методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

лимфатических узлах, костном мозге, селезёнке), что способствует "иммунному ускользанию" HCV, снижению его иммуногенности.

Репликация вируса в иммунокомпетентных клетках (в том числе в моноцитах) приводит к нарушению их функций, в частности к разобщению кооперации клеток в иммунном ответе, способствует диссеминации вируса в иммунонедоступные зоны.

Генетическая неоднородность, высокая мутационная изменчивость вируса при высоких темпах репликации, его лимфотропность приводит к развитию т.н. "Т0клеточной анергии", что значительно ослабляет клеточное звено иммунитета.

Эти же причины препятствуют формированию типоспецифического гуморального иммунитета. Формирующиеся в избытке в процессе заболевания антитела обладают минимальным вируснейтрализующим действием и крайне недолговечны. Они не могут предотвратить повторное заражение не только другим, но даже аутоштаммом вируса.

Врезультате иммуноопосредованный цитолиз имеет меньшее значение

впатогенезе ВГС в виду неэффективности клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Поликлональная активация В0лимфоцитов квазиштаммами вируса приводит к продукции IgM, обладающих свойствами ревматоидного фактора, криоглобулинов, а также к лимфопролиферативной трансформации, чем объясняется высокий процент формирования В0 лимфом.

Высокая частота обнаружения в сыворотке различных аутоантител, ревматоидного фактора, криоглобулинов и наличие аутоиммунных внепеченочных синдромов предполагает значительное участие аутоиммунных механизмов в развитии повреждения гепатоцитов при HCV0 инфекции наряду с предполагаемым прямым цитопатическим действием вируса.

Низкая эффективность специфического иммунитета не обеспечивает радикальное сдерживание репликации вируса, способствует длительной его персистенции в организме и является главной причиной высокой частоты (до 80%) перехода ОВГС в хроническую форму, объясняет наблюдаемое в 80% случаев асимптомное, латентное или лёгкое (чаще в безжелтушных или субклинических формах) течение вирусного гепатита С.

Высокий процент хронизации ОВГС с последующим развитием цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также принято считать результатом несостоятельности иммунной защиты.

Лишь в 20025% случаев формирование специфического противовирусного иммунитета опережает темпы мутации HCV и тогда

иммуноопосредованный цитолиз приведёт к развитию острого мезенхимального воспаления печени и манифестации инфекционного процесса в виде циклической (желтушной) или безжелтушной формах ОВГС (см. патогенез циклического течения других вирусных гепатитов 0 Общая часть).

Патоморфология.

Морфологические изменения в печени в дебюте острого ВГС выражены слабее, чем при гепатитах другой этиологии. По мере прогрессирования заболевания, его хронизации, происходит достоверное нарастание активности воспалительных проявлений, выражающееся в усилении лимфоидной инфильтрации портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидная инфильтрация долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких желчных протоков, фиброз печени.

5. Клиника.

Клиническая классификация ВГС.

По МКБ010 (МКБ010, том 1, 1995) различают:

1.В17.1 Острый вирусный гепатит С.

2.В18.2 Хронический вирусный гепатит С.

Отличительной особенностью клинической картины ОВГС является преимущественно латентное или малосимптомное течение заболевания. В 95% случаев болезнь протекает в безжелтушной форме, и лишь у 5% больных развивается желтушный синдром.

Острая фаза заболевания у большинства пациентов протекает практически бессимптомно и, как правило, клинически не распознаётся. В результате ВГС диагоностируется случайно, уже на поздних стадиях заболевания либо по данным обязательного лабораторного обследования пациента по поводу совершенно другого заболевания, либо при установлении этиологического фактора при формировании цирроза или первичного рака печени.

Только у 20030% пациентов удаётся выявить наличие неспецифических признаков заболевания, выражающихся порой лишь в жалобах пациента на необъяснимую слабость, прогрессирующую утомляемость, реже незначительную потерю веса, анорексию, ощущущение тяжести и дискомфорта в верхней половине живота (не связанного с приёмом пищи).

