методички инфекции / hepatitis_HIV-2020-posobie

Возможно применение ПЦР и выявление антигенов криптоспоридий в кале и бронхиально0альвеолярном лаваже с помощью ИФА и РИФ с использованием моноклональных антител, меченых флуоресцеином.

Лечение. Этиотропная терапия как при изоспорозе. Её эффективность низка. Основой лечения является патогенетическая терапия: восполнение потерь жидкости и восстановление электролитного баланса, а также применение НПВП, лоперамида, лечебного питания. Выздоровление возможно через 208 недель при условии повышения количества лимфоцитов CD4 >100 кл/мкл на фоне ВААРТ.

М и к р о с п о р и д и о з .

Микроспоридиоз 0 протозойное заболевание, вызываемое повсеместно распространёнными простейшими Enterocytozoon bieneusi и Enterocytozoon intestinale, протекающее с признаками энтерита.

Микроспоридии 0 мелкие (0,502,5 мкм) округлые примитивные эукаритические микроорганизмы с чертами простейших и грибов, облигатные внутриклеточные паразиты. Широко распространены среди беспозвоночных и позвоночных животных, выделяющих их споры с калом и мочой. Заражение человека осуществляется фекально0оральным механизмом. Возможно также инфицирование человека через респираторный тракт и коньюнктиву. Основное место обитания возбудителя в организме 0 тонкий кишечник.

Клиника. У иммунокомпетентных лиц микроспоридиоз встречается часто 0 регистрируется почти у трети больных с т.н. "диареей путешественников", проявляющейся водянистой диареей без патологических примесей на фоне нормальной температуры, заканчивается самоизлечением.

У ВИЧ0инфицированных пациентов с числом CD4 <100 кл в 1 мкл диарея может быть очень тяжёлой, сопровождаться болями в животе, тошнотой, рвотой, крайне редко 0 лихорадкой, может приводить к декомпенсированному обезвоживанию. У больных СПИДом криптоспоридиоз в качестве этиологического фактора встречается в 10030% случаев хронической диареи и может служить одной из причин смерти этих пациентов.

Описаны диссеминированные формы заболевания: помимо поражения кишечника, микроспоридии могут вызывать поражение печени, глаз, развитие энцефалитов, миозитов, синуситов.

Микробиологическая диагностика. Микроскопии мазков кала, ликвора, бронхоальвеолярной жидкости, осадка мочи, смыва конъюнктивы, биоптатов кишечника, мочевого пузыря, окрашенных по Грамму, Гомори, Гудпасчеру или по Веберу или иммунофлюоресцентная микроскопия.

Лечение. Этиотропная терапия: Альбендазол 400 мг перорально 2 раза

в сутки в течение 4 недель. Терапия второго ряда 0 мебендазол 200 мг перорально 3 раза в сутки. Патогенетическая терапия.

Т о к с о п л а з м о з .

Токсоплазмоз 0 паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое токсоплазмами (Toxoplasma gondii).

Заболевание распространено повсеместно, но чаще встречается в теплых регионах с влажным климатом.

Источник инвазии 0 различные виды (свыше 180) домашних и диких млекопитающих (хищники, травоядные, грызуны), выделяющих ооцисты в окружающую среду с испражнениями. Человек заражается алиментарным путем. Наибольшее значение в заражении человека имеют кошки (контакт с заражёнными животными, не мытые после уборки кошачьих экскрементов руки), а также при употреблении контаминированных воды, молока, мясных продуктов, яиц, не прошедших достаточную термическую обработку). Реже токсоплазмы попадают контактным (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) или воздушно0пылевым путями. При врождённом токсоплазмозе возбудитель проникает в плод через плаценту. Иногда заражение происходит в результате гемотрансфузии, трансплантации органов.

Клиника. У иммунокомпетентных лиц заболевание чаще протекает бессимптомно, в виде латентной инфекции.

У ВИЧ инфицированных все случаи токсоплазмоза 0 это реактивация латентной инфекции на фоне снижения CD4 <100 в 1 мкл. с образованием воспалительных очагов в головном мозге. Типично развитие токсоплазменного энцефалита, клиническая симптоматика которого включает лихорадку, головные боли, спутанность сознания и, зачастую, очаговые неврологические нарушения (заторможенность, параличи и парезы черепных нервов, двигательные расстройства, нарушение координации движений, выпадение полей зрения, афазия).

