методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

Список сокращений к учебному пособию “ВИЧ инфекция”.

АГ 0 антиген; АЗКЦТ 0 антителозависимая клеточная цитотоксичность;

АРВТ (АРТ) 0 антиретровирусная терапия; АРВП (АРП) 0 антиретровирусный препарат; АТ 0 антитело;

БППП/ЗППП 0 болезни, передающиеся половым путем/заболевания, передающиеся половым путем;

ВААРТ 0 высокоактивная антиретровирусная терапия ; ВГЧ 0 вирус герпеса человека; ВИЧ 0 вирус иммунодефицита человека;

ВИЧ 0 инфекция 0 заболевание, вызываемое ВИЧ; ВН 0 вирусная нагрузка; ВПГ 0 вирус простого герпеса;

ВПЧ 0 вирус папиломы человека; ВЭБ 0 вирус Эпштейна0Барр;

ГЗТ0 гиперчувствительность замедленного типа; ДВС 0 диссеминированное внутрисосудистое свёртывание; ДНК 0 дезоксирибонуклеиновая кислота; ИЛ 0 интерлейкин; ИМ 0 инфекционный мононуклеоз;

ИП 0 ингибиторы протеазы; ИППП 0 инфекции, передающиеся половым путем;

ИТШ 0 инфекционно0токсический шок; ИФ 0 ингибиторы фузии (слияния); ИФА 0 иммуноферментный анализ; КТ 0 компьютерная томограмма; КСР 0 коммерческие секс0работники;

КЩС 0 кислотно0щелочное состояние; Латекс0агглютинация 0 разновидность РНГА; ЛПС 0 липополисахарид;

МАК 0 Mycobacterium avium complex;

НИОТ 0 нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ННИОТ 0 ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; НХЛ 0 не0Ходжкинская лимфома; ОИ 0 оппортунистические инфекции; ОКИ 0 острые кишечные инфекции;

ОПН 0 острая почечная недостаточность; ПАВ 0 катионные поверхностно0активные вещества;

ПИН 0 потребители инъекционных наркотиков; ПКП 0 постконтактная профилактика;

ППМР 0 профилактика передачи от матери ребенку; ПЦР 0 полимеразная цепная реакция;

РИФ 0 реакция иммунофлюоресценции; РнИФ 0 реакция 0 иммунофлюооресценции (непрямой метод); РНГА 0 реакция непрямой гемагглютинации; РНК 0 рибонуклеиновые кислоты; РСК 0 реакция связывания комплемента; СК 0 саркома Капоши; СМЖ 0 спинномозговая жидкость;

СОЭ 0 скорость оседания эритроцитов; СПИД 0 синдром приобретенного иммунодефицита; ТБ 0 туберкулёз; ТМП/СМК 0 триметоприм/сульфаметосазол;

ЦИК 0 циркулирующие иммунные комплексы; ЦМВ0инфекция 0 цитомегаловирусная инфекция; ЦНС 0 центральная нервная система; ЧАС 0 четвертичные аммониевые соединения;

CCR5 и CXCR4 0 хемокиновые корецепторы; CTL 0 цитотоксические лимфоциты;

DC 0 дендритные клетки;

HLA 0 лейкоцитарные антигены человека;

LTR 0 идентичные повторяющиеся участки 0 длинные концевые повторы (от англ. long terminal repeat);

NK 0 натуральные киллеры;

Т0хелперы (Th) 0 субпопуляция Т0лимфоцитов.

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ.

В результате изучения темы "ВИЧ0инфекция" студент должен уметь:

I. Проводить сбор и анализ информации о состоянии здоровья больного: 0 целенаправленно выявлять жалобы, анамнез болезни,

эпидемиологический анамнез; 0 проводить осмотр и физикальное исследование больного;

0 выявить ведущие симптомы и синдромы болезни (мононуклеозоподобный симтомокомплекс, персистирующую лимфоаденопатию, СПИД0ассоциированный комплекс, признаки оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний);

0 оценить стадию заболевания и тяжесть состояния больного;

0 определить и обосновать план лабораторного обследования больного;

0 анализировать полученные результаты лабораторных методов исследования, в том числе иммунограмму;

0 провести дифференциальный диагноз с заболеваниями, протекающими со сходной клинической картиной.

II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза "ВИЧ0 инфекция" с учётом стадии заболевания.

