Ответы на экзамен 2

Дискинетические запоры. Клинические варианты.

Возникает вследствие функциональных нарушений моторной функции толстой и прямой кишки:

•диффузная или сегментарная нервно-мышечная дисфункция являются наиболее частой причиной снижения частоты актов дефекации.

•При функциональном запоре чаще отмечается диффузное нарушение моторной функции толстой кишки, при СРК-дисфункция ректосигмоидного отдела с появлением здесь антиперистальтических волн, усилением сегментирующих сокращений (по-видимому, этот феномен и обусловливает развитие болевых ощущений при дефекации);

•недостаточность пропульсивной функции кишечника может быть вызвана повышением порога чувствительности стенки кишки.

•встречается при злоупотреблении слабительными, свечами, клизмами или из-за привычного пренебрежения к своевременному опорожнению кишечника.

•Атония толстой кишки часто наблюдается у пожилых, нетрудоспособных пациентов, особенно прикованных к постели.

Запоры. Стул реже 3-х раз в неделю с уплотнением кала и часто с ощущением неполного опорожнения кишечника.

Причины замедленного и затрудненного опорожнения кишечника также разнообразны. Выделяют органические и функциональные запоры.

Органические связаны с механическими препятствиями – опухоли, рубцы, спайки, аномалии развития кишечника.

Функциональные – обусловлены нарушением моторной функции кишечника и состоянием тонуса мышцы его стенки – так называемые дискинетические запоры. Их подразделяют на преимущественно спастические и атонические.

•Преимущественно атонические – длительный постельный режим, сидячий образ жизни, недостаточная физическая нагрузка; медикаментозные – альмагель, опиаты, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов др.; токсические – свинец, ртуть, никотин, таллий и др.; эндокринные – микседема, гиперпаратиреоз, климакс, феохромоцитома и др.

•Преимущественно спастические – первичная дискинезия (причина не установлена), рефлекторные (при заболеваниях других органов ЖКТ), проктогенные (патология аноректальной области), привычные (подавление позывов к опорожнению кишечника из-за условий труда, быта).

По преимущественному нарушению переваривания белков или углеводов кишечная диспепсия подразделяется соответственно на гнилостную и бродильную:

•Гнилостная диспепсия часто возникает при недостаточной секреторной деятельности желудка и поджелудочной железы и провоцируется приемом в пищу яиц и мяса. Болевой синдром не выражен, вздутие живота небольшое. Беспокоит в основном диарея – частый, не обильный, жидкий, темный, зловонный стул. Обилие мышечных волокон и соединительной ткани, щелочная реакция. Часты общие симптомы – головные боли, подавленное настроение, сосудистая дистония (повышение АД, головокружение).

•Бродильная диспепсия провоцируется приемом молока (при недостатке лактазы), а также овощей, фруктов. Отличается большим газообразованием, вздутием живота, нередки коликообразные боли, уменьшающиеся или проходящие после отхождения газов. Кал светложелтый, жидкий, пенистый, реакция резко кислая, много крахмальных зерен, клетчатки, бродильной флоры (дрожжи, клостридии, спириллы).

Часто симптоматика диспепсий имеет признаки желудочной и кишечной – процессы пищеварения и эвакуации содержимого взаимосвязаны с состоянием желудка, поджелудочной железы, кишечника – нарушение работы одного органа влияет на состояние другого.

Синдром мальабсорбции.

Синдром недостаточного всасывания – это нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся снижением массы тела при полноценном питании, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией, нарушением минерального и водного обмена, недостаточностью желез внутренней секреции. Как правило, синдром мальабсорбции сочетается с синдромом нарушенного пищеварения (синдром мальдигестии).

Причины:

●недостаточность физической и химической обработки пищи (заболевания желудка, поджелудочной железы, холестаз);

●нарушение непосредственно всасывания в тонкой кишке (резекция кишки, инфильтрация стенки кишки при амилоидозе, болезнь Крона, лимфома, воспаление и др.);

●нарушение кровоснабжения кишки и лимфооттока (атеросклероз брыжеечных сосудов, туберкулез брыжеечных лимфоузлов и др.).

Клинические проявления синдрома мальабсорбции:

1.Нарушение функции тонкой кишки проявляется диареей, стеатореей, вздутием живота, болью. Нарастающая мышечная слабость, похудание до степени кахексии.

2.Гиповитаминоз РР, Д, В12 и нарушение минерального обмена (Са, Мg, К) приводят к изменению трофики тканей и костного скелета:

a.отёчность языка с отпечатками зубов по краям, малиновый цвет его, трещины и язвы, атрофия сосочков языка, трещинки, мокнутие, изъязвления в углах рта, у крыльев носа, слизистой рта;

b.изменения кожи: участки красно-бурой эритемы с резкими границами, отек, шелушение;

c.астения;

d.полинейропатия (парестезии, онемение губ, пальцев кистей и стоп),;

e.боли в костях, усиливающиеся в покое, патологические переломы, остеопороз.

наличии других симптомов внутреннего кровотечения (бледности кожи, коллапса, снижения содержания гемоглобина в крови и др.) необходимо провести ректальное исследование с осмотром кала, собранного со стенок прямой кишки. Это исследование должно также проводиться при внезапных обморочных состояниях неясного происхождения.

Неспецифический язвенный колит. Данные клинических, лабораторно-инструментальных исследований.

Неспецифический язвенный колит представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки толстой

ипрямой кишки. Заболевание отличается двумя особенностями:

на фоне существующего неспецифическою хронического воспаления возникают гнойные кровоточащие язвы;

отмечается периодичность в течении заболевания — обострения сменяются ремиссиями различной продолжительности, иногда с картиной полного клинического выздоровления

Этиология и патогенез не известны. Наибольшее распространение имеет аллергическая теория, которая причисляет неспецифический язвенный колит к коллагеновым болезням. Развитие заболевания также связывали с нарушением функции ЦНС, интрамуральных нервных образований, с эндокринными расстройствами (половые железы, надпочечник). Сущность аутоиммунных изменений при язвенном неспецифическом ко­лите заключается в том, что, с одной стороны, вырабатываются антитела к клеточным белкам в патологически измененной толстой кишке, а с дру­гой — происходит реакция между аутоантигеном (стенка толстой кишки) и ан­тителами. В результате возникают патологические изменения в различных от­делах толстой кишки. По-видимому, повторная сенсибилизация толстой кишки может быть обусловлена рядом факторов — эмоциональным перена­пряжением, избыточными приемами антибиотиков, нарушением режима пита­ния и др.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется кишечными кровотечения­ми, поносом (испражнения смешаны со слизью и кровью), тенезмами, болями в нижней части живота, лихорадкой, анорексией. При пальпации живота мо­гут определяться спазм и некоторая болезненность левых отделов толстой кишки.

При ректороманоскопии наблюдаются гиперемия, отек, диф­фузная кровоточивость с кровянисто-гнойным экссудатом, петехии, эрозии, язвы, псевдополипы. Рентгенологическое

исследование может выявить краевую зубчатость и потерю нормальной гаустрации толстой кишки-сужение ее просвета, язвы и псевдополипозные образования на слизистой оболочке кишки.

Лаб. исследования. По мере ухудшения общего состояния у больных возникают гипохромная анемия, иногда нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Рецидивы могут быть обусловлены разнообразными причинами: инфекционным юлеванием любого органа, нарушением пищевого режима, оперативными вмешательствами, приемом слабительных, антибиотиков, физическим переутомлением. У женщин обострение может возникать в начале менструального кла.

Осложнения. Одним из грозных осложнений язвенного неспецифического колита является перфорация. Иногда перфорирует несколько язв, и возникающие при этом перитониты отличаются злокачественностью и заканчиваются летально, возникают кишечные кровотечения, парапроктит, параректальные свищи, стриктуры (сужение) кишечника. Наиболее грозное осложнение — рак. Среди общих осложнений наиболее часто

встречается поражение печени (гепатит). Появление гипохромной анемии, гидротеинемии, гипокалиемии и полигиповитаминоза связано с поражением лой кишки, печени, длительными поносами.

Прогноз. Неблагоприятный, так как язвенный неспецифический колит характеризуется упорством течения и дает высокий процент смертности.

Клинические симптомы, результаты лабораторных и инструментальных исследований при

неспецифическом язвенном колите.

Неспецифический язвенный колит представляет собой хроническое воспаление слизистой оболочки толстой

ипрямой кишки. Заболевание отличается двумя особенностями:

на фоне существующего неспецифическою хронического воспаления возникают гнойные кровоточащие язвы;

отмечается периодичность в течении заболевания — обострения сменяются ремиссиями различной продолжительности, иногда с картиной полного клинического выздоровления

Клиническая картина.

Заболевание проявляется кишечными кровотечения­ми, поносом (испражнения смешаны со слизью и кровью), тенезмами, болями в нижней части живота, лихорадкой, анорексией. При пальпации живота мо­гут определяться спазм и некоторая болезненность левых отделов толстой кишки.

При ректороманоскопии наблюдаются гиперемия, отек, диф­фузная кровоточивость с кровянисто-гнойным экссудатом, петехии, эрозии, язвы, псевдополипы. Рентгенологическое

исследование может выявить краевую зубчатость и потерю нормальной гаустрации толстой кишки-сужение ее просвета, язвы и псевдополипозные образования на слизистой оболочке кишки.

Лаб. исследования. По мере ухудшения общего состояния у больных возникают гипохромная анемия, иногда нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Рецидивы могут быть обусловлены разнообразными причинами: инфекционным юлеванием любого органа, нарушением пищевого режима, оперативными вмешательствами, приемом слабительных, антибиотиков, физическим переутомлением. У женщин обострение может возникать в начале менструального кла.

Синдром раздраженной кишки.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - заболевание, протекающее с нарушением функции кишечника без структурных изменений слизистой.

Выделяют 3 вида СРК:

●с преобладанием запоров

●с преобладанием поносов

●без поносов

Что является причиной раздражения толстой кишки:

●стрессы

●нарушение режима и характера питания

●малоподвижный образ жизни

●гормональные нарушения

●кишечные инфекции

Проявления СРК: боль, типичная для раздраженной кишки, может ощущаться по всей брюшной полости и отдавать в бок, грудную клетку и даже в нижние конечности. Боли чаще возникают до или во время вставания ото сна ("будильниковые боли") и исчезают вскоре после одевания. Боли обычно не беспокоят больных в ночное время, при засыпании исчезают. Прием пищи никогда не приносит облегчения, но имеется определенная зависимость от опорожнения кишечника или отхождения газов.

Больные часто жалуются на вздутие живота (метеоризм) или повышенное отхождение газов. Расстройства стула встречаются в 70-90% случаев синдрома, причем чаще возникают запоры.

Типичные жалобы при заболеваниях поджелудочной железы.

Клинические варианты и лабораторные признаки хронического панкреатита.

Хронический панкреатит (ХП) — длительное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями (атрофией и фиброзом железистой ткани органа), которые вызывают боль и/или снижение функции железы.

Основными клиническими признаками ХП являются:

•болевой синдром;

•нарушения пищеварения (различные диспептические расстройства, панкреатогенные поносы);

Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей

Лабораторные методы исследования:

1.Общий анализ крови (ОАК): ОАК может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алкогольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в сочетании с увеличением СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы).

