Г Е П А Т И Т E |
61 |
С х е м а д и а г н о с т и ч е с к о г о п о и с к а ( а л г о р и т м ) .
1 й этап.
Цель: выделить диагностически значимую информацию на этапе выяснения анамнестических данных.
Для этого следует:
1.Воспользоваться анализом жалоб больного, данных его анамнеза и первичного осмотра.
Типичным будет выявление жалоб "диспепсического" характера: на тошноту, иногда рвоту после еды, снижение аппетита, боли в эпигастрии и правом подреберье, нередко 0 учащенный жидкий стул, а также жалоб астеновегетативного характера (на слабость, повышенную утомляемость, нарушения сна). В последующем присоединение жалоб, характерных для желтушного периода (на потемнение мочи, обесцвечивание кала и др.). Не исключены жалобы на артралгии, появление полиморфной сыпи.
2.Использовать сведения о динамике развития заболевания. Для желтушной формы ВГЕ типично постепенное начало, цикличность клинического течения (наличие дожелтушного периода чаще по диспепсическому, астеновегетативному или смешанному типу с последующим развитием желтушного синдрома), ухудшение самочувствия
впериоде желтухи.
3.В эпидемиологическом анамнезе следует по возможности выяснить возможный источник инфекции, пути и механизмы ее передачи. Для
этого у пациента выясняют образ его жизни, место постоянного проживания, особенности профессиональной деятельности.
Имеют важное значение выявление фактов недавнего пребывания пациента в регионах, эндемичных по вирусному гепатиту Е (особенно в сезон дождей), сведения об употреблении им для питья не кипяченой воды из сомнительных водоисточников, фактах употребления в пищу термически необработанных или недостаточно обработанных мяса свиней, моллюсков, ракообразных, немытых сырых овощей и фруктов), несоблюдения правил личной гигиены и т.д.
4. Выявить при сборе анамнеза жизни наличие ранее перенесенных заболеваний печени, в том числе инфекционных (преморбидный фон).
Сформулировать на основании клинико0эпидемиологических данных предположение об остром вирусном гепатите.
2 й этап.
Цель: решить вопрос о наличии у больного острого вирусного гепатита (в данном случае ВГЕ)
Для этого следует:
62 |
Г Е П А Т И Т E |
1.Выявить наличие в клинической картине заболевания ведущих симптомов и синдромов острого вирусного гепатита (интоксикации, желтухи, холестаза, гепатолиенального синдрома) и, возможно, его осложнений при объективном обследовании больного, особенно у женщин
вIII триместре беременности
2.Воспользоваться результатами лабораторных исследований:
а) Гемограмма: малоинформативна. При ВГЕ наблюдается нормоцитоз или нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, невысокие цифры СОЭ.
б) Клинический анализ мочи: для желтушной формы ВГЕ характерно наличие желчных пигментов в моче.
в) Биохимическое исследование крови: для острого вирусного гепатита Е характерно выявление лабораторных признаков, указывающих на наличие цитолиза гепатоцитов, мезенхимального воспаления, нарушение билирубинового обмена, развитие синдрома холестаза, а также на возможное снижение белково0синтетической функции печени.
г) Серологическое исследование крови больного: необходимо исключить вирусные гепатиты иной этиологии по результатам исследований в ИФА. Выявить anti0HEV IgM.
Следует иметь в виду возможность получения ложноотрицательных результатов в виду кратковременности сохранения в крови anti0HEV IgM.
д) Возможно выявление РНК HEV молекулярно0биологическим методом (в ПЦР).
3 й этап.
Цель: Сформулировать развернутый клинический диагноз. Для этого следует:
1.Определить форму и оценить степень тяжести течения заболевания по выраженности интоксикационного и геморрагического синдромов.
2.Определить наличие осложнений (ОпечН, холестаза).
3.Указать результаты серологических исследований (ИФА на маркёры вирусных гепатитов) и по возможности ПЦР.
Примеры развёрнутого диагноза:
Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, среднетяжёлое течение (ИФА от 01.09.2015 №124 анти0HEV IgM “+”).
Острый вирусный гепатит E, безжелтушная форма, лёгкое течение (ИФА от 10.08.2015 №935 анти0HEV IgM “+”).
