Травма периферических нервов.

Травматические повреждения нервных стволов конечностей встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте и, хотя не представляет угрозы для жизни больного, приводят к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к стойкой инвалидности.

В 1982 году группой экспертов ВОЗ принята следующая классификация повреждений нервов:

1.Формы повреждений: перерыв, размозжение, ушиб, растяжение, сдавление с разрывом или отсутствием перерыва нервных стволов.

2.Макроскопические изменения:

1. полный анатомический перерыв нерва;

2. частичный анатомический перерыв нерва;

3. внутриствольная неврома;

4. отечность на уровне повреждения нерва без его перерыва;

5. повреждения, при которых нерв визуально не изменен;

3.Микроскопические изменения:

1. Нейротмезис – разрыв нерва с пересечением аксонов;

2. Нейропраксия – сохранение непрерывности аксонов поврежденного нерва с нарушением проводимости;

3. Аксонотмезис – разрушение аксонов, отсутствие аксоплазмы на месте повреждения с развитием нисходящего перерождения.

Кроме того травмы могут быть открытые и закрытые.

Повреждение нерва проявляется полным или частичным блоком проводимости, что выражается различной степенью нарушений двигательной, чувствительной вегетативной функций в зоне иннервации нерва ниже уровня повреждения. Иногда могут отмечаться симптомы раздражения в сфере чувствительности и вегетативных реакций.

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и показателях электрофизиологических исследований. Анамнез в значительной мере дает возможность уточнить характер и механизм повреждения нерва. Осмотр пораженной конечности, расположение раны позволяют предположить, какой нерв (нервы) поврежден и какова глубина повреждения.

В отличие от процесса репарации большинства других структур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованием рубца. Процесс заживления должен проходить в организованной форме, позволяющей растущим группам аксонов проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения.

Типы операций:

Невролиз – освобождение нерва из окружающих рубцов, вызыающих его сдавление.

Эндоневролиз (внутренний невролиз) – разделение пучков нерва после вскрытия эпиневрия. Выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждения волокон нерва. Для предупреждения появления новых спаек и рубцов нерв укладывают в подготовленное ложе из здоровых тканей, производят тщательный гемостаз.

Шов нерва. Показанием к сшиванию нерва является полный или частичный его перерыв со значительной степенью нарушения проводимости.

Различают первичный шов нерва, осуществляемый одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, выполняемый спустя 2–4 недели после обработки раны. При чистых ранах показан первичный шов нерва.

Учитывая, что валлеровское перерождение в дистальном отрезке нерва происходит независимо от сроков сшивания нерва, функция нерва восстанавливается только после того, как регенерирующий аксон из центрального отрезка нерва прорастает в дистальном направлении весь периферический отрезок, вплоть до конечных ветвей и их рецепторов. Средняя скорость прорастания аксона 1–2 мм. в сутки. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также лекарственные средства повышающие обмен в нервной клетке.

Показания к хирургическому лечению неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.

Абсолютные показания:

• Острое развитие картины сдавления грыжей конского хвоста с двигательными, чувствительными и сфинктерными нарушениями.

• Острое или подострое сдавление спинного мозга.

Относительные показания:

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся всеми видами консервативной терапии.

Основная литература.

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1988.

2. Мартынов Ю.С. Нервные болезни: Учебное пособие.- М.: Медицина, 1988.

3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.1. Основы топической диагностики.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1984.

4. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1985.

5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей: Т1, Т2 / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук и др.- М.: Медицина, 1995.

Дополнительная литература

1. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника: Пер. с англ.- М.: ИПЦ “Вазар-ферро”, 1995.

2. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986.

3. Неврология детского возраста: анатомия и физиология нервной системы, методы исследования, клиническая синдромология: Учебное пособие для ин-тов усоверш. врачей / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.- Минск: Выш. шк., 1985.

4. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас / Под ред. И.П. Антонова.- Минск: Выш. шк., 1986.

5. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 1996.

6. Справочник по неврологии / Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина.- М.: Медицина, 1989.

7. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Справочник.- М.: Медицина, 1995.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ЧЕЛОВЕКА. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ. 1

Анатомия проводящих путей произвольных движений. 1

Рефлексы. 2

Расстройства рефлекторной деятельности. 3

Расстройства движения. 4

ТЕМА: ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА. 6

Чувствительность. 6

Проводящие пути глубокой и поверхностной чувствительности. 7

Расстройства чувствительности. 8

ТЕМА: СПИННОЙ МОЗГ. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. 10

Анатомия спинного мозга. 10

Периферическая нервная система. 11

ТЕМА: ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. 13

Клиническая анатомия черепных нервов. 13

Глазодвиательный нерв (III пара). 13

Блоковый нерв (IY пара). 14

Отводящий нерв (YI пара). 14

Методика исследования функции нервов-глазодвигателей. 14

Неврологические синдромы поражения нервов-глазодвигателей. 14

Тройничный нерв (Yпара). 14

Лицевой нерв (YIIпара). 15

Языкоглоточный нерв (IX пара). 16

Блуждающий нерв (X пара). 16

Подъязычный нерв (XII пара). 17

Бульбарный и псевдобульбарный паралич. 18

Добавочный нерв (XI пара). 18

ТЕМА: ГОЛОВНОЙ МОЗГ. ВЫСШИЕ МОЗГОВЫЕ ФУНКЦИИ. ОРГАНЫ ЧУВСТВ. 20

Анатомия коры головного мозга. 20

Локализация функций в коре головного мозга. 20

Проекционные и ассоциативные центры. 21

Гнозис и праксис. Их расстройства. 22

Речевая функция, расстройства речи. 22

Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга. 22

Органы чувств (I,II и VIII пары черепных нервов). 23

I пара – обонятельный. 23

II пара – зрительный нерв. 24

VIII пара – предверно-улитковый нерв. 24

Краткая клиническая анатомия и физиология мозгового ствола. 25

ТЕМА: ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА, МОЗЖЕЧОК. 27

Анатомия и физиология мозжечка. 27

Экстрапирамидная система, симптомы поражения. 29

Синдромы поражения экстрапирамидной системы. 30

ТЕМА: ЛИКВОР И ЛИКВОРООБРАЩЕНИЕ. МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. 32

Оболочки мозга. Ликвор. Ликворообращение. 32

Менингеальный синдром. 33

Вегетативная нервная система. (ВНС). 33

Вегетативная иннервация глаза. 33

ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 35

Распространённость менингитов. 35

Клещевой энцефалит. 36

Эпидемический энцефалит. 37

Гриппозный энцефалит. 38

Менингиты. 39

Бактериальные формы менингитов. 40

Вторичные гнойные менингиты. 40

Вирусные формы менингитов. 42

Клинические проявления ВИЧ-инфекции и СПИД в неврологии. 43

ТЕМА: СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 46

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга. 46

Этиопатогенез острых нарушений мозгового кровообращения. 47

Транзиторные ишемические атаки. 48

Гипертонические церебральные кризы. 49

Ишемический инсульт тромботического генеза. 49

Ишемический нетромботический инсульт. 49

Геморрагический инсульт. 49

Субарахноидальное кровоизлияние. 49

План обследования больных с инсультами. 51

Принципы лечения инсультов. 52

ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ И ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. 54

Сирингомиелия. 55

Демиелинизирующие заболевания нервной системы. 56

Рассеянный склероз. 57

Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Барре. 59

Подострый склерозирующий панэнцефалит. 60

Болезнь Шильдера. 60

Амиотрофический боковой склероз. 61

Медленные инфекции нервной системы. 62

Нервная система при болезнях внутренних органов. 62

Нервная система при болезнях сердца и магистральных сосудов 63

Нервная система при болезнях легких. 64

Нервная система при болезнях печени. 65

Нервная система при болезнях почек. 65

Нервная система при болезнях поджелудочной железы. 66

Нервная система при болезнях желудочно-кишечного тракта. 67

Нервная система при болезнях органов малого таза, беременности и климаксе. 67

Нервная система при болезнях крови и кроветворных органов. 68

Нервная система при болезнях соединительной ткани. 69

Нервная система при злокачественных новообразованиях. 69

Детский церебральный паралич. 71

ТЕМА: ЭПИЛЕПСИЯ И СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 73

Эпилепсия. 74

Мигрень. 75

Кластерная головная боль. 78

Головная боль напряжения. 79

Болезнь Меньера. 79

Синдром вегетативной дистонии. 80

Вегетативные кризы. 80

ТЕМА: НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 82

Миодистрофии. 82

Первичная прогрессирующая мышечная дистрофия – миопатия. 82

Ювенильная (поясноконечностная) форма Эрба-Ротта. 83

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. 83

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи-Дежерина. 83

Окулярная миопатия. 83

Лопаточно-перонеальная форма. 83

Дистальная миопатия. 84

Спинальные амиотрофиии. 84

Болезнь Верднига-Гоффмана (острая злокачественная инфантильная спинальная амиотрофия). 84

Болезнь Кугельберга-Веландер (ювенильная форма спинальной амиотрофии). 85

Бульбоспинальная амиотрофия с глухотой (синдром Виалетто-ван Лэре). 85

Спинальные амиотрофии взрослых (бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди, дистальная форма, скапулоперонеальная, окулофарингеальная, мономелическая). 85

Невральная амиотрофия (болезнь Шарко-Мари). 85

Миотония. 86

Пароксизмальная миоплегия. 86

Миастения. 87

Семейная атаксия Фридрейха. 91

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари. 91

Семейная спастическая параплегия (болезнь Штрюмпеля). 92

Гепатоцеребральная дистрофия. 92

Хорея Гентингтона. 94

Болезнь Паркинсона. 94

ТЕМА: ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 98

Опухоли мозга и периферических нервов. 99

Абсцессы головного мозга. 107

Гидроцефалия. 108

Паразитарные заболевания головного мозга. 109

Эхинококкоз. 109

Артериальные аневризмы сосудов головного мозга. 110

Артериовенозные аневризмы. 111

ТЕМА : ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА. 113

Черепно-мозговая травма. 114

Сотрясение головного мозга. 116

Ушиб головного мозга. 116

Ушиб головного мозга легкой степени. 117

Ушиб мозга средней тяжести 117

Тяжелый ушиб мозга. 117

Диффузное аксональное повреждение мозга. 117

Сдавление головного мозга. 118

Позвоночно-спинномозговая травма. 119

Сотрясение спинного мозга. 120

Ушиб спинного мозга. 120

Сдавление спинного мозга. 120

Размозжение спинного мозга. 121

Травма периферических нервов. 122

ОГЛАВЛЕНИЕ 125

129