Клинические проявления вич-инфекции и спид в неврологии.

Первичные проявления, вызванные ВИЧ для практического врача важны по причине их новизны. Степень поражения ЦНС не всегда соответствует степени тяжести соматических проявлений ВИЧ-инфекции.

Клиническая классификация ВИЧ-инфекции.

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

3. Стадия вторичных заболеваний.

4. Терминальная стадия.

Прогноз – продолжительность жизни от 6–9 месяцев до 3–6 лет, наиболее длительно СПИД протекает, когда проявляется саркомой Капоши.

Классификация поражений нервной системы, связанных с ВИЧ-инфекцией.

1. Поражение нервной системы, обусловленное первичным действием непосредственно вируса иммунодефицита.

2. Поражение нервной системы, вызываемые оппортунистическими инфекциями.

3. Поражение нервной системы, вызываемые опухолевыми процессами.

4. Поражение нервной системы, вызываемые ассоциированными ВИЧ-инфекционными заболевыаниями: сифилис, нокардиоз и др.

5. Цереброваскулярная патология, сязанная с ВИЧ (инфаркты, геморрагии, васкулиты).

Атипичный асептический менингит.

Связан с прямым воздействием вируса на головной мозг. Встречается на ранних стадиях инфекции. Его отличает стёртость течения, скудность неврологической симптоматики. В острой фазе больные жалуются на головную боль, лихорадку (до38–39 градусов) и менингиальные симптомы. Если подобная симптоматика наблюдается у лиц "группы риска", то и при отрицательной ИФА ВИЧ и других патогенов врач обязан проявить настороженность.

Вакуолярная миелопатия.

Заболеванние спинного мозга, проявляющееся у 20–25 % больных СПИДом. Она может сочетаться с ВИЧ-деменцией. Индуцируется непосредственно ВИЧ. В основе – специфическое поражение белого вещества спинного мозга – отёк, вакуолизация, разрушение миелина в боковых и задних рогах на уровне грудного отдела спинного мозга.

Клиника: прогрессирующие спастико-атаксические парапарезы нижних конечностей, позднее развитие недержания мочи.

Периферические нейропатии.

Характерны для 16 % больных. Может развиться раньше, чем иммунодефицит, уже в стадии лимфоаденопатии или в стадии вторичных заболеваний. В этой стадии чаще встречается множественный мононеврит, например, в виде паралича лицевых нервов, который проходит за несколько месяцев. Может проявляться симметричными полинейропатиями или как хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. Они сопровождаются болями и парестезиями в нижних конечностях.

Оппортунистические инфекции.

Инфекции, вызываемые грибами.

Криптококковый менингит: Прогноз жизни 4–6 месяцев после первого эпизода. В условиях иммунодефицита не виден ответ организма, нет чёткости границ между барьерами и правильнее говорить о менингоэнцефалите. Почти у всех отмечаеся сильнейшая головная боль, лихорадка, примерно у половины – тошнота и рвота. Менингеальные знаки часто отсутствуют или выявляются в виде ригидности мышц шеи. Всем этим симптомам предшествуют утомляемость, лихорадка, потеря веса.

Ликвор прозрачен, макроскопических изменений нет, при исследовании плейоцитоз, повышение содержания белка, хотя все эти показатели могут оставаться в пределах нормы. На соответствующих средах можно получить культуру грибов, диагноз можно поставить также путём выявления в ликворе или сыворотке крови криптококкового антигена.

Церебральный гистоплазмоз. Как проявление диссеменированной формы гистоплазмоза. Клиника подобна криптококковому менингиту.

Паразитарные инфекции.

Лидером в этой группе является токсоплазмоз, который встречается от 3 до 40 % на разных этапах СПИДа.

Симптомы церебрального Т. проявляются за 1–2 недели. Отмечаются интенсивные стойкие головные боли, которые будят больного по ночам. Могут развиваться очаговые симптомы – локальные неврологические расстройства – судороги или, реже припадки, афазии. В диагностике помогает КТ или МРТ, на которых выявляются характерные кольцевидные структуры в поражённых отделах мозга.

Герпесвирусные инфекции.

Цитомегаловирус – лидер вирусной патологии при поражении ВИЧ. Частота поражения достигает 34 % от всех больных СПИДом. Проявляется чаще энцефалитами и миелитами.

Реже встречаются поражения вирусом простого герпеса и проявляются в виде энцефалитов и миелитов. Энцефалиты могут протекать под маской объёмных процессов, особенно в лобных долях. В плане диагностики помогает КТ, на которой отмечаются очаги сниженной плотности неправильной формы преимущественно в глубинных отделах височных долей.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Довольно редкое заболевание, 3–4 % от числа больных СПИДом, так как для возникновения требуется глубокая иммунодепрессия.

Группа опухолевых поражений ЦНС.

К СПИД-индикаторным заболеваниям относятся саркома Капоши головного мозга.

Проявляются опухолевые поражения головными болями, судорогами, нарушением сознания вплоть до комы; очаговые проявления – афазии, гемипарезы. Неврологические проявления более чем в 70 % случаев носят множественный характер и могут сочетаться со связанным со СПИД слабоумием.

Для диагностики обычно недостаточно КТ или МРТ, чаще требуется биопсия головного мозга и изучение тканей опухоли.

Итак, к СПИД-индикаторным поражениям нервной системы относятся:

1. Энцефалопатия,связанная с ВИЧ;

2. Лимфома головного мозга первичная;

3. Саркома Капоши головного мозга (на эндотелии сосудов);

4. Лейкоэнцефалопатия мультифакторная прогрессирующая;

5. Токсоплазмоз мозга.

Основная литература

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1988, гл. 7,8 (с.214-249; с.249-302).

2. Мартынов Ю.С. Нервные болезни: Учебное пособие.- М.: Медицина, 1988, гл. 7 (с. 111-117), гл. 8 (с. 118-134); гл. 6 (с.107-110), гл. 12 (с. 172-195).

3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.1. Основы топической диагностики.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1984, гл. 10 (с. 130-142), гл. 13 (с. 178-189); гл. 9 (с. 118-129).

4. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1985, гл. 9 (с. 90-108).

Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей: Т1, Т2 / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук и др.- М.: Медицина, 1995.

2. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника: Пер. с англ.- М.: ИПЦ “Вазар-ферро”, 1995.

3. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986.

4. Неврология детского возраста: анатомия и физиология нервной системы, методы исследования, клиническая синдромология: Учебное пособие для ин-тов усоверш. врачей / Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.- Минск: Выш. шк., 1985.

5. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас / Под ред. И.П. Антонова.- Минск: Выш. шк., 1986.

6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 1996.

7. Справочник по неврологии / Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина.- М.: Медицина, 1989.

8. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Справочник.- М.: Медицина, 1995.

ТЕМА: СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Учебно-методическое пособие к практическому занятию № 9

Авторы: Янкелевич Ю.Д., Детинкин К.Г.

Введение (актуальность темы).

В настоящее время всё большую значимость приобретают сосудистые заболевания головного мозга. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возрастов, а также нарастающим негативным влиянием факторов урбанизации в экономически развитых странах. Увеличение числа больных гипертонической болезнью, широкая распространённость аритмий, высокая стоимость антигипертензивных медикаментов обуславливают рост заболеваемости инсультом в странах СНГ. Инсульты и их последствия занимают 2–3 место среди причин смертности в мире. По данным России и стран СНГ в течении ближайшего месяца с момента заболевания умирают около 30 %, а к концу года 45–48 %. При геморрагическом инсульте смертность в первый месяц достигает огромной цифры 75 %. Из лиц переживших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 10–12 %; 25–30 % остаются до конца жизни инвалидами. Высокий уровень смертности, заболеваемости и инвалидизации при инсульте обуславливает актуальность знания данной патологии.

Основные учебные вопросы (план занятия).

1. Частота и распространённость сосудистой патологии головного мозга.

2. Представления об этиологии и патогенезе сосудистых заболеваний.

3. Классификация нарушений мозгового кровообращения.

4. Транзиторные ишемические атаки.

5. Малый ишемический инсульт.

6. Инфаркт мозга.

7. Ишемический инсульт с вторичным геморрагическим пропитыванием.

8. Субарахноидальное, паренхиматозное кровоизлияние.

9. Методы и возможности инструментальной диагностики. Формулировка предварительного диагноза. Методы люмбальной пункции. КТ и ЯМР.

10. Базисная терапия на доврачебном и врачебном догоспитальном этапе.

11. Сущность методов базисной терапии инсульта.

12. Дифференцированная терапия ишемического инсульта.

13. Дифференцированная терапия геморрагического инсульта.

14. Тактика при субарахноидальном кровоизлиянии.

15. Реабилитационный период больных, перенесших острую сосудистую катастрофу.

16. Механизм прогрессирующего нарушения мозгового кровообращения, основные клинические синдромы, методы коррекции.

17. Острое нарушение спинального кровообращения.

Реферат занятия.