Ответы на экзамен 2

Очень часто этические проблемы возникают при необходимости использования инструментальных, в частности инвазивных, методов исследования, а также при выборе того или другого способа лечения. Это связано с тем, что даже применение неинвазивных, например рентгеноконтрастных, методов исследования может сопровождаться осложнениями. А при использовании более сложных методов (бронхография, катетеризация, различные эндоскопические исследования) тяжесть (например, разрыв и перфорация стенки органа, кровотечения, эмболия, остановка сердца) и/или частота осложнений увеличиваются, хотя и не превышают 0,2— 0,3%.

Особенно трудна ситуация, когда врачу необходимо решить вопрос о применении диагностических процедур, сопровождающихся травмой органа. Например, при биопсии печени весьма реален риск таких осложнений, как кровотечение, подкапсульная гематома, пневмоторакс, перитонит, плевральный шок, повреждение жёлчного протока.

14.Оценка общего состояния больного.

1.Вполне удовлетворительное или хорошее у лиц, которые обращаются лишь за медицинским переосвидетельствованием, не предъявляя никаких жалоб.

2.Удовлетворительное, если пациент ходит, самостоятельно полностью обслуживает себя, несмотря на ряд жалоб.

3.Средней тяжести, когда больной предпочитает положение в постели, но может при необходимости сесть, спустить ноги, самостоятельно принимать пищу

4.Тяжелое, если больной постельный, нуждается в кормлении и постоянном обслуживающем персонале.

5.Иногда выделяют еще крайне тяжелое состояние, когда больной совершенно беспомощен.

15.Оценка сознания больного. Виды изменения сознания.

Под нарушением сознания понимают расстройство отражения окружающей среды, предметов, явлений и их связей, проявляющееся полной невозможностью или неотчётливостью восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности, бессвязностью мышления. К расстройству сознания могут привести как первичные заболевания головного мозга, так и вторичные поражения ЦНС, развивающиеся при нарушении мозгового кровообращения (преходящие нарушения вследствие спазма сосудов, а также кровоизлияние или ишемия головного мозга), патологии внутренних органов или экзогенной интоксикации.

Нарушения сознания условно разделяют на две группы - угнетение и изменение сознания.

•Угнетение сознания - непродуктивные формы, характеризующиеся дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. К ним относят оглушение, сопор и кому (с некоторой оговоркой - и ступор). При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.

•Изменения сознания развиваются на фоне бодрствования и характеризуются расстройством психических функций, извращённым восприятием окружающей среды и собственной личности. Изменения сознания изучаются в курсе психиатрических болезней

16.Виды изменения сознания.

Нарушения сознания условно разделяют на две группы - угнетение и изменение сознания.

• Угнетение сознания - непродуктивные формы, характеризующиеся дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. К ним относят оглушение, сопор и кому (с некоторой оговоркой - и ступор). При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.

• Изменения сознания развиваются на фоне бодрствования и характеризуются расстройством психических функций, извращённым восприятием окружающей среды и собственной личности. Изменения сознания изучаются в курсе психиатрических болезней

17.Назовите и охарактеризуйте степени нарушения сознания.

Ступор - оцепенение; при выходе из этого состояния пациент отвечает на вопросы недостаточно осмысленно.

Оглушение - форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудностью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающей обстановке.

Сопор - глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевые раздражители.

Кома - состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

18.Назовите и охарактеризуйте виды положения больного.

Активное положение не зависит от особенностей заболевания.

Пассивное положение больного характеризуется неподвижностью, голова и конечности свешиваются под действием силы тяжести. Пассивное положение наблюдают при бессознательном состоянии или при крайней слабости и истощении.

Вынужденное положение связано прежде всего с тем, что больной принимает его для облегчения своих страданий, например, уменьшения болей, одышки. Обычно вынужденное положение больной занимает в момент усиления проявлений болезни (например, во время приступа удушья); иногда тяжесть общего состояния заставляет его находиться в таком положении относительно длительное время.

19.Типы конституции человека, их признаки.

Астенический тип - преобладание продольных размеров тела над поперечными. Конечности у астеников удлинённые, тонкие, мышцы развиты сравнительно слабо. Череп удлинён в высоту и переднезаднем направлении, шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки отстоят от грудной клетки. Грудная клетка также удлинённая, узкая и плоская, рёбра сзади и сверху круто спускаются кпереди и вниз, надчревный угол острый. Астеники часто худы, имеют тенденцию к развитию артериальной гипотензии. Обмен веществ протекает ускоренно. Традиционно считается, что астеники склонны болеть туберкулёзом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Гиперстенический тип - преобладание поперечных размеров тела над продольными. Голова округлой формы, лицо широкое, шея толстая и короткая, грудная клетка широкая, рёбра расположены почти горизонтально, надчревный угол тупой. Гиперстеники чаще страдают обменными нарушениями с появлением конкрементов в почках и жёлчном пузыре, они также склонны к развитию атеросклероза, ожирения, артериальной гипертензии.

20.Какова оптимальная масса тела человека? Как оценить соотношение массы тела и роста?

Внастоящее время является обязательным стандартизованное определение массы тела, которое проводят с помощью вычисления индекса массы тела (ИМТ, или индекс Кетле). Этот показатель особенно удобен при эпидемиологических (популяционных) исследованиях, а также при массовых профилактических осмотрах для выявления лиц с повышенной массой тела как одного из возможных факторов риска, например, сердечно-сосудистых заболеваний, а также с целью дальнейшей её коррекции. ИМТ - отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). При нормальной массе тела ИМТ составляет 20-25 кг/м2, при начальной форме ожирения - 25-30. Если индекс превышает 30 кг/м2, состояние соответствует ожирению, при котором необходимо проведение ряда корригирующих мероприятий (строгое ограничение энергетической ценности пищи до 1200-1600 ккал/сут, 1-2 "разгрузочных" дня в неделю и т.п.).

Избыточная масса тела - существенный фактор риска серьёзных заболеваний, прежде всего атеросклероза (с развитием ИБС, ишемического инсульта и поражения нижних конечностей), артериальной гипертензии и развития сердечной недостаточности.

21. Перечислите изменения цвета кожи и видимых слизистых оболочек. Объясните патогенез.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнен кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, I пление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, мия). При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный — при анемии Аддисона — Бирмера, зеленоватый — при хлорозе (особой форме железодефицитной анемии у девушек), мглистый — при раковом малокровии, пепельный или коричневый — при малярии и цвет «кофе с молоком» — при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина: при условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, а также у больных эритремией.

Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице и пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности.

При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации.

Морщинистость кожи вследствие потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости. Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

22. Как отличить сосудистые высыпания на коже от геморрагических?

При надавливании линейкой геморраргические не исчезают проводят диаскопию

23. Где чаще всего наблюдаются отеки, как они определяются, по каким признакам описываются?

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения. Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическом узлом. Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать, конечно, влияние возможного длительного положения больного на одном боку. При

распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Помимо осмотра, отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1—2 мин.

24.Нормальные свойства и размеры лимфатических узлов, последовательность пальпации.

где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, затылочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации,

количество в группах, одиночные или конгломераты,

форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы), величина в сантиметрах,

поверхность (гладкая, бугристая),

консистенция (мягкая, тестоватая, плотная),

болезненность при ощупывании,

спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой,

состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, язвлена,

наличие свищей, рубцов.

Осмотр лимфатических узлов.

Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от горошины до яблока. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые узлы. При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Хроническое увеличение шейных лимфатических узлов может быть связано с развитием в них туберкулезного процесса, характерным признаком которого служит появление в них гнойников с последующим образованием свищей и неподвижных рубцов, лимфогранулематоза.

Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатические узлы шеи слева. Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда обнаруживается при раке молочной железы. При наличии метастазов в лимфатические узлы они плотны, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лимфатического узла и покраснение кожных покровов свидетельствуют о наличии в них воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между собой и не нагнаиваются.

25. По каким признакам описывают лимфоузлы? Результаты пальпации лимфоузлов здорового

человека.

где пальпируются лимфоузлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации;

количество в группах, одиночные или конгломераты,

форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),

величина в сантиметрах,

поверхность (гладкая, бугристая),

консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании,

подвижность, - спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой,

состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.

26.Последовательность пальпации и описание лимфатических узлов.

где пальпируются лимфоузлы: затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, плечевые, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации;

количество в группах, одиночные или конгломераты,

форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы),

величина в сантиметрах,

поверхность (гладкая, бугристая),

консистенция (мягкая, тестоватая, плотная), болезненность при ощупывании,

подвижность, - спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой,

состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.

