- •Желтухи у детей. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика Введение
- •Клиническая морфология печени
- •Клиническая физиология печени
- •Пигментный обмен
- •Определение конъюгированного и неконъюгированного билирубина в крови считается одной из самых информативных проб печени.
- •Механизм секреции желчи
- •Белковый обмен
- •Липидный обмен
- •Углеводный обмен
- •Обмен гормонов
- •Обмен микроэлементов
- •Водно-солевой обмен
- •Клинико-лабораторная диагностика патологических синдромов, возникающих при заболеваниях печени Индикаторы цитолитического синдрома
- •Опухолевый цитолиз
- •Нутритивный цитолиз
- •Индикаторы синдрома повышенной активности мезенхимы (мезенхимально-воспалительный синдром)
- •Холестатический синдром и его индикаторы
- •Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома, или синдрома малой недостаточности печени
- •1. Показатели выделительной (поглотительной) функции печени
- •2. Тесты, характеризующие обезвреживающую функцию печени
- •3.Тесты, связанные с определением синтеза прокоагулянтов
- •Индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом белка.
- •5. Индикаторы гепатодепрессивного синдрома, связанные с обменом липидов.
- •6. Определение массы функционирующей паренхимы печени
- •Желтухи новорожденных Особенности метаболизма билирубина у новорожденных
- •I. Повышенным образованием билирубина вследствие:
- •II. Низкой функциональной способности печени, проявляющейся в:
- •III. Повышенным поступлением неконьюгированного билирубина из кишечника в кровь из-за:
- •Неконьюгированные гипербилирубинемии
- •Коньюгированная гипербилирубинемия
- •Желчная атрезия
- •Генетически детерминированные болезни печени
- •Дефицит α1-антитрипсина
- •Болезнь Вильсона-Коновалова
- •Гликогенозы
- •Галактоземия
- •Желтухи, связанные с врожденными нарушениями обмена билирубина (пигментные гепатозы) Неконъюгированные билирубинемии Синдром Жильбера
- •Редкие формы неконъюгированных билирубинемий Синдром Криглера-Найяра
- •Синдром Люси-Дрискола
- •Конъюгированные гипербилирубинемии Синдромы Дабина-Джонсона и синдром Ротора
- •Инфекционные заболевания новорожденных, протекающие с клинической картиной гепатита
- •Поражение печени при цитомегаловирусной инфекции
- •Поражение печени при герпетической инфекции
- •Поражение печени при токсоплазмозе
- •Поражение печени при листериозе
- •Поражение печени при сепсисе
- •Поражение печени при малярии
- •Тяжелые и злокачественные формы вирусных гепатитов у детей первого года жизни
- •Критерии тяжести вирусных гепатитов
- •Лабораторные показатели тяжести вирусных гепатитов
- •Билирубиновый обмен
- •Ферменты цитолиза
- •Показатели белковосинтетической функции печени.
- •Показатели липидного обмена.
- •Гепатит а
- •Гепатит в (без дельта агента)
- •Клиника тяжелых форм гв
- •Фульминантная форма гв
- •Гепатит Дельта (hdv)
- •Гепатит с (hcv)
- •Гепатиты е и g (hev, hgv)
- •Лечение
- •Базисная терапия
- •Тактика ведения детей, родившихся от hВsAg-положительных матерей и вакцинопрофилактика гепатита в у новорожденных
- •Синдром Рея
- •Патогенез
- •Клиника
- •Особенности синдрома Рея у детей в зависимости от возраста
- •Опорно-диагностические критерии для постановки диагноза Клинические
- •Лабораторные
- •Лечение
- •Этапная лабораторная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом желтухи
- •Поликлиническое звено
- •Содержание
Генетически детерминированные болезни печени
Существует множество обменных болезней, затрагивающих функции печени и сопровождающихся синдромом желтухи. В педиатрической практике особенно важное значение имеют дефицит α1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы и пигментные гепатозы.
Дефицит α1-антитрипсина
α1-Антитрипсин представляет собой полиморфный гликопротеид, синтезируемый преимущественно гепатоцитами и альвеолярными макрофагами. α1-Антитрипсин действует как ингибитор трипсина и некоторых других протеаз. Дефицит этого протеина является причиной эмфиземы у взрослых и заболевания печени у детей. Предполагается, что 15-20% всех заболеваний печени в детском возрасте обусловлено именно этим врожденным дефектом.
Недостаток α1-антитрипсина – наиболее распространенная генетическая причина холестаза у детей первого года жизни и наиболее частое показание для трансплантации печени среди генетических и метаболических заболеваний.
Протеин α1-антитрипсин кодируется единственным геном Pi хромосомы 14q31-3.2 . Заболевание связано с мутациями (PiZZ, PiZnull, PiMalton фенотипы), которые приводят к нарушению функции данного протеина. У гомозигот по дефектному Z-гену наблюдается тяжелая недостаточность α1-антитрипсина, а при электрофорезе в крахмальном геле вместо нормально PiMM-белка обнаруживается малоподвижный PiZZ-белок. Частота встречаемости генетического дефекта - 1 на 2000-7000 новорожденных. Поражение печени обусловлено накоплением α1-антитрипсина в гепатоцитах.
Количественное определение α1-антитрипсина в сыворотке крови у детей с подозрением на его дефицит может приводить врачей в заблуждение, поскольку при всех воспалительных процессах оно закономерно повышается. Диагноз может быть установлен при исследовании фенотипа α1-антитрипсина с помощью электрофореза с изоэлектрическим фокусированием. Возможно также генотипирование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплификации геномной ДНК.
При изучении функциональных проб печени у детей, дефектных по PiZZ-белку, в 50% случаев выявляются отклонения от нормы, но только 10-15% таких детей имеют клинические проявления. Диагноз ставится на основании определения в сыворотке крови низкого уровня α1-антитрипсина (менее 1 г/л) и обнаружении PiZZ белка.
Клиническая картина проявляется тяжелым холестазом. При тяжелом течении смерть наступает на первом году жизни. В большинстве случаев желтуха регистрируется уже в неонатальном периоде, но клиника гепатита может разворачивается и в течение первых 4 месяцев жизни, а у 1-2% - в раннем детском и даже взрослом возрасте. У детей наблюдается отставание в развитии, гепатомегалия. У ряда больных может формироваться первичный цирроз без предшествующих клинических проявлений (в том числе без желтухи). Острые вирусные гепатиты (в том числе А) могут значительно утяжелять страдание и определять прогноз для жизни.
Наличие дефицита α1-антитрипсина должно предполагаться во всех случаях гепатита новорожденных или необъяснимых заболеваний печени у детей. У взрослых заболевание может проявляться бессимптомным циррозом, прогрессирующим от микро- к макронодулярному и осложняющемуся впоследствии гепатоцеллюлярной карциномой.