Рекомендованные схемы лечения
Для профилактики гестозов у женщин с высоким риском их развития - по 2 таблетки хофитола 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды в течение 3-4 недель в I триместре и такой же курс во II-III триместрах беременности.
В доклинической стадии гестоза – по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 3-4 недель, при необходимости в сочетании с в/в введением по 5-10 мл № 12.
Кроме того, возможно назначение аспирина по 100 мг/день с 10 недель беременности непрерывно.
Профилактикм развития тяжелых форм гестоза.
-адекватное лечение гестоза легкой и средней степени тяжести в условиях стационара
-досрочное родоразрешение при длительно текущих торпидных к лечению легких в сочетании с ЗРП (10-14 дней без эффекта) и средне-тяжелых (7 дней без эффекта) форм гестоза
-прогнозирование развития эклампсии:
●АД диаст. однократно выше 120 мм рт.ст.
●АД диаст. выше 110 мм рт.с.т. более 6 часов
●АД. 90 мм рт.ст. и выше + протеинурия 4 г/л сутки и олигурия менее 500 мл/сутки
●появление субъективных симптомов (мелькание мушек, боли в эпигастрии)
●нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, снижение КОД до 15 мм рт.ст., гипербилирубинемия, гиперазотелия).
●быстрая прибавка массы тела, несоответствующая сроку.
Врачебная тактика при тяжелых формах гестоза:
Врачебная тактика определяется приказами МЗ и СР РФ №682 от 25.09.06. «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным эклампсией» и №267 от 10.04.06. «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным с гипертензией со значительной протеинурией, вызванной беременностью».
Гестоз тяжелой степени, преэклампсия и эклампсия – показания к родоразрешению после предварительной медикаментозной подготовки в течение:
-гестоз тяжелой степени до 24-36 часов (в исключительных случаях при недоношенной беременности в условиях клинического учреждения при положительном эффекте от лечения возможно пролонгирование беременности в интересах плода от 2-х суток до 2-х недель с профилактикой РДС – синдрома у плода введением глюкокортикоидов на фоне интенсивной терапии + эфферентные методы.
-преэклампсия – до 4-6 часов
-эклампсия – 1-3 часа.
ПОКАЗАНИЯ К РОДОРАЗРЕШЕНИЮ ОПЕРАЦИЕЙ
КЕСАРОЕВО СЕЧЕНИЕ:
Показания к операции кесарева сечение
Во время беременности:
1. Эклампсия
2. Преэклампсия
3. Гестоз тяжелой степени
4. Атипичные формы тяжелого гестоза – безотлагательное родоразрешение с обязательной предоперационной подготовкой
5. Осложнения тяжелых форм гестоза:
-кровоизлияние в мозг
-кровоизлияние в сетчатку
-амавроз
-отслойка сетчатки
-коматозное состояние
-острая почечная недостаточность
-острая левожелудочковая недостаточность
-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
-гестоз, сопровождающейся плацентарной недостаточностью в стадии субкомпенсации и декомпенсации
-отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения
-сочетание гестоза с акушерской патологией.
Л ечение тяжелых форм гестоза
У гемодилюция препараты
|
Управляемая гипотензия |
правляемая
Седативные
Ликвидация гиповолемии, Эфферентные гипоонкотического состояния, методы(плазмаферез) улучшение микроциркуляции, ультрафильтрация регуляция белкового и водно- плазмы солевого обмена |
Лечебные мероприятия проводятся в соответствии с вставка
Гипотензивная терапия (Европейский вариант: магнезия + другие гипотензивные средства + инфузионная терапия) Оптимальным условием проведения гипотензивной терапии при тяжелых формах гестоза является ЦВД не < 5-8 см вод.ст. При низких цифрах ЦВД гипотензивной терапии предшествует инфузионно-трасфузионная терапия (кристаллоиды, ГЭКи). 1. Гипотензивная терапия сульфатом магния: в/в капельно 1,8-2,5 г/час ~ 2 г/час, суточная доза 10-20 г сухого вещества в 400-800 мл физ.раствора. 2. Гипотензивная терапия сульфатом магния в сочетании с ганглиоблокаторами (особенно при гипертонической болезни и хр.пиелонефрите) Гипотензивная терапия начинается с управляемой гипотонии имехином или пентамином (50 мг в 5% растворе глюкозы со скоростью 50 мл за 10 минут до снижения САД до 125-130 мл рт.ст.), затем инфузия магнезии в 400 мл реополиглюкина со скоростью 3,2 г/ч до стабилизации С АД до индивидуальной N, после этого скорость инфузии магнезии снижается до 1-2 г/час. Возможно в/м введение пентамина за 30 минут до инфузии магнезии (50 мг пентамина), повторить введение в середине инфузии и за 1 час до окончания.
|
Сочетанное применение сернокислой магнезии и других гипотензивных и спазмолитических средств -(особенно при выраженных отеках и протеинурии). за 30 минут до начала инфузии магнезии в/м 0,1 мг клофелина, непосредственно перед инфузией р-р эуфиллина 2,4%-10,0. В процессе инфузии магния сульфата можно повторить инъекцию клофелина в той же дозе, вводить в/м папаверин, но-шпу, дибазол, скорость введения магнезии 1,8-2,5 г/час, затем после снижения САД - уменьшается. |
При этом в комплексе лечения гипертензии учитывается тип гемодинамики. вставка а) гиперикнетическом варианте гемодинамики рекомендуется: атеналол, беталол (-адреноблокаторы) в/в 10мг, анаприллин 2 мг/кг в сутки (табл. 0,01 и 0,04 г) б) при нормокинетическом варианте гемодинамики:- допегит (табл. 0,25г)- 12,3 мг/кг в сутки или метилдопа |
в) при гипокинетическом варианте: клофелин- 0,00375 мг/кг в сутки (табл. 0,075 мг, ампулы мл 0,01% р-р 0,1 мг в ампуле (подобный метилдопа). |
Дополнительно во всех трех группах рекомендуют применять нифедипин (табл. 10 мг) из расчета 0,05 мг/кг/сутки (и другие антогонисты кальциевых каналов: верапамил, норвакс). |
Для акушерских гипертензивных кризов, особенно в послеродовом периоде резервируется нитропруссид натрия(периферический вазодилятатор) вводится по 0,25 мг/кг/ мин (возможно повышение дозы на 0,25 мг/кг мин каждые 5 минут). |
Гипотензивные препараты, используемые при тяжелой преэклампсии (В.Н. Серов,2005) |
||
Препарат |
Путь введения |
Схема введения |
Гидрализин |
в/в |
5 мг, каждые 5 минут измеряется АД. Если ДАД не снижается до 90-100 мм рт.ст., то каждые 15-20 минут доза увеличивается еще на 5 мг, пока не будет достигнут эффект или доза не составит 20 мг |
Верапамил |
в/в |
80 мг в 400 мл физиологического раствора со скоростью 204 мг/час (4-6 кап. В мин.) |
Клонидин
|
в/в |
Капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы |
Метилдофа |
в/в |
Капельная инфузия 250-500 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы (противопоказан при заболеваниях печени) |
Лабеталол |
в/в |
20 мг, увеличивая дозу каждые 10 минут при суммарной дозе не более 1 мг/кг веса, капельная инфузия со скоростью 2 мг/мин при суммарной дозе не более 100 мг
|
Нифедипин |
Per os и под язык |
10 мг (1 табл.) разжевать и проглотить, затем 10 мг (1 табл.) под язык. Эффект одной дозы проявится через 5-10 минут, с продолжительностью до 30-40 мин. Эффект другой таблетки проявится через 30 минут, с продолжительностью действия до 2-х часов. |
При АД > 170\110 мм.рт.ст. (при гипертоническом кризе не поддающимся коррекции другими препаратами)назначают сильные периферические вазодиляторы (нитроглицерин, гидралазин)
Гипотензивный эффект значительно улучшается при сочетании управляемой гипотонии и управляемой гемодилюции. Инфузионно-трансфузионная терапия - проводится в режиме гиперволемической гемодилюции: -общий объем инфузии: при средней степени гестоза 400-800 мл, при тяжелой степени гестоза и при преэклампсия не более 1200; при эклампсии - не более 2000-2200мл (при условии восполнения кровопотери); -скорость инфузии от 75 до 200 мл/час (зависит от САД), при эклампсии 75-100 мл/час (20-40 кап/мин). ВСТАВКА |
Соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1. В качестве гемодилютантов используются следующие коллоиды: плазма и плазмо-замещающий раствор ГЭК (рефортан, стабизол, инфузол, валювен) (при гипокоагуляционных нарушениях), реополиглюкин, а также кристаллоиды: физиологический раствор, 5% р-р глюкозы. Не показано использование осмодиуретиков типа маннитол, но возможен реоглюман. Возможно назначение лазикса 10-20 мг после каждого перелитого литра жидкости при восстановлении ОЦК (ЦВД 5 –см вод ст, низком диурезе и содержании общего белка не < 60 г/л и явлениях гипергидратации). При стойки анурии- ставить вопрос о гемодиализе. Для коррекции нарушений свертывающей системы крови под контролем времени свертывания и числа тромбоцитов вводят гепарин- до 15-20 тыс. ЕД в сутки, фраксипарин 0,3-0,6 мл. п\к.
При передозировке гепарина вводят 2-5 мл 1% р-ра протамина сульфата.