III. Владеть деонтологическими правилами общения с ВИЧ0 инфицированными пациентами: проводить его дотестовое и послетестовое консультирование.

IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной, нормативной и научной литературой.

В результате изучения темы "ВИЧ0инфекция" студент должен знать: 0 сущность клинических симптомов и синдромов болезни;

0 принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией и патогенезом;

0 алгоритм обследования больных;

0 показания к назначению ВААРТ.

Первый случай ВИЧ0инфекции у гражданина СССР был зарегистрирован в 1987 году. Начальный период эпидемии в стране характеризовался низким уровнем инфицированности населения, молекулярно0 генетическим разнообразием выявляемых вирусов. В связи с проникновением ВИЧ в среду потребителей инъекционных наркотиков произошло эпидемическое распространение ВИЧ0инфекции. С 2009 года ежегодно регистрируется более 60 тысяч новых случаев заболевания. При

этом в эпидемию вовлекается наиболее молодая, дееспособная и активная часть населения страны. Свыше 82% ВИЧ0инфицированных составляют лица от 15 до 30 лет. Среди ВИЧ0инфицированных россиян почти 40% 0 в возрасте от 30 до 40 лет.

По данным Федерального научно0методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, общее число ВИЧ0инфицированных в РФ на первое октября 2011 года составило 619 тысяч человек. Случаи ВИЧ0 инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации, однако распространенность её среди населения административных территорий носит неоднородный характер.

Наиболее уязвимыми группами населения, среди которых регистрируются высокие уровни заболеваемости ВИЧ0инфекцией, являются потребители инъекционных наркотиков, работники коммерческого секса, мужчины, практикующие сексуальные контакты с мужчинами, лица, практикующие полигамные отношения, а также лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы, сексуальные партнеры представителей всех вышеуказанных групп.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа в России, повторяя в своем развитии общемировые тенденции, в то же время имеет ряд особенностей, касающихся процессов феминизации ВИЧ0инфицированных. В частности, следствием интенсивного распространения ВИЧ0инфекции среди женщин активного репродуктивного возраста явилось вовлечение в эпидемический процесс ВИЧ0инфекции беременных женщин. Распространенность ВИЧ0 инфекции среди беременных женщин в РФ составляет 0,46%. Изменение поведения современных ВИЧ0инфицированных беременных женщин 0 их стремление сохранить беременность, родить ребенка, обусловило рост рождаемости детей с высоким риском инфицирования ВИЧ по вертикальному пути заражения.

Современной особенностью эпидемии ВИЧ0инфекции в Российской Федерации является и быстрое увеличение количества нуждающихся в антиретровирусной терапии пациентов из числа лиц, инфицированных в 200002001 гг.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что каждый практикующий врач любой специальности в своей деятельности непременно будет встречать среди своих пациентов и ВИЧ0инфицированных лиц 0 в том числе и не информированных о своем заболевании. Своевременно заподозрить и распознать ВИЧ0инфекцию у пациента возможно лишь сохраняя в её отношении постоянную настороженность, хорошо представляя её клинико0 эпидемиологические особенности.

Актуальность темы "ВИЧ0инфекция" для врача общей практики можно видеть из следующего клинического примера:

Бригада "03" вызвана к пациенту 29 лет, который предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,8°С, слабость, сухой кашель, ощущение нехватки воздуха при малейшем движении.

Объективно: пациент пониженного питания, кожные покровы бледные, себорея волосистой части головы, кожи лица, акроцианоз. Обильные герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные при пальпации. Положение в постели ортопное, заметны раздувание крыльев носа и западение межреберных промежутков при вдохе. Частота дыхательных движений 32 в минуту. Перкуторно 0 незначительное укорочение перкуторного звука справа в нижнебазальных отделах. Там же выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие и влажные незвонкие хрипы. Сатурация кислорода по оксиметру 87%. АД 110/70 мм рт.ст., пульс 120 ударов в минуту. Язык сухой, густо обложен белым "творожистым" налетом. Живот впалый, безболезненный при пальпации.

Из анамнеза известно, что пациент 3 года тому назад освободился из мест заключения, не работает. За последние 506 месяцев периодически отмечал частый жидкий стул, повышение температуры. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства, левомицетин, тетрациклин.

Врачу бригады "03" предстоить решить следующие вопросы:

1.Какое заболевание можно предположить у данного пациента?

