Клиника тяжелых форм гв

Тяжелая форма ВГВ характеризуется выраженными симптомами интоксикации, которые с появлением желтухи усиливаются. Отмечается апатия, заторможенность, сменяющаяся беспокойством, стойкая анорексия, вздутие живота, повторная рвота, быстро развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, в местах инъекций, носовые кровотечения). Может появляться задержка жидкости в виде пастозности тканей, снижения диуреза. Желтуха яркая, печень значительно увеличена, однако в ряде случаев ее размеры могут быть изменены незначительно. Содержание общего билирубина превышает 8 и более норм. У детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм. Отмечаются высокие показатели ферментов цитолиза, низкий уровень протромбинового индекса (до 40%), сулемовой пробы (ниже 1,6 ЕД), общего белка при одновременно высоких показателях уровня β-липопротеидов. В крови обнаруживается HВsAg, присутствуют анти-HВc IgM и ДНК-HBV .

Фульминантная форма гв

Характеризуется острым началом с коротким преджелтушным периодом (до 3-4 дней). Особенностью молниеносного течения являются возможное развитие печеночной комы и наступление летального исхода до появления желтухи или в разгаре клинических симптомов. Быстро нарастают неврологические расстройства (психомоторное возбуждение с приступами сонливости, инверсия сна, вскрикивания), гипертермия (до 40⁰С и выше), высокая судорожная готовность (тремор конечностей и подбородка, а затем клонические и тонические судороги). Рано (со 2-4 дня желтухи) манифестирует геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей», мелена, кровоточивость из мест инъекций), присоединяются признаки сердечно-сосудистой и почечной недостаточности (тахикардия, токсическое дыхание, олигурия вплоть до анурии). Размеры печени начинают уменьшаться, ее пальпация становится резко болезненной, изо рта появляется печеночный запах, нарастает токсический парез кишечника. Концентрация HВsAg в крови быстро снижается, а в терминальной стадии иногда полностью исчезает. Очень рано появляются анти-HBs IgM.

Кроме описанного молниеносного гепатита возможно подострое течение печеночной энцефалопатии, которое характеризуется постепенным волнообразным прогрессированием клинических симптомов и развитием печеночной комы на 3-5 неделе заболевания. Данный вариант характерен для детей старше 1 года.

Летальность при фульминантной форме остается очень высокой (до 80%), случаи выздоровления крайне редки.

Гепатит Дельта (hdv)

Для своей репликации и экспрессии вирус гепатита дельта нуждается в облигатной хелперной функции вируса гепатита В, т.к. он относится к дефектным вирусам, основными свойствами которого являются неполнота генома и зависимость от наличия вируса помощника (HВsAg HBV). Передача дельта инфекции осуществляется исключительно парентеральным путем. Возможна трансплацентарное инфицирование плода от матери, но чаще новорожденные заражаются в родах или сразу после рождения (за счет контаминации через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки). Наибольшая восприимчивость к дельта инфекции отмечается у детей раннего возраста и у лиц с хроническим гепатитом В. Вирус гепатита D вызывает наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный гепатит.

При инфицировании дельта вирусом возможно развитие двух вариантов дельта инфекции:

• Коинфекция (HBV/HBD) – возникает у лиц не болевших и неиммунных в отношении вирусного гепатита В, при одновременном инфицировании вирусами гепатитов В и D.

• Суперинфекция (HBV+HBD) – возникает у ранее инфицированных вирусом В (т.е. у больных хроническим гепатитом В или носителей HВsAg) при дополнительном заражении их вирусом дельта.

При коинфекции дельта-антигенемия лимитируется кратковременностью продукции вируса гепатита В, и, следовательно, непродолжительна и малоинтенсивна. Клинические проявления практически неотличимы от моноинфекции, однако тяжелые формы регистрируются значительно чаще - у 20% (при гепатите В лишь у 4% больных). В большинстве случаев процесс заканчивается выздоровлением (75%), однако частота развития фульминантных форм очень высока - до 25%. Формирования хронического гепатита не наблюдается. У части детей возможно развитие затяжного (до 1,5-3 месяцев) процесса, протекающего с клиническими обострениями и ремиссиями.

У детей первого года жизни (особенно до 6 месяцев) коинфекция протекает очень тяжело, отмечается высокая частота развития злокачественных форм с летальным исходом. У 70% больных вирусный гепатит смешанной этиологии протекает с симптомами острой печеночной энцефалопатии, у половины из них отмечается фульминантное течение с быстрым прогрессированием печеночной недостаточности и развитием печеночной комы. В этих случаях заболевание начинается остро с подъема температуры до 39-40⁰С и симптомов выраженной интоксикации (вялость, адинамия, беспокойство, инверсия сна, частые срыгивания и повторная рвота). Преджелтушный период короткий – 2-3 дня. С появлением желтухи состояние еще больше ухудшается, нарастает беспокойство, появляется геморрагический синдром, анорексия. Размеры печени в начальный период увеличены, край ее выступает на 3-5 см из-под реберной дуги, пальпируется селезенка. Клинические симптомы болезни быстро прогрессируют, у 25% больных развивается отечно-асцитический синдром. На 5-9 день желтушного периода отмечается острое сокращение размеров печени, появляются все признаки печеночной комы. Ребенок перестает реагировать на осмотр, не узнает мать, приступы беспокойства сменяются полной адинамией, появляются судороги. Характерна гипотония, парез кишечника, тахикардия, токсическое дыхание. Через 2-3 дня наступает летальный исход. На вскрытии обнаруживается массивный или тотальный некроз паренхимы печени. Характер изменений в печеночной ткани позволяет говорит не о иммуноцитолитических реакциях, а о прямом цитопатическом действии вируса гепатита дельта.

При суперинфекции течение заболевания приобретает особую опасность и непредсказуемость. Вирус гепатита Д попадает в наиболее оптимальные условия для своей репродукции, когда в клетках печени постоянно нарабатывается большое количество HBsAg, необходимого для репликации VHD. В этом случае очень высока вероятность возникновения фульминантного гепатита (до 30%), т.к. при диффузном поражении гепатоцитов НВ-вирусом вирус гепатита дельта быстро инфицирует практически всю паренхиму печени. Кроме того, при суперинфекции вирусом гепатита D больных хроническим ГВ велика вероятность прогрессирования патологического процесса печени с быстрым формированием хронического гепатита по типу ХАГ и цирроза (70%).

Острая дельта суперинфекция преимущественно встречается у детей старше года. Наиболее часто суперинфицирование вирусом дельта наблюдается у больных хроническим гепатитом В. Инфицирование возможно и в остром периоде и в стадии реконвалесценции острого гепатита В на фоне имеющейся HBs-антигенемии. В отличие от других вирусных гепатитов, при данной форме инфекции сразу же существенно нарушается белковосинтетическая функция печени. Это проявляется быстрым (с первых дней болезни) снижением сулемовой пробы, развитием отечно-асцитического синдрома, что связано как с понижением синтеза альбуминов, так и с их качественным изменением – образованием неполноценных преальбуминов. У большинства больных заболевание имеет многоволновый характер с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи и симптомов интоксикации, отечно-асцитическим синдромом, волнообразной лихорадкой. У ряда больных выраженность симптомов на каждой волне уменьшается, в 25-30% случаев принимает прогрессирующий характер - развивается подострая дистрофия печени с летальным исходом.