- •I раздел
- •II раздел.
- •I раздел
- •Смерть беременных при сроке беременности 28 недель и более
- •Частью репродуктивных потерь.
- •Всего родившихся живыми и мертвыми
- •Безопасное материнство
- •Планирование семьи (беременности)
- •Система медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам
- •Амбулаторная акушерская помощь: акушеры- гинекологи женскихконсультаций, семейные врачи, семейные работников фаПов
- •Стационарная акушерская помощь
- •I группа: родов не более 500 в год, нет круглосуточного пребывания врача акушера-гинеколога
- •II группа: 500-1500 родов в год, есть отделения реанимации для женщин и новорожденных (палата интенсивной терапии, профилированные по видам патологии род. Дома, межрайонные перинатальные центры
- •III группа: обл., краевые,республиканские,федеральные родовспомогательныеучреждения в состав которых кроме отделения реанимации входит отделение патологии новорожденных
- •Только при физиологически протекающей беременности профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе планирования семьи (беременности)
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности на этапе женской консультации (включая принципы антенатальной охраны плода)
- •(О.Г. Фролова. Е.И. Николаева, 1983 в модификации в.Е.Радзинского и соавт.
- •Группы высокого риска по материнской смертности
- •Профилактика материнской и перинатальной смертности в родах.
- •Приниципы антенатальной охраны плода
- •Профилактика мс от основных акушерских причин профилактика мс от тяжёлых форм гестоза
- •Рабочая классификация гестоза (в.Н.Серов, н.М. Пасман, 2001)
- •III. Клинические варианты:
- •IV. Осложнения гестозов:
- •Оценка тяжести гестоза (г.М.Савельева, 2000 г.)
- •Профилактика мс от гестоза
- •Выявление доклинической стадии гестоза (у риска по ранней диагностики гестоза)
- •Диагностическое значение имеют:
- •Профилактика развития гестоза у групп риска по мс от гестоза (г.М. Савельева, 2000)
- •Рекомендованные схемы лечения
- •Профилактикм развития тяжелых форм гестоза.
- •Врачебная тактика при тяжелых формах гестоза:
- •Л ечение тяжелых форм гестоза
- •Экстренная помощь при приступе эклампсии
- •Причины, которые могут привести к мс от кровотечения
- •П рофилактика мс от кровотечений
- •Алгоритм врачебных действий для своевременной диагностики и лечения прогрессирующей внематочной беременности
- •Алгоритм врачебных действий при предлежании плаценты
- •Алгоритм врачебных действий при преждевременной отслойки плаценты (понрп).
- •Алгоритм врачебных действий при
- •2. Клиника частичного плотного прикрепления и приращения плаценты также идентична:
- •Алгоритм врачебных действий при гипотонии матки
- •Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (воз, 2001г.)
- •Диагностика двс-синдрома Диагностика синдрома двс по основным клиническим проявлениям (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •Неотложная помощь при лечение массивной кровопотери.
- •Главный критерий - профилактика и лечение гипоксемии из-за утраты кислородной емкости крови
- •Характеристика и объем препаратов для. Заместительной терапии
- •Ориентировочный объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери (масса тела 70 кг.)
- •Дифференциальные подходы к терапии различных вариантов двс-синдрома (о.И.Линева и соавт.,1997)
- •(О.И.Линева и соавт.,1997)
- •Причины мс от гнойно-септической инфекции
- •Профилактика мс от гнойно-септической и нфекции
- •Этиология
- •Критерии диагностики сепсиса и септического шока
- •3) Перитонит вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость (6-7 сутки).
- •Формы течения перитонита
- •Фазы в развитии перитонита
- •Врачебная тактика при инфицированном аборте (в.Б. Цхай и соавт., 2002)
- •Инфицированный аборт классификация
- •Этапы инфекционного процесса
- •Фазы в развитии перитонита
- •Интенсивная терапия сепсиса
- •Дозы антибактериальных препаратов для лечения инфекций в акушерстве и гинекологии
- •Нутритивная поддержка
- •Коррекция иммунных нарушений
- •Воздействие на первичный очаг при сепсисе:
- •Врачебная тактика при итш (в.Н.Серов, 1997г.)
- •Критерии оптимальности инфузионной терапии:
- •Врачебная тактика при инфицированном аборта
- •Профилактика мс от тромбоэмболических осложнений
- •Основные факторы и группы риска развития тромбоэмболических осложнений в акушерской практике
- •Профилактика мс от тромбоэмболических о сложнений
- •Неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •(С.В. Яковлев, в.П. Яковлев, 1999)
- •Профилактика тэла: неспецифическая профилактика:
- •Специфическая профилактика:
- •Диагностика тэла:
- •Алгоритм лечебных мероприятий при тэла
- •Этапы планирования беременности:
- •Показания для обследования на инфекции при планировании беременности:
- •Показания для медико-генетического консультирования:
- •Методы генетического анализа:
- •Периконцепционная профилактика.