27.Какие слизистые оболочки рассматриваются и по каким признакам описываются

Слизистые глаз нижних век, носа, зева, полости рта: цвет (белый, бледно-реповый, цианотичный, желтушный, красный и пр), высыпание на слизистых (экзантема) - локализация, размер, характер.

2. Методы исследования органов дыхания.

Дайте физическую характеристику звуков, получаемых при сильной перкуссии органов здорового человека

•Легочный звук получается при перкуссии грудной клетки, где непосредственно находится легочная ткань. Он продолжительный, громкий, низкий.

•Тупой звук получается при перкуссии над плотными паренхиматозными органами (сердце, печень, селезенка). Он высокий, короткий, тихий.

•Тимпанический звук получается над полостями, содержащими воздух (кишечник, желудок). Он высокий, продолжительный, громкий.

•Притупленный звук получается при совмещении легкого и плотной ткани (легкое и печень, легкое и сердце, легкое и селезенка).

•Притупленно-тимпанический звук получается при совмещении полости и плотной ткани (печень и кишечник, печень и селезенка).

Как изменится голосовое дрожание при наличии жидкости в полости плев-ры, обтурационном

ателектазе, воспалительной инфильтрации в легком?

Гидроторакс – отсутствие голосового дрожания

Обтурационный ателектаз – голосовое дрожание над поражённой долей не определяется

Воспалительная инфильтрация лёгких – усиление голосового дрожания над поражённой долей.

Как изменяются границы легких при эмфиземе, наличии жидкости в полости плевры, закрытом

пневмотораксе

Эмфизема – верхняя граница поднимается, перешеек полей Кренига расширяется, нижняя граница опускается

Жидкость в полости плевры – при застойных явлениях (транссудат) уровень жидкости невысокий горизонтальный с двух сторон. При левостороннем плеврите исчезает пространство Траубе спереди. При экссудативном плеврите уровень жидкости может быть высоким, тупость определяется по косой линии Дамуазо (верхняя точка расположена по задней подмышечной линии. Экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо объясняется тем, что выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса) с одной стороны. Кроме линии Дамуазо, при экссудативном плеврите перкуторно различают два. треугольника. Первый треугольник (Гарленда) располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник (Раухфуса — Грокко) располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением зоны тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — продолжение линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусловлено в основном смещением средостения на здоровую сторону. Обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения.

Закрытый пневмоторакс – определяются границы не лёгкого, а плевральной полости: верхняя – расширена и приподнята, нижняя – опущена и находится на одном уровне при любой фазе вдоха.

Как изменится положение и подвижность нижнего края легкого при эмфиземе, обтурационном ателектазе?

Эмфизема – нижние границы опущены, экскурция нижних краёв ограничена и снижена

Обтурационный ателектаз – нижний край смещается кверху, подвижность уменьшается

Обязательные точки аускультации легких, нормальная аускультативная картина. Спереди:

●над ключицами

●под ключицами

●во II межреберьях по окологрудинным линиям

●в IV межреберьях чуть кнаружи от срединно-ключичной линии

Сбоку (руки пациента при этом подняты на голову):

●в глубине подмышечной впадины

●в VI и VIII межреберьях по средним подмышечным линиям

Сзади (руки пациента при этом сведены вперед):

●над лопатками

●между лопатками на 3-х уровнях

●под углами лопаток на 2-х уровнях

Заключение: при сравнительной аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. Побочные дыхательные шумы не выявлены.

Механизм образования везикулярного и бронхиального дыхания

Основные дыхательные шумы:

●везикулярное дыхание

●бронхиальное дыхание - Основная часть образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель. Выслушивается во время всего вдоха и всего выдоха, при этом выдох длиннее и громче вдоха. (Эталоном может служить выслушивание шума над гортанью, трахеей, местах проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (яремная ямка, остистый отросток VII шейного позвонка, проекция III-IV грудных позвонков)).

