Ответы на экзамен 2

Никтурия на фоне дневной олигурии наблюдается при сердечной декомпенсации и объясняется улучшением функции почек в ночное время, в покое (сердечная никтурия). Никтурия на фоне полиурии наблюдается при недостаточности функции почек — в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелита, сосудистого нефросклероза и других хронических почечных заболеваний (почечная никтурия). При дизурии и никтурии почечного происхождения, возникающих вследствие утраты почками способности концентрировать мочу, она обычно имеет монотонную относительную плотность (изостенурия), причем обычно низкий (гипостенурия). Так, при выраженном нефросклерозе, являющемся конечной стадией многих хронических заболеваний почек, относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009 — 1,011, т. е. приближается к удельному весу первичной мочи — ультрафильтрата плазмы крови.

Нормальные показатели дневного, ночного диуреза, что такое положительный и отрицательный водный баланс.

Суточный диурез здорового человека составляет 1–1,5 л, что соответствует 75–85 % потреблённой жидкости.

Суточный диурез подразделяется на дневной и ночной. Соотношение дневного и ночного диуреза составляет 3:1. Изменение соотношения в пользу ночного диуреза называется никтурией.

Выявление и клиническая оценка микро- и макрогематурии, лейкоцитурии Гематурия — примесь крови к моче. Выделяют макрогематурию (видна невооружённым глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок). Для возникновения макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1 мл крови. Микрогематурию диагностируют при наличии более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа. Гематурию наблюдают при многих заболеваниях. В выборе дополнительных исследований помогают подробный анамнез и тщательное физическое исследование.

Макрогематурия — всегда патологический признак (за исключением выявления крови в моче во время менструации), преходящую микрогематурию часто наблюдают после тяжёлой физической нагрузки. Основные источники макрогематурии — мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки.

Всем больным с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия.

Лейкоцитурии обычно предшествует бактериурия, в крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением юных форм, токсической их зернистости, увеличение СОЭ.

При выраженной лейкоцитурии клетки могут образовывать скопления.

Морфологическое исследование лейкоцитов в моче, производимое путём микроскопии тонких мазков осадка мочи, окрашенных по методу Романовского—Гимзы, позволяет уточнить характер лейкоцитурии, дифференцировать нейтрофилы (признак инфекционного воспаления) от лимфоцитов (маркёр иммунного воспаления).

Лейкоцитурия может быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в каком-либо отделе мочевыводящих путей.

Проба по Зимницкому. Методика проведения и оценки.

Суточный диурез 1000 – 2000 не менее 80 % от количества выпитой жидкости

Отношение дневного диуреза к ночному 2:1 – 3:1

Удельный вес (относительная плотность) 1.005 – 1.025, по крайней мере, хотя бы в одной из порций относительная плотность должна быть не менее 1.018.

Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (всего 8 порций). По окончании пробы в каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме дневной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность — выше 1,018.

При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что говорит об удлинении времени работы почек из-за падения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблюдается фиксированное снижение относительной плотности мочи (колебания плотности происходят в пределах 1,008 — 1,010). Полиурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточности почек.

Характеристика и патогенез почечных отеков.

1. Отёк при нефротическом синдроме Причина отёка - потеря белка с мочой (массивная протеинурия).

●Повышения проницаемости мембран почечных клубочков для белка.

●Нарушения реабсорбции белков в канальцах почек.

Клиническая характеристика: нефротические отеки массивные, мягкие, подвижные, сочетаются с одновременным накоплением транссудата в плевральных полостях, в перикарде, в брюшной полости с развитием анасарки.

2. Отек при нефритическом синдроме

Инициальный и основной патогенетический фактор - гидростатический.

Причина: нарушение кровоснабжения почек вследствие сдавления почечных сосудов экссудатом при воспалительных заболеваниях (например, при гломерулонефрите).

Клиническая характеристика: нефритические отеки локализуются на лице, плотные, неподвижные, больше выражены в утренние часы, уменьшаются или исчезают к вечеру.

3. Ретенционные отеки при заболеваниях почек возникают при прекращении или резком снижении образования мочи почками (анурии), наблюдающемся у больных с ОПН, а также в терминальной стадии ХПН. При этом снижение клубочковой фильтрации приобретает значение лишь при наличии и других предпосылок к развитию отеков, а не в качестве самостоятельного фактора. Так, при тяжелой почечной недостаточности с резким нарушением фильтрации отеки нередко отсутствуют или даже исчезают, если были до этого.