Острый вирусный гепатит E, желтушная форма, тяжёлое течение (ИФА от 27.10.2015 №1465 анти0HEV IgM “+”). Осложнение: ОПЭ0I. Беременность 33 недели.
Г Е П А Т И Т E |
63 |
4 й этап.
Цель: построить план дальнейшего ведения больного острым вирусным гепатитом Е.
Для этого следует:
1. Решить вопрос о госпитализации больного.
Больные ВГЕ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар в специализированное отделение вне зависимости от тяжести течения заболевания.
2.Назначить больному обоснованное патогенетическое и симптоматическое лечение с учетом степени тяжести заболевания, клинико0лабораторных показателей, наличия осложнений (см. "Общая часть" ОВГ).
3.Определить сроки и критерии выписки реконвалесцента.
4.Определить сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов, рекомендовать диету, режим труда и отдыха.
Задание №4.
1.Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.
2.Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифференциальной диагностики.
3.Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.
Задача №1.
Пациент 27 лет, менеджер, поступил в инфекционный стационар 20.09. на 8 день болезни, 2 день желтухи с диагнозом: "Вирусный гепатит А". Заболел 12.09: тошнота, слабость, ухудшился аппетит, беспокоили неприятные ощущения в животе, появился жидкий стул калового характера до 304 раз в сутки.
Указанные симптомы сохранялись в последующие дни, слабость нарастала, появились боли в правом подреберье, двукратная рвота, потемнела моча. Повышения температуры тела не наблюдалось. 20.09 появилась желтуха склер и кожи.
Из анамнеза: за 10 дней до заболевания вернулся из паломнической поездки в Индию, где в течение месяца жил в сомнительных санитарных условиях. Не женат. На протяжении последнего года парентеральных вмешательств не было.
При осмотре сохраняются жалобы на слабость, тошноту, позывы на рвоту, боли в правом подреберье. Стул осмотрен: обильный, жидкий, обесцвеченный. Яркая желтуха кожи и склер. Расчесов, геморрагий нет. Пульс 64 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70
64 |
Г Е П А Т И Т E |
мм рт.ст. Язык суховат, густо обложен белым налётом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень мягкоэластической консистенции, выступает из0под края рёберной дуги на 2 см. Симптомов раздражения брюшины нет.
Биохимические показатели: АлАТ01140 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 940 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 152 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 102 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 4,2 ммоль/л (норма 0,0005,17); ЩФ 280 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 82% (норма 800 100%);
Гемограмма: Hb 124 г/л; эритроциты 4 х 1012/л; тромбоциты 0 180 х 109/л; лейкоциты 0 4,3 х 109/л; п/я 0 6%; с/я 062%; эоз. 0 6 %; лимф. 22%; мон.0 4%; СОЭ 12 мм/час.
Маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции: HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HBcor IgG "0", anti0HAV IgM "0", anti0HCV IgG "0", anti0HDV IgM"0", anti0 HIV "0".
1.Правомерен ли диагноз "Острый вирусный гепатит" на основании полученных клинико0лабораторных данных?
2.Укажите клинико0эпидемиологические особенности представленного случая заболевания.
3.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
4.Прогноз заболевания.
Задача №2.
Пациентка 32 лет, по наряду "03" доставлена 28.09 в инфекционный стационар на 6 день болезни с диагнозом: "Острый вирусный гепатит". Беременность 34 недели". 23.09 появилась слабость, недомогание, снижение аппетита. В последующие дни интенсивность указанных симптомов нарастала, присоединились постоянная тошнота, рвота после приёма пищи. 27.09 заметила потемнение мочи, обесцвечивание кала. 28.09 муж заметил у пациентки желтушное окрашивание кожи и склер.
В эпиданамнезе указания на неоднократный забор крови из вены и пальца в женской консультации, лечение у стоматолога за 3 месяца до настоящего заболевания. За день до заболевания вернулась из Республики Башкортостан, где на протяжении двух последних месяцев гостила у родственников мужа, проживающих в сельской местности.