2.Какую дополнительную информацию следует выяснить у пациента для подтверждения предполагаемого диагноза?

3.Круг дифференциально0диагностического поиска.

4.Врачебная тактика на догоспитальном этапе.

Анализ приведенной выше клинической ситуации позволяет высказать следующие суждения по этим вопросам:

1.Учитывая давность заболевания (свыше 5 месяцев), клинические признаки СПИД0ассоциированного комплекса (снижение массы тела, длительно протекающие лихорадка и диарейный синдром), проявления себореи, кандидоза и простого герпеса позволяют заподозрить у пациента ВИЧ0инфекцию.

2.Выяснить возможную принадлежность пациента к группам риска по заболеваниям с половым, инъекционным, трансфузионным, трансплантационным механизмами передачи, ранее перенесенные заболевания, контакт с больными во время пребывания в местах лишения свободы, факты добровольного или принудительного обследования на ВИЧ0инфекцию и

вирусные гепатиты с парентеральными механизмами передачи, семейное положение.

3.Пневмония у иммуносупрессированного пациента на фоне ВИЧ0 инфекции или иммуно0дефицитного состояния иной этиологии. Туберкулёз лёгких.

4.Учитывая тяжесть состояния пациента (клинические признаки пневмонии, выраженную дыхательную недостаточность), целесообразно госпитализировать пациента в инфекционный стационар с диагнозом "Лихорадка неясной этиологии", где ему будет проведено обследование на ВИЧ0инфекцию, определение иммунного статуса и наличие оппортунистических инфекций. Больной транспортабилен на врачебной машине, показана респираторная поддержка (ингаляция увлажненного кислорода).

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "ВИЧ0 инфекция". Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, учебника и предлагаемого учебно0методического пособия.

Структура содержания темы "ВИЧ0инфекция".

Определение.

Этиология: ВИЧ. Таксономия, особенности строения, репликации, факторы патогенности, клетки0мишени и их рецепторная характеристика, мутационная изменчивость вируса.

Эпидемиология. Источник инфекции, механизмы заражения и пути распространения, восприимчивость, группы риска, иммунитет.

Патогенез. Механизмы формирования приобретенного иммунодефицита, прогредиентности течения заболевания, развития оппортунистических инфекций и новообразований.

Клиника. Характеристика клинических проявлений в зависимости от стадии заболевания, согласно приведенным классификациям. Понятие о мононуклеозоподобном синдроме, персистирующей лимфоаденопатии, СПИД0ассоциированном комплексе. Клиническая картина оппортунистических инфекций и новообразований, особенность их течения при ВИЧ0инфекции. Перечень оппортунистических заболеваний, протекающих с преимущественным поражением ЦНС, органов дыхания, пищеварительного тракта, кожных покровов и слизистых оболочек.

Диагностика. Значение эпидемиологического анамнеза и клинического обследования больного. Лабораторные методы диагностики. Значение скринингового метода диагностики (ИФА) и определение антител к отдельным антигенам ВИЧ в иммунном блотинге. Значение исследования иммунного статуса и вирусной нагрузки (в ПЦР) в определении стадии

заболевания и показаний к проведению ВААРТ. Использование в экстренных случаях методов иммунологической экспресс0диагностики.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Противовирусная терапия. Точки приложения действия различных групп химиопрепаратов. Понятие ВААРТ, показания к её назначению. Этиотропная и патогенетическая терапию оппортунистических заболеваний.

Профилактика. Значение раннего выявления ВИЧ0инфекции в целях предупреждения её распространения контактным, половым, артифициальным путями. Качественное и своевременное тестирование крови и её препаратов, её карантинизация, обеспечение медицинских учреждений разовым инструментарием, работа подростками и с внутривенными потребителями наркотических средств в рамках специальных образовательных и медицинских программ. Химиопрофилактика перинатального и постнатального заражения ВИЧ0 инфекцией.

Основная литература:

1.Лекции по ВИЧ0инфекции для студентов 5 курса Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

2.В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. "Инфекционные болезни и эпидемиология". Учебник , 30е изд., исправленное и дополненное 0 М.: "ГЭОТАР0Медиа", 2012г., стр. 5370550.

Дополнительная и справочная литература:

1.Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгеров. "Лекции по инфекционным болезням", 30е изд., переработ. и доп. 0 М.: "Медицина", 2007.0 стр.6370643.

