методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

заложенность носа. Все последующие дни вплоть до госпитализации температура тела держалась в пределах 38039,0°С, нарастала слабость. С 30го дня болезни присоединились боли в горле при глотании, заметил значительное увеличение в размерах и болезненность шейных, подчелюстных лимфоузлов. Врач поликлиники диагностировал лакунарную ангину. С пятого дня лихорадки появились неприятные ощущения (тяжести, "распирания") в обеих подреберьях, заметил потемнение мочи, обесцвечивание кала. Появилась тошнота, снизился аппетит, на 7 день болезни пожелтели склеры.

При осмотре в приемном отделении: температура тела 38,6°С, умеренная желтушность кожи, склер и слизистых. В ротоглотке 0 угасающая картина лакунарной ангины. Значительное, видимое на глаз увеличение в размерах передне0 и заднешейных лимфатических узлов. Отмечены также увеличение и болезненность при пальпации подчелюстных, затылочных, подмышечных лимфоузлов, гепатоспленомегалия. В анализе мочи обнаружены желчные пигменты.

Эпиданамнез: пациент провёл школьные каникулы в зимнем молодёжном спортивном лагере.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Укажите наиболее характерные симптомы и синдромы, подтверждающие ваш диагноз;

3.Определите круг дифференциально0диагностического поиска;

4.Какие лабораторные показатели и исследования способны подтвердить клинический диагноз;

5.Лечебная тактика.

Задача №3.

Пациентка 20 лет, студентка московского ВУЗа, 27.08 госпитализирована по "03" в инфекционный стационар с диагнозом "вирусный гепатит" на 32 день болезни. Заболела во время летних студенческих каникул, которые проводила у родителей в Бурятии: появились недомогание, слабость, лихорадка, зудящая обильная сыпь на туловище и конечностях, интенсивные боли в крупных и мелких суставах (преимущественно в ночное время суток). На протяжении 3 недель лечилась в районной больнице по поводу "аллергии" 0 первую неделю получала только антигистаминные препараты 0 без эффекта, затем на протяжении 2 недель 0 был проведен курс лечения стероидными гормонами. Сыпь исчезла, лихорадка и боли в суставах прекратились, но наросли слабость, утомляемость. Была вывезена родителями для отдыха на Чёрное море, где в течение недели наблюдалось дальнейшее ухудшение

самочувствия: к ранее перечисленным жалобам присоединилась постоянная тошнота, рвота после приема пищи, пропал аппетит, появилась ощущение "тяжести" в верхней половине живота. 26.08 была доставлена в Москву, где впервые обратила внимание на потемнение мочи, обесцвечивание кала, родители заметили у неё иктеричность склер и кожи. Госпитализирована.

При поступлении: питание пониженное, периферических отеков и асцита нет. Интенсивная желтуха кожи, видимых слизистых оболочек. Геморрагических проявлений нет. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 1,5 см выступает из пол края реберной дуги. Кал обесцвечен, моча темная.

Эпиданамнез: контакт с больными гепатитом отрицает, в дальнейшем при обследовании контактных лиц у мужа пациентки в сыворотке крови был обнаружен HBsAg.

Гемограмма: Hb 92 г/л; эритроциты 4,2 х 1012/л; тромбоциты 18 х 109/л; лейкоциты 0 4,2 х 109/л; п/я 0 4%; с/я 0 57%; эоз. 0 1%; лимф. 30%; мон.0 8%; СОЭ 0 16 мм/час.

Биохимический анализ: общий белок 66 г/л (норма 64083); альбумин 32 г/л (норма 35050); АлАТ 2360 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 1960 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 280 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 156 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 1,7 ммоль/л (норма 0,000 5,17); глюкоза 4,4 ммоль/л (норма 3,8905,83); ЩФ 342 МЕ/л (норма 40,00 150,0); ГГТП 134 МЕ/л (норма 12,0064); ПИ 72% (норма 800100%).

Маркёры вирусных гепатитов: HBsAg "+", anti0HBcor IgM "+", anti0HAV IgM"0", anti0HCV IgG "0".

Проводилась базисная детоксикационная терапия. Улучшение состояния отмечено через 3 недели пребывания в стационаре. Выписана домой на 60 день в удовлетоворительном состоянии. Обший билирубин 34 мкм/л, связ. 4 мкмоль/л; АлАТ 180 МЕ/л; АсАТ 126 МЕ/л; ПИ 80%. После выписки отмечала повышенную утомляемость. Через 6 месяцев при диспансерном обследовании в крови обнаружены HBsAg и умеренно повышенная трансаминазная активность.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Возможная причина подобного развития заболевания.