Как правило, клинически манифестные, циклически протекающие (желтушные) формы острого вирусного гепатита С, в основном регистрируется у лиц, получивших большую инфицирующую дозу возбудителя. В их числе нередко оказываются пациенты, перенесшие

гемотрансфузию или трансплантацию органов.

Ниже приводится клиническая картина циклически протекающего ОВГС.

Клиническая картина ОВГС циклическая (желтушная) форма.

Клиническая симптоматика ОВГС принципиально не отличается от таковой при парентеральных гепатитах иной этиологии.

Заболевание протекает преимущественно в среднетяжёлой (70%) и лёгкой (30%) формах.

Инкубационный период 0 от 2 до 26 недель, в среднем 608 недель. Дожелтушный период (102 недели) при ОВГС может быть представлен

диспепсическим, астеновегетативным, артралгическим, гриппоподобным, смешанным и латентным вариантами.

При участии иммунокомплексных и аутоиммунных механизмов в патогенезе HCV0инфекции у части больных клиническая манифестация ОВГС в дожелтушном периоде может сопровождаться артралгиями, высыпаниями на коже, полинейропатией, развитием апластической анемии, агранулоцитозом.

Желтушный период (от 2 до 4 недель).

Развитие желтухи, как правило, не сопровождается исчезновением всей диспепсической симптоматики. Выраженность желтушного синдрома значительно варьирует 0 от простого упоминания больным наличия в анамнезе заболевания лишь факта кратковременного потемнения мочи до развития яркой желтушной окраски кожных покровов и слизистых оболочек. В большинстве случаев при ОВГС желтушный синдром слабо выражен и непродолжителен.

Признаки интоксикационного синдрома выражены незначительно. При осмотре практически у всех больных выявляется умеренная гепатомегалия, у 20% увеличена селезёнка.

Отмечается значительное (на 102 порядка) повышение активности аминотрансфераз, нередко гиперферментемия имеет волнообразный характер, что не сопровождается ухудшением самочувствия.

Реконвалесценция.

Критериями выздоровления являются стойкая нормализация самочувствия, размеров печени и селезёнки, биохимических показателей, а главное 0 отсутствие на протяжении 20х лет факта выявления в крови РНК HCV. Спонтанная элиминация вируса из организма чаще всего происходит

умолодых женщин, имеющих определённое сочетание генов HLA. Исходы. У 20025% больных ОВГС наблюдают клиническое

выздоровление с элиминацией вируса из организма.

Фульминантные формы заболевания с летальным исходом крайне редки

0 не превышают 1%.

У75080% больных ОВГС переходит в ХВГС. Отличительной особенностью клинической картины ХВГС является многолетнее, преимущественно латентное или малосимптомное течение заболевания. В 95% случаев болезнь протекает в безжелтушной форме, и лишь у 5% больных развивается желтушный синдром.

Формирование ХВГС может проявиться через некоторое время после исчезновения клинических проявлений ОВГС и последовавшей нормализации биохимических показателей крови. У пациента вновь появляется гиперферментемия и обнаруживается РНК HCV в сыворотке периферической крови.

У70% больных (как правило, ведущих нормальный образ жизни) ХВГС протекает длительно, в малоактивной форме, со слабо или умеренно выраженной воспалительной активностью в ткани печени.

У30% больных ХВГС имеет место активное, прогрессирующее течение с последующим (на протяжении 10030 лет) формированием цирроза печени. Декомпенсированный цирроз у больных с ХГС является основанием для трансплантации печени.

Отличительной особенностью ХВГС является наличие внепечёночных иммуноопосредованных проявлений заболевания в виде смешанной криоглобулинемии, красного плоского лишая, гломерулонефрита и др. Во многих случаях доказана связь ХВГС с развитием В0клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражением эндокринных и экзокринных желёз, органов зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы.

6. Диагностика.

Диагностика ВГС производится на основании тщательного анализа анамнестических, клинико0эпидемиологических и биохимических данных в сочетании с положительными результатами лабораторных исследований по выявлению маркёров ВГС.

