Тема занятия: Жалобы и объективное исследования при заболеваниях пищевода, желудка и 12-перстной кишки (хр.гастриты, язвенная болезнь). Основные синдромы при заболеваниях пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Дополнительные методы исследования в гастроэн-терологии (заболевания желудка, 12-перстной кишки).

Решение клинических ситуаций:

1. Больной К., 28 лет. В течение многих лет страдает ревматизмом. Две недели в связи с появлением субфебрильной температуры, болей в локтевых и коленных суставах начал лечение индометацином в таблетках. Вскоре после этого у больного появились ноющие боли в эпигастрии через 30 мин после еды, изжога, отрыжка воздухом, тошноа.

ОБЪЕКТИВНО : питание сохранено, кожные покровы обычной окраски, язык обложен у корня белым налетом, влажный, живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Натощак Базальная Субмаксимальная

Количество желудочного

сока, м/час 30 80 120

Количество общей

соляной кислоты

в титр.ед. 30 50 90

в мэкв/л 2 4,5 10

Концентрация свободной

соляной кислоты

в титр.ед. 15 35 70

в мэкв/л 0,5 3 10

Фиброгастродоуденоскопия: складки слизистой утолщены, отечны, гиперимированы, на стенках желудках большое количество слизи.

1. Выделите основные синдромы.

Синдром желудочной диспепсии: изжога, отрыжка воздухом, тошнота

Болевой синдром: ноющие боли в эпигастрии через 30 минут после еды

2. Объясните механизм и значение каждого симптома.

Отрыжка - внезапное, непроизвольное выхождение через рот газов из желудка или пищевода. Отрыжка воздухом, пищей наблюдается при хроническом гатрите. Отрыжка, сопровождающаяся запахом тухлых яйц (сероводород) наблюдается, при хроническом атрофическом гастрите. Кислая отрыжка, сочетающаяся с гиперсекрецией желудочного сока возникает во время приступа болей при язвенной блезни. Горькая отрыжка появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки, а также нередко при повышенной кислотности желудочного сока и зависит от горького вкуса пептонов. Отрыжка с гнилостным запахом характерна для больших расширений желудка, гипохлоргидрии или ахилии с застоем содержимого при рубцовоязвенном стенозе привратника и при раке желудка.

Изжога - ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастического состояния привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Тошнотá — тягостное ощущение в подложечной области и глотке, нередко предшествует рвоте.

Ноющие боли в эпигастрии через 30 минут после еды – это ранние боли, которые указывают на раздражение слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки, по происхождению - висцеральная;

3. Предварительный диагноз.

Хронический гастрит

4. План обследования и ожидаемые результаты.

1. Исследование желудочной секреции

2.Фиброгастродуоденоскопия

5. Лечение.

Лечение хронического гастрита происходит либо в условиях стационара, либо самостоятельно в домашних условиях под присмотром лечащего врача и соблюдении его рекомендаций. Как это не прискорбно, лечение хронического гастрита также начинается с диеты. При приеме пищи гастроэнтерологи рекомендую соблюдать следующие правила:

- Пища и напитки не должны быть очень холодными или горячими;

- Твердая пища всегда тщательно должна прожевываться;

- Прием пищи должен осуществляться несколько раз в день (не менее 5), но небольшими порциями.

2. Больной М., 33 года. Жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда ночью и при длительном голодании, боли стихают после приема пищи и после рвоты, на изжогу, тошноту, рвоту на высоте болей, на раздражительность, утомляемость.

Из анамнеза: cчитает себя больным 2 месяца, когда появились вышеуказанные жалобы. Заболевание связано с нерегулярным питанием, с нервным перенапряжением.

ОБЪЕКТИВНО: Эмоционально лабилен. Влажность ладоней. Повышенная потливость. При поверхностной пальпации болезненность в эпигастральной области несколько вправо от срединной линии.

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

Болевой синдром: боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда ночью и при длительном голодании, боли стихают после приема пищи и рвоты

Синдром желудочной диспепсии: тошнота, рвота на высоте болей, изжога

Астено-вегетативный синдром: влажность ладоней, повышенная потливость

2. Предварительный диагноз.

Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки

3. План обследования, ожидаемые результаты.

1.Общий анализ кала и анализ на скрытую кровь

2.Общий анализ крови, мочи

3.Фиброгастродуоденоскопия

4.Биопсия

5.Рентген с барием

6.Исследование на хеликобактер

4. План лечения.

Рекомендуется диета. Питание должно быть богато белками (мясо, рыба, яйца), так как белковая пищи способствует заживлению язвы. Используются принципы механического, химического и термического щажения слизистой желудка.

Питание должно быть дробным – 5-6 раз в день. Пищу рекомендуется принимать небольшими порциями. Переедание должно быть исключено. Запрещается употребление алкоголя. Курение так же должно быть исключено, или хотя бы резко ограничено. Так как доказано, что у курильщиков язвы рубцуются намного дольше, чем у некурящих.

Медикаментозное лечение язвенной болезни делится на лечение обострения язвенного процесса и предупреждение рецидивов язвенной болезни.

В стадии обострения язвенной болезни применяется несколько групп препаратов.

- Препараты, снижающие агрессивность желудочного содержимого. Это препараты местного действия или антациды. Они приводят к снижению кислотности желудочного сока путем защелачивания среды. К преимуществам антацидов относится и быстрота их действия. При легком течении язвенного процесса без хеликобактерной инфекции иногда ограничиваются назначением только этих препаратов. К таким препаратам относятся викаир, викалин, фосфалюгель, альмагель, гастрогель, алмол, маалокс, топалкан.

- Препараты, блокирующие рецепторы гистамина в желудке. Они подавляют желудочную секрецию, которую стимулирует гистамин, снижая количество соляной кислоты в содержимом желудка. Используют препараты второго поколения – ранитидин, и препараты третьего поколения – фамотидин (квамател, гастроседин, топсид).

- Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка. Это сукральфат (вентер), биогастрон, дуогастрон, денол, метилурацил, пентоксил, этаден, солкосерил, облепиховое масло, гастрофарм.

- Препараты других групп – психотропные препараты, блокаторы дофаминовых рецепторов и др.

После купирования острого процесса и заживления язвы, пациентам, у которых была выявлена хеликобактерная инфекция необходимо провести эрадикацию Helicobakter pylori. Для уничтожения хеликобактерий обязательно проводится тройная терапия.

Лечение включает в себя три компонента:

- Антибиотик. Обычно это амоксициллин или кларитромицин, иногда тетрациклин.

- Антимикробный препарат – метранидазол (трихопол, тинидазол).

- Ингибитор протонного насоса (омепразол, рабепразол) или препараты висмута.

Эта схема лечения применяется в течение 7-14 дней и позволяет добиться уничтожения хеликобактерий у 90% пациентов. Пациент должен знать, что назначенное лечение он должен выполнить в полном объеме. Прерывание курса лечения, самовольное его изменение приводит к возникновению устойчивых популяций хеликобактерий, с которыми потом очень трудно бороться. Пациентам назначается физиотерапевтическое лечение и рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях с лечебными минеральными водами.

3. Больной Л. 35 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области постоянного характера, ощущения полноты, тяжести после приема небольшого количества пищи, отрыжку воздухом, пищей. Периодически рвота с примесью пищи, не приносящая облегчения.

Из анамнеза: язвенная болезнь 12-перстной кишки с 23 летнего

возраста.

ОБЪЕКТИВНО: Пониженного питания, отмечается сухость и шелушение кожных покровов. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области при перкуссии отмечается шум плеска