методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

e) Vpu ген. Синтезированный с его помощью Vpu0пептид (p16) усиливает трансмембранный экспорт (почкование) вирусных частиц из зараженных клеток, предотвращая связывание вновь синтезируемых молекул gp160 с клеточными молекулами CD, локализованными в эндоплазматическом ретикулуме инфицированной клетки.

На все структурные белки ВИЧ01 вырабатываются антитела, но наиболее значимый иммунный ответ вызывают группоспецифический антиген p24 (капсидный) и типоспецифические оболочечные гликопротеиды gp160, gp120 и gp41. (У ВИЧ02 соответственно 0 р26 и gp140, gp105, gp35).

ВИЧ0вирион имеет в своем составе более 20 белков, гомологичных белкам человека. Их масса (в %) заметно превышает количество специфических ВИЧ0белков.

Роль центрального пускового механизма ВИЧ0инфекции выполняет связка CD4 рецептор клетки0поверхностный протеин вируса (gp120), а трансмембранный протеин вируса (gp41), связываясь с F0пептидом клеток, обеспечивает слияние клеточной и вирусной мембран.

ВИЧ является CD40тропным вирусом, однако присутствие на поверхности клеток только одного CD40рецептора не может обеспечить его проникновение в клетку. Для внедрения вируса необходимо наличие на клеточной мембране хемокиновых корецепторов CCR5 и CXCR4.

По тропности различных штаммов вируса к одному из вышеупомянутых корецепторов в современной номенклатуре выделяют два фенотипических варианта ВИЧ01: соответственно R5 и X4 штаммы.

R50штаммы ВИЧ01 тропны к макрофагам, дендритным клеткам, активированным Т0лимфоцитам, клеткам памяти и эффекторным лимфоцитам, у которых количественно превалирует корецептор CCR5, а X40штаммы 0 к Т0лимфоцитам (главным образом к "нативным" Т0 лимфоцитам).

На ранних этапах ВИЧ0инфекции у пациентов обнаруживают преимущественно R5 0 штаммы вируса, на более поздних 0 X40штаммы.

Превалирование в разгаре заболевания X40штаммов ВИЧ, способных к симпластообразованию, совпадает с интенсивным снижением у ВИЧ0 инфицированных пациентов количества CD4+T0клеток в финале заболевания и развитием клинических симптомов, патогномоничных для СПИДа.

При ВИЧ0инфекции репликация вируса происходит преимущественно в Th0хелперной (и, в первую очередь, Th01) субпопуляции Т0лимфоцитов 0 основном носителе рецептора CD4+.

Именно Т0лимфоциты обеспечивают более 90% выхода вируса. Жизненный цикл ВИЧ01 в CD4+T0лимфоцитах (период от заражения

клетки0мишени до образования инфекционного вирусного потомства) составляет 3 часа; каждая инфицированная клетка за сутки успевает сформировать от 200 до 1000 новых вирионов, из них инфекционно0 дееспособных в среднем около 200.

Репликация ВИЧ включает факторы позитивной и негативной саморегуляции. Их активность определяет соотношение между латенцией вируса и продуктивной (губительной для клетки0мишени) инфекцией. Большинство зараженных клеток (от 50 до 90%) содержат вирус в латентном (не экспрессирующемся, "скрытом") состоянии.

ВИЧ01 проникает в клетку путем рецепторзависимого эндоцитоза: в начале с помощью gp120 он присоединяется к CD4 и хемокиновым корецепторам CCR5/CXCR4 клетки0мишени, а затем gp41 обеспечивает слияние плазматической и суперкапсидной мембран, в результате чего образуется пора, через которую сердцевина вируса вместе с геномной РНК+ и ферментами проникает в цитоплазму. С помощью вирусной протеазы происходит "раздевание вируса": вирусная РНК освобождается об белков капсида и нуклеокапсида. Под воздействием обратной транскриптазы происходит транскрипция вирусной РНК 0 в результате образуется одноцепочечная ДНК0копия вирусного генома. Вирусная РНК0 аза разрушает РНК0матрицу, а обратная транскриптаза (действующая сейчас уже как обычная ДНК0зависимая ДНК0полимераза) достраивает вторую ДНК0нить. При синтезе ДНК концевые участки геномной РНК копируются дважды, образуя в цепочке ДНК так называемые "длинные концевые повторы" 0 LTR (от англ. Long terminal repeat)".