1. В острой фазе ВГС выявляется повышение сывороточной активности АлАТ и АсАТ в 5010 и более раз по сравнению с нормой, чаще с повторными пиками. При желтушной форме гепатита наряду с гиперферментемией определяется умеренное повышение общего содержания билирубина.

2.Выявление РНК HCV (маркёра репликации вируса) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет обнаружить РНК HCV с 103 недели после инфицирования, является наиболее ранним и достоверным методом диагностики.

3.HCV0Ag в сыворотке крови не обнаруживается ввиду низкой концентрации вируса.

4. Серологическая диагностика HCV0инфекции основана на обнаружении anti0HCV в сыворотке крови имеет ретроспективный характер. Применение тест0систем 1 и 2 поколений позволяет лишь только у 61% инфицированных лиц выявлять anti0HCV IgM не ранее 206 месяцев от начала манифестации болезни. Использование более чувствительных тест0систем 3 поколения позволяет в ряде случаев выявить анти0HCV в сыворотке крови на 10030 дни желтухи. Anti0HCV IgM одинаково часто выявляются у больных как острым, так и хроническим ВГС. Таким образом, обнаружение Anti0HCV IgM не может быть достоверно интерпретировано как маркер именно острой фазы ВГС.

Anti0HCV могут сохраняться и у реконвалесцентов ВГС с полной элиминацией вируса. Решающее значение для постановки серологического диагноза ОВГС имеет обнаруженный впервые вираж anti0HCV.

7.Дифференциальный диагноз (См. соотв. раздел в "Общей части").

8.Лечение.

Основные принципы лечения ОВГС: назначение базисной терапии, включающей режим, диету, витамины, дезинтоксикационную терапию (подробнее см. Общую часть). Больные среднетяжёлого и тяжёлого течения ОВГС в обязательном порядке госпитализируются в инфекционный стационар. Пациенты с лёгким течением ОВГС могут наблюдаться амбулаторно, под контролем врача0инфекциониста поликлиники. В настоящее время рассматривается возможность назначения противовирусной терапии больных ОВГС.

Специфическая профилактика отсутствует. В настоящее время основными мерами профилактики вирусного гепатита С являются качественное и своевременное тестирование заготавливаемой крови лабораторными методами, её карантинизация, обеспечение лечебных учреждений разовым медицинским инструментарием, работа с в/в потребителями наркотических средств и подростками в рамках специальных образовательных и медицинских программ.

Задание №3. Уясните схему диагностического поиска темы "Острый вирусный гепатит С".

Воспользуйтесь схемой для построения окончательного развёрнутого диагноза. Проверьте Ваше умение обосновать его, основываясь на теоретических знаниях.

Схема диагностического поиска (алгоритм) аналогична таковой при ОВГВ (См. соотв. раздел темы ОВГВ).

Задание №4.

Ознакомьтесь с содержанием клинических задач.

116 Г Е П А Т И Т C

Решите задачи с помощью схемы диагностического поиска и дифференциальной диагностики.

Произведите самоконтроль и самокоррекцию по эталонам решения задач.

Задача №1.

Пациентка Н., 180и лет, парикмахер0стажёр, обратилась в женскую консультацию по поводу предполагаемой беременности: на протяжении недели испытывает тошноту, снижение аппетита, утомляемость. При осмотре отмечена субиктеричность слизистых оболочек и склер. В последние два дня обращала внимание на потемнение мочи. Было предложено провести тест на беременность, сделать биохимическое исследование крови, маркёров гепатитов.

Тест на беременность отрицательный.

Биохимические показатели: АлАТ 1002 МЕ/л (норма 0040), АсАТ 860 МЕ/л (норма 0040), билирубин общ. 31 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 23 мкмоль/л (норма 0,0008,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма 640306).

В сыворотке крови HBsAg "0", anti0HBcor IgM "0", anti0HAV IgM "0", anti0 HCV "0".