2.Биохимическое исследование крови: в первую очередь определяют билирубин. Биохимическими признаками поражения печени часто выступают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно печенью:

a.Трансаминазы – АСТ и АЛТ; повышение их активности в крови свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов. АСТ содержится в сердце, скелетных мышцах, головном мозге, почках преимущественно в митохондриях клеток; значительное повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени, так как свидетельствует о некрозе клеток. При значительном повышении уровня этого фермента наиболее вероятен острый вирусный или токсический гепатит. АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печеночных клеток, поэтому её активность при печеночной патологии увеличивается в большей степени, чем АСТ, кроме случаев алкогольного поражения печени, где более повышена активность АСТ, чем АЛТ.

b.Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу.

c.Активность щелочной фосфатазы увеличивается особенно сильно при холестазе, а также при внепеченочно расположенных опухолях.

d.Содержание в сыворотке крови белка и его фракций, поскольку печень выполняет белоксинтетическую функцию. По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печеночной недостаточности.

3.Иммунологические тесты: разнообразные иммунологические методы применяют для выявления как неспецифических изменений (изменения содержания Ig разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), так и для определения относительно специфических для разных заболеваний печени признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита).

4.Копрологическое исследование: изучаются физические и химические свойства кала. По копрограмме можно узнать о функционировании организма, прежде всего о состоянии процессов переваривания пищи в пищеварительном тракте, о работе желчевыводящей системы, о бактериальном балансе толстой кишки.

5.Стеркобилин: в клинической практике стеркобилин мочи = «уробилин». Содержание его в моче повышается при нарушениях функции печени. Стеркобилин в кале повышается при гемолитической желтухе и понижается в случае паренхиматозного гепатита.

6.Амилаза мочи: гиперамилаземия и гиперамилазурия наблюдаются при многих заболеваниях, но наиболее выражены при остром панкреатите, при котором активность увеличивается за счет панкреатического изофермента.

7.Исследование мочи: цвет мочи при желтухе с выделением желчных пигментов почками становится насыщенно желтым, а при большом содержании желчных пигментов моча по виду напоминает темное пиво.

Инструментальные методы исследования:

1.Эндоскопические исследования: наиболее важна ФЭГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки.

2.Ультразвуковое исследование: позволяет исследовать печень и желчные пути. При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование. Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие густой, вязкой желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.

3.Дуоденальное зондирование: метод исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки.

4.Холецистография: рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пищевода — важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Рентгенологическое исследование желчного пузыря. Рентгенограмма желчного пузыря позволяет оценить его структуру, функцию, наличие в нем конкрементов.

5.Лапароскопия: это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники. Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.

6.Пункционная биопсия печени: проводится для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги.

7.Компьютерная томография: позволяет проводить точную диагностику диффузных и объемных изменений органов, выявлять метастатические очаги величиной в несколько миллиметров. Возможно изучение положения, структуры, размеров печени, поджелудочной железы и селезенки, ширина просвета желчных протоков, их ход и выраженность, состояние регионарных лимфоузлов и наличие жидкости в органах брюшной полости.

8.Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография: метод введения контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии, позволяет установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение желчных протоков.

9.Ангиография: наиболее информативный метод исследования при циррозе печени. Достаточно полно отображает кровоснабжение органа и состояние гемодинамики в сосудах.

Основные симптомы при заболеваниях желчевыводящих путей.

Основные симптомы:

·Симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании в области проекции желчного пузыря

·С.Василенко – резкая боль при поколач в обл желчного пузыря на высоте вдоха

·С. Образцова-Мерфи – резкая боль при введении кисти рук в область правого подреберья на высоте вдоха

·С Ортнера – боль при поколач ребром кисти по правой рёберной дуге

·С. Мюсси-Георгиевского – болезненность в точке диафрагм-го нерва м.д ножками ГКСМ.

Жалобы. При заболеваниях желчных путей наиболее часто на­блюдаются боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желту­ха, увеличение размеров живота, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в подложеч­ной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный ха­рактер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других — очень сильные, приступообразные.

·Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при хроническом холецистите, перигепатите и перихолецистите, т. е. при переходе