3.Тактика врача диспансера по отношению к больной.

Задача №4.

Пациентка 24 лет, повар, поступила весной (в марте) в инфекционный стационар с предварительным диагнозом "Вирусный гепатит". Из эпид.

анамнеза: по работе часто участвует в приготовлении салатов из свежих овощей, квашеной капусты, обедает и ужинает на работе.

При поступлении на 8 день болезни у пациентки сохранялись высокая лихорадка с ознобами, потами, наблюдалась умеренная желтушность кожи, видимых слизистых и склер, гиперемия и отечность кожи в области кистей и стоп (симптомы "перчаток и носков"), увеличение в объёме коленных и голеностопных суставов с гиперемией кожи над ними и ограничением подвижности в них из0за болей. Моча цвета пива, стул кашицеобразной консистенции, слабо окрашен.

Гемограмма: Hb 110 г/л; Эритроциты 3,6 х 1012/л; тромбоциты 180 х 109/л; лейкоциты 16 х 109/л; п/я 0 12%; с/я 0 52%; эоз. 0 2%; лимф. 0 25%; мон.0 9%; СОЭ 43 мм/час.

Биохимическое исследование. Общий белок 63 г/л (норма 64083); альбумин 35 г/л (норма 35050); АлАТ 164 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 96 МЕ/л (Норма 0030); билирубин общ. 162 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 126 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 5,0 ммоль/л (норма 0,0005,17); глюкоза 3,6 моль/л (норма 3,8905,83); ЩФ 380 МЕ/л (норма 40,00150,0); креатинин 102 мкм/л (норма 620115); мочевина 6,6 ммоль/л (норма 3,207,4); ПИ 90% (норма 800100%).

Маркёры вирусных гепатитов: HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HAV IgM"0", anti0HCV "0".

1.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

2.Какие лабораторные исследования для уточнения диагноза необходимо провести?

3.Какую терапию следует назначить?

Задача №5.

Пациент К., 36 лет, егерь охотничьего хозяйства. 10.10 был госпитализирован на 50й день болезни в инфекционное отделение районной больницы с диагнозом: "Вирусный гепатит, тяжёлое течение". Заболел остро: с ознобом повысилась температура до 38039,5°С, появились слабость, головная боль, головокружение, интенсивные боли в мышцах туловища и конечностей.

В последующие дни лихорадка держалась на высоких цифрах с большими суточными "размахами"; из0за слабости, головокружения, а, главным образом, из0за болей в мышцах ног и передней брюшной стенки с трудом передвигался по дому. С 4 дня лихорадки 0 головная боль усилилась, моча приобрела красно0коричневый цвет, заметно уменьшилось её количество, три раза за время лихорадки была рвота, после которой дважды возникали эпизоды носового кровотечения.

При поступлении пациент вял, апатичен. Положение пассивное: с трудом может сесть на постели из0за возникающих при движении болей в мышцах передней брюшной стенки и спины, температура тела до 39,3°С. Лицо гиперемировано, одутловато, склеры иктеричны, выраженная инъекция их сосудов, кровоизлияния в области наружных углов глаз.

Кожные покровы желтушны, на туловище 0 не обильная петехиальная сыпь. Пульс 112 уд/мин., АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом коричневого цвета. Живот не вздут, участвует в дыхании, пальпация его резко болезненная во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена в размерах (на 2 см выступает из0под края реберной дуги), безболезненна при пальпации. Симптом "поколачивания" в поясничной области положителен. Мочится мало, моча тёмная, стул слабо окрашен.

Нерезко выраженна ригидность затылочных мышц, сомнительный симптом Кернига. Пальпация мышц нижних конечностей резко болезненна.

Из эпиданамнеза: много времени проводит в лесу (с ночевками), употребляет для питья некипячёную воду из родника. За 9 дней до заболевания разделывал тушу дикого кабана.

Гемограмма: Hb 110 г/л; эритроциты х 4,312/л; тромбоциты 180 х 109/л; лейкоциты 18,2 х 109/л; п/я 0 24%; с/я 0 37%; эоз. 0 1%; лимф. 29%; мон.09%; СОЭ 26 мм/час.

Биохимический анализ крови: АлАТ 150 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 138 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 126 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 98 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 3,8 ммоль/л (норма 0,0005,17); ЩФ 210 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 96% (норма 800 100%); креатинин 244 мкмоль/л (норма 620115); мочевина 19,8 ммоль/л (норма 3,207,4).

Маркёры вирусных гепатитов: HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HAV IgM"0", anti0HCV "0".

