Ответы на экзамен 2

●Звучные влажные хрипы - выслушиваются при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов. Они определяются при наличии: полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем, воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха при пневмонии

КРЕПИТАЦИЯ - возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета и некоторого спадения альвеол. На протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии, воздух проникает в них только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков. Звук постоянный, не изменяется после откашливания. Возникает в начальной стадии воспаления доли легкого (крупозная пневмония), компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - Возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания при отсутствии в полости плевры экссудата. Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Не изменяется при покашливании.

Нормальные и патологические изменения основных дыхательных шумов. ЯХЗ

Основные дыхательные шумы:

●везикулярное дыхание

●бронхиальное дыхание - Основная часть образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель. Выслушивается во время всего вдоха и всего выдоха, при этом выдох длиннее и громче вдоха. (Эталоном может служить выслушивание шума над гортанью, трахеей, местах проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (яремная ямка, остистый отросток VII шейного позвонка, проекция III-IV грудных позвонков)).

●бронхо-везикулярное (смешанное) дыхание – можно выслушать над правой ключицей: правый верхнедолевой бронх шире, короче, прилежит ближе к грудной клетке, а альвеолярной ткани в этой области меньше, поэтому меньше условий для фильтрации высокочастотных звуков.

Везикулярное дыхание - часть спектра низкочастотных звуков бронхиального дыхания. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4) выдоха, т.к. скорость движения воздуха по дыхательным путям на выдохе значительно ниже и быстро падает до нуля, а конец выдоха становиться беззвучным

Изменения везикулярного дыхания:

1.Физиологические – всегда двухсторонние:

●Ослабление – при утолщении грудной клетки (ожирение, большой слой)

●Усиление – при усиленной работе, гипертермии, у астеников с тонкой грудной стенкой. У детей до 1012 лет («пуэрильное дыхание»), связанное с тонкой грудной клеткой и узкими бронхами

2.Патологические:

●усиление везикулярного дыхания называется ЖЕСТКИМ. Дыхательный шум более громкий, грубый, выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

●САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает при неравномерном сужении бронхов и бронхиол. Воздух сначала проникает в один участок легких, затем в другой и т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

●Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким очень высоким тембром, напоминает звук удара по металлу. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

●Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы при сужении трахеи или крупного бронха. Выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

●Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в патологии выслушивается при очаговом уплотнении легкого (очаговая пневмония).

Нормальные и патологические изменения везикулярного дыхания

Везикулярное дыхание - часть спектра низкочастотных звуков бронхиального дыхания. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4) выдоха, т.к. скорость движения воздуха по дыхательным путям на выдохе значительно ниже и быстро падает до нуля, а конец выдоха становиться беззвучным

Изменения везикулярного дыхания:

1.Физиологические – всегда двухсторонние:

●Ослабление – при утолщении грудной клетки (ожирение, большой слой)

●Усиление – при усиленной работе, гипертермии, у астеников с тонкой грудной стенкой. У детей до 1012 лет («пуэрильное дыхание»), связанное с тонкой грудной клеткой и узкими бронхами

2.Патологические:

●усиление везикулярного дыхания называется ЖЕСТКИМ. Дыхательный шум более громкий, грубый, выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

●САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает при неравномерном сужении бронхов и бронхиол. Воздух сначала проникает в один участок легких, затем в другой и т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

●Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким очень высоким тембром, напоминает звук удара по металлу. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

●Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы при сужении трахеи или крупного бронха. Выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

●Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в патологии выслушивается при очаговом уплотнении легкого (очаговая пневмония).

Дайте характеристику нормального везикулярного дыхания, физиологических и патологических

изменений его.