Диагностика. Инструментальная диагностика токсоплазмозного энцефалита возможна по выявлению на КТ или МРТ характерных изменений в виде множественных (не менее двух) кольцевидных очагов повышенной плотности в веществе головного мозга.

Лабораторная диагностика. Обнаружение возбудителя при микроскопии мазков из биоптатов, биологических жидкостей (крови, цереброспинальной жидкости, пунктатов лимфоузлов, плодных оболочек и др.), окрашенных по Романовскому0Гимзе или по Райту.

Основным в диагностике токсоплазмоз является серологические методы. Применяются ИФА, РИФ, РНГА, РСК, а также реакция Себина0 Фельдмана. Обнаружение IgM0антител свидетельствует о ранних сроках

заболевания. Наиболее специфичны IgG0антитела, выявляются в 95% случаев к 408 неделям болезни.

ПЦР0диагностика токсоплазмоза при исследовании спинномозговой жидкости: метод обладает 50% чувствительностью и >96% специфичностью. Биологический метод применяется реже.

В диагностике токсоплазмоза используется терапия ex juvantibus, дающая положительный эффект через 7010 дней 0 выраженное уменьшение изменений на томограмме.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии токсоплазмоза, проводится дифференциальный диагноз с первичной лимфомой ЦНС, туберкулёзом, абсцессом головного мозга.

Лечение. Лечение начинают с пириметамина в стартовой дозе 200 мг внутрь однократно, затем 0 при весе пациента менее 60 кг 0 по 50 мг/сутки однократно (при весе > 60 кг по 75 мг) + лейковорин 10020 мг внутрь один раз в сутки (независимо от веса) + сульфадизин внутрь по 1.0 г при весе до 60 кг (при весе свыше 60 кг по 1,5 г) х 4 раза в сутки. Продолжительность лечения не менее 6 недель. При нарастающем отёке головного мозга показан дексаметазон 4 мг внутрь или в/в каждые 6 часов.

Существуют альтернативные схемы лечения с заменой сульфадизина на клиндамицин или азитромицин, а также назначение ТМП+СМК (5 мг/кг триметоприма + 25 мг/кг сульфаметоксазола внутрь или в/в 2 раза в сутки. Клиническое улучшение наблюдается в течение первой недели лечения, регресс проявлений на МРТ или КТ не ранее второй недели.

Пациенты с CD4+ <100 в 1 мкл нуждаются в поддерживающей терапии (пириметамин 25050 мг/сутки внутрь + лейковорин 10025 мг/ сутки + сульфадиазин 50001000 внутрь каждые 6 часов) до стабилизации уровня CD4+ >200 кл в 1 мкл на протяжении не менее 6 месяцев при условии завершения курса терапии и отсутствии клинических симптомов. В дальнейшем пациент нуждается в динамическом наблюдении и при снижении числа CD4+ <100 необходимо возобновить приём препаратов для профилактики активизации токсоплазмоза. Схема выбора 0 ТМП/СМК 80/400 мг ежедневно до восстановления иммунной реакции CD4+ >200 кл в 1 мкл, при снижении CD4+ 0 профилактика вновь возобновляется.

И н ф е к ц и и , в ы з ы в а е м ы е г р и б а м и .

К числу таких инфекций относятся: пневмоцистная пневмония; кандидоз, с поражением слизистых оболочек различных органов и систем, криптококкоз с поражением лёгких и с диссеминированными поражениями ЦНС и других органов; гистоплазмоз, диссеминированные поражения, кокцидиоидомикоз.

П н е в м о ц и с т о з .

Пневмоцистоз 0 поражение лёгких, вызванное внеклеточным паразитом Pneumocystis jirovecii, отличающимся выраженным тропизмом к лёгочной ткани и относящимся к грибам.

Типичная оппортунистическая инфекция, приводящая к летальному исходу пациентов с нарушенным иммунным статусом, прежде всего с ВИЧ0 инфекцией.

