6. Место проведения и оснащение занятия:

- место проведения занятия: учебная комната 401

- оснащение занятия: видеопроектор, интерактивная доска

7. Аннотация (краткое содержание темы)

«Круглое невежество – не самое большое зло:

накопление плохо усвоенных знаний ещё хуже».

Платон

Основные принципы предупреждения врачебных ошибок

Медицинская наука на протяжении всей истории своего развития разрабатывала и внедряла способы предотвращения врачебных ошибок, которые сводятся к следующему:

1. УЧЕНИЕ. Еще «Врачебный Устав России» XIX в. предписывал – «Когда медицинским начальством будет признано, что врач по незнанию допускает явные ошибки, то им воспрещается практика. Доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела.….».

2. КОНСИЛИУМЫ. Появление консилиумов можно объяснить как меру предупреждения врачебных ошибок. Бог Конс в Древнем Риме считался покровителем зрелых колосьев и зрелых мыслей. Опытные врачи давали советы, но ответственность за жизнь больного нес и несет только лечащий врач.

3. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ. Со времен Гиппократа в медицине появилось так называемое клиническое обучение ( от греч. – постельный). Но долгое время будущий врач являлся статистом и зрителем в медицинском театре (по аналогии с анатомическим театром). Подлинное клиническое обучение появилось в Европе в конце 18 в., а в Московском ун-те в 19 в. С тех пор опытные клиницисты обучают студентов старших курсов или молодых врачей новейшим способам диагностики и лечения.

4. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ. Для предупреждения ошибок наиболее сложные случаи разбираются на клинической конференции. В 1761 г. вышел классический труд итальянского врача Дж. Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения», положивший начало патанатомии как науке, ее развитие привело к созданию прозекторской службы, которая помогала не только установить, что послужило причиной смерти, но и выявить, на каком этапе была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Кафедры патологической анатомии появляются в Европе и в России в первой половине 19 в. Надежды на то, что с помощью патанатомии количество ошибок снизится значительно оправдались не полностью. Наука и практика не всегда шагают в ногу. В 1793 г. выдающийся немецкий терапевт Гуфеланд писал– «Никогда еще состояние медицины не было так совершенно, так всеобъемлюще, так развито, как теперь». В то время средняя продолжительность жизни составляла 30 лет, а смерть от аппендицита или туберкулеза считалась столь же неизбежной, как от чумы или холеры.

В ответ на падение нравственности в медицине появилась новая форма борьбы с ошибками – этические комитеты.

5. ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ.

За рубежом ни один суд не примет иск к врачу без заключения этического комитета, которые являются новыми структурами в здравоохранении, защищающими интересы как пациентов, так и врачей.

В заключении следует отметить, что для анализа и оценок человечес­ких ошибок в медицине целесообразно ввести 5-бальную оценку их опасности - от 1 балла (самые лёгкие ошибки), до 5 - самые опасные.

Подсчитано, что 1% всех ошибочных действий, выполненных у каждого больного, это человеческие ошибки. 46% всех ошибок совершили врачи, а 54% - сестры, но на долю врачей приходится только 5% всех дейст­вий, выполненных в палате. Характерно, что 37% всех устных распо­ряжений заканчивались человеческими ошибками.

В предупреждении ошибок важное значение име­ет цветная маркировка проводов, шлангов, диагнос­тических и лечебных приборов, шприцев, ампул, трансфузионных препаратов. Один из надёжных способов сокращения челове­ческих ошибок является введение стандартов. Напомним, что врач может навредить как дей­ствием, так и бездействием. Для уменьшения такой возможности во всех крупных больницах, особенно университетских клиниках, за рубежом принято составление кратких мануалов (руко­водств), в которых приведены краткие сведения по наиболее распространенным болезням, диагности­ческие алгоритмы и стандарты обследования, тера­пии, учитывающие конкретные местные диагности­ческие и терапевтические возможности; в них обычно приводят и описания выполнения основных диагностических процедур, дозы медикаментов, различные прописи, справочный материал.

«Врачебная ошибка» и «несчастный случай»: соотношение этического и юридического аспектов

"Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении" (В.И. Акопов).

Одним из наиболее распространенных определений врачебной ошибки является предложенное академиком Давыдовским: "врачебная ошибка - это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности - исключение умышленных преступных действий - небрежности, халатности, а также невежества".

В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.

А. Швейцер утверждает: «Человек, отныне ставший мыслящим, испытывает потребность относиться к любой воле к жизни с тем же благоговением, что и к своей собственной. Он ощущает чужую жизнь как часть своей. Благом считает он сохранять жизнь, помогать ей; поднимать до высшего уровня жизнь, способную к развитию. Это и есть абсолютный принцип этики»…Этика благоговения перед жизнью, таким образом, объемлет все, что можно назвать любовью, преданностью, сопереживанием в горе и в радости и сопричастностью. Лозунгом такой этики может быть фраза: «Я – жизнь, которая хочет жить, я – жизнь среди жизни, которая хочет жить».

Идеи А. Швейцера продолжает наш современник, проф. А. Печчеи. По его мнению, «сложилась ситуация, когда опьяненные собственной мощью, мы делаем то, что можем делать, а не то, что должны, мы ломимся вперед, не признавая не только практических «нет», но также и морально-этических ограничений, которые должны рассматриваться в качестве безусловных предпосылок любых практических действий». Выходом из создавшегося положения является развитие самого человека, его внутреннего духовного мира, пересмотр всей системы социально-политических ценностей современной цивилизации. Необходим новый способ мышления, указывает он в своей работе «Сто страниц для будущего», такой способ мышления, который способен спасти человечество от жестокости и агрессивности технологической эры, господствующей на Земле в настоящее время. И может быть, только новому мышлению, возможно, сделать каждого, способным противостоять происходящим внутри нас изменениям. «Этот способ мышления должен быть возвышенно гуманистичен, – считает А. Печчеи. И только новый гуманизм способен исполнить ту роль, которая призвана воплотить всю силу и ответственность человека в этом мире». Единственным способом подлинного решения проблем, стоящих перед человечеством, ученый считает «этическую революцию», призванную «преобразовать самого человека изнутри, создать «новую этику жизни». Итак, потребностью жизни становится гуманизм. Гуманизм – это мировоззрение, утверждающее каждого отдельного человека высшей ценностью и самоцелью общественного развития. Гуманизм предполагает приоритет отдельного человека в обществе, удовлетворение его интересов и потребностей.

Необходимым условием определения человеком собственных целей, ценностей и средств их достижения является свобода их ставить и действовать в соответствии с ними. Свобода в общем виде - это реальная возможность поступать в соответствии с собственными целями, свобода выбора. Поскольку речь идет о каждом отдельном индивиде, неограниченная свобода действий индивида кончается там, где начинается свобода действий другого индивида. Свобода предполагает выбор, по крайней мере, из двух возможных действий. Но чтобы выбрать, надо знать, разбираться, быть информированным. Исходя из этого, все виды просвещения и образования необходимы. Образование, информированность – вообще необходимая предпосылка реальной свободы индивида.

Основные, квалифицирующие медицинскую ошибку признаки: соблюдение медицинскими работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья пациента могут нести действия не только врача, но и мед сестер, фельдшеров других мед работников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно употреблять более широкий термин "медицинская ошибка". Хотя при этом, за профессиональные действия медицинской сестры, юридическую ответственность несет не она, а врач.

С другой точки зрения, под врачебной ошибкой понимают: "Не распознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к низбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента. И неважно также, вследствие ли недобросовестного заблуждения медицинского работника наступили последствия его действий в виде физического вреда для пациента или из-за профессионального невежества. И в связи с фактической выраженностью этих последствий наступает правовая ответственность такого лица, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответственной инструкции" (А.В. Тихомиров). Т.е "врачебная ошибка" возникает вне зависимости от добросовестности или её отсутствия.

По мнению Малеиной, с юридической точки зрения, среди врачебных ошибок выделяют как противоправные действия, так и причинение вреда пациенту при отсутствии вины. Соответственно, первое квалифицируется как правонарушение, во втором случае - вина отсутствует.

Виды ответственности за врачебную ошибку

Если врачебная ошибка обнаружена по внутренней линии, наказание будет представлено в виде выговоров, лишения категории, отправки на курсы по повышению квалификации и проч. Возможно, ошибка приведет к переводу с одного места работы на другое, например, из должности ординатора хирургического отделения в должность хирурга в поликлинику. Если ошибка обнаружена в ходе внешнего расследования, ответственность в данном случае условно можно поделить на два типа, которые рассмотрим далее:

• Гражданско-правовая ответственность. Как правило, она подразумевает денежное возмещение ущерба, что включает в себя моральный вред, потраченные на услугу деньги пациента, стоимость потребовавшегося ухода, цена за дополнительные услуги и т.д. Отметим, что не существует четкого алгоритма для установления размера денежных средств, которые истец может потребовать. Поэтому он в праве сам предъявить сумму, в которой нуждается, но в разумных пределах.

• Уголовная ответственность. Устанавливается за причиненный жизни вред и смерть по врачебной ошибке. В том случае, если пациент получил некачественное медицинское обслуживание, но его здоровью не было причинено существенного вреда, уголовная ответственность невозможна. Чтобы определить степень ущерба, проводится судебно-медицинская экспертиза.

Установленного на сегодняшний день точного определения врачебной ошибки не существует. Именно поэтому при судебных разбирательствах дело обстоит достаточно сложно, ведь сначала требуется доказать сам факт врачебной ошибки.

Т.о., в зависимости от квалификации врачебной ошибки, врач либо не несет ответственности (ст 13 ЗК РФ "О защите прав потребителей" исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное правило закреплено в п. 19 "Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", утвержденных постановлением правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон "О защите прав потребителей" (гл. III); закон "Об охране здоровья граждан РФ" (раздел VI), а также закон "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27 от 13.01.96 г. "Правила предоставления платных медицинских услуг населению МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности". Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон "О защите прав потребителей" (ст. 14-17); закон "Основы законодательства в РФ об охране здоровья граждан" (разд. 12, ст. 66, 67, 69); а также ФЗ "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст. 6). Действующий УК РФ предусматривает уголовную ответственность медицинских работников за следующие виды профессиональных преступлений:

1) причинение смерти по неосторожности (ст. 109);

2) принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120);

3) заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122);

4) незаконное производство аборта (ст. 123);

5) неоказание помощи больному (ст. 124);

6) незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128);

7) торговля несовершеннолетними (ст. 152);

8) подмена ребенка (ст. 153);

9) разглашение тайны усыновления (ст. 155);

10) незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст. 220);

11) незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228);

12) хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229);

13) незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);

14) незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234);

15) незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

16) нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

17) сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

18) нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248).

К профессиональным преступлениям медицинских работников необходимо отнести и стерилизацию мужчин и женщин без медицинских показаний – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111). Недопустимые эксперименты на людях также следует отнести к профессиональным правонарушениям медицинских работников, так как в случае неблагоприятного исхода речь может пойти о причинении смерти по неосторожности (ст. 109) или умышленном причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью (ст. 111, 112).

Другие возможные должностные преступления: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285), превышение должностных полномочий (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293), преступления против правосудия, например, заведомо ложное заключение эксперта (ст. 307), преступления в сфере экономики (например, вымогательство, ст. 163).

Итак, любое вмешательство в процессы жизнедеятельности человека сопровождается определенной степенью врачебного риска, и если этот риск обоснован, то даже в случае причинения вреда здоровью пациента, он не будет признан преступлением. Точно также действия медицинского работника, приведшие к вредным для больного последствиям, но причиненные ему в условиях крайней необходимости, например, для спасения его жизни или здоровья, не являются уголовно наказуемым деянием, если причиненный при этом вред будет признан меньшим предотвращенного. Вот такая профессия.

Экспертиза

Для доказательства нарушений со стороны мед работников необходимо проведение экспертизы, которая отвечает на вопросы о правильности лечения - это "экспертиза качества медицинской помощи", которая является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических профилей.

Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

При этом обязательной частью такого заключения специалиста должно быть указание на:

• имевшиеся нарушения со стороны медицинских работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки, упущения, ошибки);

• фактическое наличие у пациента повреждения здоровья;

• причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;

• выполнение либо невыполнение медицинскими работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.

Вопросы "правового характера" перед экспертами не ставится. Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.

Досудебная экспертиза проводится без специального поручения суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой деятельности. Обычно - это медицинские страховые компании. В силу закона "О медицинском страховании граждан в РФ" (ст.15) они не только вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных. Эксперты, в данном случае, привлекаются страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, и суд никак не влияет на ход такого исследования.

Согласно закону "О защите прав потребителей" (ст.45) общественные объединения потребителей вправе проводить независимую экспертизу качества и безопасности услуг. Экспертизу качества медицинской помощи могут осуществлять и любые другие юридические лица, независимо от организационно-правовой формы при наличии у них лицензии на данный вид деятельности (Постановление Правительства РФ от 25.03.96 N350 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"). Но фактически досудебную экспертизу проводят только структуры медицинского страхования. Преимущества досудебной экспертизы - в страховой компании - это быстрота проведения, бесплатность для пациента, возможность взыскания штрафных санкций и урегулирование спора на досудебном уровне.

Следует подчеркнуть, что страховые компании не входят в систему местного здравоохранения, поэтому их заключению по качеству медицинской помощи можно смело доверять.

Недостатки досудебной экспертизы. Для судебных инстанций такая экспертиза не обладает доказательной силой, как "судебное экспертное заключение", поскольку, с процессуальной точки зрения, является лишь "письменным заключением специалиста". Судебная экспертиза назначается только судом, ее проведение поручается специальным экспертным учреждениям, либо отдельным экспертам, чья квалификация не вызывает у суда сомнений.

Судебное экспертное заключение является самостоятельным видом доказательств. В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов следует отметить ее платный характер.

Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей стороны.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников

Результатом изменений гражданско-правовых взаимоотношений между пациентами и исполнителями медицинских услуг, т. е. МУ любой формы собственности и частнопрактикующими врачами, стало значительное увеличение числа конфликтов между вышеуказанными субъектами договорных отношений. Это обусловлено еще и реальностями эпохи. Возможность получения денежной компенсации морального и физического ущерба оказалась для "потребителя медицинских услуг" чрезвычайно привлекательной. Появилась новая разновидность пациента - "пациент - рэкетир". По данным председателя юридического комитета Санкт-Петербургского отделения РМА (Российская медицинская ассоциация) Евгения Никитина, в городе с 1997 по 2001 год, количество судебных исков от пациентов к МУ по поводу дефектов в лечении увеличилось в два раза. Причем 15% исков подается необоснованно, что подтверждено заключениями бюро судебно-медицинской экспертизы.

В связи с увеличением подаваемых больными жалоб в медицинской среде может сложиться парадоксальная ситуация, когда необходимость проведения сложных оперативных вмешательств, внедрение новых медицинских технологий в клиническую практику, использование современных методов инструментальной и рентгеновской диагностики, а все это связано с потенциальной опасностью для здоровья и жизни больного, а также возникновением ятрогений, может привести к тому, что врач, из опасения быть обвиненным в совершении врачебной ошибки, в случае неблагоприятного исхода его профессиональной деятельности, может отказаться или уклониться по тем или иным причинам от проведения сложных медицинских манипуляций или же, по возможности, отложить их на потом. Здесь его трудно будет обвинить в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, так как в этом случае в основе возникновения возможных неблагоприятных для больного последствий могут лежать объективные причины. Они обусловлены, как правило, несовершенством современной медицинской науки и техники, сложностью и атипичностью течения заболевания у пациента, а также отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Но при этом степень вероятности не выздороветь, а то и умереть у пациента заметно возрастает, т. к. в этой ситуации упускается время для принятия врачебного решения и соответственно проведения необходимых для лечения, а нередко и спасения больного лечебно-диагностических манипуляций.

Комплекс проблем, связанный, с одной стороны, с увеличением числа жалоб пациентов по поводу некачественно оказанной медицинской помощи, которая приводит к ухудшению их здоровья, а с другой стороны, с опасением врачей в неблагополучном исходе той или иной сложной операции или диагностического обследования, породил необходимость поиска мер по адекватной защите медработников. В здравоохранении защита прав пациента невозможна без отрыва от защиты врача и медсестры от рисков в их профессиональной деятельности. Во всех развитых странах защита медработников является важнейшим элементом эффективного использования кадрового потенциала, т. к. общество и государство обязаны защищать своих граждан от любого рода опасностей. В связи с этим на цели преодоления естественного страха медперсонала за возможные неблагоприятные последствия в работе и направлены все существующие системы страхования рисков профессиональной деятельности медработников.

Одной из действенных мер и является СПОМР (страхование профессиональной ответственности медицинских работников). Одним из первых оснований для введения СПОМР является необходимость решения вопроса по возмещению материального и морального ущерба пациенту на основании ГК гл. 59 ст. 1072, а это ведет к росту ответственности врачей, связанной с потенциальным совершением ошибок при оказании медицинской помощи. С другой стороны, любое медицинское вмешательство всегда сопряжено с риском причинения вреда здоровью пациента и не исключает вероятности неблагоприятных последствий.

Таким образом, основной целью при внедрении системы СПОМР является повышение уровня социальной и правовой защищенности как медработников, так и их пациентов. В последние годы XX века ФФОМС совместно со СК "Росно" и РМА (Российская медицинская ассоциация) проводил исследования по вопросам страхования ПОМР. В процессе разработки концепции СПОМР предлагались различные механизмы страхования как за счет средств ФФОМС и ФФСС, так и за счет бюджета. Но с учетом дефицита денежных средств во всех этих структурах предлагаемые варианты интереса не вызвали в силу того, что их реализация значительно увеличит дефицит финансирования ЛПУ. В 2000 году была сформирована рабочая группа, в которую вошли представители РМА, Минздрава РФ, члены комитета по здравоохранению Госдумы, представители отраслевого профсоюза медработников РФ, а также эксперты СК "Макс" и "Ресо-Гарантия". По итогам работы в том же 2000 году было решено начать подготовку законопроекта с целью внесения его на рассмотрение в Государственную Думу. В настоящее время закон находится в Госдуме с целью его доработки и принятия в 2004 году.

Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить пациента в известность? С одной стороны не обязан.. Дело в том, что нет четко прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому, согласно законодательству, никто "не обязан давать показания против самого себя". Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке. Другое дело, что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват. То есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и здоровья пациента