2.Говард Либман, Харви Дж. Макадон. "ВИЧ0инфекция". М.: "ГЭОТАР0 Медиа", 2012. 0 560 страниц.

Задание №2. Сверьте Ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основные положения темы: "ВИЧ0инфекция".

1. Определение.

ВИЧ0инфекция 0 антропонозное инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), приобретающее хроническое, неуклонно прогрессирующее течение, обусловленное пожизненной персистенцией и репликацией возбудителя преимущественно в клетках органов и тканей иммунной системы макроорганизма, что приводит к наруше0 нию функций и гибели иммуноцитов и, прежде всего, CD4+T0лимфоцитов 0

хелперов (Th1/Th2), координирующих клеточный и гуморальный иммунный ответ организма.

Неуклонное снижение в процессе заболевания числа CD4+0лимфоцитов приводит к возникновению иммуносупрессии, постепенное прогрессирование которой неминуемо приводит к развитию в финале заболевания фатального синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), клинически проявляющегося развитием оппортунистических инфекций, вторичных злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов.

2. Этиология.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к семейству Retroviridae, роду Lentivirus. Выделяют два типа вируса: ВИЧ01 и ВИЧ02 (соотв. HIV01 и HIV02), которые отличаются друг от друга по строению гликопротеинов оболочки, структурным и антигенным характеристикам.

ВИЧ01 был открыт в 1983г. одновременно французским ученым Л.Монтанье и американским ученым Р. Галло. ВИЧ02 был обнаружен в 1985 году в Западной Африке.

ВИЧ01 имеет сферическую форму с диаметром от 100 до 150 нм, обладает двуслойной наружной оболочкой (суперкапсидом). Суперкапсид вируса на 80% состоит из липопротеидов наружной мембраны клетки0 хозяина (включая человеческие лейкоцитарные антигены 0 HLA 1 и 2 класса); он пронизан 72 вирусспецифическими гликопротеиновыми комплексами ("шипами"), имеющими форму гриба. Каждый такой "шип" состоит из 3 молекул трансмембранного гликопротеина gp41 ("ножка гриба") и нековалентно связанных с ними трех молекул поверхностного гликопротеина gp120 ("шляпка гриба"). Связь между gp120 и gp41 довольно слабая, в результате чего поверхностный гликопротеин gp120 может спонтанно отделяться от вируса и обнаруживаться в свободном состоянии в сыворотке крови и лимфоидной ткани ВИЧ0инфицированного. Изнутри к липопротеидной оболочке прилежит матриксный белок p17. Под суперкапсидом контурируется ацентрически расположенный нуклеокапсид, имеющий форму усеченного конуса, реже 0 цилиндра.

Нуклеокапсид ВИЧ01 содержит в себе РНК0геном, ферменты 0 обратную транскриптазу (p51), РНК0азу (р15), интегразу (р31), протеазу (р10) и регуляторные белки, заключенные в капсид, построенный по типу кубической симметрии из главного белка сердцевины (р24). Молекулы РНК+ стабилизированы двумя нуклеопротеинами 0 р6, р7.

Геном вируса представлен двумя идентичными нитями РНК+ и содержит 9 генов, кодирующих синтез 15 белков. Концевые последовательности цепочки РНК+ дуплицируются (удваиваются), что приводит к образованию идентичных повторяющихся участков 0 LTR (от англ. long terminal repeat).

С функциональной точки зрения ВИЧ0гены можно разделить на две группы: к первой относятся гены, кодирующие синтез структурных белков вириона, ко второй 0 гены, кодирующие синтез его регуляторных белков.

К первой группе относятся три гена: gag, pol и env. Они кодируют синтез структурных белков вириона, синтез ферментов и гликопротеинов оболочки.

Первоначально эти гены кодируют синтез полипротеинов 0 белков0 предшественников, из которых в результате последующего расщепления (протеолиза) вирусной протеазой образуются зрелые вирионные белки.

Gag ген (от англ. group specific antigen 0 группоспецифические антигены) кодирует синтез общего полипротеина0предшественника с молекулярной массой в 55 kDa (р55, protein 55), из которого (уже после отпочкования вируса из клетки0мишени) с помощью вирусной протеазы образуются ("нарезаются") четыре более мелких белка вириона: главный белок сердцевины 0 капсидный белок р24, обозначаемый как CA (сокращ. от capsid); матриксный белок р17 0 MA (сокращ. от matrix), тесно связанный с внутренней поверхностью суперкапсида и стабилизирующий вирусную частицу; нуклеокапсидный белок NC (от nucleocapsid) 0 р9 и белок 0 р6, обеспечивающий высвобождение дочерних вирионов из инфицированной клетки. В непосредственной близости к молекуле РНК находится белок р7, необходимый для заключения геномной +РНК вируса в нуклеокапсид при сборке вириона.

