- •I раздел
- •II раздел.
- •I раздел
- •Смерть беременных при сроке беременности 28 недель и более
- •Частью репродуктивных потерь.
- •Всего родившихся живыми и мертвыми
- •Безопасное материнство
- •Планирование семьи (беременности)
- •Система медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам
- •Амбулаторная акушерская помощь: акушеры- гинекологи женскихконсультаций, семейные врачи, семейные работников фаПов
- •Стационарная акушерская помощь
- •I группа: родов не более 500 в год, нет круглосуточного пребывания врача акушера-гинеколога
- •II группа: 500-1500 родов в год, есть отделения реанимации для женщин и новорожденных (палата интенсивной терапии, профилированные по видам патологии род. Дома, межрайонные перинатальные центры
- •III группа: обл., краевые,республиканские,федеральные родовспомогательныеучреждения в состав которых кроме отделения реанимации входит отделение патологии новорожденных
- •Только при физиологически протекающей беременности профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе планирования семьи (беременности)
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе женской консультации (включая принципы антенатальной охраны плода)
- •(О.Г. Фролова. Е.И. Николаева, 1983 в модификации в.Е.Радзинского и соавт.
- •Группы высокого риска по материнской смертности
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности в родах.
- •Приниципы антенатальной охраны плода
- •Профилактика мс от основных акушерских причин профилактика мс от тяжёлых форм гестоза
- •Рабочая классификация гестоза (в.Н.Серов, н.М. Пасман, 2001)
- •III. Клинические варианты:
- •IV. Осложнения гестозов:
- •Оценка тяжести гестоза (г.М.Савельева, 2000 г.)
- •Профилактика мс от гестоза
- •Выявление доклинической стадии гестоза (у риска по ранней диагностики гестоза)
- •Диагностическое значение имеют:
- •Профилактика развития гестоза у групп риска по мс от гестоза (г.М. Савельева, 2000)
- •Рекомендованные схемы лечения
- •Профилактикм развития тяжелых форм гестоза.
- •Врачебная тактика при тяжелых формах гестоза:
- •Л ечение тяжелых форм гестоза
- •Экстренная помощь при приступе эклампсии
- •Причины, которые могут привести к мс от кровотечения
- •П рофилактика мс от кровотечений
- •Алгоритм врачебных действий для своевременной диагностики и лечения прогрессирующей внематочной беременности
- •Алгоритм врачебных действий при предлежании плаценты
- •Алгоритм врачебных действий при преждевременной отслойки плаценты (понрп).
- •Алгоритм врачебных действий при
- •2. Клиника частичного плотного прикрепления и приращения плаценты также идентична:
- •Алгоритм врачебных действий при гипотонии матки
- •Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (воз, 2001г.)
- •Диагностика двс-синдрома Диагностика синдрома двс по основным клиническим проявлениям (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •Неотложная помощь при лечение массивной кровопотери.
- •Главный критерий - профилактика и лечение гипоксемии из-за утраты кислородной емкости крови
- •Характеристика и объем препаратов для. Заместительной терапии
- •Ориентировочный объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери (масса тела 70 кг.)
- •Дифференциальные подходы к терапии различных вариантов двс-синдрома (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •(О.И.Линева и соавт.,1997)
- •Причины мс от гнойно-септической инфекции
- •Профилактика мс от гнойно-септической и нфекции
- •Этиология
- •Критерии диагностики сепсиса и септического шока
- •3) Перитонит вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость (6-7 сутки).
- •Формы течения перитонита
- •Фазы в развитии перитонита
- •Врачебная тактика при инфицированном аборте (в.Б. Цхай и соавт., 2002)
- •Инфицированный аборт классификация
- •Этапы инфекционного процесса
- •Фазы в развитии перитонита
- •Интенсивная терапия сепсиса
- •Дозы антибактериальных препаратов для лечения инфекций в акушерстве и гинекологии
- •Нутритивная поддержка
- •Коррекция иммунных нарушений
- •Воздействие на первичный очаг при сепсисе:
- •Врачебная тактика при итш (в.Н.Серов, 1997г.)
- •Критерии оптимальности инфузионной терапии:
- •Врачебная тактика при инфицированном аборта
- •Профилактика мс от тромбоэмболических осложнений
- •Основные факторы и группы риска развития тромбоэмболических осложнений в акушерской практике
- •Профилактика мс от тромбоэмболических о сложнений
- •Неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •(С.В. Яковлев, в.П. Яковлев, 1999)
- •Профилактика тэла: неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •Диагностика тэла:
- •Алгоритм лечебных мероприятий при тэла
- •Этапы планирования беременности:
- •Показания для обследования на инфекции при планировании беременности:
- •Показания для медико-генетического консультирования:
- •Методы генетического анализа:
- •Периконцепционная профилактика.
- •Мероприятия периконцепционной профилактики: (прегравидарная подготовка)
- •Фолиевая кислота.
- •Влияние патогенных факторов на плод.
- •Плацентарный период.
- •Принципы антенатальной охраны плода.
- •Диспансеризация беременных.
- •Выделение групп риска по вуи группы риска по вуи (а.Н. Стрижаков и др. 2001)
- •Проведение узи и биохимического скрининга на врожденную и наследственную патологию:
- •Обследование плода и плаценты
- •Интранатальная охрана плода
- •1. Оценка степени акушерского и перинатального риска, показание родов с проведением профилактических мероприятий. Перинатальный риск
- •Акушерский риск
- •Постнатальная охрана плода. Основные принципы медицинской помощи новорожденному
- •2. Следует учитывать определение живорождения.
- •3. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать последовательность действий:
- •Классификация методов оценки состояния плода
- •Клинические методы оценки состояния плода
- •Позволяют определить соответствие размеров плода сроку беременности:
- •Аппаратные методы оценки состояния плода.
- •Фетометрические параметры в различные сроки беременности (средние значения)
- •Толщина плаценты (хориона) в различные сроки беременности
- •Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (р.Grannum et., 1979)
- •Уздг ультразвуковая допплерометрия
- •Основные допплерометрические показатели.
- •Лабораторные методы
- •Биохимические маркеры врожденной патологии
- •Клиническое значение гормонов и гликопротеидов фетоплацентарного комплекса
- •К лабораторным методам относится исследование околоплодных вод
- •Определение зрелости легких плода.
- •Оценка сердечной деятельности плода.
- •Базальный ритм чсс
- •Вариабельность базального ритма.
- •Биофизический профиль плода (с III триместра)
- •6.Степень зрелости и расположения плаценты.
- •Инвазивные методы диагностики.
- •Биопсия ворсин хориона.
- •На процедуру направляются беременные:
- •При биопсии хориона возможны осложнения:
- •Диагностический амниоцентез.
- •На основании проведенных исследований выявляется:
- •Фетоплацентарная недостаточность (фпн)
- •Классификации фпн.
- •I. Морфологическая
- •II. Клинические классификации.
- •1. По исходам фпн:
- •2. По клиническому течению:
- •3. По степени компенсации:
- •Этиология ф п н.
- •Факторы риска развития фпн и взрп.
- •5. Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.
- •Клиника ф п н.
- •Методы диагностики нарушений функций плаценты.
- •Рост, вес женщины (в 11% случаев гипотрофия конституциональная)
- •Во II и III триместрах
- •Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на анализе кривых скоростей кровотока (кск) в ма и ап (а.И. Стрижаков и др., 1998)
- •Умеренные изменения кровотока:
- •Выраженные изменения кровотока:
- •К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся:
- •Внутриутробная задержка развития (роста) плода- взрп:
- •Симметричная зврп
- •Ассиметричная зврп
- •I период родов
- •II период родов (потужной)
- •Внутриутробные инфекции (вуи) частота вуи составляет около 10%
- •Патогенез вуи:
- •Клиника вуи.
- •Исходы внутриутробной инфекции:
- •Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний матери и внутриутробных инфекций. (а.Н. Стрижаков и др. 2004)
- •II этап: у беременных групп риска кроме обследования на rw, вич, НвS-антиген
- •III этап: Выявление эхографических маркеров вуи, уздг и ктг признаков фпн.
- •Патология амниона и хориона:
- •2.Патология плода
- •Особенности отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций
- •Клиника у беременных.
- •Клиника у новорожденных.
- •Диагностика:
- •Токсоплазмоз.
- •Диагностика. Быстрые скрининговые методы.
- •Помимо этого, применяют:
- •Диагностика (постнатальная).
- •Особенности врачебной тактики при некоторых видах инфекций и назначение антибактериальной и противовирусной терапии у беременных женщин
- •Механизм действия бактерий при вызывании преждевременных родов
- •Оценка функции дыхания по шкале сильвермана у недоношенных новорожденных
- •1) Тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
- •2) Максимальное обезболивание.
- •3) Ограничение применения утеротонических средств.
- •II раздел.
Интенсивная терапия сепсиса
Интенсивная терапия пациента с тяжелым сепсисом или сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией (гипотензия или лактоацидоз) должна начинаться немедленно и не должна откладываться до перевода больного в ОРИТ.
В течение первых 6 часов интенсивной терапии сепсис-индуцированной гипо-перфузии ее целями является достижение всех следующих показателей:
• центральное венозное давление (ЦВД) - 8-12 мм рт.ст. (для больных, находящихся на ИВЛ, рекомендуется более высокое ЦВД- 12-15 мм рт.ст.)
• среднее артериальное давление (АДср..) ≥65 мм рт. ст.
• диурез >0,5 мл /кг/час.
• SatvО2 ≥70% (насыщение гемоглобина центральной венозной (верхняя полая вена) или смешанной венозной крови кислородом).
• В случае, если не удается добиться сатурации смешанной венозной крови > 70% при ЦВД 8-12 мм рт.ст., следует начать трансфузию эритроци-тарной массы до достижения уровня гемотокрита > 30% и/или инфузию допамина/добутамина.
МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ
1. Госпитализация в реанимационное отделение.
2. Катетеризация центральных и периферических вен
3. Катетеризация мочевого пузыря.
Консультации специалистов: реаниматолог, клинический фармаколог, нефролог (уролог), гематолог-коагуолог, врач-лаборант.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЪНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При проведении мониторинга регистрируют следующие параметры:
1. Мониторинг показателей периферической крови: эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, времени свертывания крови, длительности кровотечения
2. Мониторинг показателей сокращенной коагулограммы: ПТИ; фибриноген, АВР, АЧТВ, этаноловый тест, ß- нафталовый тест
3. Общий анализ мочи
4. Рентгенография легких
5. ЭКГ
6. Мониторинг показателей центральной гемодинамики (СВ, ОЦК, ОПСС)
7. Мониторинг КЩС и газов крови
8. Неинвазивное измерение АД, в т.ч. АД ср. (среднего)
а. АДср. =Д+1/ЗПД:
b. Д - уровень диастолического АД;
с. ПД - пульсовое АД (разница между систолическим и диастолическим АД)
9. ЧСС
10.Пульсоксиметриия
11.Термометрия
На ЭКГ отмечаются электролитные нарушения и перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия, нарушения ритма (суправентрикулярные экстрасистолы, мерцательная аритмия), признаки ишемии миокарда.
На рентгенограмме гр_удной_ клетки — картина острого респираторного дистресс-синдрома (усиление легочного рисунка, его ячеистый вид и мало интенсивная мелкоочаговая пятнистость), увеличение размеров сердца в положении больной лежа. Лабораторные данные отражают факт тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности (тромбоцитопения, значительный лейкоцитоз, изменения коагулограммы, гипопротеинемия, гипербилирубинемия, увеличение трансаминаз, мочевины и креатинина, снижение кальция и калия, повышение содержания креа-тинина), метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз.
Степень интоксикации отражает лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):
ЛИИ = (С+2П+3 Ю+4Ми)Пл-1)
где: (Мо+Ли)(Э+1)
С - сегментоядерные нейтрофилы: Пл - плазматические клетки;
П - палочкоядерные лейкоциты; Мо - моноциты;
Ю - юные лейкоциты Ли - лимфоциты;
Ми - миелоциты; Э - эозинофилы.
Значение ЛИИ:
1 ± 0,6 - нормальная величина,
5-8 - начальная интоксикация,
10-15 - умеренная интоксикация,
18-25 - выраженная интоксикация,
> 25 - терминальная интоксикация.
ЛИИ в норме примерно равен 1, повышение индекса до 2-3- свидетельствует об ограничении воспалительного процесса, повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о значительном бактериальном компоненте эндогенной интоксикации.
Одновременно с воздействие мна очаг следует приступить к общему лечению сепсиса: антибактериальная, инфузионно - трансфузионная, симптоматическая и иммунокоррегирующая терапия, нутритивная и респираторная поддержка, гормональное лечение.
Антибактериальная терапия ( раннее начало, АБ с бактерицидным типом действия, максимально допустимые дозы).
Антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Важнейшими элементами антибактериальной терапии являются ее адекватность и время назначения с момента установления диагноза. АМП должны быть назначены в течение первого часа после установления диагноза.
До начала антибактериальной терапии должен быть взят материал из первичного очага поражения, мочи, мокроты и пр. для идентификации возбудителя. Для культурального исследования крови следует брать как минимум 2 образца крови: один из периферической вены и по одному образцу из каждого сосудистого катетера, при условии, что они установлены не менее 48 ч назад.
Вид сепсиса |
Патогенные микроорганизмы |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
Интраабдоминальный сепсис |
Enterobacteriaceae, Enterocopccus spp., анаэробы |
ЦСIII + Клиндомицин; Фторхинолон сетронидазол |
1.Меропенем или имипенем; 2.ПИП/ ТАЗ или ТИК/КК: З.Цефпиром или цефепим; 4.АМП/СБ + АГ или АМО/КК+АГ |
Послеродовый (послеабортный) Сепсис
|
Enterobacteriaceae Бета- гемолитический стрептококк, анаэробы |
ЦСIII+ Клиндомицин |
1 .Цефокситин+АГ; 2.Меропенем или имипенем; З.ПИП/ТАЗ; 4.Фторхинон+мегронидаз ол; 5.Цефпиром+/- метронидазол; 6.АМП/СБ+АГ |
Реанимационное отделение
|
Различные грамположительные и грамотри дательные аэробные микроорганизмы + синегнойная палочка |
Цефтазидим амикацин; ТИК/КК |
1 .Циипрофлоксацин 2.Цефипим З.ЦСIII 4.Цефпиром+/-АГ З.Меропенем имипенем |
Примечание.
Цефапоспорин III — цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон); ПИП/ТАЗ — тшперациллин/тазобакгам; АМО/КК — амоксициплин/клавуланат; ТИК/КК -тикарциллин/клавуланат в случае выделения штаммов, чувствительных к оксацшшину,
АГ - аминогликозиды
Антимикробная терапия обязательно должна включать противогрибковые препараты (флюконазол)
Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом
Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов.
За последнее время выросло количество наблюдений, доказывающих высокую эффективность монотерапии тяжелого сепсиса карбапенемами и, в том числе имипенемом.
После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой.
Микроорганизмы |
Средства 1-го ряда |
Альтернативные средства |
Грамположительные |
||
Staphylococcus spp.MS |
Оксациллин; цефазолин |
Линкомицин; эритромицин; АМО/КК |
Staphylococcus spp.MR |
Ванкомицин; тейкопланин |
Рифампицин + ко-тримоксазол; фузи-дин + ко-тримоксазол |
Streptococcus virdans |
Бензилпенициллин
|
Линкомицин; клиндамицин; ванкоми-цин; тейкопланин, цефтриаксон; цефотаксим |
Staphylococcus pneumoniae |
Бензилпенициллин
|
Цефтриаксон; цефотаксим; имипенем; ванкомицин; тейкопланин |
Enterococcus faecalis |
Ампициллин + гентамицин |
Ванкомицин; тейкопланин; ТИК/КК + гентамицин |
Грамотрицательные |
||
E. coli, P.mirabils |
Цефуроксим; АМО/КК; ЦС III |
Ампициллин + гентамицин; фторхино-лон |
K.pneumoniae, Enterobacter spp. , Serratia spp. P. vulgaris |
Фторхинолон |
Цефепим; амикацин; имипенем; меро-пенем; ПИП/ГАЗ; ТИК/КК |
H. influenzae |
Цефтриаксон; цефотаксим |
Цефуроксим; АМО/КК; фторхинолон |
Acinetobacter spp. |
Ципрофлоксацин; офлокса-цин |
Имипенем; меропенем; цефепим; амикацин |
P. aeruginosa |
Цефтазидим + аминоглико-зид Ципрофлоксацин + ами-ногликозид |
Цефоперазон + аминогликозид; цефепим + аминогликозид; имипенем + аминогликозид; меропенем; ТИК/КК (ПИП/ТАЗ) + амикацин; |
S.maltophilia |
Ко-тримоксазол; ТИК/КК |
Ципрофлоксацин; офлоксацин; цефта-зидим; хлорамфеникол |
|
|
|