Впокоящихся (в состоянии G0) Т0лимфоцитах образованная в результате обратной транскрипции провирусная ДНК не встраивается в

геном клетки0мишени 0 остается в цитоплазме. Для интеграции провирусной ДНК в клеточный геном необходима предварительная хотя бы частичная активация клетки антигенами или митогенами до обратимого состояния G1.

Вактивированной клетке готовая ДНК временно обретает замкнутую кольцевидную форму, предохраняющую её от разрушения нуклеазами и с помощью продукта Ypr0гена через ядерную мембрану транслоцируется (перемещается) в ядро клетки, где интегрирует (включается) в состав хромосом. Процесс интеграции реализуется вирусным ферментом ВИЧ01 интегразой. Действуя как эндонуклеаза, интеграза разрезает в определенных местах клеточную ДНК, а затем соединяет рассеченные концы с LTR вирусной ДНК. С этого момента интегрированная ДНК0копия вируса называется провирусом. При возвращении клетки в неактивированное состояние (из G1 в G0) провирус будет находиться в ней

преимущественно в стадии латенции, не экспрессируя свои антигены на наружной мембране. Он ведет себя как обычный клеточный ген, переходя при делении в дочерние клетки и воспринимая сигналы, контролирующие транскрипцию.

Переход от латенции к репликации во многом зависит от состояния зараженной клетки: чтобы поддерживать репродукцию вируса она должна быть метаболически активной. У Т0лимфоцитов этому максимально соответствует предшествующая митозу фаза G2, активируемая антигенами или цитокинами. Это непрерывный и неизбежный процесс, который периодически усиливается или ослабевает. Если Т0лимфоцит инфицирован (т.е. содержит провирус), его активация в результате столкновения с любыми другими антигенами ведет к значительному усилению репликации ВИЧ.

При активации инфицированной клетки до фазы G10G2, заключенный в её геноме провирус переходит в продуктивную фазу репликации. В этом случае вирусная ДНК транскрибируется клеточной РНК0полимеразой, направляемой сигналами с LTR. Полные по длине транскрипты РНК в качестве геномных молекул включается в новые вирусные частицы. Часть синтезированных РНК0молекул используется как мРНК для трансляции вирусных белков.

Сборка новых вирусных частиц (морфогенез) происходит вблизи клеточной цитоплазматической мембраны. Вирионные протеазы сначала проводят доработку транслированных вирусных белков и ферментного комплекса, а затем осуществляют сборку новых вирионов, которые высвобождаются из инфицированной клетки почкованием через её наружную мембрану. При отпочковании ВИЧ мембранные белки клетки0 мишени, в том числе МНС I и II типов, встраиваются в двойной липидный слой суперкапсида вируса.

Прямое цитопатическое действие вируса на активированную клетку0 мишень, приводящее к её лизису, в значительной степени обусловлено повреждением её наружной мембраны в процессе отпочкования через неё большого количества вируса, а также истощением её запасов питательных веществ и энергетических ресурсов.

На уровне организма ВИЧ0инфекция никогда не достигает полной латенции, и признаки активной репликации вируса в виде более или менее выраженной виремии присутствуют на всех стадиях болезни. Это поддерживает непрерывный и исключительно интенсивный кругооборот вирионов: обновление циркулирующего ВИЧ0пула происходит каждые два часа.

Общее число инфицированных вирусом клеток в организме больного

достигает несколько сотен миллиардов, большая часть которых содержит вирус в стадии латенции и лишь только 10020 миллионов в каждый конкретный момент активно продуцируют вирус. Продуцирующие ВИЧ Т0 хелперы живут не более 3 дней. Их убыль восполняется новыми клетками, 2% из которых попадают в кровь, а остальные заселяют лимфоузлы и другие ткани, где их вновь атакует ВИЧ. Состояние относительного равновесия продолжается в среднем не более 10011 лет, после чего развивается необратимое истощение пула CD4+Т0клеток.

Клетками0мишенями для ВИЧ также служат мононуклеарные фагоциты: около 40% моноцитов крови и тканевых макрофагов экспрессируют CD4.