1.Согласны ли вы с клиническим диагнозом?

2.Определите круг дифференциально0диагностического поиска.

3.Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования следует провести?

4.Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз, оцените тяжесть течения заболевания.

5.Врачебная тактика.

Задача №6.

Пациент 42 лет, сантехник, для купирования очередного "запоя" госпитализирован в наркологическое отделение.

На 30й день пребывания в стационаре отмечено психомоторное возбуждение, общий тремор, частичная дезориентация в месте и времени.

При осмотре: температура тела 37,8°С, пациент пониженного питания, расширенная венозная сеть в области носа, щёк. На коже в области плеч, верхней части груди и спины телеангиоэктазии, желтушное прокрашивание склер, видимых слизистых и кожи. Повышенная потливость. Пульс 102 уд/мин, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, участвует в дыхании, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 8 см выступает из0под края реберной дуги по среднеключичной линии, чувствительна при пальпации, плотно0эластической консистенции, с гладкой поверхностью и заострённым краем. Селезёнка не пальпируется. Моча тёмная, стул слабо окрашен.

Заподозрен вирусный гепатит. Проведено биохимическое исследование сыворотки крови пациента.

Для консультации вызван дежурный инфекционист службы "03". Гемограмма: Hb 110 г/л; эритроциты х 4,312/л; тромбоциты 8 х 109/л;

лейкоциты 15,2 х 109/л; п/я 0 4%; с/я 0 57%; лимф. 29%; мон0 10 %; СОЭ 26 мм/час.

Биохимический анализ крови: АлАТ 180 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 362 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 96 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 78 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 3,8 ммоль/л (норма 0,0005,17); ЩФ 310 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 68% (норма 800 100%); ГГТП 442 МЕ/л (норма 12,0064); креатинин 104 мкмоль/л (норма 620 115); мочевина 6,8 ммоль/л (норма 3,207,4); амилаза 634 МЕ/л (норма 250 125).

1.Круг дифференциально0диагностического поиска

2.Какие дополнительные анамнестические сведения следует получить от больного и его родственников, участкового врача.

3.Какие дополнительные лабораторные исследования следует провести?

4.Тактика врача0консультанта.

Задача №7.

Пациентка 32 лет, кладовщица, госпитализирована 03.05 в инфекционный стационар с диагнозом "Вирусный гепатит А". Заболела остро вечером 01.05, когда у неё появились боли режущего характера в верхней части живота, тошнота, многократная рвота, дважды был жидкий стул без патологических примесей. Температура тела повысилась до 38,3°С, нарастали слабость, головокружение. Пациентка обратила

126 ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

внимание на изменение цвета мочи 0 она приобрела тёмнобурый цвет (при отстаивании верхний слой мочи имел рубиново0красный цвет). Количество мочи уменьшалось с каждым последующим мочеиспусканием. Утром 02.05 температура тела 36,3°С, выделила около 100 мл мочи бурого (типа чайной заварки) цвета, в дальнейшем не мочилась. Беспокоила выраженная слабость (все время лежала в постели), головная боль, головокружение, тошнота, многократная рвота. Днём 02.05 окружающие заметили желтушность склер, к вечеру заметно пожелтели кожные покровы. Утром 03.05 была доставлена в Москву и госпитализирована по "03".

Эпидемиологический анамнез: с 30.04 находилась на даче в Подмосковье с мужем и двумя друзьями (семейная пара). Питались вместе привезенной с собой пищей, употребляли спиртные напитки. Утром 01.05 поджарила и одна из всей компании съела грибы, собранные ею накануне на компостной куче. Муж и друзья 0 здоровы.

При осмотре: положение пассивное (лежит на кровати), вяла, апатична. На вопросы отвечает односложно. Частые позывы на рвоту. Выраженный цианоз. Желтуха (с "лимонным" оттенком) кожи, склер, видимых слизистых оболочек. Геморрагии в параорбитальных областях. Зрачки равномерно расширены, реакция на свет синхронная, вялая. Пульс 104 уд/мин, АД 80/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен бурым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании, болезненный при пальпации в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет. Печень у реберного края, селезёнка не увеличена. Симптом поколачивания в поясничной области слабо положителен с обеих сторон. Мочевой пузырь пуст, стула в отделении не было.

Гемограмма: Hb 74 г/л; эритроциты х 2,312/л; тромбоциты 120 х 109/л; лейкоциты 8,2 х 109/л; п/я 0 12%; с/я 0 57%; эоз. 0 1%; лимф. 24%; мон.0 6%; СОЭ 26 мм/час.

