Вопрос 3. Этические проблемы, возникающие при курации неизлечимо больных

В основе современного хосписного движения лежит особая этика и философия врачевания, согласно которой смерть, как и рождение, – естественный процесс, его нельзя ни торопить, ни тормозить. Умирающий нуждается в помощи особого рода: ему можно и должно помочь перейти границу между жизнью и смертью. Именно такую задачу ставят перед собой хосписы∗. Хоспис – не дом для смерти, это дом для качественной жизни до конца. Хронические боль и страдание изменяют мироощущение, мировосприятие человека: испытывая невыносимую боль, он не в состоянии размышлять, вспоминать; боль способна вытеснить нравственные потребности, нравственную мотивацию поведения. Хоспис создает такие условия, образ жизни пациента, такое «жизненное пространство», которое позволяет взять под контроль боль и страдания даже самых тяжелых больных. Он обеспечивает такое качество жизни, когда самодостаточным и актуальным является настоящее, а не будущее. Взаимоотношения пациентов и медицинского персонала складываются здесь на основе принципов хосписного движения, выполнение которых зависит от подготовки и личных качеств медицинского персонала. В настоящее время для службы хосписов формируется новая медицинская специальность, изучающая процесс завершения жизни – врач паллиативной помощи.

Вопрос 4. Культурно-религиозные и нравственно-философские аспекты смерти человека

Смерть как завершающий этап жизни. Феномен смерти человечество пытается разгадать с глубокой древности. Смерть как сон, из которого не возврата в реальный мир, смерть как переход в иной, внеземной мир, смерть как прекращение жизнедеятельности организма человека… Эти и другие варианты объяснения феномена смерти сменяли в истории человечества друг друга и до настоящего времени существуют в рамках различных культур. Понимание того, что представляет собой жизнь и смерть человека является одновременно и ответом на вопрос о том, что такое сам человек – одна из форм материи, имеющих место быть в земных условиях или нечто другое. В биоэтике проблема смерти и умирания человека рассматривается с позиций современных научных представлений о том, что смерть – это состояние полного прекращения жизнедеятельности человека. Прекращается функционирование всех органов и систем человеческого организма и наступает состояние, при котором невозможны никакие виды активности человека – ни духовная, ни психологическая, ни социальная, ни физиологическая. Вся духовная и социальная жизнь человека понимается как результат психической деятельности, а психика является свойством высокоорганизованной материи – мозга. Смерть мозга становится для человека одновременно смертью и во всех остальных отношениях. Необратимость физиологических изменений, наступающих в момент биологической смерти, означает прекращение существования человека в определенном качественном состоянии как материального объекта – во всей полноте его физиологических, психологических, социокультурных, духовных характеристик как человека, представителя земного рода homo sapiens. Человек гибнет как целостная биосоциальная сущность. Смерть – это естественное состояние, которым завершается жизнь человека.

Задача биоэтики - изучение феномена смерти человека как биосоциальной системы, включенной в систему социокультурных отношений общества. Биоэтический анализ предполагает рассмотрение и других точек зрения, существующих в рамках теологического, философского, психолого-эзотерического и других подходов. 1) В настоящее время в медицине различают клиническую и биологическую смерть. Главным признаком биологической смерти считается смерть мозга. Для биологической смерти характерно полное и необратимое исчезновение функций мозга и всех органов. Клиническую смерть характеризуют: остановка дыхания, остановка кровообращения, искусственное поддержание кровотока и вентиляции легких, сохраняющее функции центральной нервной системы. 2) При теологическом понимании жизни и смерти человека исходными понятиями становятся душа и тело. Физическое тело смертно, подвержено разрушению, душа – бессмертна. Во всех мировых религиях биологическая смерть понимается как переход от одной формы жизни (земной) к другой ее форе – жизни души в иной, внеземной области мироздания.