При поступлении на 20й день желтухи состояние средней тяжести. Температура тела нормальная. Склеры, кожные покровы и слизистые оболочки желтушны. Пульс 96/уд в минуту, АД 139/80 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме за счёт беременности, участвует в дыхании, мягкий,
Г Е П А Т И Т E |
65 |
безболезненный. Перкуторно печень выступает из0под края рёберной дуги на 2 см, селезёнка не увеличена.
Биохимическое исследование крови: АлАТ 1240 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 1180 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 160 мкмоль/л (норма 3,40 20,5); билирубин связ. 110 мкмоль/л (норма 0,0008,6); ЩФ 230 МЕ/л (норма 40,00150,0); креатинин 96 мкм/л (норма 620115); мочевина 5,7 ммоль/л (норма 3,207,4); ПИ 38% (норма 800100%).
Вгемограмме: Hb 134 г/л; эритроциты 4 х 1012/л; тромбоциты 0 180 х 109/л; лейкоциты 0 4,3 х 109/л; п/я 0 6%; с/я 0 62%; эоз. 6%; лимф. 22%;
мон.0 4%; СОЭ 14 мм/час.
Ванализе мочи определяются желчные пигменты.
На фоне базисной терапии сохранялись постоянная тошнота, рвота до 40 5 раз в день, анорексия, нарастала желтуха. С 4 дня желтухи 0 сокращение размеров печени: нижняя граница её перкуторно определяется по краю реберной дуги. Отмечает боли в правом подреберье и эпигастральной области; была однократная рвота "кофейной гущей", в палате ощущается "foetor hepaticus".
Маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции на 4 день желтухи: HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HBcor IgG "0", anti0HAV IgM "0", anti0HCV IgG " 0", anti0HDV IgM"0", anti0HIV "0".
АлАТ 2612 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 1680 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 435 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 240 мкмоль/л (норма 0,0008,6); ЩФ 370 МЕ/л (норма 40,00150,0); ГГТП 108 МЕ/л (норма 12,0064); креатинин 290 мкмоль/л (норма 620115); мочевина 19,6 ммоль/л (норма 3,207,4); ПИ 24% (норма 800100%).
Гемограмма. Hb 78 г/л; эритроциты 4,2 х 1012/л; тромбоциты 0 140 х 109/л; лейкоциты 0 3,2 х 109/л; п/я 0 3%; с/я 0 62%; эоз. 0 0%; лимф. 0 32%; мон.0 3%; СОЭ 32мм/час.
Маркёры вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции:
HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HBcor IgG "0", anti0HAV IgM "0", anti0HCV IgG " 0", anti0HDV IgM"0", anti0HIV "0".
1.Правомерен ли диагноз "Острый вирусный гепатит" на основании полученных клинико0лабораторных данных?
2.Оцените и обоснуйте тяжесть состояния больной. Какие дополнительные критерии тяжести течения заболевания могут быть выявлены у пациентки?
3.Укажите клинико0эпидемиологические особенности представленной клинической ситуации.
4.Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
66 |
Г Е П А Т И Т E |
5. Определите прогноз заболевания.
Эталон ответов к задаче №1.
1.Учитывая цикличность течения заболевания (его постепенное начало с синдрома интоксикации, диспептических растройств, с последующим появлением желтухи), увеличение печени, значительное повышение трансаминазной активности позволяют диагносцировать острый вирусный гепатит, несмотря на полученные отрицательные результаты проведенной маркёрной диагностики.
2.Данные эпидемиологического анамнеза 0 пребывание в эндемичном по ВГЕ регионе (Индия), проживание там в сомнительных санитарных условиях за 10 дней до заболевания, выраженные диспепсические расстройства, сохраняющиеся в периоде желтухи, позволяют предположить у пациента HEV.
3.Для уточнения диагноза следует провести дополнительное серологическое исследование на выявление anti0HEV IgM.
4.При подтверждении диагноза HEV, следует предположить доброкачественное течение данного гепатита у пациента, не относящегося
кгруппе риска, при использовании стандартной базисной терапии.
Эталон ответов к задаче №2.
1.Цикличность течения заболевания (наличие дожелтушного периода с астено0вегетативными и диспепсическими расстройствами), последующее появление желтухи, увеличение печени, значительное повышение трансаминазной активности позволяют диагностировать острый вирусный гепатит, несмотря на полученные отрицательные результаты проведенной маркёрной диагностики.