Биохимический анализ крови: АлАТ 160 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 148 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 226 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 48 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 3,8 ммоль/л (норма 0,0005,17); ЩФ 140 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 68 % (норма 800 100%); креатинин 224 мкмоль/л (норма 620115); мочевина 17,8 ммоль/л (норма 3,207,4).

Маркёры вирусных гепатитов: HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HAV IgM"0", anti0HCV IgG "0".

1.Согласны ли Вы с предварительным диагнозом "ВГА"? Ваш диагноз и его обоснование.

2.Оцените тяжесть течения заболевания и его возможный прогноз.

3.Врачебная тактика

Задача №8.

Молодой мужчина на протяжении 9 лет наблюдается в поликлинике по поводу хронического гепатита В+С. 17.08 у него с ознобом повысилась температура тела до 38,5039°С, появились боли в мышцах, слабость, головная боль, тошнота, ухудшился аппетит. На фоне последующих 40х дней болезни сохранялась субфебрильная лихорадка, нарастала слабость, появились боли в эпигастрии и правом подреберье, потемнела моча, обесцветился стул, окружающие заметили желтуху. Госпитализирован с диагнозом "обострение хронического В+С вирусного гепатита".

При поступлении утром 22.07 раздражителен, настроен негативно к медицинскому персоналу. Общий тремор. Выраженная желтушность кожи, склер, слизистых. Повышенная кровоточивость десен. На коже следы расчесов. Пальмарная эритема. Сосудистые "звездочки" на коже верхней части груди. Пастозность голеней. Живот вздут, в отлогих местах определяется присутствие свободной жидкости. Печень увеличена (на 12 см выступает из0под края рёберной дуги), плотная, поверхность гладкая, край заострен, селезёнка пальпируется. Пульс 80 уд/мин., АД 130/90 мм рт.ст.

К вечеру того же дня поведение больного стало неадекватным: суетлив, частично дезориентирован во времени и пространстве. Отмечена двукратная рвота, скудная, с примесью крови.

Биохимическое исследование крови: общий белок 42 г/л (норма 64083); альбумин 20 г/л (норма 35050); АлАТ 840 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 960МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 180 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 96 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 1,7 ммоль/л (норма 0,0005,17); глюкоза 5,4 ммоль/л (норма 3,8905,83); ЩФ 242 МЕ/л (норма 40,00150,0); ГГГП 134 МЕ/л (норма 12,0064); ПИ 38% (норма 800 100%).

Гемограмма: Hb 92 г/л; эритроциты 3,9 х 1012/л; тромбоциты 120 х 109/л; лейкоциты 4,6 х 109/л; п/я 0 5%; с/я 0 56%; эоз. 0 1%; лимф. 32%; мон.0 6%; СОЭ 36 мм/час.

Маркёры вирусных гепатитов: HBsAg "+", anti0HBcor IgM "0", anti0HBcor IgG "+", anti0HAV IgM "+", anti0HCV "+", anti0HDV IgM"0".

1.Оцените тяжесть состояния пациента на день поступления.

2.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

3.Объясните причину ухудшение состояния пациента, страдающего хроническим вирусным гепатитом.

4.Наметьте врачебную тактику.

5.Определите прогноз.

Задача №9.

Пациентка 24 лет, домашняя хозяйка. Беременность 28 недель. 03.01 периодически в течение всего дня беспокоят изжога, частая отрыжка. В последующие 8010 дней изжога приобрела постоянный, упорный характер; прием маалокса, пищевой соды приносил лишь кратковременное облегчение. 13.01 заметила потемнение цвета мочи. Появились слабость, утомляемость, тошнота, периодическая рвота, боли в правом подреберье, головная боль, снизился аппетит.

С 14.01 развился кожный зуд (особенно интенсивный в ночное время), окружающие заметили желтуху. Госпитализирована в инфекционную больницу 15.01 с диагнозом "Вирусный гепатит".

Гинекологический анамнез: настоящая беременность 0 первая. Первый триместр протекал с выраженным токсикозом.

Эпидемиологический анамнез: пациентка регулярно наблюдалась в женской консультации, ей проводились исследования крови из вены и пальца. Других парентеральных вмешательств в течение года не было. Маркеры вирусных инфекций, передающихся половым путем не выявлены. По результатам УЗИ 0 плод мужского пола. Из Москвы в течение года не выезжала, муж 0 здоров. Питается исключительно дома, готовит сама.