Результаты медико-психологических исследований оказываются в непротиворечивом согласии с христианским отношением к умирающему человеку. Православие не приемлет принцип «лжесвидетельства» к умирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь «лишает личность решающего итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет condition humaine не только жизни во времени, но и в вечности». В рамках христианского миропонимания смерть — это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь — это чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение со смертью, это покаяние и шанс вымолить грехи, это углубление в себя, это интенсивная духовная и молитвенная работа, это выход души в определенное качественное состояние, которое фиксируется в вечности. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами». Право пациента на личный образ мира, и на свободу, и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иного выбора «принципу пользы», как бы очевиден он ни казался кому-то, является основанием доктрины «информированного согласия». Долг и ответственность врача в рамках этой доктрины понимается как долг перед свободой и достоинством человека и ответственность за сохранение ценности человеческой жизни, «вытекающей из высокого богосыновьего сана человека».

3) Третья позиция в понимании феномена смерти представляет собой сочетание научных и религиозных идей, основанное на данных современных психофизиологических исследований деятельности мозга, исследований психики представителями трансперсональной психологии и др.

Р. Моуди провел исследование опыта людей, переживших клиническую смерть. Проанализировав истории болезней и рассказы людей, переживших клиническую смерть, он пришел к выводу, что у всех наблюдалось чувство отделения от собственного физического тела, способность видеть и понимать, что происходит с его физическим телом, но невозможность вступить в контакт с людьми, которых человек видит и слышит, затем быстрое перемещение по темному тоннелю, в конце которого видит свет. Оказавшись в потоке этого света, люди слышали чей-то голос, который решал, что им нужно (или можно) вернуться назад, к прежней жизни. Результаты этого исследования Р. Моуди оцениваются учеными очень неоднозначно, прежде всего, потому что экспериментально это проверить чрезвычайно сложно. С позиций современной науки, данные явления объясняются преимущественно гипоксией головного мозга, которая возникает в момент клинической смерти. Поскольку деятельность мозга прекращается не одномоментно, а постепенно отключаются его различные отделы, то возникает ряд образов и связанных с ними переживаний. При теологическом подходе описанные Р. Моуди состояния, возникающие у человека в момент его клинической смерти – это переживания выхода души из физического тела и общение с Богом, который решает: вернуться ли человеку к его земной жизни или остаться в мире ином. Что происходит с человеком в момент его умирания, а затем смерти – узнать стороннему наблюдателю невозможно в силу отсутствия полных объективных данных, того, что сам человек уже не может поделиться содержанием своего опыта смерти. Смерть человека амбивалентна по своей сути. С одной стороны, она - мучительный переход в другое физическое состояние, разрыв связей со всем, что было дорого, любимо, приносило радость, а с другой стороны, - освобождение в результате этого перехода от всего неприятного, болезненного, имевшего место в жизни, в том числе и страданий, вызванных болезнью. «Аннигиляция всего нашего сознательного опыта подразумевает исчезновение не только всех мучительных воспоминаний, но также и всех приятных», - пишет Р.Моуди . Процесс умирания может быть растянут во времени (месяцы, годы), а может быть свернут до нескольких минут (внезапная смерть). Когда процесс умирания тянется достаточно долго и сопровождается мучительными страданиями человека, возникает вопрос об эвтаназии. Свободен ли человек в своих действиях относительно своей смерти, особенно в случае неизлечимой болезни? Общество признало за человеком право на жизнь, право на здоровье, право по своей воле распоряжаться своим здоровьем (право на информацию о своем здоровье, право вести какой угодно образ жизни и т.д.), но право на свободу воли относительно собственной смерти окончательно не признано.

Смерть — естественное явление, венчающее конец жизни. Выбирать не приходится: человек конечен, жизнь его ограничена зачатием и смертью. Поэтому важнейшая этическая задача — выработать механизмы защиты от страха перед смертью — эмоциональные и рациональные. Возможность эмоциональной защиты от страха смерти английский философ Ф. Бэкон видит в том, что «…нет в душе человека даже самой слабой страсти, которая не побеждала бы страха смерти; а значит, смерть не может быть столь уж страшным врагом, раз у человека целая рать, способная ее одолеть. Месть торжествует над смертью; любовь ее презирает; честь призывает ее; горе ищет в ней прибежище; страх предвосхищает ее…» Рациональная защита от страха перед смертью предусматривалась еще в древних религиозных культах.