2.Состояние больной следует оценить как тяжелое ввиду быстро прогрессирующей отрицательной динамики состояния больного: нарастание желтухи, диспепсических расстройств, сокращение размеров печени, сопровождаемое болями в подреберье, рвота "кофейной гущей", появление изо0рта "foetor hepaticus", снижение ПИ, нарастание содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Наряду с указанными симптомами у больной могут быть выявлены другие признаки печёночно0почечной недостаточности: геморрагические проявления на коже и слизистых, полостные кровотечения, гемоглобинурия, нарушение сознания 0 ОПЭ (психомоторное возбуждение или адинамия, "хлопающий" тремор верхних конечностей), лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, отрицательный диурез.
3.Данные эпидемиологического анамнеза (длительное пребывание в
Г Е П А Т И Т E |
67 |
республике Башкортостан в сомнительных санитарных условиях), тяжёлое течение гепатита у пациентки, находящейся в III0ем триместре беременности, отрицательные серологические маркёры ВГА, ОВГВ, ВГС позволяют предположить у пациентки ВГЕ.
4.Для уточнения диагноза следует провести дополнительное серологическое исследование для выявления anti0HEV IgM и/или РНК HEV в ПЦР.
5.При подтверждении диагноза “Вирусный гепатит Е” 0 прогноз неблагоприятный. Фульминантная форма заболевания может привести к гибели матери и плода. Прерывание беременности усугубляет вероятность фатального исхода для матери и плода.
Задание №5. Для более углубленного усвоения темы ОВГЕ попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя (см. в соответствующем разделе на стр.120).
68 |
Г Е П А Т И Т B |
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В (ОВГВ).
Актуальность темы "ОВГВ" для врача общего профиля видна из следующего примера:
К терапевту поликлиники обратился пациент 23 лет с жалобами на лихорадку (до 37,3037,6°С), слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, боли в плечевых, коленных и голеностопных суставах, потемнение мочи. Заболевание началось две с половиной недели тому назад с появления слабости, утомляемости, недомогания. Температура тела повысилась до субфебрильных цифр. В течение последних 10 дней беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах конечностей, усиливающиеся в ночное время суток. Отмечает утреннюю скованность движений в суставах из0за болей. К врачу обратился, заметив потемнение мочи.
При осмотре: состояние средней тяжести. Склеры, слизистые оболочки и кожные покровы слегка желтушны. Суставы внешне не изменены, кожа над ними не гиперемирована, движения в них в полном объёме. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс=ЧСС=72 уд/мин., АД 110/60 мм рт.ст. Язык густо обложен беловато0серым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 1 см выступает из0под края рёберной дуги, край заострен, чувствителен при пальпации. Селезёнка не увеличена. Моча тёмная, стул слабо окрашен. Сознание ясное.
Показатели гемограммы в норме. В анализе мочи определяются наличие желчных пигментов.
Эпидемиологический анамнез. За 3 месяца пациенту удалил зуб частно практикующий стоматолог.
Как врач общей практики, Вы должны решить следующие вопросы:
1.Предположительный диагноз, его обоснование.
2.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3.Какая дополнительная информация нужна для постановки этиологического диагноза?
4.Сформулируйте заключительный диагноз.
5.Тактика ведения больного.
1. Анализируя приведенные данные, можно заподозрить у больного острый вирусный гепатит (предположительно с парентеральным механизмом заражения), циклическое течение. Данное предположение
Г Е П А Т И Т B |
69 |
основано на анамнестических данных, свидетельствующих о цикличности развития заболевания: его постепенного начала со слабости, повышенной утомляемости, субфебрильной температуры тела (синдром интоксикации), появление в дальнейшем артралгий, последующего развития синдрома желтухи (тёмная моча, обесцвеченный кал, иктеричность склер, слизистых, кожных покровов, увеличение печени).
Подтвердить диагноз острого гепатита может биохимическое исследование крови: АлАТ 2380 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 1600 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 102 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 68 мкмоль/л (норма 0,0008,6); глюкоза 4.7 моль/л (норма 3,8905,83); амилаза 96 МЕ/л (норма 250125); ЩФ 180 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 88% (норма 800100%). Высокая активность аминотрансфераз, билирубинемия подтверждают наше предположение.
Заподозрить парентеральный механизм заражения можно по данным эпиданамнеза 0 за 3 месяца до заболевания удалял зуб под местной анестезией в частной стоматологической клинике.
2.Дифференциальный диагноз следует проводить с механической, гемолитической и паренхиматозными желтухами различной этиологии;
3.Этиологический диагноз может быть установлен на основании результатов серологической маркёрной диагностики. Полученные результаты исследования: HBsAg "+", anti0HBcor IgM "+", anti0HAV IgM "0", anti0HCV IgG "0".
4.Острый вирусный гепатит В (ОВГВ), желтушная форма, среднетяжелое течение (HBsAg "+", anti0HBcor IgM "+" от 26.02).
5.Больного необходимо госпитализировать для проведения патогенетической (дезинтоксикационной) и симптоматической терапии.
Подготовка к практическому занятию по теме "Острый вирусный гепатит В" заключается в выполнении представленных в пособии заданий в соответствии с изложенной программой.
Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "ОВГ". Подготовьтесь к занятиям, используя материалы лекций и предложенную учебную литературу (смотри на странице 32).
Задание №2. Сверьте Ваши представления об остром вирусном гепатите В с информацией, приведенной в методическом пособии.
1.Определение.
Острый вирусный гепатит В (ОВГВ) 0 антропонозная генерализованная системная вирусная инфекция с парентеральным механизмом передачи, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений, основным из которых является поражение паренхимы печени с развитием острого гепатита.
70 |
Г Е П А Т И Т B |
2. Этиология.
Вирус гепатита В (НВV) 0 ДНК0содержащий вирус из семейства
Hepadnaviridae, рода Orthohepadnovirus, насчитывает 8 генотипов, вызывающих заболевание человека и 4 генотипа, вызывающих заболевание у высших обезьян.
НВV 0 представляет собой сферическую частицу диаметром 42050 нм, имеет липопротеиновую оболочку, в состав которой входят белки, образующие поверхностный HBs0антиген ("s" от англ. surface 0 поверхность).
HbsAg обеспечивает избирательное прикрепление вируса к мембране гепатоцита за счёт связывания с оболочечным полимеризованным сывороточным альбумином. HBsAg синтезируется в избытке (особенно при интегративном механизме репликации вируса) и в значительном количестве поступает в кровь 0 как в составе оболочки вириона, так и в виде свободных агрегатов (т.н. сферических и филаментозных частиц), число которых (до 1012 в 1 мкл сыворотки) во много раз превышает число полноценных вирионов.
HBsAg содержит протективные эпитопы (эпитопы, воспринимаемые В0 лимфоцитами) и индуцирует синтез антител, блокирующих прикрепление вируса к рецепторам гепатоцитов.
Нуклеокапсид НВV имеет диаметр 22028 нм. В нуклеокапсиде находятся ДНК вируса (входит в состав генома), ферменты 0 НВV0полимераза и протеинкиназа, а также HBx0Ag. Оболочку нуклеокапсида составляет сердцевинный “кор”0антиген (HВcAg) ("c" от англ. cor 0 сердцевина).
ДНК в геноме вируса представлена двухцепочечной кольцевой молекулой. Наружная (замкнутая в кольцо) минус0цепь ДНК НВV длиннее внутренней (разомкнутой) неполной плюс0цепи на 15045% у всех изолятов вируса.
В геноме НВV идентифицированы 4 гена (S, С, P, X), кодирующие структурные белки и полимеразу.
Ген P 0 ответственен за синтез фермента РНК0зависимой ДНК0 полимеразы.
НВV0полимераза 0 полифункциональный фермент, обладающий активностью ДНК0полимеразы, обратной транскриптазы и РНК0азы. Полифункциональность НВV0полимеразы на этапах репликации вируса снижает точность ферментативных реакций и приводит к высокой мутационной изменчивости HBV. В частности, известны мутантные штаммы НВV, не секретирующие в кровь HbsAg и HbeAg и отличающиеся от "диких" штаммов вируса по нуклеотидным последовательностям ДНК.
НВV0полимераза способна подавлять клеточные реакции,