При целенаправленном сборе анамнеза выяснено, что за 3 недели до обращения в женскую консультацию пациентка в течении нескольких дней замечала потемнение мочи. В эпид. анамнезе установлены эпизоды внутривенного введения героина в компании сверстников на дискотеке за 2,5 месяца до заболевания.

1.Дальнейшая тактика врача женской консультации и её обоснование.

2.Дайте трактовку полученных результатов проведенных серологических исследований.

3.Назначьте пациентке дополнительные лабораторные исследования.

Задача №2.

Пациентке 32 лет в стоматологической клинике перед проведением имплантации зуба предложено провести обследование на маркёры парентеральных инфекций.

Получены результаты:

HBsAg "0",anti0HBcor IgM "0", anti0HAV IgM "0", anti0HCV сум."+", anti0HIV "0". Направлена на консультацию к инфекционисту.

При осмотре состояние расценено как удовлетворительное. Склеры, видимые слизистые и кожа физиологической окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс =ЧСС=72 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, не обложен. Живот обычной конфигурации, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при

пальпации. Печень выступает из0под края реберной дуги на 1 см, имеет плотно0эластическую консистенцию, болезненная при пальпации, край заострён. Селезёнка не увеличена. Кал окрашен, моча светлая. Клинические анализы крови и мочи без особенностей. В анамнезе отмечает эпизоды появления тёмного окрашивания мочи после приема алкоголя. За два года до обращения к стоматологу была оперирована в травматологическом отделении по поводу открытого перелома костей левой голени.

Биохимические исследования: АлАТ 712 МЕ/л (норма 0030), АсАТ 660 МЕ/л (норма 0030), билирубин общ. 18 мкмоль/л (норма до 20,5), прямой 3 мкмоль/л (норма 0,0008,6), ЩФ 160 МЕ/л (норма 640306), ГГТП 107 МЕ/л (норма 5050), ПИ 90% (норма 800100).

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Какие дополнительные анамнестические данные могут быть выявлены

упациентки?

3.Назначьте дополнительное инструментально0лабораторное обследование.

4.Врачебная тактика.

Задача №3.

Лаборант в процессе забора крови из вены у больного c хроническим HCV поранил той же иглой (уколол) собственную руку. В результате возникла т.н. “аварийная ситуация”.

1.Вероятность заражения пострадавшего HCV;

2.Алгоритм действий медицинского работника в аварийной ситуации.

Эталон ответов к задаче №1.

1.На основании факта выявления желтухи, повышенной транаминазной активности и уровня билирубинемии, а так же учитывая парентеральный анамнез, можно заподозрить острый вирусный гепатит, желтушную форму, лёгкое течение. В связи с этим пациентке предложено обратиться к инфекционисту поликлиники для дальнейшего обследования и, при необходимости, госпитализации.

2.Отрицательные результаты серологической диагностики позволяют исключить острые ОВГВ и ВГА. Пациентка не дообследована на ВГС.

3.Острый вирусный гепатит С может быть выявлен в эти сроки при определении anti0HСV, и, с большей вероятностью, по обнаружению РНК HСV в ПЦР. Кроме того, учитывая наркоанамнез, больной рекомендуется скрининговое исследование на ВИЧ0инфекцию в ИФА.

Эталон ответов к задаче №2.

1.Хронический вирусный гепатит С, (безжелтушная форма) в стадии обострения. Диагноз устанавливается на основании высокого уровня ферментативной активности, наличия маркёров хронического гепатита С при отрицательных маркерах вирусных гепатитов А и В.

2.Следует выяснить при сборе эпид. анамнеза возможность реализации парентерального механизма заражения больной: оперативные вмешательства, гемотрансфузии, наркоанамнез, сексуальное поведение, а также определить сопутствующие заболевания (учитывая возможность внепеченочных проявлений HCV), признаки хронического течения гепатита (эпизоды желтухи, потемнения мочи, диспепсические жалобы).

3.Назначить УЗИ панкреато0дуоденальной зоны брюшной полости, определить в ПЦР РНК0HCV, anti0HCV0IgM.