Есть и другие категории CD40позитивных клеток (эозинофилы, нейтрофилы, клетки Купфера, фолликулярные клетки, дендритные клетки (DC), НК0клетки, некоторые В0лимфоциты, клетки микроглии), имеющие большое значение в патогенезе ВИЧ0инфекции. Долгоживущие клетки 0 макрофаги и DC в результате взаимодействия с ВИЧ не разрушаются, действуя потенциально как резервуар инфекции для заражения других клеток путём межклеточного слияния (cell0to0cell fusion), что позволяет вирусу распространяться, избегая нейтрализующего действия антител.

Дендритные клетки (DC) первыми встречают ВИЧ при половом пути заражения и передают его Т0хелперам, а также являются самыми ранними индукторами противовирусного иммунитета.

1% DC циркулирует в крови ("свободные" DC, клетки0мигранты), 99% DC сосредоточено в лимфоидной ткани (в виде фолликулярных DC).

Различают две группы "свободных" DC: миелоидные DC (myDC) и плазмацитоидные DC (pcDC).

Незрелые myDC (они же клетки Лангерганса) расположены на периферии 0 в слизистых оболочках и коже. Они захватывают ВИЧ путем рецептор0опосредованного эндоцитоза и подвергают его процессингу во время своей миграции по афферентным лимфатическим сосудам в регионарные лимфоидные образования (процессинг 0 перевод АГ ВИЧ в иммуногенную форму путем выделения его пептидных фрагментов 0 эпитопов). В паракортикоидной зоне лимфоузлов созревшие myDC трансформируются в интердигитальные клетки и с помощью молекул МНС0 2 презентируют эпитопы ВИЧ CD4+Т0клеткам. Происходит активация CD4+ Т0 лимфоцитов и их последующая пролиферация. В этом случае myDC выступают в роли АПК для стимуляции Т0клеточного иммунного ответа.

Одновременно DC выполняют роль транспорта для доставки свободного ВИЧ в парокортикальную зону лимфоузлов и его встрече с Т0клетками (транс0инфекция CD4+ Т0клеток). Одна часть вирусов со слизистой оболочки или кожи с помощью gp120 легко "прилипает" к рецептору DC0

SIGN (dendritic cell0specific intercellular adhesion molecule0grabbing noninte0 grin) на наружной мембране миелоидных дендритных клеток и остается на их поверхности, другая 0 путем эндоцитоза проникает в дендритную клетку, в которой на протяжении 5 дней (до достижения myDC лимфатического узла) сохраняется в мультивезикулярных тельцах. По прибытии в лимфоузел ВИЧ высвобождается из DC и инфицирует путем межклеточного синапса свою основную мишень 0 активированные CD4+Т0 лимфоциты и в первую очередь 0 Th1/Th2.

Поскольку DC одновременно экспрессируют на своей поверхности рецепторы DC0SIGN, CD4, CCR5, CХCR4, они впоследствие сами могут быть инфицированы ВИЧ и таким образом стать резервуаром вируса. Инфицирование самих myDC чаще происходит на более поздних стадиях болезни.

Антиген0представляющие зрелые миелоидные DC начинают вырабатывать IL012, способствуя формированию противовирусного Th10 ответа.

При парентеральном пути заражения вирус доставляют в лимфоузлы, селезенку и другие лимфоидные органы постоянно циркулирующие в крови плазмацитоидные DC (pcDC). Антиген0представляющие pcDC секретируют IFN0α, участвуя тем самым в обеспечении контроля над вирусной инфекцией.

Циркулирующие в крови моноциты и тканевые макрофаги также могут быть инфицированы ВИЧ01, причем доля инфицированных моноцитов составляет менее 0,1%, а среди макрофагов более половины может быть заражено ВИЧ. В отличие от DC, которые чаще просто переносят ВИЧ01, макрофаги, будучи продуктивно инфицированы, выполняют роль и переносчиков и резервуаров ("хранилищ") ВИЧ01. У инфицированных макрофагов нарушаются функции фагоцитоза и презентации антигенов в результате деградации MHC0II, снижения его синтеза под влиянием вирусного белка Nef.

На макрофагах цитопатический эффект ВИЧ сказывается минимально; к тому же они более устойчивы к апоптозу. Период полужизни инфицированных макрофагов велик (от 2 месяцев для альвеолярных макрофагов и до десятков лет для элементов микроглии). Обратная транскрипция в макрофагах протекает в шесть раз медленнее, чем в Т0 клетках. Предполагают два механизма хранения продуцируемого вируса в макрофагах: первый 0 в мультивезикулярных тельцах, второй 0 переход макрофага в состояние как преинтеграционной, так и постинтеграционной латентности.

