Профилактика мс от тромбоэмболических о сложнений

Проведение гепарино-профилактики в группах риска при оперативном родоразрешении

Проведение неспецифической профилактики ТЭЛА

Своевременная диагностика и адекватная врачебная тактика при выявлении ТЭЛА

Профилактика ТЭЛА проводится в соответсвии с рекомендациями, изложенными в Национальном руководстве «Акушерство», 2007 и Приказом МЗ РФ № 233 от 9.06.03 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательств»

Неспецифическая профилактика:

-бережное родоразрешение

-адекватное обезболивание

-коррекция волемических расстройств

-бинтование эластическими бинтами нижних конечностей (в дневное и ночное время)

-раннее вставание в послеродовом и послеоперационном периоде в первые сутки (при постельном режиме – сгибание – разгибание нижних конечностей).

Специфическая профилактика:

-гепаринопрофилактика:

а) гепарин 5 тыс. ед. х 2 раза в день, фраксипарин 0,3-0,6 мл х 1 раз в день.

б) в группах высокого риска при необходимости антикоагулянтной терапии в течение всей беременности – предпочтительнее использовать низкомолекулярный гепарин-фраксипарин.

в) в случаях, когда гепарин применялся в течение всей беременности, необходима его отмена за сутки до планового кесарева сечения, с началом родовой деятельности и возобновлением профилактики тромбоэмболических осложнений в послеродовом/послеоперационном периоде спустя 6-8 часов. Нефракционированный гепарин в послеродовом/послеоперационном периоде назначается в дозе 5000 ЕД 2 или 3 раза в сутки п/к в течение 7 дней, НМГ – в дозе 0,3-0,6 мл в течение 10 дней п\к под контролем коагулограммы Д-димера.

При гипертромбоцитемии показано назначение аспирин – кардио 100мг. 1 раз вдень ( при аспиринорезистентности – клопидогрель).

У родильниц с сочетанными формами тромбофилии (АФС+генетические формы, предрасполагающие к тромбозу, или мультигенные формы) показана длительная противотромботическая профилактика НМГ в течение 3-х недель с последующим переходом на длительное применение антивитамина К варфарина (под контролем МНО).

- низкомолекулярные декстраны, гемодилюция-интраоперационно

- в некоторых случаях- применение препаратов непрямого фибринолитического действия (активаторов эндогенного фибринолиза):

а) никотиновая кислота 1% раствор из расчета 1-3 мг/кг в/в (эффект держится 2-3 часа)

б) теоникол 10 мл в/в капельно в 500 мл 5% глюкозы или 0,15 х 3 раза в день внутрь.

- в некоторых случаях – применение препаратов непрямого фибринолитического действия (активаторов эндогенного фибринолиза)

а) никотиновая кислота 1% раствора из расчета 1-3 мг\кг в\в (эффект держится 2-3 часа)

б) теоникол 10 мл в\в капельно в 500 мл 5% глюкозы или 0,15 х 3 раза в день внутрь.

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА:

: Патогномоничных признаков ТЭЛА нет, и для верификации диагноза применяется комплекс инструментальных методов исследования:

ЭКГ в 12 отведениях: изменение комплексов QRS (SIQIII), признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия зубца Т в III отведении, Vi — V₄, появление мерцательной аритмии) - диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков.

Рентгенография грудной клетки: обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот, высоко стоящая диафрагма.

Ультразвуковое доплеровское исследование вен нижних конечностей: позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительноcтью и выявлении бессимптомного тромбоза; отсутствие изменений при исследовании не исключает наличие ТЭЛА.

Ультразвуковое исследование сердца: ЭхоКГ

Признаки перегрузи правого желудочка; исследование ориентирует на определение тяжести заболевания и его прогноз.

Вентиляционно - перфузионная сцинтиграфия легких: в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую, среднюю и низкую вероятность

Развития ТЭЛА.

Ангиопульмонография: дефекты наполнения, очаговые замедления кровотока, ассиметрия потока крови.

Ангиографиялегочной артерии: обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА, является частью комплексной оценки, необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Прямая регистрация внутрисердечного давления и минутного выброса сердца дает возможность выбрать необходимые лечебные мероприятия.

Исследованияе системы гемостаза: гиперкоагуляция, гиперагрегация тромбоцитов, высокий уровень ПДФ, снижение уровня антитромбина III.

Консультация специалистов: хирург, терапевт, реаниматолог.

Лечение ТЭЛА проводят в отделении реанимации оптимально совместно с сосудистыми хирургами.

• При остановке спонтанного кровообращения и дыхания: сердечно-легочная реанимация, оксигенотерапия ИВЛ (по показаниям)

• Катетеризация центральной вены начать введение реополиглюкина под контролем ЦВД.

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД

2. ЧСС

3. Пульсоксиметрия

4. ЭКГ

5. Термометрия

Антикоагулянтная терапия: гепарин в дозе 5000-1000 ЕД в\в болюсно, затем его введение продолжает в\в капельно со скоростью 1000-1500 ЕД\час ( контроль АИТВ, необходимо его увеличение в 1,5-2 раза по сравнению с нормой).

Можно использовать и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фратман 0,5-0,8 мл п\к 2 раза в сутки).

Со 2-го дня добавляют нерпямые антиколагулянты – вакфарин ( при беременности противопоказан). Гепарин вводят 5-10 дней, нерпямые антикоагулянты 3-6 месяцев под контролем МНО.