Острый гломерулонефрит. Клинические и лабораторные симптомы.

Острый диффузный гломерулонефрит - Заболевание, характеризующееся диффузным, негнойным (т.е бактерии не попадают), иммунным (т.е воспаление обусловлено антигенами или иммунными комплексами), двухсторонним воспалением клубочков почки.

-Всегда поражается две почки, не бывает одностороннего, т.к иммунитет системный.

-Одна почка поражается при пиелонефрите.

●Заболевание характеризуется преимущественным поражением клубочкового аппарата почек.

●Морфологические изменения - пролиферативноэкссудативные поражения клубочков.

●Поражается как правило 80-100% клубочков.

●Наличие острого начала при других морфологических изменениях не позволяет отнести заболевание к острому гломерулонефриту.

Факторы, влияющие на развитие ОГН

●Наличие очагов хронической инфекции (решающая роль)

●Переохлаждение

●Вакцинация

●Острый гломерулонефрит характерен для лиц молодого возраста. Первые признаки заболевания выявляются до 40 лет.

●На развитие острого гломерулонерита влияют климатические условия. Острый гломерулонефрит чаще возникает в климатических поясах с повышенной влажностью.

●ОГН у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

Симптомы могут развиваться через 1 – 3 недели после перенесенной ангины, обострения тонзиллита, скарлатины, инфекции вирусной природы, переохлаждении. При подозрении на ОГН (быстро нарастающие отеки, артериальная гипертензия) больного необходимо срочно госпитализировать в стационар.

Синдромы при остром гломерулонефрите

1) Нефротический синдром

Базамальная мембрана имеет отрицательный заряд, белки плазмы крови также заряжены отрицательно, поэтому отталкиваются и тоже не попадают в мочу

Если воспаление бушует, теряется отрицательный заряд мембраны, белки начинают просачиваться и проходить в мочу

В основе: потеря отрицательного заряда в гломерулярной базальной мембраны(ГБМ) и перестает работать фильтр

Симптом:

·1 СИМПТОМ: протеинурия ( в моче появляется белок, высокие цифры: теряет 3 г белка в сутки. Всего в норме 60-85г в литре) – тут нужно не один анализ делать, а собирать суточную мочу

·2 СИМПТОМ: гипопротеинемимя(снижение белка в крови)

·3 СИМПТОМ: Гиперхолестеринемия ( тк нет белков, нет ЛП и некому переносить ХС)

Потом появляются отеки, потому что, если человек теряет белок, то у него осмотическое давление в крови падает и вода начинает переходить в ткани, в следствие появляются почечные отеки (почечные отеки появляются на лице, утром они теплые и подвижные в отличии от сердечных, которые холодные неподвижные и появляются вечером)

В горшке выглядит моча с повышенным содержанием белка: пенится

2.Нефритический синдром

При нефритическом синдроме рвется базальная мембрана. Происходит точечный разрыв мембраны, клетки начинают выходить в мочу. Там не только белок начинает выходить, но и эритроциты.

Симптом:

· Гематурия(в моче появляется кровь, эритроциты)

Система комплимента: Тк нейтрофилы начали выделять свои активные формы кислорода и разъели, разрушили

o Макрогематурия – видим в моче изменения цвета

o Микрогематурия – эритроциты видны только под микроскопом

Моча при гематурии цвета мясных помоев (ржавый красный цвет) –НО ЭТО НЕ когда кровь в моче, а когда в моче появляется гемоглобин или миоглобин из-за гемолиза эритроцитов: Краш синдром, когда из мышц выделяется миоглобин в кровь

·Протеинурия(1,5 г в литре белка в сутки, тк заряд нормальный держится)

·Гипопроеинемия

·Ишемия клубочков из-за разрыва ( активируется Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, которая ведет к повышению АД)

Артериальная гиепертензия из-за активации РААС. Она активируется, Ангиотензин 2 сжимает сосуды, что приводит к резкому повышеню АД

Редко:

Мочевой синдром (=изолированный мочевой) В моче отклоняется только один показатель (либо протеинурия, либо гематурия…) значит, воспаление не сильное и идут незначительные изменения

3)Нефротический синдром с артериальной гипертензией и/или гематурией

Клиническая симптоматика (три варианта болезни)