В отличие от инфицированных Т0лимфоцитов, из которых новые вирионы

выделяются почкованием через наружную клеточную мембрану, в инфицированных долгоживущих (неделящихся) клетках (макрофагах, клетках нейроглии) синтезируемые в них вирионы приобретают суперкапсид в процессе их отпочковывания в мультивезикулярные тельца, образующиеся под наружной мембраной клетки. В мультивезикулярных тельцах клетки сформировавшиеся вирионы могут сохраняться продолжительное время, после чего выводятся через аппарат Гольджи и передаются другим клеткам. Дендритные клетки сохраняют и выводят захваченный ими извне вирус аналогичным образом.

Выделение вируса из инфицированных макрофагов и DC происходит преимущественно экзоцитозом.

ВИЧ, находясь в составе хромосомной ДНК макрофага в фазе латенции, полностью недоступен клеточному иммунитету.

ВИЧ0инфицированные макрофаги продолжают секретировать IFN0α, IFN0β, GM0CSF, IL010, IL013, IL016. Производимая ими с помощью CD28 стимуляция CD4+Т0клеток усиливает выработку IL02, что ведет к пролиферации Т0клеток и тем самым 0 к увеличению числа клеток0мишеней для ВИЧ01. После того, как макрофаги начинают усиленно вырабатывать хемокины MIP01α и MIP01β, число мишеней возрастает, причем на "приманку" приходят как CD4+, так CD8+Т0клетки. В результате CD8+Т0 клетки быстро погибают при контакте с инфицированными макрофагами путем апоптоза (одна из причин несостоятельности противовирусного клеточного ответа на периферии). Таким же образом погибает и часть хелперов.

Возможно воспроизведение ВИЧ в CD40негативных клетках 0 внедрение в них вируса происходит через хемокиновые клеточные рецепторы. Эти рецепторы обнаружены на астроцитах мозга, эпителиальных клетках шейки матки и кишечника, почечном эпителии, а также в эндотелиоцитах капилляров мозга и клетках роговицы.

Процесс репликации ВИЧ подвержен "ошибкам" (особенно на стадии обратной транскрипции) и характеризуется высокой частотой спонтанных мутаций (в среднем происходит от 1 до 10 мутаций на геном за цикл репликации). Высокая скорость репликации и большая частота мутаций приводят к накоплению в организме больного множества близких вариантов вируса 0 квазивидов, что позволяет вирусу "уклоняться" как от иммунного ответа организма, так и от воздействия антиретровирусных препаратов.

В силу своей высокой изменчивости, ВИЧ01 имеет 10 генотипов (субтипов), имеющих между собой различия по аминокислотному составу белков. На основе последовательностей в гене envelop ВИЧ01 субтипы

подразделяется на 3 группы: M (main), N (new), O (outlierr). Группа М является доминирующей. Она подразделяется на 10 субтипов (A0G), которые имеют разное географическое распространение. В России превалирует ВИЧ01 группы M, субтип А.

Процесс вирусной репликации можно затормозить, ингибируя обратную транскриптазу, интегразу, протеазу и блокируя процесс проникновения вируса в клетку. В настоящее время для воздействия на эти компоненты репликации вируса созданы и используются для лечения больных соответствующие препараты.

Факторами патогенности ВИЧ являются:

1)тропизм к поражению клеток0носителей главного для ВИЧ CD4 рецептора 0 Т0клеток (особенно T0хелперов), В0лимфоцитов, а также клеток моноцитарного происхождениям (макрофагов, тканевых макрофагов, дендритных клеток), гибель или нарушение функций которых приводят к неминуемому развитию фатального для ВИЧ0инфицированных лиц приобретенного иммунодефицита;

2)возможность внедрения (с помощью моноцитов) и последующей репликации ВИЧ в клетках макроорганизма, не экспрессирующих CD4, а имеющих только хемокиновые рецепторы 0 в основном 0 CCR5 и CXCR4 (фолликулярные DC, глиальные клетки мозга, эндотелиоциты мозговых капилляров, энтероциты, клетки шейки матки и др.).

3)возможность прямого цитопатического действия на клетки0мишени 0 период полужизни большинства ВИЧ0инфицированных клеток (кроме макрофагов, DC и микроглии) составляет 12036 часов;

4)способность к межклеточной передаче вируса путем образования синцития (слияния инфицированных клеток с неинфицированными 0 наблюдается преимущественно у штаммов ВИЧ X40фенотипа);

5)высокая мутационная изменчивость, приводящая к появлению квазивидов ВИЧ и соответственно, к снижению эффективности цитотоксического (CTL) ответа организма (за счет изменения в результате мутаций эпитопов ВИЧ на поверхности инфицированных клеток, уменьшения на них концентрации МНС0I);

6)способность индуцировать апоптоз CTL и других активированных иммуноцитов и программу антиапоптоза ВИЧ0инфицированных клеток;

7)способность белков вируса выступать в роли суперантигена;

8)способность свободно циркулирующего в биологических жидкостях вируса или его отдельных белков "прилипать" к наружной мембране неинфицированных клеток, что делает их мишенями для факторов гуморального и клеточного противовирусного иммунитета.

В процессе размножения ВИЧ в различных клетках происходит его накопление в органах и тканях. В результате вирус обнаруживается в крови, лимфе, сперме, слюне, моче, поте, каловых массах, содержимом урогенитального тракта, грудном молоке, в гное при воспалительных процессах как в свободном состоянии, так и внутри инфицированных им клеток, причем число ВИЧ0инфицированных клеток в крови и других биологических субстратах как минимум в 25 раз превышает количество свободного вируса.

Для культивации ВИЧ01 в лабораторных условиях используется культура клеток Т0лимфоцитов и моноцитов человека 0 обязательно в присутствии ИЛ02. К вирусу не чувствительны все виды лабораторных животных, кроме приматов. Клиническое течение экспериментальной ВИЧ010инфекции у шимпанзе (в отличие от макак) не сопровождается развитием СПИДа.

ВИЧ слабо устойчив во внешней среде. В естественных условиях ВИЧ может сохраняться в высушенном биосубстрате в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количество вирионов (кровь, сперма) при комнатной температуре он сохраняется в течение 12014 дней, при замораживании 0 до нескольких лет, не утрачивая при этом своих свойств.

Нагревание до 56°C в течение 30 минут резко снижает инфекциозность вируса; при 70080°C вирус инактивируется в течение 10 минут. 70% этиловый спирт, 0,5% раствор гипохлорита натрия, 1% раствор глютаральдегида, 6% раствор перекиси водорода инактивируют ВИЧ в течение 1 минуты.

Лиофилизированные кровяные продукты следует прогревать при 68°C в течение 72 часов. Вирионы чувствительны к солнечному, искусственному ультрафиолетовому и другим видам ионизирующего излучения.

Иммунопатогенез ВИЧ.

Основным звеном в развития в финале заболевания синдрома

гибели. Установлено, что лишь 1% Т0клеток погибает в результате их непосредственного инфицирования вирусом иммунодефицита человека. Инфицированные ВИЧ Тh0лимфоциты погибают в результате прямого цитопатического действия вируса (direct killing), апоптоза инфицированных CD4+Т0клеток, образования синцития, разрушения CD4+Т0клеток под действием CTL (CTL0lisis). Пополнение лимфатических органов Th0 лимфоцитами сокращается также в результате непосредственного поражения вирусом стволовых клеток.

Массовая гибель 99% остальных (неинфицированных) CD4+Т0хелперов

происходит в результате: а) прилипания к их мембранам свободно циркулирующих гликопротеидов ВИЧ с последующей опсонизацией их антителами и запуском реакций АЗКЦТ; б) включения механизмов апоптоза; в) одновременной неспецифической поликлональной активации любых клонов Т0клеток суперантигенами бактерий и других вирусов.

Развитию иммуносупрессии способствуют н е с п е ц и ф и ч е с к а я п о л и к л о н а л ь н а я а к т и в а ц и я В % л и м ф о ц и т о в , н а р а с т а н и е аутоиммунных нарушений, падение активности NK клеток и CD8+Т%лимфоцитов, снижение продукции интерлейкинов Th% лимфоцитами в ответ на митогены.

Моноциты, макрофаги, миелоидные и фолликулярные дендритные клетки в результате взаимодействия с ВИЧ не разрушаются на протяжении длительного времени, действуя как резервуар инфекции для заражения других клеток по мере прогрессирования инфекции. Более того, когда пул Т0хелперов полностью истощается, инфицированные макрофаги становятся единственным источником репродукции ВИЧ.

DC играют одновременно роль и АПК (антиген0представляющих клеток 0 инициирующих иммунный ответ) и транспортеров макрофаготропных (R5) и Т0тропных (Х4) штаммов ВИЧ в лимфатические узлы, где вирус инфицирует свою основную мишень 0 Т0лимфоциты (в первую очередь Th1/Th2).

3. Эпидемиология.

При ВИЧ0инфекции реализуется контактный механизм заражения, половой, парентеральный и вертикальный пути передачи.

Инфицирующая доза ВИЧ составляет приблизительно 10000 вирионов. В момент заражения вирус может находиться как в свободном состоянии, так и в виде провируса в контаминированных им клетках крови.

Контагиозность ВИЧ0инфицированного прямо корелирует с показателями вирусной нагрузки. Она максимально высока на самых ранних 0 до появления антител (инкубационный и острый периоды) и поздних стадиях заболевания (СПИД).

Основными факторами риска ВИЧ0инфекции на настоящем этапе являются: полигамия, мужской гомосексуализм, незащищенные гетеросексуальные контакты, инъекционная наркомания.

Источник инфекции. ВИЧ передается от человека человеку на всех стадиях заболевания. Зараженный человек остается источником инфекции пожизненно. Наиболее вероятна передача ВИЧ от человека, находящегося в инкубационном периоде, в периоде первичных проявлений и в поздней стадии заболевания, когда концентрация вируса в крови максимальна. Вирус иммунодефицита человека может находиться во всех биологических

жидкостях, способен преодолевать трансплацентарный барьер. Однако содержание вирусных частиц в биологических жидкостях различно, что и определяет их неодинаковое эпидемиологическое значение. Биологические субстраты человека, имеющие наибольшее эпидемиологическое значение в распространении ВИЧ0инфекции: кровь, сперма и предъэякулят, вагинальный и цервикальный секреты. При развернутой клинической картине СПИДа вирусная нагрузка (содержание вируса) в этих биологических жидкостях значительно возрастает.

Пути передачи. Передача ВИЧ осуществляется естественными (половым, вертикальным, трансплацентарным) и искусственными путями: парентеральным (инъекционным), трансфузионным, трансплантационным (при трансплантации органов и тканей).

Возможность передачи ВИЧ воздушно0капельным, пищевым, водным, трансмиссивными путями (через укусы кровососущих насекомых), при бытовых контактах, через слюну и слёзную жидкость не доказана.

Половой путь передачи 0 самый распространенный. На современном этапе на него приходится 86% всех случаев заражения ВИЧ0инфекцией. Передача ВИЧ в порядке убывания происходит в направлении мужчина0 мужчине, мужчина0женщине и женщина0мужчине. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине выше, чем от женщины к мужчине. Женщины заражаются при гомосексуальных контактах крайне редко. Показатель соотношения числа инфицированных мужчин и женщин в настоящее время приблизился к 1:1.

Наличие очагов воспаления или нарушение целостности слизистых оболочек половых органов повышают вероятность передачи ВИЧ. К образованию язв на половых органах чаще всего приводят сифилис, мягкий шанкр и герпес половых органов. Хламидийный и гонококковый цервицит, а также эктопии цилиндрического эпителия шейки матки также повышают риск инфицирования BИЧ.

Существуют данные, что у мужчин, не подвергавшихся циркумцизии (обрезанию крайней плоти), риск инфицирования ВИЧ выше. Возможными причинами являются микротравмы крайней плоти или формирование под нею среды, благоприятной для возбудителей ЗППП.

При анальных половых контактах риск передачи ВИЧ0инфекции крайне высок, поскольку вирус легко проникает из спермы сквозь тонкую слизистую оболочку прямой кишки и заражает клетки0мишени, лежащие в толще слизистой оболочки или в подслизистом слое. Кроме того, анальные половые контакты сопряжены с высоким риском травмирования слизистой оболочки прямой кишки. Таким образом, ВИЧ либо непосредственно проникает в кровь (если слизистая оболочка прямой кишки повреждена),