6. Место проведения и оснащение занятия:

- место проведения занятия: учебная комната 401

- оснащение занятия: видеопроектор, интерактивная доска

7. Аннотация (краткое содержание темы)

Целью научных знаний должно быть направление ума

таким образом, чтобы он выносил прочные и истинные

суждения о всех встречающихся предметах.

Р. Декарт

Принципы биомедицинской этики.

В литературе по проблемам биоэтики предлагаются различные варианты систематизации универсальных принципов и норм биомедицинской этики. Наиболее широкое признание получила концепция, предложенная известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в работе «Принципы биомедицинской этики». Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа: уважение автономии личности, не навреди, делай добро и справедливость. Принципы «не навреди» и «делай добро» являются фундаментальными основаниями традиционной медицинской этики со времен Гиппократа, а принципы уважения автономии личности и справедливости становятся актуальными на современном этапе развития биомедицинской этики.

1. Принцип уважения автономии личности основан на признании человека как безусловной ценности и предполагает свободный выбор личности в отношении своей жизни и здоровья (выбор лечебного учреждения, лечащего врача, согласие или отказ от лечения и т. д.). При этом выбор, который делает пациент, как бы он не расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего. Таким образом, право выбора и ответственность за него не сосредоточены всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Пациент может совершать автономное действие, если он компетентен (осознает последствия своего решения), информирован и совершает его без каких-либо внешних принуждений, добровольно. Очевидно, что соблюдение этих условий возможно только в случае активного диалога между врачом и пациентом.

В медицинской практике нередко встречаются ситуации, когда пациенты не могут принимать в полной мере осознанного решения либо в силу возраста (дети), либо по состоянию здоровья (лица, страдающие психическими расстройствами и др.). В этом случае автономия переносится на их законных представителей (близких родственников, усыновителей, опекунов, попечителей). Если законные представители отсутствуют или установить их местонахождение невозможно, решение может принимать врач или консилиум врачей. При этом их действие должно быть обосновано принципами «не навреди» и «делай добро».

2. Принцип «не навреди» в латинской формулировке выглядит как «Primum non nocere!», что означает «Прежде всего – не навреди!». Этот принцип восходит к этике Гиппократа и считается моральным основанием медицины. Принцип предполагает необходимость избегать вреда, который врач может нанести пациенту. Причинами вреда могут быть бездействие и неоказание помощи тому, кто в ней нуждается; небрежность и злой умысел; случайные ошибки и необдуманные или неквалифицированные действия врача. Врач также может нанести пациенту моральный вред, связанный с утаиванием информации и обманом пациента, разглашением врачебной тайны, грубым и невнимательным отношением и т. д. Безусловно, моральный долг врача – исключить из своей практики вред, вызванный этими причинами. Однако следует отметить, что любое медицинское вмешательство сопряжено с риском для пациента, и зачастую полностью избежать вреда невозможно. Поэтому, принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач должен постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. Здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

3. Принцип «делай добро» требует активных действий, направленных на сохранение жизни и восстановление здоровья, облегчение боли и страдания пациента. В отличие от принципа «не навреди» эти действия предполагают не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание и милосердие. При этом врач обязан заботиться не только о благе пациента, но и о благе общества (например, бороться с распространением эпидемий), а также о благе науки, без которой невозможен прогресс медицины. Трудности возникают, когда выявляются противоречия между этими видами блага. С позиции современной биомедицинской этики интерес науки не должен превалировать над интересами конкретной личности. Однако в исключительных случаях считается морально оправданным ограничение свобод отдельного человека во благо общества.

4. Принцип справедливости на уровне отношений врач–пациент предполагает оказание помощи больному вне зависимости от его пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания, личный предпочтений врача; на уровне системы здравоохранения в целом – равный доступ всех слоев и групп населения к получению биомедицинских услуг и благ, доступность фармакологических средств, защиту наиболее уязвимых слоев населения. При распределении дефицитных ресурсов здравоохранения приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости – равенства, учета индивидуальных потребностей или заслуг и др. Безусловно, ни один из них не может считаться абсолютным и часто для распределения ограниченных медицинских ресурсов используется несколько критериев.