Везикулярное дыхание - часть спектра низкочастотных звуков бронхиального дыхания. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4) выдоха, т.к. скорость движения воздуха по дыхательным путям на выдохе значительно ниже и быстро падает до нуля, а конец выдоха становиться беззвучным

Изменения везикулярного дыхания:

1.Физиологические – всегда двухсторонние:

●Ослабление – при утолщении грудной клетки (ожирение, большой слой)

●Усиление – при усиленной работе, гипертермии, у астеников с тонкой грудной стенкой. У детей до 1012 лет («пуэрильное дыхание»), связанное с тонкой грудной клеткой и узкими бронхами

2.Патологические:

●усиление везикулярного дыхания называется ЖЕСТКИМ. Дыхательный шум более громкий, грубый, выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

●САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает при неравномерном сужении бронхов и бронхиол. Воздух сначала проникает в один участок легких, затем в другой и т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

●Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким очень высоким тембром, напоминает звук удара по металлу. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

●Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы при сужении трахеи или крупного бронха. Выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

●Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в патологии выслушивается при очаговом уплотнении легкого (очаговая пневмония).

Нормальные дыхательные шумы. Механизм их образования.

Основные дыхательные шумы:

●везикулярное дыхание

●бронхиальное дыхание - Основная часть образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель. Выслушивается во время всего вдоха и всего выдоха, при этом выдох длиннее и громче вдоха. (Эталоном может служить выслушивание шума над гортанью, трахеей, местах проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (яремная ямка, остистый отросток VII шейного позвонка, проекция III-IV грудных позвонков)).

●бронхо-везикулярное (смешанное) дыхание – можно выслушать над правой ключицей: правый верхнедолевой бронх шире, короче, прилежит ближе к грудной клетке, а альвеолярной ткани в этой области меньше, поэтому меньше условий для фильтрации высокочастотных звуков.

Везикулярное дыхание - часть спектра низкочастотных звуков бронхиального дыхания. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4) выдоха, т.к. скорость движения воздуха по дыхательным путям на выдохе значительно ниже и быстро падает до нуля, а конец выдоха становиться беззвучным

Изменения везикулярного дыхания:

1.Физиологические – всегда двухсторонние:

●Ослабление – при утолщении грудной клетки (ожирение, большой слой)

●Усиление – при усиленной работе, гипертермии, у астеников с тонкой грудной стенкой. У детей до 1012 лет («пуэрильное дыхание»), связанное с тонкой грудной клеткой и узкими бронхами

2.Патологические:

●усиление везикулярного дыхания называется ЖЕСТКИМ. Дыхательный шум более громкий, грубый, выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

●САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает при неравномерном сужении бронхов и бронхиол. Воздух сначала проникает в один участок легких, затем в другой и т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

●Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким очень высоким тембром, напоминает звук удара по металлу. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

●Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы при сужении трахеи или крупного бронха. Выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

●Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в патологии выслушивается при очаговом уплотнении

легкого (очаговая пневмония).

Побочные дыхательные шумы, механизм образования.

Побочные дыхательные шумы:

●Хрипы – сухие и влажные

●Крепитация

●Шум трения плевры Сухие хрипы:

●Низкие - басовые, гудящие, жужжащие/ Возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты. Поток воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты. Они не постоянные, могут исчезать после откашливания.

●Высокие дискантовые - Возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой или бронхоспазма. Также могут уменьшаться или исчезать после откашливания. Лучше выслушиваются в горизонтальном положении пациента и при форсированном выдохе.

Влажные хрипы - возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкая мокрота, транссудат, кровь). Поток воздуха во время вдоха и меньше выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, появляются короткие звуки, напоминают лопание пузырьков воздуха или треск. Характер влажных хрипов зависит от диаметра бронхов, в которых присутствует жидкий секрет.

●КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхом.

●СРЕДНЕПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в бронхах среднего калибра.

●МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - возникают в бронхах мелкого калибра.

●Незвучные, неконсонирующие влажные хрипы - возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая частично гасит звуки, появляющиеся в глубине легкого. Выслушиваются приглушенными.

●Звучные влажные хрипы - выслушиваются при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов. Они определяются при наличии: полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем, воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха при пневмонии

КРЕПИТАЦИЯ - возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета и некоторого спадения альвеол. На протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии, воздух проникает в них только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков. Звук постоянный, не изменяется после откашливания. Возникает в начальной стадии воспаления доли легкого (крупозная пневмония), компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - Возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания при отсутствии в полости плевры экссудата. Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Не изменяется при покашливании.