Смягчают трагизм смерти учения Сократа, Платона, Аристотеля о бессмертии души. Простой довод, снимающий страх перед смертью, приводит Эпикур: «…самое ужасное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения; когда мы есть, то смерти еще нет; а когда смерть наступает, то нас уже нет». Впоследствии эти и другие подобные идеи воспринимаются христианством и становятся традицией европейской духовной жизни.

Важной современной этико-философской проблемой является определение статуса смерти: в каком смысле следует признать ее существование? Если смерть существует, то существует она как умирание, как переход одного качества в другое: живого – в мертвое. Границей же бытия и небытия живого выступает особый вид существования – «клиническая смерть»∗. Ее специфическая особенность – принципиальная обратимость, которая порождает этический императив, побуждающий к оказанию незамедлительной помощи умирающему. Основная форма такой помощи – реанимирование∗ – «оживление» человека, возврат его к жизни. Вместе с тем, процесс реанимирования нередко возвращает человека не только к жизни, но и к страданиям, или поддерживает жизнь на таком низком уровне ее качества, которое бывает невыносимым для больного. Поэтому одна из важнейших моральных проблем реаниматологии – проблема выбора, принятия решения о необходимости реанимирования, его продолжительности или прекращении; решение вопроса о том, до каких пор разумны усилия реаниматологов по продлению жизни безнадежно больного человека, и какими этико-правовыми нормами следует при этом руководствоваться.

Что следует считать критерием смерти? С феноменом «клинической смерти» тесно связана этическая проблема определения критерия смерти∗: какую степень деградации жизненного процесса следует считать объективно наступившей смертью? Современные концепции усматривают такой критерий в смерти головного мозга. Однако при этом могут сохраняться некоторые видимые еще признаки жизни (например, сокращения сердечной мышцы), поэтому вековые медицинские традиции не дают признать человека мертвым. И тогда возникает вопрос: не является ли отключение аппаратуры, искусственно поддерживающей существование, убийством? Этот вопрос носит не абстрактно-умозрительный характер; он содержит в себе этические основания для решения практических задач современной биомедицины. Одним из наиболее значимых прецедентов в этом отношении стал «казус Кливлен», заставивший не только медиков, но и этиков, философов, юристов решать непростой вопрос сохранения или прекращения жизни молодой девушки, на протяжении многих лет пребывавшей в состоянии клинической смерти, связанном со смертью мозга. Как относиться к этому феномену «вегетативного существования»∗: это жизнь или нет, что следует предпринимать в этой ситуации – поддерживать это существование или прекращать его, как квалифицировать действия врачей в последнем случае? Сегодня при соответствующем медицинском и экономическом обеспечении больные в «вегетативном» состоянии могут жить, точнее, существовать достаточно долго и после смерти мозга. Вопрос в том, нужно ли это, что это дает? Даже в самом благоприятном случае неизвестно, вернется ли к спасенному человеку нормальное сознание (ведь повреждения мозга до недавнего времени считались необратимыми). Ради чего тогда сохранять это растительно-животное существование, если человек перестал быть личностью? Вместе с тем сегодня все чаще появляются сообщения о возвращении к жизни людей, достаточно долго просуществовавших в вегетативном состоянии. Это еще больше усложняет принятие врачами решения в случае констатации гибели мозга. Можно ли говорить о прогрессе медицинского гуманизма в связи с признанием смерти мозга критерием смерти человека? Не уступает ли медицина соображениям утилитарной целесообразности, обосновывая и оправдывая право обрывать нить человеческой жизни в этом случае? Подобные вопросы, в первую очередь – моральные, встают и при обсуждении других проблем БМЭ: эвтаназии, трансплантологии и др.