Кроме обозначенных принципов можно также отметить:

• принцип уважения человеческого достоинства, предполагающий признание самоценности каждой личности, в том числе людей, которые в силу своего физического или психического состояния не обладают возможностью выразить свою волю;

• принцип целостности, акцентирующий внимание на физической и психической тождественности личности самой себе и запрещающий манипуляцию или разрушение этого тождества;

• принцип уязвимости, характеризующий хрупкость и конечность каждой жизни, а также требующий особой защиты и внимания по отношению к отдельным группам населения (бедным, малограмотным, детям, инвалидам).

В октябре 2005 г. Генеральная конференция ЮНЕСКО приняла Всеобщую декларацию о биоэтике и правах человека. Декларация затрагивает этические вопросы, касающиеся медицины, наук о жизни и связанных с ними технологий, и утверждает 15 принципов, обеспечивающих в этих сферах деятельности уважение человеческого достоинства, прав человека и его основных свобод.

Правила биомедицинской этики.

Принципы биомедицинской этики, определяющие самые общие условия отношения к пациенту как к личности, конкретизируются в следующих правилах: неприкосновенности частной жизни, конфиденциальности, информированного согласия, правдивости.

1. Правило информированного согласия означает, что любое медицинское вмешательство или медико-биологическое исследование должно осуществляться с согласия пациента или испытуемого, полученного добровольно и на основе достаточной информированности. Пациент должен быть проинформирован о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе; целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых последствиях для пациента, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического или социопсихологического благополучия; финансовых расходах, связанных и с лечением, и с реабилитацией. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности.

В случае если пациент не является автономной личностью, информированное согласие на медицинское вмешательство дают его законные представители.

Правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях закреплено в Законе.

2. Правило правдивости предписывает правдиво, в доступной форме (учитывая психологические и возрастные особенности личности), тактично (не причиняя вреда) сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья. Пациент также должен быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками. Реализация правила правдивости в ряде случаев связана с серьезными трудностями (информирование при использовании плацебо, неавтономных пациентов, онкологических больных и пациентов, находящихся в терминальном состоянии и др.) и предполагает ситуационные решения.

3. Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) запрещает медицинским работникам без согласия пациента собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни.

4. Правило конфиденциальности предполагает строгое соблюдение врачебной тайны. Предметом конфиденциальности являются: информация о факте обращения за медицинской помощью, данные о состоянии здоровья, диагноз, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования и лечения пациента, а также немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им профессиональных обязанностей. Эта информация может быть передана третьим лицам только с согласия пациента.

Врачебная тайна и конфиденциальная информация.

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ч 1 ст. 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

Пациент имеет право на адекватную информацию о состоянии своего здоровья. В статье 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» говорится об обязанности врача сообщать больному по его требованию полную и правдивую информацию о состоянии его здоровья и прогнозе, даже если он неблагоприятный. Частичное предоставление информации искажает действительность и может вводить в заблуждение относительно истинного положения дел, что иногда неблагоприятно отражается на принятии каких-либо важных решений больным и его близкими. Это касается не только принятия решений относительно медицинских вмешательств, но и решений по имущественным сделкам, сроков завершения больным важных для него и его близких дел материального или духовного плана.

Дезинформация больных грубо нарушает их права и иногда приводит к отказу от необходимых и оптимальных методов лечения, к материальным потерям. К сожалению, до сих пор приходится сталкиваться с подобной практикой. При отказе в предоставлении пациенту медицинской информации пациент имеет право обратиться в суд для разрешения ситуации в гражданском порядке с вполне уместным требованием возмещения причиненного ему морального вреда, а в некоторых случаях — материального вреда и упущенной выгоды.

Непредоставление гражданину информации в случаях, смотренных Законом (ст. 31 «Основ»), либо предоставление гражданину неполной или заведомо недостоверной информации при отсутствии причинения реального вреда влечет наложение административного штрафа на Должностных лиц (ст. 5.39 КоАП).

Для наступления административной ответственности важна субъективная сторона — осознание виновным прямого умысла в предоставлении неполной или ложной информации. Например, больного со злокачественным новообразованием заведомо ложно информируют о доброкачественности процесса. Результатом заведомо ложной информации может быть недооценка своего состояния и отказ введенного в заблуждение больного от своевременной операции, последующее образование метастазов. Врач обязан был предвидеть возможность и неизбежность таких последствий, так как изучал естественное развитие данного патологического процесса.

Информация о состоянии здоровья предоставляется только самому больному, если он достиг 15-летнего возраста (16 лет дня больных наркоманией), и запрещается предоставлять эту информацию другим лицам. Иными словами, нельзя против воли человека, достигшего 15 лет, предоставлять информацию личного и интимного характера (заболевание, беременность, половые связи, сексуальные наклонности, привычки и т.д.) даже его родителям, иным близким. В противном случае, это будет расцениваться как нарушение профессиональной тайны, за что также предусмотрена гражданско-правовая ответственность (например, возмещение морального вреда) вплоть до уголовной (в соответствии со ст. 137 УК РФ).

В практике нередки случаи, когда при неблагоприятном прогнозе развития заболевания об этом первыми узнают от врача близкие пациента, а не он сам. У больного же человека могут быть свои соображения, обусловленные родственными и наследственными отношениями, кому из близких можно было бы доверить его тайну, иные сведения, а кому нет.

Гражданин имеет право ознакомится с записями в медицинской документации. Это желание может у него появиться и возникает в случаях недоверия своему лечащему врачу. Однако здесь надо учитывать, что прочтение медицинских документов человеком, не имеющим медицинского образования, ввиду неправильного толкования записей может сформировать ятрогению и еще больше утвердить больного на пути ложных умозаключений. Например, больной, прочитав в истории болезни, что у него имеются «сигма и мезоколон», решил, что это названия неизлечимых заболеваний, и покончил с собой.

Для профилактики таких негативных явлений и возможного конфликта между больным и врачом представляется вполне разумной организация встречи больного с заведующим отделением или представителем администрации больницы для совместного изучения ими записей в медицинской документации, и получения больным консультаций по интересующим его вопросам.

Врач обязан заботиться о смягчении возможного негативного эффекта получения пациентом правдивой информации методами психотерапевтического и медикаментозного воздействия. Сам процесс информирования в любом случае при должном подходе может и должен нести с собой позитивный психологический заряд. Следует помнить, что объективно не оправданный, ложный оптимизм рано или поздно, по приведет, если не к «прозрению» больного, то к разочарованию в официальной медицине, к исковым заявлениям и жалобам во все инстанции.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли, т.е. человек сам имеет право принять решение об отказе в предоставлении ему такой информации; человек имеет право не знать состояния своего здоровья. Пока пациент не выразил свою просьбу в предоставлении ему полной информации о состоянии здоровья, врач не вправе навязывать ее. С другой стороны, врач обязан выяснить у своего пациента его желание быть информированным.

С точки зрения христианского вероучения (да и иных религий) ложь относительно прогноза жизни умирающим пациентам лишает их возможности покаяния, духовной подготовки к смерти путем молитв и примирения, духовного утешения через соответствующее участие в церковных обрядах (Таинствах Церкви). Верующему человеку не так страшно умирать, как страшно не подготовиться к смерти, которая задевает лишь бренное тело, освобождая вечную душу для новой жизни. Таким образом, «благая ложь» наносит урон душе. Осознание этого омрачает религиозные чувства близких покойного.

История развития института врачебной тайны

Развитие врачебной тайны связанно с развитием медицинской этики, изучающей проблему взаимоотношения медицинских работников с пациентами.

Начало истории врачебной тайны относится к V-IV вв. до н.э., когда впервые появилась клятва Гиппократа. Одним из основных положений клятвы является: "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Долгое время этот принцип оставался неизменным, несмотря на то, что в нем не раскрывается предмет тайны, то есть сведения, которые будут скрываться остаются на усмотрении врача. Первые указания на запрет разглашения профессиональной тайны содержались в таких законодательных актах, как эдикт курфюрста Бранденбургского Иоакима 1 (1512), Прусский врачебный эдикт (1725), прусский уголовный кодекс (1794), французский Cоde Pеnal (1810) и др.

Кардинальные изменения в данном подходе произошли в эпоху разработки концепции естественного права в 17 веке. Естественные права человека абсолютизируются, и вместе с ними абсолютизируется право на конфиденциальность. По этой концепции врач не может раскрывать никакую информацию о пациенте без его согласия вне зависимости от обстоятельств. Секреты пациента приобретают атрибуты частной собственности. Принцип собственности не зависит от ее стоимости, ущерб собственности должен быть наказуем. Позже в праве появляется понятие "общественный вред", которое вынуждает врачей раскрывать тайну, но только по решению суда или в условиях общественной опасности и только органам государственной власти.

Медицинская этика в России развивалась, как и вся отечественная медицина, в неразрывной взаимосвязи с культурой, медицинской наукой и практикой европейских стран. Из-за того, что в России долгое время использовалась только народная, а затем монастырская медицина, профессиональная этика отечественных врачей основывается на милосердии, сострадании, благотворительности, самопожертвовании. Отечественная медицина, развивавшаяся под влиянием западноевропейской, уделяла большое внимание этике профессиональной деятельности, а именно вопросам профессионального долга, врачебной тайны, профессиональных ошибок и другим.

В Российской истории развитие врачебной тайны можно разделить на 2 периода - дореволюционный и после октябрьской революции 1917 года. В XIX веке свои труды вопросам врачебной тайны посвящали такие выдающиеся личности, как Мудров М.Я., Захарьин Г.А., Пирогов Н.И., Вересаев В.В. Все они считали, что тайна должна быть сохранена при любых условиях. Следует выделить так же труды Манассеина В.А. Он приравнивал в своих работах врачебную тайну к тайне исповеди, считая, что она должна быть абсолютной, не допускающей исключений. Манассеин мотивировал это тем, что только при полной уверенности в сохранности его тайны больной будет говорить врачу всю правду о себе.

После октябрьской революции 1917 года медицина. Как и многое другое в нашей стране, подверглась колоссальным изменениям. "С одной стороны, советская модель здравоохранения раньше, чем в других странах, решила проблему доступности квалифицированной медицинской помощи для большинства населения. В этом заслуга, прежде всего, "архитектора" советской системы здравоохранения - первого наркома здравоохранения Н.А. Семашко, убежденного в необходимости "классового подхода", идеологизации вопросов профессиональной морали в медицине Семашко Н.А. Особенно разрушительным такой подход оказался для древнейшей этической ценности медицины - врачебной тайны: в 20-е годы Семашко многократно утверждал, что врачебная тайна в СССР отомрет, т.е. Семашко предоставлял врачам право выбора. Каждый врач мог сам решать какую информацию сохранить в тайне, а какую можно оставить в свободном доступе. "На одном из диспутов, состоявшихся в Москве в январе 1928 г., наркомздрав Н.А. Семашко, как сообщают газетные отчеты, говорил так: "Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что "болезнь - не позор, а несчастие". Профессор А.И. Абрикосов от имени московской профессуры полностью солидаризировался со словами наркома и этим как бы признал вопрос исчерпанным.

Точка зрения, выдвигаемая Н. А. Семашко, на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легко­мыслию и возмутительному пренебрежению самыми законными правами больного. Так, врач, которого пациент справедливо упрек­нул в том, что он походя, налево и направо рассказывает всем зна­комым о его заболевании, немного смутился, но тотчас оправился и ответил буквально следующее: «Наша советская медицина вра­чебной тайны не признает. Ваша болезнь не позор, а несчастие, и стыдиться её совершенно нечего».

Разумеется, абсолютное соблюдение врачебной тайны совер­шенно неприемлемо. «Где сохранение врачебной тайны грозит вредом обществу или окружающим больного лицам, там не может быть никакой речи о сохранении врачебной тайны. Вопрос о врачебной тайне, безусловно, должен регулироваться соображения общественной целесообразности».

С другой стороны, «жизнь бесконечно сложна, невозможно себе представить всего многообразия случаев, когда нарушен тайны больного может иметь для него очень тяжелые последствия никакой не принося пользы обществу. Беременность, аборт, невылеченный сифилис, — почти всякая болезнь — рана. Если сохранение врачебной тайны является общественно вредным, то сохранять ее не следует. И в таком случае совершенно безразлично, к смотрит на свою болезнь больной, — как на «позор» или как и «несчастие». Если же сохранение тайны никаким общественным вредом не грозит, то врач обязан сохранять вверенную ему больным тайну, как бы он сам ни смотрел на данную болезнь, — как «позор» или как на «несчастие».

Очередной переворот в медицине произошел после Второй Мировой войны, когда весь мир узнал о страшных опытах нацистских врачей. Принятый в 1947 г. "Нюрнбергский кодекс", как приложение к приговору - 10 этических правил проведения медицинских экспериментов на людях, является одним их первых международных документов в медицинской этике.

С принятием Женевской декларации ВМА, советские врачи снова начали давать клятву Гиппократа, в которой обещали хранить врачебную тайну. За полвека текст клятвы российских врачей менялся 5 раз, но основные принципы, придуманные еще в V в. до н.э. оставались неизменными.

Несмотря на все клятвы, только в конце XX века в России с принятием "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" в 1993 года, врачи перестали вписывать диагноз в Листок временной нетрудоспособности, который является самым массовым медицинским документом.

Принцип конфиденциальности - принцип биоэтики, но его можно анализировать как правовой обычай, поскольку находит свое логическое завершение в статье «Основ законода­тельства об охране здоровья граждан РФ». Аналогичные законы имеют практически все страны. Естественно, что граница между этической трактовкой и юридическим применением этого принципа очень гибкая. Определить её можно, опираясь на концепцию прав человека в интерпретации каждого конкретного случая. Указанная статья, как известно, регламентирует деятельность медицинских работников. Она не распространяется на людей, не входящих в медицинское сообщество. В то же время этический принцип может быть отнесен ко всем.

Как известно, немало людей проявляют иногда излишнюю заин­тересованность персональной информацией, которую пациент рас­крывает врачу. Эта информация традиционно, этически и юридиче­ски защищена конфиденциальностью. Врачи обязаны воздержи­ваться от разглашения (обнародования) информации, полученной от пациентов и проявлять достаточные меры предосторожности, чтобы гарантировать, что такая информация не будет доступна для тех, кто не имеет к ней профессионального отношения.

Конфиденциальность предполагает также анонимность используемых сведений в научной и учебной литературе, возможность анонимной диагностики, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение данных и ограничение доступа к ним.

Дискуссионным в биомедицинской этике является вопрос о границах врачебной тайны. Если личные интересы пациента нарушают интересы других людей и сохранение тайны угрожает их здоровью и безопасности (например, в случае жестокого обращения с детьми и др.) допускается ее разглашение.

Обязанность соблюдения медицинской конфиденциальности корнями уходит в глубокую древность. Правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа).

Клятва Гиппократа в переводе на русский

Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня наравне с моими родителями, делиться с ним своим достатком и в случае надобности помогать ему в нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому. Чтобы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.

Современная редакция клятвы Гиппократа (по Женевской декларации, одобренной Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в 1948 году): Я торжественно клянусь посвятить свою жизнь служению человечеству. Я воздам моим учителям должным уважением и благодарностью; я достойно и добросовестно буду исполнять свои профессиональные обязанности; здоровье моего пациента будет основной моей заботой; я буду уважать доверенные мне тайны; я всеми средствами, которые в моей власти, буду поддерживать честь и благородные традиции профессии врача; к своим коллегам я буду относиться как к братьям; я не позволю, чтобы религиозные, национальные, расовые, политические или социальные мотивы помешали мне исполнить свой долг по отношению к пациенту; я буду придерживаться глубочайшего уважения к человеческой жизни, начиная с момента зачатия; даже под угрозой я не буду использовать свои знания против законов человечности. Я обещаю это торжественно, добровольно и чистосердечно.

Клятва врача в редакции 1999. Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

• честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

• быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

• проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

• хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

• доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

• постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины — клянусь.

Конфиденциальность — строгое, но не абсолютное обязательство. Существуют такие принципы и обстоятельства, которые оправдывают исключения из правил соблюдения медицинской этик. Это, возможно, одна из наиболее трудных проблем в медицинской этике: ценность конфиденциальности требует, чтобы врач, идущий на нарушение, имел бы для этого очень серьезные основания Этическая оправданность нарушения конфиденциальности основа на принципе правосудия и зависит от контекстных особенностей случая.

В целом можно выделить два основания для исключения из правил соблюдения медицинской этики: угроза безопасности других людей и угроза для общественного благосостояния.

Отсутствие единых норм регулирования доступа к конфиденци­альной информации представляет проблему как для медицинских учреждений, так и для тех, кто формирует политику здравоохранения

Юридические нормы защиты конфиденциальности не сопоставимы и не равны тем ценностям, возможностям или пределам конфи­денциальности, которые обозначены федеральным законодатель­ством.

И поскольку врачи — единственные, кто несет ответственность за сохранение конфиденциальной информации о пациентах, они должны быть настолько бдительны, насколько это возможно, и должны защищать информацию лучше существующей политики и закона.

Конфиденциальная информация может быть разглашена, когда врач уверен, что утаивание этой информации может причинить серьезный вред конкретному человеку (людям).

В последние годы многие государства издали законы относительно конфиденциальности испытания на ВИЧ. Законодательство предназначено, чтобы защитить ВИЧ-положительных людей от чрезвычайного предубеждения, которое часто направлено на них, когда об их состоянии становится известно населению. Обычно за­конодательство не разрешает тестирование людей на ВИЧ без их явного согласия. Также требуется их согласие на сообщение ре­зультатов обследования любой другой стороне. Исключение составляют медицинские работники, имеющие доступ к подобно;) информации и чиновники здравоохранения, ответственные за ее стояние здоровья населения. Некоторые государства приняли за коны, которые дают врачам возможность на их усмотрение уведомлять половых партнеров ВИЧ-положительных людей относительно возможной опасности. Врачи должны знать точные условий этого законодательства в области здравоохранения.

Но, как видим, знания законов недостаточно, чтобы однозначно применять принцип конфиденциальности. Очевидно, необходима соответствующая этическая подготовка не только врачей, но и во. го медперсонала. Ясно одно — защита прав пациента за счет на­рушения прав других людей недопустима. Очевидно, дело в том, что проблему прав человека нельзя понимать как проблему прав конкретного человека, поэтому принцип конфиденциальности нельзя интерпретировать изолированно от правового принципа сохранения врачебной тайны. Каким же образом соотносятся право­вые и этические нормы в этом вопросе?

Вопросы обеспечения врачебной тайны, её морально-этический аспект на всем протяжении истории человечества стал важной, составляющей деятельности, относящейся к врачеванию. При этом врач в каждом случае должен быть готов дать больным, и перед собственной своей совестью точный и исчерпывающий ответ, какие у него были основания нарушения тайны, ввренной ему больным.

В прошлом остались времена, когда вопрос о сохранении врачебной тайны определялся только сове­стью врача и его моральными взглядами. В настоящее время ди­намично развивается законодательство, регулирующее вопросы охраны здоровья и прав пациентов, в том числе и право на врачебную тайну. Между тем актуальность проблемы обеспечения врачебной тайны для нас сохраняется и приобретает особые грани в связи со следующим: во-первых, российское законодательство в своем развитии все более ориентируется на приоритетную защиту личных прав и сво­бод человека и гражданина, поскольку только такой подход к пра­вовому пространству и правопорядку позволит завершить процесс становления демократического общества в нашей стране. Не случайно одной из основных задач в области обеспечения национальной безопасности Российской Федерации является обеспечение на территории России личной безопасности человека и гражданина, его конституционных прав и свобод, развитие право­вой базы как основы надежной защиты прав и законных интересов граждан, а также соблюдение международно-правовых обяза­тельств РФ в сфере соблюдения прав человека; во-вторых, переход общества на качественно новый уровень информационного обмена, повсеместное внедрение компьютерных технологий обработки медицинской информации, развитие корпо­ративных информационных систем требуют нового подхода к раз­работке правовых и технологических гарантий защиты информации, в том числе составляющей врачебную тайну, от несанкционирован­ного доступа.

Сегодня правовой статус закрытой информации регулируется за­конами Российской Федерации в соответствии с ее отнесением к основным категориям — государственной тайне или иной конфи­денциальной информации (тайне).

Понятие «конфиденциальной информации» впервые официаль­но введено ФЗ «Об информации, информати­зации и защите информации» от 20.02.1995 г., который определяет её как «документированную информацию, доступ к которой ограни­чивается в соответствии с законодательством Российской Федера­ции».

Сведениями конфиденциального характера, к которым приме­ним термин «тайна», в том числе являются персональные данные, т. е. сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.

Кроме того, в контексте конфиденциальной информации ис­пользуются понятия следующих видов «тайны»: государственной,, налоговой, врачебной, личной и семейной, служебной, коммерче­ской, нотариальной и т. д.

Специалисты отмечают, что всего в настоящее время существует 21 категория «тайной» информации, которая закрепляется 12 Кодек­сами, 4 Основами законодательства, 116 законами, 53 указами Президента РФ, 142 постановлениями Правительства РФ, 546 нор­мативными актами министерств и ведомств, не считая, очевидно, сотен закрытых документов по этому вопросу.

Раскроем понятие «врачебной тайны» и правовой режим ин­формации, её составляющей.

Одним из важнейших документов, регулирующих вопросы, воз­никающие при оказании медицинской помощи, являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Осно­вы), принятые в июле 1993 г. «Впервые был создан такой норма­тивный акт в сфере охраны здоровья населения, который обращен лицом к человеку, пациенту. Основные его положения изложены в русле мировой цивилизованной практики, общепризнанных принципов и норм международного права».

Статья 61 Основ раскрывает понятие врачебной тайны, к которой относится информация: о факте обращения за медициною помощью, о состоянии здоровья гражданина, о диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и Лечении. Под «иными сведениями» понимается, в частности, информация о семейной и интимной жизни, о здоровье родственников и т. В том числе врачебную тайну составляет информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина (статья 31 Основ. сведения о проведенном искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона и о личности донора (статья 35 Основ).

С согласия гражданина или его законного представителя сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований; публикации в научной литературе, использования этих сведений учебном процессе.

Круг лиц, обязанных хранить врачебную тайну, определен законом. Согласно статье 30 Основ пациент имеет право на сохранение врачебной тайны при обращении за медицинской помощью и в получении. Следовательно, обязанность не разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, распространяется, прежде всего; на медицинских работников (врачей, медицинских сестер, санита­рок, сиделок, регистраторов) и фармацевтических работников. На­равне с медицинскими и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать врачебную тайну (и, следовательно, нести ответствен­ность за ее разглашение) лица, которым эти сведения переданы в установленном законом порядке.

С введением в действие Закона Российской Федерации «О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации» и соз­данием системы обязательного медицинского страхования доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну, получают такие уча­стники обязательного медицинского страхования, как страховщики, территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Перечень случаев, когда предоставление сведений, составляю­щих врачебную тайну, допускается без согласия гражданина или его законного представителя, является ограниченным и четко оп­ределен законом, а именно:

— в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

— по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбиратель­ством;

— в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных пред­ставителей;

— при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

При оформлении листа временной нетрудоспособности врач должен испросить согласие пациента на внесение сведений о ди­агнозе заболевания. Если пациент не согласен, указывается только причина нетрудоспособности, например: «заболевание» или «трав­ма» (статья 49 Основ).

Лечебные учреждения при оформлении медицинских документов должны использовать специальную печать или штамп без указания профиля медицинского учреждения. Медицинские и фармацевтические работники, лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляю­щие врачебную тайну, за ее разглашение несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством, с учетом причиненного граж­данину ущерба.

Таким образом, поскольку сведения, составляющие врачебную тайну, являются сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, их можно отнести к конфиденциальной информации. При этом они одновременно подпадают под опреде­ление как «служебной» тайны, так и «персональных данных».

По гражданскому законодательству информация составляет служебную или коммерческую тайну в случае, когда она имеет дей­ствительную или потенциальную коммерческую ценность в силу неизвестности ее третьим лицам, к ней нет свободного доступа на законном основании, и обладатель информации принимает меры сохранения ее конфиденциальности.

Персональными данными являются информация о частной жизни, а также сведения, составляющие личную тайну, семейную, тай ну переписки, иных сообщений физического лица и т. д.

В заключении, можно сделать следующие выводы:

1) понятие «врачебной тайны» содержит элементы «служебной тайны», поскольку доступ к такого рода сведениям ограничен располагать ими могут только лица в силу исполнения своих профессиональных медицинских обязанностей (либо приравненные ним по закону лица).

2) сведения, составляющие «врачебную тайну», являются также «персональными данными», поскольку относятся к фактам, событиям и обстоятельствам частной жизни, могут составлять личную или семейную тайну, а также позволяют идентифицировать личность гражданина.

3) по поводу обеспечения тайны персональных данных государств устанавливает дополнительные гарантии, обязывающие юридических и физических лиц, владеющих такой информацией, обеспечить режим защиты, обработки и порядка ее использования и устанавливающие ответственность за нарушение этих требований (статья 7] Федерального закона «Об информации, информатизации и защите информации»).

4) помимо ответственности лиц, по роду деятельности и в соответствии со своими полномочиями причастных к врачебной тайне, за её разглашение, защита персональных данных, составляющих медицинскую тайну, обеспечивается ответственной статью организаций за обеспечение организационных и технических* условий для создания режима их сохранения от несанкционированного доступа.

Подробнее см.: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 01.07.2017) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" http://legalacts.ru/doc/FZ-ob-osnovah-ohrany-zdorovja-grazhdan/