Побочные дыхательные шумы, классификация, методика выявления и оценки

Побочные дыхательные шумы:

●Хрипы – сухие и влажные

●Крепитация

●Шум трения плевры Сухие хрипы:

●Низкие - басовые, гудящие, жужжащие/ Возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты. Поток воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты. Они не постоянные, могут исчезать после откашливания.

●Высокие дискантовые - Возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой или бронхоспазма. Также могут уменьшаться или исчезать после откашливания. Лучше выслушиваются в горизонтальном положении пациента и при форсированном выдохе.

Влажные хрипы - возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкая мокрота, транссудат, кровь). Поток воздуха во время вдоха и меньше выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, появляются короткие звуки, напоминают лопание пузырьков воздуха или треск. Характер влажных хрипов зависит от диаметра бронхов, в которых присутствует жидкий секрет.

●КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхом.

●СРЕДНЕПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в бронхах среднего калибра.

●МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - возникают в бронхах мелкого калибра.

●Незвучные, неконсонирующие влажные хрипы - возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая частично гасит звуки, появляющиеся в глубине легкого. Выслушиваются приглушенными.

●Звучные влажные хрипы - выслушиваются при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов. Они определяются при наличии: полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем, воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха при пневмонии

КРЕПИТАЦИЯ - возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета и некоторого спадения альвеол. На протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии, воздух проникает в них только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков. Звук постоянный, не изменяется после откашливания. Возникает в начальной стадии воспаления доли легкого (крупозная пневмония), компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - Возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания при отсутствии в полости плевры экссудата. Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Не изменяется при покашливании.

Побочные дыхательные шумы. Их оценка

Побочные дыхательные шумы:

●Хрипы – сухие и влажные

●Крепитация

●Шум трения плевры Сухие хрипы:

●Низкие - басовые, гудящие, жужжащие/ Возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты. Поток воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты. Они не постоянные, могут исчезать после откашливания.

●Высокие дискантовые - Возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой или бронхоспазма. Также могут уменьшаться или исчезать после откашливания. Лучше выслушиваются в горизонтальном положении пациента и при форсированном выдохе.

Влажные хрипы - возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкая мокрота, транссудат, кровь). Поток воздуха во время вдоха и меньше выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, появляются короткие звуки, напоминают лопание пузырьков воздуха или треск. Характер влажных хрипов зависит от диаметра бронхов, в которых присутствует жидкий секрет.

●КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхом.

●СРЕДНЕПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в бронхах среднего калибра.

●МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - возникают в бронхах мелкого калибра.

●Незвучные, неконсонирующие влажные хрипы - возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая частично гасит звуки, появляющиеся в глубине легкого. Выслушиваются приглушенными.

●Звучные влажные хрипы - выслушиваются при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов. Они определяются при наличии: полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем, воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха при пневмонии

КРЕПИТАЦИЯ - возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета и некоторого спадения альвеол. На протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии, воздух проникает в них только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков. Звук постоянный, не изменяется после откашливания. Возникает в начальной стадии воспаления доли легкого (крупозная пневмония), компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ - Возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания при отсутствии в полости плевры экссудата. Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги. Свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Не изменяется при покашливании.

Где и почему возникают хрипы? Какими они бывают?

Хрипы бывают:

1.Сухие:

a.Низкие басовые, гудящие, жужжащие:

i.Возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты.

ii.Поток воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты.

iii.Они не постоянные, могут исчезать после откашливания.

b.Высокие дискантовые:

i.Возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой или бронхоспазма.

ii.Также могут уменьшаться или исчезать после откашливания.

iii.Лучше выслушиваются в горизонтальном положении пациента и при форсированном выдохе.

2.Влажные:

a.Возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкая мокрота, транссудат, кровь).

b.Поток воздуха во время вдоха и меньше выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, появляются короткие звуки, напоминают лопание пузырьков воздуха или треск.

c.Характер влажных хрипов зависит от диаметра бронхов, в которых присутствует жидкий секрет.

i.КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхом.

ii.СРЕДНЕПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются в бронхах среднего калибра.

iii.МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ возникают в бронхах мелкого калибра.

Незвучные, неконсонирующие влажные хрипы

•Возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая частично гасит звуки, появляющиеся в глубине легкого.

•Выслушиваются приглушенными.

Звучные влажные хрипы

Выслушиваются при появлении условий для лучшего проведения на поверхность легочной ткани звуков, особенно их высокочастотных компонентов.

Они определяются при наличии:

•- полости в легком, соединенной с бронхом и заполненной воздухом и частично гноем

•- воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха при пневмонии

Что такое шум трения плевры, крепитация? Как их отличить друг от друга?

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ

•Возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания при отсутствии в полости плевры экссудата.

•Напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги.

•Свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата.

•Не изменяется при покашливании.

КРЕПИТАЦИЯ

•Возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета и некоторого спадения альвеол.

•На протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состоянии, воздух проникает в них только на высоте глубокого вдоха, что сопровождается разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков.

•Звук постоянный, не изменяется после откашливания.

•Возникает в начальной стадии воспаления доли легкого (крупозная пневмония), компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Отличия шума трения плевры от крепитации:

Слышен на вдохе и выдохе (крепитация на вдохе)

Выслушивается ближе к поверхности кожи.

Усиливается при надавливании фонендоскопом (крепитация не изменяется)

Связан с болью.

Как изменится бронхофония при эмфиземе легких, наличии жидкости в полости плевры, при

воспалительной инфильтрации доли легкого?

БРОНХОФОНИЯ

•Оценивается по проведению голоса на грудную клетку при аускультации при произношении пациентом шепотом слов с буквой «Ч» (чашка чая, мышка, шишка).

•Метод дифференциально-диагностический, используется в местах, где предыдущими методами исследования выявлена патология.

•У здоровых людей произносимые голосом слова звучат неразборчиво, шепотная речь не проводится.

•При уплотнении легочной ткани, полости в легком, компрессионном ателектазе разговорная и шепотная речь становятся разборчивыми.

-При наличии жидкости в полости плевры - бронхофония ослаблена или не проводится

-При эмфиземе легких - бронхофония ослаблена

-При воспалительной инфильтрации доли легкого - бронхофония усилена

Методы исследования органов кровообращения.

Как проводится детализация жалобы на боль в области сердца?

Боль в области сердца - постоянные или приступообразные, локализация боли (загрудинные, в области верхушечного толчка, в перикардиальной области), интенсивность, продолжительность, чем сопровождается

(ощущением страха, тоски, слабостью, холодным потом, головокружением), частота, обстоятельства появления (при напряжении, волнении, во время сна), поведение и положение больного во время приступов,

что оказывает эффект.

Какие нормальные и патологические явления определяются при осмотре и пальпации области сердца.

Задачи осмотра и пальпации области сердца - выявление и оценка:

Изменений грудной клетки в области сердца.

Толчков (верхушечный, сердечный).

Пульсаций.

Дрожания (симптом “кошачьего мурлыканья”). Порядок исследования при осмотре и пальпации области сердца

Деформация грудной клетки в области сердца – есть или нет.

Верхушечный толчок. (см. вопрос 50)

Сердечный толчок.

Сосудистый пучок.

Эпигастральная пульсация.

Верхушечный толчок - это удар верхушки сердца о грудную стенку при сокращении желудочков сердца

Свойства верхушечного толчка

Локализация: Норма в 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой серединно-ключичной линии

Ритмичность равенства интервалов между ударами верхушечного толчка: ритмичный или неритмичный

Характер выбухание или втягивание грудной клетки в области верхушечного толчка, определяют при одновременной пальпации сонной артерии: положительный (выбухание) или отрицательный (втягивание)

Ширина площадь сотрясения грудной клетки от удара верхушки сердца:

•Норма 1 – 2 см

•Ограниченный – меньше 2 см

•Разлитой – больше 2 см

Высота амплитуда колебаний грудной клетки, производимых верхушечным толчком:

•Невысокий

•Средней высоты

•Высокий

Сила давление верхушечного толчка на пальцы: