Тромболитическая терапия- стрептокиназа в дозе 1,5 млн. ЕД в течение 2 часов в периферическую вену ( в этот период приостановить ведение гепарина, продолжить его введение можно при уменьшении АИТВ до 80 с.)

Тромболитическая терапия - противопоказана в родах и в ближайшем послеродовом периоде из-за опасности кровотечения.

• Хирургическое лечение – 1) эмболэктомия массивной ТЭЛА, при наличии противопоказаний к применению тромболитиков; 2) установка кавальных фильтров при доказанном источнике тромбов из системы нижней полой вены как при уже развившейся ТЭЛА, так и для профилактики дальнейшей тромбоэмболии.

• Обезболивание: промедол 20-40 мг, морфин 10 мг, трамал в/в.

• При снижении АД - разопрессоры: допамин 2-5 мкг/кг/мин в/в, капельно.

• При артериальной гипертензии для разгрузки малого круга кровообращения входят ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 в/в на физ. растворе капельно.

• Спазмолитики:. эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в. Спазмолитики вводят даже при низком АД на фоне введения допамина.

• Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг/сутки.

Акушерская тактика беременных с ТЭЛА зависит от тяжести их состояния и срока беременности

При возникновении ТЭЛА в 1-ом триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжелым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии.

Пациентки во 2-ом и 3-ем триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают ипосле выпеиски из стационара индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода. Показанием к прерыванияю беременности служат тяжелое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода.

При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путем КС. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом сосудистый хирург выполняет также и пликацию нижней полой вены механическим швом.

При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента ТЭЛА до родов прошло не более 1 месяца и гемодинамические показатели стабилизировались при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути. Впослеродовом периотде продолжают лечение гепарином с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия, которые затем принимают и после выписки из стационара до 6 месяцев под контролемкардиолога и хирурга.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ПРОТИВОМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

(С.В. Яковлев, в.П. Яковлев, 1999)

3. Многорожавшие.

4. Осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:

а) ревматические пороки сердца; застойная сердечная недостаточность: искусственные клапаны сердца;

б) заболевания почек;

в) артериальная гипертензия;

г) гнойно-септические заболевания;

д) анемия;

е) гестоз;

ж) отслойка плаценты

5. Ожирение.

6. Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).

7. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

8. Длительные госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токолизе).

9. Подавление лактации с применением эстрогенов.

10.АФС, )привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка нормальной плаценты).

11.Генетически обусловленная тромбофилия.

Группа высоко риска: беременные с генетическими факторами тромбофилии, АФС, тромбоэмболии в анамнезе с рецидивирующими тромбозами.

Профилактика тэла: неспецифическая профилактика:

-бережное родоразрешение

-адекватное обезболивание

-коррекция волемических расстройств

-бинтование эластическими бинтами нижних конечностей

-раннее вставание в послеродовом и послеоперационном периоде.

Специфическая профилактика:

-гепаринопрофилактика:

а) гепарин 5 тыс. ед. х 2 раза в день, фраксипарин 0,3-0,6 мл х 1 раз в день.

б) в группах высокого риска при необходимости антикоагулянтной терапии в течение всей беременности – предпочтительнее использовать низкомолекулярный гепарин-фраксипарин.

в) в случаях, когда гепарин применялся в течение всей беременности, необходима его отмена за сутки до планового кесарева сечения с началом родовой деятельности с возобновлением профилактики тромбоэмболических осложнений в послеродовом/послеоперационном периоде спустя 6-8 часов. Нефракционированный гепарин в послеродовом/послеоперационном периоде назначается в дозе 5000 ЕД 2 или 3 раза в сутки п/к в течение 7 дней, НМГ – в дозе 0,3-0,6 мл в течение 10-14 дней.

У родильниц с сочетанными формами тромбофилии (АФС+генетические формы, предрасполагающие к тромбозу, или мультигенные формы) показана длительная противотромботическая профилактика НМГ в течение 3-х недель с последующим переходом на длительное применение антивитамина К варфарина.

- низкомолекулярные декстраны, гемодилюция-интраоперационно

- в некоторых случаях- применение препаратов непрямого фибринолитического действия (активаторов эндогенного фибринолиза):

а) никотиновая кислота 1% раствор из расчета 1-3 мг/кг в/в (эффект держится 2-3 часа)

б) теоникол 10 мл в/в капельно в 500 мл 5% глюкозы или 0,15 х 3 раза в день внутрь.

Диагностика тэла:

Боли в области груди (100%),

одышка (100%), сухой кашель (80%), кровохаркание (50%),

глубокий обморок (50%)

Осмотр: цианоз губ, тахикардия, тахипноз, хрипы в легких

ЭКГ: изменение комплексов QRS и CT

рентген легких: уплотнение ткани легких, приподнятая диафрагма

Исключить: пневмонию, плеврит, плевродинию, застойную сердечную недостаточность, пневоторакс, инфаркт миокарда, мышечно-склетные боли

По показаниям- ангио-пульмонография: дефекты наполнения, очаговое замедление кровотока, ассиметрия потока крови

Алгоритм лечебных мероприятий при тэла

1. При остановке спонтанного кровообращения и дыхания:

сердечно-легочная реанимация, оксигенотерапия

ИВЛ (по показаниям)

2. Катетеризация центральной вены начать введение реополиглюкина под контролем ЦВД.

3. Гепарин (прямой антикоагулянт) в реополиглюкине 30-50 тыс. ед. в/в капельно.

4. Стрептокиназа 250-750 тыс. ЕД до 3000000 ЕД в/в. (перед введением стрептокиназы - 180-240 мг преднизалона) или тромбэктомия (по показаниям).

5. При восстановлении кровообращения и дыхании

-продолжать введение гепарина по 10 тыс. ед. через 4-6 часов под контролем свертывания крови (коагулограмма через 2-4 часа в первые сутки)

-продолжать инфузионно- трансфузионную терапию (декстраны, кристаллоиды под контролем ЦВД)

-антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (0,3% р-р 100-200 мл) курантил (до 300-450 мг в сутки в несколько приемов)

-спазмолитики:

-обезболивающие

-сердечные гликозиды

-в последующем непрямые антикоагулянты.

Акушерство в последние годы претерпело существенные изменения. В практической медицине утвердилось перинатальное направление, в основе которого лежит идея получения здорового ребенка при сохранении жизни и здоровья матери.

Развитие перинатального направления в акушерстве было предопределено изменением демографической ситуации в развитых странах (снижение рождаемости), внедрением идеологии планирования семьи, психологической установкой у женщин на рождение 1-2 детей, а не 3-6 и более, как это было в конце ХIХ, в начале ХХ века.

ЭТАПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО АКУШЕРСТВА

Решение проблем современного перинатального акушерства определяется тремя основными этапами организации лечебной и профилактической помощи:

1. Организация антенатальной охраны плода.

2. Организация интранатальной охраны плода.

3. Организация медицинской помощи новорожденному (постнатальная охрана плода).

ВАЖНЫМ ДЛЯ РОЖДЕНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА ЯВЛЯЕТСЯ ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Этапы планирования беременности:

1. Использование контрацепции для профилактики нежеланной беременности.

2. По показаниям при наличии любого хронического заболевания обследование у соответствующего специалиста с решением вопроса о возможности вынашивать беременность в соответствии с приказом МЗ РФ № 302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

3. По показаниям – обследование на инфекции: токсоплазмоз, хламидиоз, ЦМВ, герпетическую инфекцию, уреплазмоз обоих суплугов, исследование микробиоценоза вагинальной полости женщины.

4. По показаниям медико-генетическое консультирование.

Показания для обследования на инфекции при планировании беременности:

 невынашивание беременности;

 рождение детей с врожденными пороками развития;

 прерывание беременности в анамнезе по медицинским показаниям по поводу врожденных пороков развития плода;

 рождение нежизнеспособных детей;

 внутриутробная гибель плода в различные сроки беременности;

 рождение детей с психомоторными нарушениями, исключая родовые травмы в анамнезе;

 многократная угроза прерывания беременности;

 длительный субфебриллитет в анамнезе;

 лимфоаденопатии, хореоритиниты в анамнезе;

 бесплодие;

 длительно-текущие мочеполовые инфекции.

Показания для медико-генетического консультирования:

 наличие в семье ребенка или родственника с врожденной или наследственной патологией;

 при кровном родстве родителей;

 при беременности у женщин старше 35 лет;

 при однотипных заболеваниях, имеющихся у нескольких членов семьи;

 при привычном невынашивании, бесплодии, аменореи;

 мертворождениях;

 повторных случаях ранней гибели детей;

 при рождении детей с множественными пороками развития, с отставанием умственного развития;

 при рождении детей глухих, слепых, с нервно-мышечными заболеваниями;

 при неблагоприятном воздействии факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, массивная лекарственная терапия, рентгено-диагностические процедуры, производственные вредности).

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ – представляет собой один из видов специализированной медицинской помощи, в результате которого больные или их родственники с риском наследственного или предположительно наследственного заболевания, получают сведения о последствиях данного заболевания, вероятности его развития и наследования и о способах его предупреждения и лечения.

Методы генетического анализа:

 Генеалогический метод;

 Цитогенетический метод;

 Биохимические и иммунологические методы;

 Методы генетики соматических клеток;

 Тесты на гетерогенность

Медико-генетическое консультирование – это прежде всего консультирование по прогнозу потомства, которое бывает 2-х видов: проспективное и ретроспективное.

Проспективное консультирование – это наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, риск рождения больного ребенка определяется еще до наступления беременности или в ранние ее сроки, в семьях, где отсутствует ребенок с наследственной патологией.

Ретроспективное консультирование – консультирование после рождения больного ребенка в семье для определения здоровья будущих детей.

Периконцепционная профилактика.

Периконцепционная профилактика (прегравидарная подготовка) включает в себя систему мероприятий, направленных на устранение некоторых факторов риска и в широком смысле на улучшение состояния здоровья будущих родителей, создание благоприятных физиологических условий в момент зачатия и внутриутробного развития.

11а Периконцепционная профилактика необходима всем парам, планирующим беременность, но особенно показана в семьях, где:

-имеется повышенный риск ВПР, определенный генетиком;

-были повторные выкидыши и мертворождения;

-у одного из супругов сахарный диабет и другие эндокринные или метаболические нарушения;

-хронические заболевания;

-рождение ранее детей с гипотрофией и преждевременные роды;

-длительное употребление лекарственных препаратов и противозачаточных средств.

Мероприятия периконцепционной профилактики: (прегравидарная подготовка)

1) За 6 месяцев до предполагаемого зачатия исключаются такие факторы риска как табак, алкоголь, лекарства и профессиональные вредности.

2) За 2-3 месяца до предполагаемого зачатия назначаются медикаментозные препараты, которые состоят из комплекса витаминов с микроэлементами, фолиевой кислоты в дозе 300 мкг/день, сбалансированное питание, обогощенное продуктами с повышенным содержанием фолиевой кислоты (шпинат, бобы, помидоры, печень, почки, экстракт из проростков пшеницы) и повышенным содержанием йода (морепродукты, помидоры, хурма).

После наступления беременности такое лечение желательно продолжить еще в течение 3-х месяцев.

Фолиевая кислота.

Считается, что главным «действующим лицом» в системе периконцепционных мероприятий является фолиевая кислота, которая является составной частью комплекса витаминов группы «В». Известно, что фолиевая кислота действует как кофактор для ферментов, вовлеченных в ДНК и РНК биосинтез, а также включается в процесс доставки метиловых групп в так называемый цикл метилирования, который превращает гомоцистин в метионин. Кроме того, доказано, что фолиевая кислота, витамины В₁₂, В₆, взаимодействуют друг с другом во многих метаболических путях, поэтому эффект периконцепционного лечения может быть связан со всеми витаминными добавками.

Основной эффект – снижение риска развития пороков невральной трубки.

Влияние патогенных факторов на плод.

В эмбриональном и фетальном периодах развития принято выделять стадии, когда зародыш обладает повышенной чувствительностью к действию повреждающих факторов внешней среды (гипоксия, ионизирующая радиация, лекарственные вещества). Эти периоды получили название «критических». Критические периоды развития характеризуются преобладанием процессов активной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов. Воздействие факторов внешней среды в эти периоды могут вызывать токсическое действие, развитие уродств (тератогенное действие), либо гипотрофию плода.

ОСНОВНЫМИ КРИТИЧЕСКИМИ ПЕРИОДАМИ СЧИТАЮТСЯ:

1. предимплантационный период;

2. имплантация;

3. первые 3-6 недель органогенезе, т.е. эмбриональный период;

4. период плацентации.

ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННЫЙ И ИМПЛАНТАНЦИОННЫЙ

ПЕРИОДЫ.

При действии повреждающих факторов в предимплантационный период могут быть повреждены многие бластомеры, тогда зародыш погибает. При повреждении отдельных бластомеров, оставшиеся обладают выраженными свойствами к полипотентному развитию, в связи с чем, дальнейший эмбриональный цикл не нарушается.

Характерной чертой предимплантационного периода – отсутствие возникновения уродств у эмбриона, даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием.

Во время имплантации – повреждающее действие вредных факторов внешней среды приводит в основном к эмбриотоксическому эффекту.

ПЕРИОД ОРГАНОГЕНЕЗА.

В период органогенеза – характерно возникновение уродств. Причем характер возникновения уродств зависит не от повреждающего фактора, а от периода органогенеза, в который эти факторы действовали. Исключение составляют некоторые лекарственные вещества, которые имеют тропизм к определенным органам и системам (например: талидомид – к трубчатым костям верхних и нижних конечностей; стрептомицин – к органам слуха; тетрациклин – к органам кроветворения, печени). В основном же в процессе возникновения уродств в первую очередь поражаются те органы и системы, которые в момент воздействия повреждающих факторов находились в процессе дифференцировки и развития тканей и органов.

Плацентарный период.

В плацентарный период повреждающие факторы внешней среды обладают способностью нарушать процесс васкуляризации хориона. Это ведет к развитию первичной плацентарной недостаточности, выражением которой является гипотрофия плода. При прогрессирующей первичной недостаточности беременность может закончиться гибелью плода.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ОХРАНА ПЛОДА.

Антенатальная охрана плода представляет комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на выявление врожденной плодовой патологии, факторов риска внутриутробных инфекций и функциональных нарушений фетоплацентарного комплекса (ФПН, ЗВРП, гипоксия плода) с целью своевременной полноценной коррекции или в отдельных случаях – элиминации неполноценного плода.

Принципы антенатальной охраны плода.

1. Диспансеризация беременных женщин с ранних сроков.

2. Определение риска перинатальной патологии с проведением профилактических и лечебных мероприятий.

3. Выделение групп риска по ВУИ с проведением профилактических мероприятий.

4. Проведение УЗИ и биохимического скрининга, по показаниям –инвазивная диагностика врожденных пороков и наследственных заболеваний.

5. УЗИ, УЗДГ плода и плаценты, КТГ.

Диспансеризация беременных.

 Постановка на учет в ранние сроки беременности до 12 недель.

 При постановке на учет – обследование:

вес, рост, пельвиометрия; анализ крови общий, анализ мочи общий, б/х анализ крови, ПТИ, сахар крови, группа крови, Rh-факторов (при Rh (-) у жены – определение Rh-фактора у мужа), мазок, кровь на ВИЧ, Rw; ЭКГ, консультация стоматолога, ЛОР-врача терапевта.

 Кратность посещений:

до 20 недель – 1 раз в месяц

с 20 до 30 недель – 2 раза в месяц

с 30 до 40 недель – 1 раз в неделю.

 При каждом посещении исследуются:

Вес, АД, ВДМ, ОЖ, анализ мочи, сердцебиение плода.

 Проведение пренатального скрининга в декретированные сроки

Выделение групп риска по вуи группы риска по вуи (а.Н. Стрижаков и др. 2001)

Группу риска по внутриутробному инфицированию составляют пациентки:

1.-имеющие хронические воспалительные заболевания верхнего и нижнего отдела гениталий, нарушение микробиоценеза влагалища;

2.-с ранним началом половой жизни, с частой сменой половых партнеров;

3.-имеющие в анамнезе ИППП, токсоплазмоз, герпез, ЦМВ;

4.-с осложненным течением послеродового, послеабортного периода при предыдущих беременностях;

5.-с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки; с неразвивающейся, эктопической беременностью, перинатальными потерями, имеющимися в анамнезе;

6.-имеющие детей с пороками развития, хромосомными абберациями, тяжелым поражением ЦНС;

7.-имеющие экстрагенитальные очаги инфекции, ОРВИ, грипп;

8.-имеющие хронические инфекции МВП (цистит, уретрит, пиелонефрит, транзиторную бактериурию);

9.-с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности;

10.-с синдромом инфицированности околоплодных вод (многоводие, маловодие, мелкодисперстная взвесь в околоплодных водах), признаками плацентарной недостаточности: ЗВРП, аномалиями развития плода.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУПП РИСКА НА ВУИ.

 До 12 недель, в 18-20 недель, 28-30 недель, 37-38 недель определяют состояние микроценоза влагалища (мазок с окраской по ГРАМУ), выявляют возбудителей генитальных инфекций (ПЦР и ИФА).

 Выявление эхографических маркеров внутриутробного инфицирования допплерометрических и кардиотокографических признаков ФПН.

 Проведение системной антибактериальной терапии при наличии комплекса признаков восходящего инфекционного процесса (Стрижаков А.Н. и соавторы., 2004г.):

а) длительная, не поддающаяся лечению токолитиками угроза прерывания беременности;

б) инфекционная патология шейки матки, инфекция мочевыводящих путей;

в) наличие эхографических маркеров инфекции и ФПН.

Проведение узи и биохимического скрининга на врожденную и наследственную патологию:

 УЗИ – в 12, 20-22 недели (УЗИ + УЗДГ), 34-35 недель.

 АФП и -ХГ в 16-18 недель.

 При наличии УЗИ и биохимических маркеров наследственной патологии – инвазивная диагностика: хорионбиопсия, амнио- и кордоцентез.

 В настоящее время оптимальным является проведение пренатальногоо скрининга в I триместре:

 -ХГ и РАРР – А – в 9-13 недель.

Обследование плода и плаценты

УЗИ в 12, 20-22 недели (УЗИ + УЗДГ), в 34-35 недель.

КТГ- в 37-40 недель.

Интранатальная охрана плода

1. Оценка степени акушерского и перинатального риска, показание родов с проведением профилактических мероприятий. Перинатальный риск

-низкий риск – до 5 баллов

-средний риск – до 9 баллов

-высокий риск – свыше 9 баллов

Акушерский риск

I степень риска – повторнобеременные (до 3-х родов включительно), первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений.

II степень риска – беременные с экстрагенитальной патологией, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Перинатальный риск от 5 до 9 баллов.

III степень риска – беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, осложненными поздним токсикозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время беременности, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям, перинатальный риск выше 9 баллов.

2. Осуществление выбора стационара

Беременные I степени риска - рожают в ЦРБ и городских родильных домах (в городе).