- •Мероприятия периконцепционной профилактики: (прегравидарная подготовка)
- •Фолиевая кислота.
- •Влияние патогенных факторов на плод.
- •Плацентарный период.
- •Принципы антенатальной охраны плода.
- •Диспансеризация беременных.
- •Выделение групп риска по вуи группы риска по вуи (а.Н. Стрижаков и др. 2001)
- •Проведение узи и биохимического скрининга на врожденную и наследственную патологию:
- •Обследование плода и плаценты
- •Интранатальная охрана плода
- •1. Оценка степени акушерского и перинатального риска, показание родов с проведением профилактических мероприятий. Перинатальный риск
- •Акушерский риск
- •Постнатальная охрана плода. Основные принципы медицинской помощи новорожденному
- •2. Следует учитывать определение живорождения.
- •3. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать последовательность действий:
- •Классификация методов оценки состояния плода
- •Клинические методы оценки состояния плода
- •Позволяют определить соответствие размеров плода сроку беременности:
- •Аппаратные методы оценки состояния плода.
- •Фетометрические параметры в различные сроки беременности (средние значения)
- •Толщина плаценты (хориона) в различные сроки беременности
- •Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (р.Grannum et., 1979)
- •Уздг ультразвуковая допплерометрия
- •Основные допплерометрические показатели.
- •Лабораторные методы
- •Биохимические маркеры врожденной патологии
- •Клиническое значение гормонов и гликопротеидов фетоплацентарного комплекса
- •К лабораторным методам относится исследование околоплодных вод
- •Определение зрелости легких плода.
- •Оценка сердечной деятельности плода.
- •Базальный ритм чсс
- •Вариабельность базального ритма.
- •Биофизический профиль плода (с III триместра)
- •6.Степень зрелости и расположения плаценты.
- •Инвазивные методы диагностики.
- •Биопсия ворсин хориона.
- •На процедуру направляются беременные:
- •При биопсии хориона возможны осложнения:
- •Диагностический амниоцентез.
- •На основании проведенных исследований выявляется:
- •Фетоплацентарная недостаточность (фпн)
- •Классификации фпн.
- •I. Морфологическая
- •II. Клинические классификации.
- •1. По исходам фпн:
- •2. По клиническому течению:
- •3. По степени компенсации:
- •Этиология ф п н.
- •Факторы риска развития фпн и взрп.
- •5. Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.
- •Клиника ф п н.
- •Методы диагностики нарушений функций плаценты.
- •Рост, вес женщины (в 11% случаев гипотрофия конституциональная)
- •Во II и III триместрах
- •Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на анализе кривых скоростей кровотока (кск) в ма и ап (а.И. Стрижаков и др., 1998)
- •Умеренные изменения кровотока:
- •Выраженные изменения кровотока:
- •К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся:
- •Внутриутробная задержка развития (роста) плода- взрп:
- •Симметричная зврп
- •Ассиметричная зврп
- •I период родов
- •II период родов (потужной)
- •Внутриутробные инфекции (вуи) частота вуи составляет около 10%
- •Патогенез вуи:
- •Клиника вуи.
- •Исходы внутриутробной инфекции:
- •Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний матери и внутриутробных инфекций. (а.Н. Стрижаков и др. 2004)
- •II этап: у беременных групп риска кроме обследования на rw, вич, НвS-антиген
- •III этап: Выявление эхографических маркеров вуи, уздг и ктг признаков фпн.
- •Патология амниона и хориона:
- •2.Патология плода
- •Особенности отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций
- •Клиника у беременных.
- •Клиника у новорожденных.
- •Диагностика:
- •Токсоплазмоз.
- •Диагностика. Быстрые скрининговые методы.
- •Помимо этого, применяют:
- •Диагностика (постнатальная).
- •Особенности врачебной тактики при некоторых видах инфекций и назначение антибактериальной и противовирусной терапии у беременных женщин
- •Механизм действия бактерий при вызывании преждевременных родов
- •Оценка функции дыхания по шкале сильвермана у недоношенных новорожденных
- •1) Тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода.
- •2) Максимальное обезболивание.
- •3) Ограничение применения утеротонических средств.
- •II раздел.
2. Клиника частичного плотного прикрепления и приращения плаценты также идентична:
а) кровотечение из половых путей
б) отсутствие признаков отделения плаценты
В случае, если при отсутствии признаков отделения плаценты начинается обильное кровотечение (более 250-400 мл) то подозревают частичное плотное прикрепление плаценты или ее приращение и сразу же идут на операцию ручного отделения плаценты и выделения последа. Это вмешательство необходимо производить под наркозом, на фоне внутривенного введения окситоцина.
В послеоперационном периоде продолжают введение утеротонических средств.
Ряд авторов рекомендуют с целью исключенное ущемление последа до ручного вхождения в полость матки. Провести прием Креде- Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта с наркозом.
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчетом кровопотери.
Алгоритм врачебных действий при гипотонии матки
- Визуальный метод (ошибка 30%
- Гравиметрический метод – взвешивание салфеток (ошибка 20 %)
- Измерение мерной емкостью (кружка, лодок с нанесенной градуировкой).
При визуальном методе (ошибка 50 %) определения кровопотери следует прибавлять 30% от
предполагаемой величины, при гравиметрическом методе - 20%, при измерения мерной емкостью х на 2.
Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение
теста по Lee White или Е.П, Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных троибоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.
Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической.
Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) - массивной.
1. В конце 2-го периода родов вводят с профилактической целью роженицам группы риска окситоцин 5 ед. в\в капельно или метилэргометрин 0,2 в\м..
2. После рождения ребенка катетером выводят мочу, на низ живота кладут пузырь со льдом. Если кровопотеря после рождения целого последа более 0,5% массы тела беременной, то в/в капельно вводят окситоцин в растворе глюкозы и проводят наружный массаж матки, осматривают мягкие родовые пути.
3. При продолжающемся кровотечении более 400 мл- остановка его и лечение массивной кровопотери проводится в 2 этапа, в соответствии с методическим письмом МЗ и СР РФ от 13.03.2008 № 1812 –ВС «Кровотечение в послеродовом периоде» и приказом МЗ и СР РФ № 673 «Обсуждении стандарта медицинской помощи с послеродовым кровотечением».
На первом этапо проводятся мероприятия направленные на:
1) Сокращение матки при ее гипотонии.
- Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.
- Введение утеротоников
Время введения |
Препарат |
Дозировка |
Одномоментно |
Окситоцин в\в |
5 ед. |
Первые 30 минут |
Окситоцин |
10 ед. + 2,5 мг. |
Поддерживающая доза |
Окситоцин |
10 ед. + 5 мг. |
Одномоментно |
Энзапрост в шейку матки |
5 мг. |
- Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммировакие маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.
Внутриматочный баллон - это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть л>су_ществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.
Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собираютобеспечения давления в рас систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воз дух. Обнажив шейку матки в зеркалах,под контролем зрения баллон вводят в полость матки,систему заполняют раствором в объеме 200-400мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона.По уровню жидкости в баллоне можно судить о сокращении матки. Целесообразно произвестполдости матки, и УЗИ,чтобы убедиться,что вполости матки не скапливается кровь.При отсутствии кровотечения баллон можно оставить вполости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 минут тонус матки восстанавливается
(жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона,после чего он может быть извлечен из полости матки.
2)Ушивание разрывов при травме.
3) Коррекция гемостаза.
На втором этапе при отсутствии эффекта от 1-го этапа осуществляется лапаротомия (кровопотеря 150(ГмТи продолжа-ется). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфуэии аутологичной крови, Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.
При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии аффекта - гемостатические компрессионные швы на матку.
При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча /В-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).
По методике В-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляют контрольное исследование. Затем на Зсм ниже разреза у латерального края матки в нижнем сегменте делают вкол в полость матки с выколом на Зсм выше разреза и 4см медиальнее ребра матки.Далее шовную нить (рассасывающуюся) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном напрвлении.Затем нить возвращают рад дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на Зсм выше , а выкол - ниже поперечного разреза.Затем нити натягивают, завязывают узел, ушивают разрез на матке.Эффект от наложения шва продолжается
24-48 часов.
При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Вместо перевязки
сосудов и экстирпации матки возможно проведение эмболизации маточных сосудов. В клиниках, где имеются соответствующее оборудование.
Очередность мероприятий по остановке маточных в раннем послеродовом периоде.
Гипотония матки |
Утеротоники(окситоцин,простагландины) Ручное обследование матки с удалением содержимого |
Однократно! |
Травма родовых путей |
Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве матки-лапаротомия) |
|
Нарушение коагуляции |
Терапия, направленная на нормализацию гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) |
При подготовке к лапаротомии |
Клеммирование маточных артерий (по Бакшееву) |
Внутриматочный гемостатический баллон |
Кровопотеря 1500 мл.
Лапаротомия |
Эмболизация маточных артерий |
|
Наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии) вызов сосудистого хирурга (отсутствие специалиста) |
Перевязка внутренних подвздошных артерий (наличие специалиста)
При отсутствии эффекта |
|
Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмент»
При отсутствии эффекта |
Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмент»
|
При отсутствии эффекта |
Перевязка внутренних подвздошных артерий (при появлении возможных) |
|
Гистерэктомия |
Параллельно с остановкой кровотечения проводится инфузионно- трансфузионная терапия, состав и объем которой зависят от величины кровопотери, ее тяжести, выраженности геморрагического шока, наличия ДВС- синдрома.