Pol ген (от англ. polymerase 0 полимераза) совместно с Gag0геном кодируют синтез Gag0Pol0полипротеина0предшественника (р160). В ходе протеолиза при созревании вирусных частиц полипептид Pol "отрезается" от Gag и уже из него образуются белки 0 ферменты: Pro 0 протеаза (р10), обеспечивающая дальнейшее "нарезание" полипротеинов 0 предшественников, отпочкование и созревание вирусных частиц; RT 0 обратная транскриптаза (ревертаза) 0 р61/51, катализирующая реакцию обратной транскрипции, а затем высвобождающая молекулу РНК из образующегося в процессе обратной транскрипции комплекса комплементарных цепей РНК+ДНК; IN 0 интеграза (р32), которая обеспечивает интеграцию ДНК провируса в геном клетки хозяина. Все ферменты локализованы в нуклеокапсиде вириона.

Env ген (от англ. envelope 0 оболочка) кодирует синтез env0 гликополипротеина0предшественника с молекулярной массой 160 кДa (gp160), при расщеплении которого вирусной и клеточной протеазами образуются гликопротеины суперкапсида gp120 и gp41.

Поверхностный белок SU (surfase glycoprotein, gp120), играет главную роль в связывании вирусной частицы с рецепторами на мембране клетки0

мишени 0 CD4 и хемокиновыми корецепторами CCR5 и CXCR4. SU (gp120) обладает выраженной способностью активировать Т0лимфоциты и макрофаги. Непосредственно индуцирует секрецию неинфицированными клетками TNF0α0лиганда для рецептора TNF. При связывании TNF0 рецептора на мембране клетки с gp120 запускается реакция её апоптоза.

Трансмембранный белок (transmembrane glycoprotein, gp41) обеспечивает слияние вирусной и клеточной мембран и проникновение нуклеокапсида вируса в цитоплазму клетки.

Ко второй группе относятся шесть генов (tat , ref , nef , vif , vpr , vpu), кодирующие синтез регуляторных белков вириона. Кодируемые ими белки не входят в состав структуры вириона 0 они управляют синтезом вирусных белков внутри инфицированных клеток0мишеней. Действуя раздельно или совместно, они определяют темп репликации вируса.

Первыми проявляют себя белки, кодируемые tat0, ref0, nef0 генами. Выявление их экспрессии свидетельствует о ранней фазе вирусной репликации.

а) Tat ген кодирует синтез p14 0 активатора транскрипции структурных и регуляторных вирусных белков, повышающего темпы репликации вируса, что ускоряет гибель инфицированной клетки.

б) Rev ген кодирует синтез p19, который обеспечивает транспорт несплайсированных вирусных мРНК из ядра в цитоплазму, усиливает трансляцию вирусных белков, чем способствует более быстрому образованию дочерних популяций вируса.

в) Vif ген (фактор инфекционности вируса) кодирует синтез р23. Последний активирует процесс созревания вирионов, усиливает их способность отпочковываться от инфицированной клетки и тем самым способствует заражению интактных клеток. Кроме того, р23 супрессирует эффект ингибиторных белков клетки. Вирус, лишенный vif 0гена, теряет инфекционные свойства.

г) Nef ген кодирует синтез nef0пептида (27035 кДa), способного активировать Т0лимфоциты, увеличивая тем самым инфекционность вируса. Снижает экспрессию молекул CD и МНС I и II классов на поверхности инфицированных клеток и, тем самым, подавляет иммунный цитолиз инфицированных CD4+0 лимфоцитов.

д) Vpr ген. Синтезированный с его помощью Vpr0пептид (13015 кДa) обеспечивает транспорт вирусного генома в ядро клетки, регуляцию обратной транскрипции и интегративного процесса, а также задержку деления клетки на G20фазе клеточного цикла 0 не давая ей тем самым войти в стадию митоза. Белок Vpr необходим также для обеспечения репликации вируса и в непролиферирующих клетках, в том числе 0 в макрофагах.