Везикулярное дыхание - часть спектра низкочастотных звуков бронхиального дыхания. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4) выдоха, т.к. скорость движения воздуха по дыхательным путям на выдохе значительно ниже и быстро падает до нуля, а конец выдоха становиться беззвучным

Изменения везикулярного дыхания:

1.Физиологические – всегда двухсторонние:

●Ослабление – при утолщении грудной клетки (ожирение, большой слой)

●Усиление – при усиленной работе, гипертермии, у астеников с тонкой грудной стенкой. У детей до 1012 лет («пуэрильное дыхание»), связанное с тонкой грудной клеткой и узкими бронхами

2.Патологические:

●усиление везикулярного дыхания называется ЖЕСТКИМ. Дыхательный шум более громкий, грубый, выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

●САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает при неравномерном сужении бронхов и бронхиол. Воздух сначала проникает в один участок легких, затем в другой и т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

●Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким очень высоким тембром, напоминает звук удара по металлу. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

●Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы при сужении трахеи или крупного бронха. Выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

●Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в патологии выслушивается при очаговом уплотнении легкого (очаговая пневмония).

Основные дыхательные шумы. Механизмы образования

Основные дыхательные шумы:

●везикулярное дыхание

●бронхиальное дыхание - Основная часть образуется в гортани при прохождении воздуха через голосовую щель. Выслушивается во время всего вдоха и всего выдоха, при этом выдох длиннее и громче вдоха. (Эталоном может служить выслушивание шума над гортанью, трахеей, местах проекции бифуркации трахеи на грудную клетку (яремная ямка, остистый отросток VII шейного позвонка, проекция III-IV грудных позвонков)).

●бронхо-везикулярное (смешанное) дыхание – можно выслушать над правой ключицей: правый верхнедолевой бронх шире, короче, прилежит ближе к грудной клетке, а альвеолярной ткани в этой области меньше, поэтому меньше условий для фильтрации высокочастотных звуков.

Везикулярное дыхание - часть спектра низкочастотных звуков бронхиального дыхания. Оно выслушивается на протяжении всего вдоха и начальной части (1/3 или 1/4) выдоха, т.к. скорость движения воздуха по дыхательным путям на выдохе значительно ниже и быстро падает до нуля, а конец выдоха становиться беззвучным

Изменения везикулярного дыхания:

1. Физиологические – всегда двухсторонние:

●Ослабление – при утолщении грудной клетки (ожирение, большой слой)

●Усиление – при усиленной работе, гипертермии, у астеников с тонкой грудной стенкой. У детей до 1012 лет («пуэрильное дыхание»), связанное с тонкой грудной клеткой и узкими бронхами

2.Патологические:

●усиление везикулярного дыхания называется ЖЕСТКИМ. Дыхательный шум более громкий, грубый, выслушивается на протяжении всего вдоха и выдоха.

●САККАДИРОВАННОЕ дыхание возникает при неравномерном сужении бронхов и бронхиол. Воздух сначала проникает в один участок легких, затем в другой и т.д., что приводит к прерывистому вдоху.

●Металлическое бронхиальное дыхание – характеризуется громким очень высоким тембром, напоминает звук удара по металлу. Выслушивается при открытом пневмотораксе.

●Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания, напоминает звук пилы при сужении трахеи или крупного бронха. Выслушивается в местах физиологического бронхиального дыхания.

●Смешанное бронхо-везикулярное дыхание в патологии выслушивается при очаговом уплотнении легкого (очаговая пневмония).

Побочные дыхательные шумы:

●Хрипы – сухие и влажные

●Крепитация

●Шум трения плевры Сухие хрипы:

●Низкие - басовые, гудящие, жужжащие/ Возникают в трахее и крупных бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты. Поток воздуха во время вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и тяжей вязкой мокроты. Они не постоянные, могут исчезать после откашливания.

●Высокие дискантовые - Возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой или бронхоспазма. Также могут уменьшаться или исчезать после откашливания. Лучше выслушиваются в горизонтальном положении пациента и при форсированном выдохе.

Влажные хрипы - возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкая мокрота, транссудат, кровь). Поток воздуха во время вдоха и меньше выдоха как бы вспенивает жидкий секрет, появляются короткие звуки, напоминают лопание пузырьков воздуха или треск. Характер влажных хрипов зависит от диаметра бронхов, в которых присутствует жидкий секрет.

●КРУПНОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхом.

●СРЕДНЕПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - образуются в бронхах среднего калибра.

●МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ - возникают в бронхах мелкого калибра.

●Незвучные, неконсонирующие влажные хрипы - возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая частично гасит звуки, появляющиеся в глубине легкого. Выслушиваются приглушенными.