистологические признаки ВИЧ0поражения ЦНС включают демиелинизацию, глиоз, энцефалит с гигантскими мноядерными клетками. Таким образом, СПИД0дементный синдром является деменцией подкоркового типа.

Основной же причиной гибели пациента являются повреждения органов и тканей, обусловленные оппортунистическими инфекциями и/или развитием злокачественных опухолей.

5. Клиника.

Согласно международной классификации болезней (МКБ010, том 1, часть 1, стр. 1490151, М., Медицина, 1995 г.) выделяют: В20 0 В24 0 болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); В20 0 болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней; В20.0 0 болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции; В20.2 0 болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания; В20.4 0 болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза;

В21 0 болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований; В21.0 0 болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши; В21.1 0 Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями лимфомы Беркита; В21.2 0 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом.

В23.0 0 Острый ВИЧ0инфекционный синдром; В23.10 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии и.т.д.

На территории РФ используется отечественная клиническая классификация ВИЧ0 инфекции в новой редакции, осуществлённой в 2001 году под руководством академика РАМН В.И.Покровского

Клиническая классификация ВИЧ инфекции.

Стадия 1 0 "стадия инкубации" 0 период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 30х недель до 30х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к антигенам ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз ВИЧ0инфекции на данной стадии традиционным серологическими методами установить нельзя. Его можно лишь заподозрить на основании эпидемиологических данных. В некоторых случаях возможно обнаружение в сыворотке пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов и нуклеиновых кислот.

Стадия 2 0 "стадия первичных проявлений", связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ0инфекции может длиться до года с момента появления симптомов острой инфекции или сероконверсии.

Стадия первичных проявлений ВИЧ0инфекции может иметь нескольких вариантов течения:

2А 0 "бессимптомная", характеризуется отсутствием каких0либо