При осмотре в отделении сохраняются жалобы на мучительные изжогу, отрыжку, тошноту, упорный кожный зуд. Пациентка повышенного питания, отмечается небольшая пастозность голеней. Кожные покровы, слизистые и склеры желтушны, множественные следы расчёсов. Живот увеличен в объеме за счёт увеличенной матки и подкожно0жировой клетчатки передней брюшной стенки. Печень при перкуссии 0 на 1 см выступает из0 под рёберного края. Сердцебиение плода прослушивается. Сознание ясное, ориентирована, активна.

Гемограмма: Hb 110 г/л; эритроциты 3,2 х 1012/л; тромбоциты 180 х 109/л; лейкоциты 26 х 109/л; п/я 0 12%; с/я 0 52%; эоз. 0 2 %; лимф. 0 24 %; мон.0 10%; СОЭ 23 мм/час.

Биохимическое исследование крови: общий белок 43 г/л (норма 64083); альбумин 21 г/л (норма 35050); АлАТ 54 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 56 МЕ/л (норма 0045); билирубин общ. 142 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 96 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 4,2 ммоль/л (норма 0,0005,17); глюкоза 3,6 моль/л (норма 3,8905,83); ЩФ 410 МЕ/л (норма 40,00150,0); креатинин 138 мкм/л (норма 620115); мочевина 14,6 ммоль/л (норма 3,207,4); ПИ 40% (норма 800100%).

На 20й день пребывания пациентки в инфекционном отделении желтуха наросла, усилились головные боли и тошнота, была однократная рвота "кофейной гущей". Появились головокружение, при закрывании глаз

ощущение падения с высоты, ухудшился сон, было массивное носовое кровотечение. Сознание сохранено. Изо рта 0 "печеночный запах". ПИ=24%, креатинин 164 мкм/л; мочевина 27,3 моль/л.

1.Предварительный диагноз и круг дифференциально0 диагностического поиска;

2.Какие дополнительные исследования следует провести для исключения диагноза "вирусный гепатит"?

3.Какова врачебная и акушерская тактика ведения беременной в данном случае?

Задача №10.

23.09 в поликлинику обратился пациент 57 лет с жалобами на лихорадку (до 37,1037,3°С), слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, периодически боли в коленных и голеностопных суставах, потемнение мочи.

Заболевание началось две с половиной недели тому назад с появления слабости, повышенной утомляемости, недомогания. Температура тела повысилась до субфебрильных цифр. В течение последних 10 дней беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах нижних конечностей, усиливающиеся в ночное время суток. Отмечает утреннюю скованность движений в суставах из0за болей. Причиной обращения к врачу было замеченное больным потемнение мочи.

При осмотре: склеры, видимые слизистые и кожа умеренно желтушны. Суставы внешне не изменены, кожа над ними не гиперемирована, движения в них в полном объёме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс=ЧСС=64 уд/мин., АД 130/90 мм рт.ст. Язык густо обложен беловато0серым налетом, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из0под края реберной дуги, плотной консистенции, с гладкой поверхностью; край её заострен, чувствителен при пальпации. Пальпация точки желчного пузыря умеренно болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не увеличена. Моча тёмная, стул ахоличен. Сознание ясное, во времени, пространстве и в собственной личности ориентирован правильно, адекватен.

Показатели гемограммы от 23.09 в пределах возрастной нормы. СОЭ 0 24 мм/час. В анализе мочи обнаружены желчные пигменты.

8 лет тому назад у пациента была диагносцирована желчнокаменная болезнь. Эпизодов появления желтухи после болевых приступов ранее отмечено не было.

Эпидемиологический анамнез: моряк дальнего плавания. Заболел в первые дни по возвращению из рейса в Таиланд. Во время стоянки в портах

Таиланда при увольнении на берег употреблял в пищу свежие овощи, фрукты, свежевыжатые уличными торговцами (вручную) фруктовые соки. За 3 месяца до заболевания удалил зуб в частной стоматологической клинике (под местной анестезией). Вдовец. Бисексуал. Систематически употребляет крепкие спиртные напитки. Последнее употребление алкоголя 0 за день до потемнения мочи.

Биохимическое исследование от 24.09: АлАТ 1380 МЕ/л (норма 0,000 30,0); АсАТ 930 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 102 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 68 мкмоль/л (норма 0,0008,6); глюкоза 3,8 моль/л (норма 3,8905,83); амилаза 96 МЕ/л (норма 250125); ЩФ 280 МЕ/л (норма 40,00150,0); ГГТП 134 МЕ/л (норма 12,0064); ПИ 82% (норма 800 100%).

1.Предположительный диагноз.

2.Определите круг дифференциально0диагностического поиска.

3.Какие лабораторные данные позволят установить этиологический диагноз?

4.Тактика ведения больного при установлении клинического диагноза.