Субарахноидальное кровоизлияние.

Характерно острое, внезапное начало с ощущением как бы удара в голову. Затем появляется сильная головная боль, тошнота, рвота. Часто на фоне нарушения сознания развивается психомоторное возбуждение – больной пытается сесть, встать. Через несколько часов, в лёгких случаях на 2–3 день, появляются менингеальные симптомы – ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского. Сухожильные рефлексы на всех конечностях резко снижены.

Система этапной помощи больным инсультом.

Концепция этой системы сформулирована академиком Шмидтом Е.В. и рекомендована в 1974 году ВОЗ для внедрения во всех странах мира. Система включает три последовательных этапа:

1. неврологическая бригада скорой помощи;

2. специализированное отделение для лечения больных с инсультами (нейрососудистое отделение)

3. реабилитационные отделения больниц и поликлиник.

Больные с инсультом должны лечится в стационаре. Попытки лечить их дома неоправданны и бесперспективны. Ни у кого же ни возникает мысли организовать стационар на дому больному с острым инфарктом миокарда! Летальность транспортабельных больных инсультом по разным причинам оставленных дома превосходит летальность в стационарах в 2 раза, соответственно 54 % и 28 %. Отказ от срочной госпитализации правомерен лишь в случае нетранспортабельности больного из-за атонической комы (4–5 баллов по шкале Глазго), некупируемого на месте оказания первой помощи нарушения дыхания (шумное, большое, нерегулярное дыхание) критического падения АД, отека легких.

Неврологическая бригада скорой помощи.

В соответствии с приказом МЗ СССР №21-2 от 16.07.88 оказание помощи больным ОНМК на догоспитальном этапе в городах с населением свыше 100 тысяч жителей должно оказываться преимущественно специализированными неврологическими бригадами СП. Основной задачей неврологических бригад является оказание экстренной специализированной неврологической помощи больным инсультом и другими неотложными состояниями, обусловленными поражением нервной системы на месте и во время транспортировки в стационар. В функции бригады входит также определение профиля госпитализации соответственно характеру и тяжести состояния больных. Неврологические бригады в Москве, Петербурге, Свердловске, Омске функционируют больше 30 лет. Эффективность деятельности нейрореанимационных бригад несомненна и давно доказана, летальность больных инсультами, обслуженных неврологическими бригадами, а затем стационированных в нейрососудистые отделения в 1,3 раза ниже, чем больных, которым помощь на догоспитальном этапе оказывалась линейной бригадой. Помощь, оказываемая неврологическими бригадами улучшает показатели повседневной жизненной активности в отдаленном периоде инсульта; среди больных, к которым на догоспитальном этапе выезжала неврологическая бригада, число могущих себя обслужить в 1,3 раза выше, а число нуждающихся в посторонней помощи в 1,6 раза меньше, чем при обслуживании линейными бригадами.

Нейрореанимационная бригада должна быть оснащена эхоэнцефалоскопом, электрокардиографом, дефибриллятором, электроотсосом, экспресс набором для определения сахара крови, средствами для коррекции нарушений дыхания (воздуховод, по возможности аппаратура ИВЛ).

Объем экстренной помощи проводится по сокращенной реанимационной программе АВС (А:air – воздух, В: blood – кровь, С: cor – сердце). Следует отметить, что АД надо поддерживать на 20–25 % выше "рабочего", если "рабочее" АД не известно, то не допускать его снижения ниже 200 мм. рт. ст. Надо предостеречь от использования мочегонных, больной и так находясь в тяжелом или бессознательном состоянии, испытывает недостаток поступления жидкости и у него наблюдается сгущение крови, повышение гематокрита; введение салуретиков усугубляет нарушения водно-электролитного баланса.

Из специфического лечения при ишемических инсультах на догоспитальном этапе должна проводится инфузия низкомолекулярных декстранов, препаратов нейропротекторного действия. При геморрагическом инсульте инфузия эпсилон-аминокапроновой кислоты.

Нейрососудистое отделение.

По приказу МЗ СССР №25 от 13.01.84 в городах с населением 500 тысяч человек и выше должны быть организованы специализированные отделения для оказания помощи больным инсультом. Они создаются в многопрофильных больницах с доступными нейрохирургической помощью и методами нейровизуализации. В составе нейрососудистых отделений могут выделяться палаты (блоки) интенсивной терапии из расчета 1 место на 10 нейрососудистых коек.

После осмотра в приемном покое должен решаться вопрос, куда должен госпитализироваться больной.

Показания для госпитализации в отделение реанимации:

1. Угнетение сознания в течение не более 24 часов с момента развития инсульта, не превышающее кому 1 степени (7–8 баллов по шкале Глазго);

2. Резкие нарушения дыхания;

3. Выраженные нарушения гемодинамики, инфаркт миокарда развившийся одновременно с инсультом;

4. Эпилептический статус, серия эпилептических припадков;

5. Резкое нарушение глотания, требующее проведение зондового питания.

Показания для госпитализации в палату (блок) интенсивной терапии в составе нейрососудистого отделения:

1. Угнетение сознания не превышающее степени сопора (9 баллов) у лиц не старше 60 лет при отсутствии выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, без аритмии и выраженной коронарной недостаточности

Палаты (блоки) интенсивной терапии в составе нейрососудистого отделения должны быть оснащены аппаратурой для постоянного мониторинга состояния жизненно-важных функций и основных параметров гомеостаза (электролитный баланс, КЩС, реологические и коагуляционные характеристики крови). Следует отметить, что организация палат (блоков) интенсивной терапии в составе нейрососудистого отделения, не обеспеченных круглосуточным дежурством реаниматолога или невропатолога, владеющих приемами реанимации, не оправдана ни с медицинской, ни с экономической точки зрения.

Показания для госпитализации в нейрососудистые отделения:

1. Отсутствие нарушений жизненно важных функций;

2. Угнетение сознания более суток с момента развития инсульта, превышающее кому 1^й степени (6 и менее баллов по шкале Глазго)

3. Субарахноидальные кровоизлияния и геморрагические инсульт в ситуациях, когда не показано оперативное лечение.

Отсюда видно, что в нейрососудистое отделение госпитализируются как больные со среднетяжелыми и легкими формами инсульта, так и больные с крайне тяжелыми формами, с неблагоприятным прогнозом.

Показания для госпитализации в нейрохирургическое отделение:

1. Субарахноидальные кровоизлияния у больных, состояние которых соответствует 1–3 степени тяжести по классификации Ханта и Хесса;

2. Кровоизлияние в мозжечок и инфаркты мозжечка при внезапном ухудшении состояния;

3. Быстро развивающаяся гидроцефалия.