Pneumocystis jirovecii (старое название Pneumocystis carinii), является уникальным микробом, относящимся к условно0патогенным дрожжеподобным грибам. Однако по морфологии и циклу развития они являются типичными простейшими.

Впроцессе жизненного цикла пневмоцисты проходят через стадии трофозоитов, предцист, цист и внутрицистных телец.

Клиника. Инкубационный период составляет 305 суток.

У иммунокомпетентных лиц течение инфекции бессимптомное, в основном это 0 паразитоносительство В случае развития у таких пациентов пневмоцистной пневмонии стадийность заболевания не прослеживается 0 длительно, иногда до 6 месяцев, могут беспокоить сухой, постоянный кашель, сопровождающейся одышкой, нередко нарастающей; чувство заложенности в грудной клетке; иногда 0 отхождение пенистой мокроты. Возможно спонтанное выздоровление, при назначении этиотропной терапии 0 очень быстрое.

У ВИЧ0инфицированных пневмоцистная пневмония развивается при снижении количества CD4+ ниже 200 клеток/мкл. У большинства больных

отмечается постепенное (на протяжении нескольких недель) развитие заболевания с нарастающей одышки и сухого кашля, повышения температуры.

Втоже время возможно острое начало с фебрильной лихорадки, головной боли, слабости, выраженной потливости, сухого кашля, болей в грудной клетке без чёткой локализации, быстро нарастающих явлений дыхательной недостаточности: удушье, тахипное до 30050 дых/мин, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, втягивание межрёберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры)

На рентгенограммах грудной клетки, на первых стадиях заболевания, находят лишь усиление лёгочного рисунка, но у 10020% больных рентгенологическая картина может вообще не иметь выраженных изменений. Позднее на рентгенограмме появляются диффузные, двухсторонние прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней лёгких к периферии. Участки повышенной пневмотизации сочетаются с перибронхиальной инфильтрацией, картина лёгких на этой

стадии получила целый ряд своеобразных названий 0 "матовое стекло", "хлопья снега", "ватные лёгкие". В эту же стадию появляются характерные для пневмоцистоза дисковидные аталектазы, возможно развитие спонтанного пневмоторакса, пневмомедиастинума. Рентгенологические признаки уплотнения лёгочной ткани нечёткие, плевральные выпоты отсутствуют. После перенесённой пневмоцистной пневмонии на рентгенограмме выявляется деформация лёгочного рисунка, формируются клинико0рентгенологические признаки пневмофиброза.

На стадии СПИДа возможно выявление атипичных признаков пневомоцистной пневмонии в виде ассиметричных лобарных или сегментарных инфильтратов с локализацией только в верхних отделах лёгких.

Летальность от дыхательной недостаточности среди леченных от пневоцистоза больных с ВИЧ0инфекцией составляет от 10 до 30%, без лечения 0 100%.

У 2,505% ВИЧ0инфицированных пациентов встречается внелегочный пневмоцистоз. Он может быть обусловлен как гематогенной диссеминацией возбудителя, так и первичной инфекцией. Встречаются пневмоцистозные отиты, мезотимпаниты, мастоидиты, поражения лимфоузлов, селезенки, печени, почек и других органов.

Диагноз пневмоцистоза устанавливается по совокупности клинико0 рентгенологических данных и подтверждается паразитологическим исследованием.

Лабораторная диагностика. Микроскопия мазков мокроты, лаважной жидкости, биоптатов легкого. Диагноз подтверждается выявлением Pneumocystis jirovecii в исследуемом материале.

Для диагностики пневмоцистоза применяют также РИФ, ИФА. Обнаружение АТ IgM или нарастание уровня АТ IgG0класса в парных сыворотках свидетельствует об острой пневмоцистной пневмонии.

В виду сходства ренгенологической картины следует обязательно проводить дифференциальный диагноз с туберкулёзом, микоплазменной инфекцией, цитомегаловирусной инфекцией, гистоплазмозом, криптоспоридиозом на основании лабораторных исследований.

Лечение. Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК), назначаемый по 20/100 мг/кг/сутки в 4 приёма, внутрь или в/в в течение не менее 21 дня. Терапия должна быть начата немедленно, причём раннее назначение терапии не затрудняет лабораторное подтверждение диагноза, т.к. цисты сохраняются несколько недель.

Альтернативная терапия 0 пентамидин (4 мг/кг/ в/в 1 раз в день 21 день). Дополнительное лечение кортикостероидами рекомендуется при РаО2 <70

мм рт. ст., это позволяет уменьшить гипоксию и предупреждает развитие фиброза. Используют схему 0 40 мг преднизолона (или его аналога) 2 раза

вдень в течение 5 дней, по 20 мг 2 раза в день следующие 5 дней, а затем по 20 мг/ сутки до окончания курса этиотропной терапии. Больные со СПИДом при пневмоцистной пневмонии и значении CD4 <200 кл/мкл должны получать профилактически пентамидин в аэрозоле, или ТМП/СМК, дапсон, или дапсон с ТМП.

Кандидоз.

Кандидоз (кандидомикоз) 0 типичная оппортунистическая инфекция, вызываемая грибами рода Candida, развивающаяся на фоне иммуносупрессии и характеризующаяся двумя основными формами поражения: локализованным поражение слизистых оболочек (стоматиты, эзофагиты, вагиниты), кожных покровов (дерматит) и инвазивным поражением различных органов и систем (эндокардит, эндофтальмит, фунгемия).

Насчитывается около 200 видов грибов рода Candida. Ведущее значение

вразвитии кандидоза имеет C.albicans.

Кандиды являются частью нормальной микрофлоры на поверхности слизистых оболочек млекопитающих и человека. При иммуносупрессии возможно их проникновение в ткани с развитием эндогенной инфекции 0 кандидоза. Реже возбудитель передается детям при рождении, при кормлении грудью. Возможно заражение половым путем с развитием урогенитального кандидоза.

Развитию кандидоза способствуют нарушение микробиоценоза, обусловленного антибиотикотерапией, в результате обменных и гормональных нарушений, повреждения слизистых оболочек и кожи (особенно при её повышенной влажности, иммунодефициты.

Клиника. У иммуннокомпетентных лиц наблюдается развитие поверхностного кандидоза в виде гиперемии, экссудации, белых налётов (молочница) на слизистых оболочках щёк, губ, языка и половых органов, сопровождаемое ощущением "жжения", "зуда". Его развитие чаще всего связано с проведением антибактериальной терапии, характеризуется быстрой инволюцией после прекращения приёма антибиотика и назначения антимикотической терапии.

У ВИЧ0инфицированных на разных стадиях заболевания проявления кандидоза варьируют от поверхностного поражения слизистых оболочек, кожи и ногтей до его глубоких, висцеральных системных (кандидоз ЖКТ, кандидоз органов дыхания, урогенитальный и т.д.) и диссеминированных форм (кандидозный сепсис 0 с поражением нескольких систем органов).

Кандидоз при ВИЧ0инфекции чаще всего имеет хроническое течение. В клинической картине кандидоза, как правило, присутствует аллергический компонент.

У ВИЧ0инфицированных пациентов с числом CD4+=2500300 кл/мкл развитие поверхностного кандидоза манифестируется распространённым, стойким воспалением слизистых оболочек с появлением на них массивных "творожистых" наложений, сопровождается болезненными ощущениями ("жжением").

Кандидозный вульвовагинит, кроме того, проявляется зудом в области влагалища, густыми желтовато0белыми выделениями из половых путей, развитием зудящего дерматита с появлением мелких узелкиов, папул, пустул в аногенитальной области.

Поверхностные формы кандидоза протекают, как правило, на фоне нормальной температуры тела.

Глубокие кандидозы (висцеральный системный и диссеминированный) развиваются при количестве CD4+ <100 кл/мкл., при этом органные поражения сопровождаются развитием лихорадки и других симптомов интоксикации.

Висцеральный0системный кандидоз чаще всего протекает с развитием эзофагита. Характеризуется появлением боли за грудиной при прохождении проглоченной пищи (одинофагия), дисфагии.

Важным признаком диссеминированнного кандидоза является кандидозный эндофтальмит, который проявляется снижением остроты зрения, появлением "плавающих мушек" перед глазами. При осмотре глазного дна выявляются многоочаговые инфильтративные (напоминающие холмики), жёлто0белого цвета, блестящие или "пушистые" очаги поражения на сетчатке. В случае распространения процесса на стекловидное тело, возникает его помутнение; иногда в стекловидном теле наблюдают отдельные "плавающие" белые комочки или "снежки". Возникает реальная угроза потери зрения.

Диссеминированный кандидоз может привести к образованию изолированных метастатических, иногда множественных очагов в головном мозге, протекающих с клинической картиной, характерной для абсцессов мозга.

Кандидозное поражение оболочек головного мозга может сопровождаться высокой лихорадкой гектического характера, наличием общемозговой и менингеальной симптоматики. В СМЖ выявляется нейтрофильный или лимфоцитарный плеоцитоз. Candida имеет низкую высеваемость из ликвора; при морфологическом исследовании ликвора друзы гриба или псевдомицелий обнаружить, как правило, не удается,

поэтому кандидозная этиология менингита у больных ВИЧ0инфекцией редко распознается при жизни.

Микробиологическая диагностика. Используют микроскоскопию и микологический метод. В приготовленных мазках выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), истинный мицелий с перегородками и почкующиеся бластоспоры. Посевы от больного проводят на агар Сабуро, сусло0агар и др. Колонии C.albicans беловато0кремовые, выпуклые, круглые.

Грибы дифференцируют по морфологическим, биохимическим и физиологическим свойствам. Наличие кандидемии устанавливают по получению гемокультуры Candida spp.

Кандидозная уроинфекция устанавливается при обнаружении более 105 колоний Candida spp. в 1 мл мочи.

Можно также проводить серологическую диагностику (реакция агглютинации, РСК, РП, ИФА) и постановку кожно0аллергической пробы с кандида0аллергеном.

Лечение. Лечение локализованного кандидоза начинают с относительно недорогих препаратов для местного применения 0 нистатин, миконазол, клотримазол 0 1 табл. 1 раз в сутки 0 7 дней, причём таблетки следует держать за щекой до полного рассасывания. При диссеминированном кандидозе, а также при неэффективности местного лечения поверхностного кандидоза назначают противогрибковые средства для системного применения 0 флюконазол (2000400 мг 2 раза в сутки в течение 30х дней, затем 1 раз в сутки 100 мг до 14 дней), кетоконазол (200 мг 1 раз в сутки до 7 суток), итраконазол (2000400 мг 1 раз в сутки 14 суток), амфотерицин "В" (0,300,5 мг/кг в/в 10014 суток).

К р и п т о к о к к о з .

Криптококкоз (син.: торулёз, европейский бластомикоз, болезнь Буссе0Бушке) 0 подострый или хронический диссеминированный микоз, вызываемый представителем дрожжеподобных грибов рода Cryptoccocus, относящийся к оппортунистическим инфекциям с локализацией возбудителя в лёгких (у иммунокомпетентных лиц) и с генерализацией инфекции при иммунодефицитных состояниях с вовлечением в процесс мозговых оболочек, почек, кожи, костного аппарата.

Возбудитель криптококкоза условно0патогенный дрожжеподобный гриб рода Cryptococcus, имеющий полисахаридную капсулу. Для человека патогенны только два вида: С.neoformans (основной возбудитель) и

С.Laurentii.

Сапроноз. Гриб выделен также из помёта голубей. Механизм передачи 0

аэрогенный, путь передачи 0 воздушно0пылевой. Первичные очаги поражения локализованы в лёгких, хотя нельзя исключить возможность внедрения гриба в кожу и слизистые оболочки. Восприимчивость населения низкая и зависит от состояния клеточного иммунитета. Больной не заразен для окружающих. Криптококки формируют первичный очаг воспаления в лёгких с вовлечением регионарных лимфатических узлов. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным выздоровлением. Возможна диссеминация гриба из первичного очага в лёгких. У ВИЧ0инфицированных лиц крипококкоз часто проявляется в виде менингита.

Клиника. Криптококкоз у иммунокомпетентных лиц протекает ассимптомно или проявляется поражением органов дыхания в лёгкой форме в виде катаральных явлений, сухого кашля, субфебрилитета, слабости, боли в груди. Одышка не характерна. Заканчивается спонтанным выздоровлением.

У ВИЧ0инфицированных криптококкоз лёгких протекает в виде интерстициальной пневмонии, с высокой лихорадкой, кашлем, иногда с отделением скудной мокроты с прожилками крови, болями в грудной клетке, обусловленных вовлечением в воспалительный процесс плевры. На первый план выступает быстро нарастающая дыхательная недостаточность (тахипноэ, удушье, быстро нарастающий акроцианоз).

На рентгенограммах органов грудной клетки для лёгочного криптококкоза характерно выявление изолированных инфильтратов (особенно характерны инфильтраты в виде четко очерченных "монет" (207 см в диаметре) в средних или нижних долях лёгкого. Могут встречаться и большие, нечёткие инфильтраты, зачастую напоминающие злокачественное поражение лёгких. Казеозные полости крайне редки и не характерны. Иногда встречаются мелкоочаговые распространённые поражения лёгких, напоминающие милиарный туберкулёз, но без кальцификации и фиброза.

Тяжёлый, угрожающий жизни криптококкоз с поражением ЦНС, обычно развивается при снижении числа CD4+Т0лимфоцитов <100 кл/мкл. В 650 85% случаев развивается клиническая картина подострого менингоэнцефалита. Характерны высокая лихорадка, интенсивная, изматывающая головная боль, тошнота, рвота, судороги, гиперестезии (световые, слуховые, тактильные). Менингеальные знаки выявляются не всегда. Ликвор: мутноватый или кремового цвета, цитоз не превышает 150 20 клеток и представлен преимущественно лимфоцитами, количество белка 0 умеренно повышено, глюкозы 0 снижено. При наличии большого количества криптококков, ликвор может приобретать желеобразный

характер 0 при этом может нарушиться отток ликвора из желудочков в субарахноидальное пространство с развитием окклюзионной гидроцефалии и эпендиматита. Локализованное поражение ЦНС может иметь вид хорошо ограниченной гранулёмы, напоминающей гумму.

Убольных с генерализованной формой могут возникать криптококковое поражение кожи на лице, шее, туловище, конечностях в виде образования небольших папул, пустул, язвенно0вегетирующих очагов или язвенных дефектов, сходных с базалиомой кожи. Поражения кожи носят как локальный, так и диффузный характер. Периферические лимфоузлы не увеличены.

При диссеминированных поражениях возможен занос криптококков в кости черепа, рёбер, крупных трубчатых костей. В месте поражения выявляется припухлость и болезненность, могут появляться так называемые холодные абсцессы (как при туберкулёзе костей).

Упациентов с ВИЧ часто поражаются почки, причём чаще процесс протекает бессимптомно, но может манифестироваться по типу пиелонефрита с медуллярным некрозом почек, причём после проведенного первичного лечения очагом персистирующей инфекции может стать предстательная железа.

Лабораторная диагностика. Предположительный диагноз криптококкоза ставится при микроскопии мазков ликвора, крови, биоптататов пораженных органов по выявлению возбудителя или его антигенов в ликворе или крови. Окончательный диагноз 0 при высеве криптококка из СМЖ, крови, костного мозга, мокроты или биоптата органа.

В сыворотке больных антитела к антигенам криптококка обнаруживаются

вневысоких титрах и непостоянно. Титры антител в РСК редко превышают 1:16. Появление антител и увеличение их титра служит благоприятным прогностическим признаком. Абсолютное диагностическое значение имеет выявление в реакции латекс0агглютинации циркулирующего криптококкового антигена 0 титры реакции порой составляют 1:1280 и более.

Биопробу ставят на мышах, которых внутрибрюшинно или интракранеально заражают кровью, осадком мочи или эксудатом от больного с последующей идентификацией выделенной культуры.

Лечение. Этиотропная терапия при поражении ЦНС: амфотерицин "В" 0,701,0мг/кг в/в х 1 р/с + флуцитозин 25 мг/кг в/в х 4 р/с на протяжении 203 недель, затем флуконазол внутрь 0,4 х 1р/с 0 10 недель, далее поддерживающая терапия флюконазолом внутрь 0,2 х 1 р/с пожизненно.

В случае лёгочного криптококкоза показан флюконазол внутрь 0,200,4 х 1 р/с или итраконазол внутрь по 0,2 х 2 р/с пожизненно.