●Латентная форма - гломерулонефрит, проявляющийся только изменениями в моче

●Развернутая форма – сочетание трех основных синдромов: мочевой синдром, отеки и гипертония

●Нефротический синдром

Клинические симптомы

●Отеки (у 70-90% больных), локализуются на лице, под глазами, более выражены по утрам. Скрытые отеки можно выявить путем взвешивания: прибавка массы до 5 кг у 10% больных, отеки незначительные у 14 % больных, умеренные у 16%

●Нефротический синдром развивается редко

●Артериальная гипертензия (без гипертрофии левого желудочка – опасность развития отека легких)

●Головная боль, часто связана с повышением АД

●Одышка при движении

●Общая слабость

●Олигурия

●Увеличение размеров сердца при нефротическом синдроме

●Систолический шум и приглушение тонов сердца

●Признаки сердечной недостаточности

●Тахикардия иногда брадикардия

Лабораторные симптомы

●Протеинурия – у большинства умеренно выражена не превышает 1 г/сут.

●Протеинурия более 1 г/сут и протеинурия нефротического уровня

●Эритроцитурия при всех трех формах

●Лейкоцитурия при всех формах

●Цилиндрурия при всех формах

Осложнения ОГН

●Острая левожелудочковая недостаточность. При высоком АД, остром начале болезни, когда еще нет гипертрофии левого желудочка в нем остается кровь – он быстро дилятирует – повышается давление в малом круге кровообращения – интерстициальный отек легких – затем альвеолярный отек легких.

●Почечная эклампсия – при отеке мозга – судорожный припадок с потерей сознания

●ОПН

●Инфекционные осложнения

●Тромбозы

Варианты хронического гломерулонефрита. Дайте характеристику смешанного варианта (клинические

симптомы, результаты лабораторных и инструментальных исследований).

Хронический гломерулонефрит - сборная группа заболеваний, разных по морфологическим проявлениям, характеризующаяся поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развивается склероз и почечная недостаточность.

●характеризуется неуклонным прогрессированием с развитием гломеруло- и тубулоинтерстициального склероза,

●темпы ухудшения функции почек у больных с ХГН индивидуальны, на определенных этапах заболевания они зависят от клинической симптоматики (суточная потеря белка, наличие нефротического синдрома, частота обострений, уровень АД и др.), однако при снижении скорости клубочковой фильтрации до 25 мл в мин развитие терминальной уремии становится неизбежным, даже при отсутствии активности воспалительного процесса.

Механизмы прогрессирования ХГН

●Повышение системного артериального давления

●Гиперфильтрация и внутригломерулярная гипертензия

●Протеинурия

●Расстройства коагуляционной системы

●Поражение эпителиальных, мезангиальных и эндотелиальных клеток цитокинами

●Гиперлипидемия

Клинические виды ХГН ( по Тареевой И.Е.)

●Болеют преимущественно мужчины

●Основной симптом – макрогематурия

●Течение благоприятное

●В моче может быть невысокая протеинурия и лейкоцитурия и большая эритроцитурия

●Бывают периоды ремиссии и обострения

3.Гипертонический вариант ХГН

● Синдром артериальной гипертензии ● Бывают боли в поясничной области, отеки

● Протеинурия, как правило, невысокая – до 1 г/л, но может быть и нефротического уровня ● Эритроцитурия – невысокая ● Лейкоцитурия - невысокая

4.Нефротический вариант ХГН

●Нефротический синдром

●Отеки могут быть вплоть до анасарки

●В моче эритроцитурия, лейкоцитурия (не часто), протеинурия нефротического уровня

5. Смешанный вариант ХГН

●Нефротический синдром

●Гипертонический синдром

179.Изменение мочи при гломерулонефрите и пиелонефрите.

Лабораторные симптомы при гломерунефритах

● Протеинурия – у большинства умеренно выражена не превышает 1 г/сут.

●Отеки (до степени анасарки)

●Массивная протеинурия - 3,5 и более г/сутки

●Гипоальбуминемия - < 30 г/л

●Гипопротеинемия

●Гиперлипидемия: - холестерин выше 5,2 ммоль/л, повышение в-липопротеидов, триглицеридов, фосфолипидов, ЛПНП

●Липидурия (жировые, восковидные цилиндры)

Общий анализ мочи в норме и при гломерулонефрите.