4.Учитывая высокие показатели трансаминазной активности больной рекомендовано отложить стоматологическую операцию, госпитализи0 роваться в инфекционный стационар для обследования и лечения.

Эталон ответов к задаче №3.

1.Высокая вероятность заражения HCV существует только в случае парентерального введения не менее 1 мл контаминированной вирусом крови.

2.Не снимая перчаток, вымыть руки в проточной воде с мылом, затем обработать перчатки тампоном с кожным антисептиком. Снять перчатки, тщательно вымыть руки с использованием зелёного мыла, обработать официнальными хирургическими растворами, содержащими детергенты. Естественное незначительное кровотечение из ранки не останавливают. Категорически запрещено пытаться выдавливать кровь из ранки от укола, пытаться отсасывать кровь, обрабатывать место укола раздражающими препаратами (спирт, иод).

Необходимо:

а) Составить акт о несчастном случае.

б) Провести регистрацию в журнале учёта аварийных ситуаций с указанием даты и времени, места, характера повреждения и первичных профилактических мероприятий; запись заверяется заведующим отделением или другим ответственным лицом. Составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н01 в 30х экземплярах.

в) Следует незамедлительно провести пострадавшему маркёрную диагностику по выявлению anti0HCV (для определения исходного уровня антител), повторить исследование через 6 месяцев (исследование сыворотки крови пострадавшего медицинского работника в ПЦР на РНК

HCV в национальных рекомендациях не предусмотрено 0 возможно только платное обследование по собственному желанию пострадавшего).

Специфическая профилактика заражения HCV не разработана.

При первичном выявлении виража anti0HCV пострадавшему следует обратиться к инфекционисту по месту жительства, который и будет определять дальнейшую тактику в отношении пациента: осуществлять динамическое наблюдение за состоянием пациента, его клинико0 лабораторное обследование и лечение.

Задание №5. Для более углубленного усвоения темы ОВГС попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя (см. на стр.120).

ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ (задание №5).

Для более углубленного усвоения темы ОВГ попробуйте самостоятельно решить задачи повышенной трудности (нетиповые), не имея эталонов их решения. Подготовьте вопросы, которые Вам необходимо выяснить у преподавателя.

Задача №1.

Больной Н., 26 лет, менеджер, на следующее утро после игры в "пейнтбол" (играл впервые в жизни), почувствовал недомогание, слабость, ощущение "тяжести" в правом подреберье, снижение аппетита. Через день заметил появление желтушности склер. Обратился к участковому терапевту.

При осмотре состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Моча имеет насыщенный жёлтый цвет, кал нормально окрашен. Склеры, видимые слизистые слегка иктеричны. Пульс 72 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на 0,5 см выступает из0под края рёберной дуги, чувствительна при пальпации, имеет мягко0эластическую консистенцию, край закруглен. Стул окрашен, моча соломенно0жёлтого цвета.

Заподозрен острый вирусный гепатит, пациенту назначено лабораторное обследование.

Биохимический анализ крови: АлАТ 25 МЕ/л (норма 0,00030,0); АсАТ 30 МЕ/л (норма 0030); билирубин общ. 52 мкмоль/л (норма 3,4020,5); билирубин связ. 4 мкмоль/л (норма 0,0008,6); холестерин 4,2 ммоль/л (норма 0,0005,17); ЩФ 80 МЕ/л (норма 40,00150,0); ПИ 92% (норма 800 100%).

Гемограмма и клинический анализ мочи 0 без особенностей.

1.Подтверждается ли предварительный диагноз результатами лабораторных исследований?

2.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3.Какой диагноз можно предположить в случае исключения вирусной этиологии заболевания?

4.Какие дополнительные анамнестические данные следует выяснить у пациента?

Задача №2.

Пациент 16 лет, учащийся средней школы, направлен терапевтом поликлиники в инфекционный стационар 10.02. с предположительным диагнозом: "Вирусный гепатит А". Заболел 02.02 0 повысилась температура до 38,2°С, беспокоили слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах,