Ответы на экзамен 2

МН – порок, при котором морфологические изменения створок клапана (деформация, ригидность, укорочение) во время систолы левого желудочка приводят к избыточной регургитации крови в левое предсердие.

Причины:

1.Ревматический эндокардит

2.Инфекционный эндокардит

3.Атеросклероз

4.Травма с разрывом створки

5.Дисфункция папиллярных мышц

•пролапс створок митрального клапана,

•мезенхимопатия,

•миксоматозная дегенерация,

6.Относительная МН – расширение фиброзного кольца при дилатации ЛЖ

•миокардит

•кардиомиопатия

•инфаркт

•хроническая левожелудочковая недостаточность

Нарушение гемодинамики и механизмы компенсации при МН

1.Перегрузка объемом ЛП во время систолы вследствие регургитации крови, по механизму Франка-Старлинга, приводит к его дилятации и гипертрофии.

2.Аналогично, перегрузка объемом ЛЖ во время пресистолы, по механизму Франка - Старлинга, приводит к его тоногенной дилатации и, впоследствии, гипертрофии.

3.Повышенное давление в ЛП ретроградно передается на легочные вены, вызывая пассивную (венозную) легочную гипертензию.

4.Повышение давления в легочных венах вследствие рефлекса Китаева приводит к спазму артериол, уменьшая приток крови в легочные капилляры и предотвращая отек легких.

5.Легочная артериальная гипертензия повышает нагрузку на ПЖ, который гипертрофируется.

6.Развитие дилатации ПЖ приводит к перегрузке ПП и вызывает застой в большом круге кровообращения.

ЭКГ

•Признаки гипертрофии ЛП

○уширение (˃ 0,1 с) и деформация зубца Р: двугорбый в отведениях от конечностей и двуфазный в V1 (Р “mitrale”~ левопредсердный);

•Признаки гипертрофии левого желудочка:

○в левых грудных отведениях (V5, V6 ) увеличение амплитуды зубцов R;

○увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1 ,V2 );

○смещение переходной зоны к правым грудным отведениям (V1 ,V2 );

○смещение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение (α ≤ 00

);

○смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и появление отрицательных

зубцов Т в отведениях V5 и V6 , I, aVL.

Недостаточность аортального клапана. Этиология. Нарушения гемодинамики, механизмы компенсации.

Клинические симптомы.

Аортальная недостаточность (АН)

АН – порок, при котором существует обратный ток крови во время диастолы из аорты в левый желудочек.

Причины:

1.Ревматический эндокардит

2.Инфекционный эндокардит

3.Сифилис

4.Атеросклероз

5.Травма грудной клетки

6.Врожденный порок

7.Относительная АН при аневризме аорты, артериальной гипертонии и др.

Причины относительной недостаточности:

•Анавризма аорты (в т. ч. при сифилитическом аортите).

•Гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом.

Нарушение гемодинамики и механизмы компенсации при АН

1. Обратный ток крови вызывает тоногенную дилатацию ЛЖ, увеличение систолического выброса и гипертрофию ЛЖ.

2.Для облегчения изгнания крови из ЛЖ происходит укорочение фазы изометрического сокращения и удлинение фазы изгнания.

3.Снижение сосудистого тонуса облегчает изгнание крови из ЛЖ и препятствует возвратному току крови.

4.Понижение диастолического давления через рецепторы аортально-каротидной зоны вызывает усиление систолы и учащение сокращений, что поддерживает достаточный

минутный объем.

5.При декомпенсации порока развивается миогенная дилатация ЛЖ и относительная митральная недостаточность, что приводит к повышению давления в ЛП и легочных венах, вызывая пассивную (венозную) легочную гипертензию.

6.Повышение давления в легочных венах вследствие рефлекса Китаева приводит к спазму артериол и развитию активной (артериолярной) легочной гипертензии.

7.Легочная артериальная гипертензия создает нагрузку на ПЖ, который гипертрофируется.

8.Снижение сократительной функции ПЖ приводит к перегрузке ПП и вызывает застой в большом круге кровообращения.

Регургитации крови из аорты в левый желудочек во время диастолы, выраженная эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

Клиническая симптоматика АН

Жалоб при компенсации порока нет При декомпенсации порока:

Жалобы, обусловленные увеличенным сердечным выбросом и резкими колебаниями давления

вартериях:

•удары сердца в грудную клетку, сердцебиение

•пульсация сосудов шеи

Жалобы, обусловленные недостаточным кровоснабжением центральной нервной системы и сердечной мышцы:

•ишемические боли в области сердца

•головокружения, обмороки

Жалобы, обусловленные ЛЖ недостаточностью:

•одышка, приступы сердечной астмы

•сердцебиение при нагрузке

•быстрая утомляемость

Жалобы, обусловленные ПЖ недостаточностью:

•тяжесть и боли в правом подреберье

•отеки

Осмотр:

Симптомы, связанные с колебаниями давления в артериях:

•бледность кожного покрова

•покачивание головы , синхронное с пульсом (симптом Мюссе)

•пульсация зрачков

•пульсация дуги аорты (в яремной ямке), сонных («пляска» каротид), подключичных, височных, плечевых артерий

•положительный капиллярный пульс

Осмотр и пальпация области сердца:

•усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево

•колебание всей левой половины тела

Перкуссия:

•расширение левой границы относительной сердечной тупости

•аортальная конфигурация сердца

•расширение сосудистого пучка

Аускультация:

•ослабление I тона на верхушке

•ослабление II тона на аорте

•убывающий мягкий, дующий протодиастолический шум с максимальной громкостью в зоне Боткина-Эрба, проводится вдоль левого края грудины к верхушке сердца, лучше выслушивается в коленно-локтевом положении

•систолический шум на аорте, обусловленный относительной узостью устья аорты при дилатации ЛЖ

•систолический шум на верхушке сердца при относительной недостаточности митрального клапана при дилатации ЛЖ (декомпенсация)

•диастолический шум Флинта на верхушке, обусловленный относительным сужением митрального отверстия, когда струя крови из аорты смещает створку митрального клапана

Характеристики пульса:

• быстрый, большой, частый, скачущий Артериальное давление:

• повышение систолического АД,

снижение диастолического АД,

большое пульсовое АД Аускультация сосудов

•двойной тон Траубе на крупных артериях (бедренная)

•двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии при нажатии стетоскопом, создающим относительный стеноз артерии.

ЭКГ

•Признаки гипертрофии левого желудочка:

○в левых грудных отведениях (V5, V6 ) увеличение амплитуды зубцов R;

○увеличение амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1 ,V2 );

○смещение переходной зоны к правым грудным отведениям (V1 ,V2 );

○смещение электрической оси сердца влево или горизонтальное ее расположение (α ≤ 00

);

○смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и появление отрицательных зубцов Т в отведениях V5 и V6 , I, aVL.

Рентгенография:

•увеличение тени сердца влево

•аортальная конфигурация сердца

•расширение тени аорты

•усиленная пульсация сердца и аорты

ЭхоКГ:

•дилатация и гипертрофия ЛЖ

•аортальная регургитация

Назовите сосудистые симптомы недостаточности аортального клапана.

Осмотр:

Симптомы, связанные с колебаниями давления в артериях:

•бледность кожного покрова

•покачивание головы , синхронное с пульсом (симптом Мюссе)

•пульсация зрачков

•пульсация дуги аорты (в яремной ямке), сонных («пляска» каротид), подключичных, височных, плечевых артерий

•положительный капиллярный пульс

Характеристики пульса:

• быстрый, большой, частый, скачущий Артериальное давление:

• повышение систолического АД,

снижение диастолического АД,

большое пульсовое АД Аускультация сосудов

• двойной тон Траубе на крупных артериях (бедренная)

• двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии при нажатии стетоскопом, создающим относительный стеноз артерии.

Результаты исследования сосудов при аортальной недостаточности.

АН – порок, при котором существует обратный ток крови во время диастолы из аорты в левый желудочек.

Причины:

1.Ревматический эндокардит

2.Инфекционный эндокардит

3.Сифилис

4.Атеросклероз

5.Травма грудной клетки

6.Врожденный порок

7.Относительная АН при аневризме аорты, артериальной гипертонии и др.

Причины относительной недостаточности:

•Анавризма аорты (в т. ч. при сифилитическом аортите).

•Гипертоническая болезнь в сочетании с атеросклерозом.

Нарушение гемодинамики и механизмы компенсации при АН

1. Обратный ток крови вызывает тоногенную дилатацию ЛЖ, увеличение систолического выброса и гипертрофию ЛЖ.

2.Для облегчения изгнания крови из ЛЖ происходит укорочение фазы изометрического сокращения и удлинение фазы изгнания.

3.Снижение сосудистого тонуса облегчает изгнание крови из ЛЖ и препятствует возвратному току крови.

4.Понижение диастолического давления через рецепторы аортально-каротидной зоны вызывает усиление систолы и учащение сокращений, что поддерживает достаточный минутный объем.

5. При декомпенсации порока развивается миогенная дилатация ЛЖ и относительная митральная недостаточность, что приводит к повышению давления в ЛП и легочных венах, вызывая пассивную (венозную) легочную гипертензию.

6.Повышение давления в легочных венах вследствие рефлекса Китаева приводит к спазму артериол и развитию активной (артериолярной) легочной гипертензии.

7.Легочная артериальная гипертензия создает нагрузку на ПЖ, который гипертрофируется.

8.Снижение сократительной функции ПЖ приводит к перегрузке ПП и вызывает застой в большом круге кровообращения.

Аускультация сосудов

•двойной тон Траубе на крупных артериях (бедренная)

•двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии при нажатии стетоскопом, создающим относительный стеноз артерии.

Аускультативная картина сердца при аортальной недостаточности.

Изменения пульса и AД при аортальной недостаточности.

Изменения пульса и АД при аортальных пороках сердца.

- пульс: медленный или отлогий (pulsus tardus), мягкий, малого наполнения (pulsus mollis), малый или низкий (pulsus parvus seu humilis) пульс; редкий (менее 65 ударов в 1 мин) (pulsus rarus ), медленный;

- артериальное давление: систолическое снижено – до 90-100 мм.рт.ст., диастолическое артериальное давление может быть несколько повышено, пульсовое давление – низкое;

Убольных с недостаточностью аортального клапана:

- пульс Корригана: быстрый, скорый, подскакивающий, короткий, высокий, большой и твердый, напряженный, нередко тенденция к учащению пульса;

- систолической давление нормальное или слегка повышенное (до 160 - 180 мм рт.ст.), диастолическое давление, измеренное по методу Короткова, ниже 50 мм.рт.ст. («диастолическое давление стремится к нулю» - феномен бесконечного тона Короткова), пульсовое давление высокое (80-100 мм.рт.ст.); симптом Хилла – систолическое АД в подколенной артерии превышает систолическое АД в плечевой артерии более чем на 60 мм. рт. ст. (в норме – не более 20 мм. рт. ст., т.к. бедренная артерия является прямым продолжением аорты);

Изменения ЭКГ при гипертрофии предсердий.

Изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

Основные причины гипертрофии правого желудочка, изменения ЭКГ.