Профилактика мс от тромбоэмболических осложнений

Ведущим тромбоэмболическим осложнением является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА - это внезапная окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови с последующим прекращеним кровоснабжения легочной паренхимы.

Этиология.

Легочной эмбол – это чаще всего тромб, сформировавшийся, как правило, в бедренных или тазовых венах. Большинство таких тромбов, вызывающих серьезные гемодинамические нарушения, образуются в самих подвздошно – бедерных венах или распространяются туда из икроножных. Тромбоэмболы изредка исходят изх вен верхних конечностей или из камер правого сердца.

Эмболы, попавшие в венозную циркуляцию, примерно в 65% случаев заносятся в оба легких в 20% - тольков правое легкое и в 10% - только в левое. Нижние доли стродают в 4 раза чаще, чем верхние. В большинстве случаев возникает тромбоэмболия крупных и промежуточных (эластических и мышечных) легочных артерий; около 35% эмболов достигают более мелких артерий.

Патофизиологические изменения при ТЭЛА проявляются расстройствами легочной гемодинамики, газообмена и биомеханики. Степень изменений сердечно – легочной функции определяется обструкции легочной артерии, . зависит от размеров и количества тромбов.

В патогенезе ТЭЛА участвуют механизмы, приводящие к развитию 1) легочной гипертензии, недостаточности правого желудочка и шока; 2) одышка, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксии; 4)инфаркта легкого.

Основные факторы и группы риска развития тромбоэмболических осложнений в акушерской практике

1. Оперативное вмешательство (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов).

2. Возраст беременных старше 35 лет.

3. Многорожавшие.

4. Осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:

а) ревматические пороки сердца; застойная сердечная недостаточность: искусственные клапаны сердца;

б) заболевания почек;

в) артериальная гипертензия;

г) гнойно-септические заболевания;

д) анемия;

е) гестоз;

ж) отслойка плаценты

5. Ожирение.

6. Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).

7. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

8. Длительные госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токолизе).

9. Подавление лактации с применением эстрогенов.

10.АФС, привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

11.Генетически обусловленная тромбофилия (дефицит антитромбина III, протеина С, S, гипергомоцистенемия).

Группа высоко риска: беременные с генетическими факторами тромбофилии, АФС, тромбоэмболией в анамнезе с рецидивирующими тромбозами.

Особенно высок риск после операции кесарева сечения, тем более если операция была проведена на фоне хронического ДВС синдрома ( при гестозах, резус – конфликте, отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и т.д.).

ТЭЛА в этих случаях является следствием тромбозов глубоких вен, возникающих вследствие увеличения венозной емкости и венозного давления в нижних конечностях, замедление кровотока.

Тромбозы глубоких вен развиваются во времябеременности у 0,42% женщин, в послеродовом периоде – у 3,5%. Материнская смертность от ТЭЛА составляет 0,1:10000 родов через естественные родовые пути и 1-1,6 на 10000 родов в случае оперативного родоразрешения. (О.И. Линева и соавт.,1997г.)

Летальность в остром периоде ТЭЛА колеблентся в зависимости от обширности эмболии и предшествующего состояния сердечно – сосмудистой и дыхательной систем больного. При обширной эмболии летальность составляет по данным литературы более 25%. Если окклюзия не превышает 50% сосудистого русла легкого, летальный исход по статистике маловероятен.

Клиника: одышка в 100%, сухой кашель в 80%, возбуждение, боли в грудной клетке (100%), кровохарканье (50%), глубокий обморок (50%).

При осмотре: цианоз губ, хрипы в легких, тахикардия, тахипноэ, гипертермия.

Дифференцияльная диагностика: ЭОВ, воздушная и жировая эмболия, отек легких, тяжелая пневмония, инфаркт миокарда.

Следует отметить, что ретроспективный анализ медицинско йдокументации (Минздрав России) показал, что в случаях смерти беременных от массивной ТЭЛА, ее возникновению предшествовала клиника тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Общими характерными признаками микроэмболии являлись боли в грудной клетке, цианоз, одышка, кашель, затрудненное дыхание, тахикардия. В ряде случаев развивалась клиника острой сердечно – сосудистой недостаточности, коллапса, купирующихся применением кардиотонических средств. Ни в одном из анализируемых случаев микроэмболия не была диагностирована (все явления расценивались как воспалительные заболевания дыхательных путей, ССН и т.д.