Беременные II степени риска – рожают в межрайонных центрах и в городских родильных домах (в городе).

Беременные III степени риска – рожают в областном либо в городском Перинатальном Центре

3. Выбор адекватного метода родоразрешения.

4. Осуществление мониторного контроля (УЗИ, КТГ) в родах за состоянием матери и плода, своевременная коррекция нарушений, при необходимости изменение метода родоразрешения.

5. Ведение партограммы.

6. Обезболивание родов.

5. Бережное оказание пособия в родах.

Постнатальная охрана плода. Основные принципы медицинской помощи новорожденному

1. Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи, опираясь при этом на приказы № 318 МЗ РФ от 04.12.1992г. «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения», № 372 от 28.12.1995 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».

2. Следует учитывать определение живорождения.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит и проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.

3. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать последовательность действий:

1. Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению.

2. Оценка состояния ребенка сразу после рождения.

3. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей.

4. Восстановление адекватного дыхания. ИВЛ.

5. Восстановление адекватной сердечной деятельности (непрямой массаж).

6. Введение медикаментов:

а) раствор адреналина в разведении 1 : 10 000

б) растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор «Рингер-Локка»

в) 4% раствор натрия гидрокарбоната.

В процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться важнейшего правила – при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.

4. Положительный эффект от реанимационных мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливается адекватное дыхание, нормальная частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца.

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, если в течение 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют).

5. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят, по возможности, в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением необходимых правил транспортировки сразу после окончания реанимационных мероприятий. (При неадекватном самостоятельном дыхании, шоке, судорогах и центральном цианозе транспортировку новорожденного в отделение (палату) интенсивной терапии осуществляют, не прекращая ИВЛ, - начатую в родильном зале).

В дальнейшем, комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии.

6. Проведение скрининговой оценки новорожденных при рождении (на фенилкетонурию, гипотиреоидизм).

Фенилкетонурия – тяжелая наследственная болезнь, встречающаяся с частотой 1 : 5-8 тыс. новорожденных.

Основное патогенетическое звено – нарушение метаболизма аминокислоты фенилаланина с образованием токсических соединений, отравляющих мозг ребенка.

Ребенок рождается здоровым. Отравление мозга начинается с началом кормления, с первых дней жизни. К году развивается умственная осталось и эписиндром. Если болезнь, выявлена рано – в первые недели жизни и рано начато лечение, возможно нормальное развитие ребенка. Цель скринирующей программы – выявить болезнь в периоде новорожденности.

Для анализа у новорожденного на 5-6 день жизни берется несколько капель крови из пятки разовым пером-скарификатором. Капли собираются на тест-бланк из специальной бумаги. Пропитываются кровью 3-4 пятна, обозначенных на тест-бланке кружками. Каждый кружок должен быть пропитан равномерно, насквозь. От этого зависит качество анализа.

На тест-бланке обозначается: дата родов, дата забора анализа, Ф.И.О. роженицы и др. Тест-бланк высушивается на воздухе и пересылается в лабораторное отделение.

 Врожденный гипотиреоз – распространенное (1 : 4 тыс. новорожденных) заболевание щитовидной железы, результатом которого является глубокая отсталость и задержка роста.

Клиническая диагностика гипотиреоза у новорожденных трудна, так как полная клиническая картина иногда развивается только к нескольким месяцам, когда дефекты в развитии центральной нервной системы уже нельзя полностью устранить с помощью терапевтической коррекции.

Характерным признаком гипотиреоза является снижение количества тироксина и резкое увеличение тиреотропного гормона гипофиза в крови больного. В одном из пятен крови, взятой у новорожденного на тест-бланк, определяется количество тиреотропного гормона.

Своевременная заместительная гормональная терапия обеспечит нормальное развитие ребенка.

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА

Классификация методов оценки состояния плода

1. Клинические

2

инвазивные и неинвазивные

3. лабораторные

Клинические методы оценки состояния плода

-измерение ВДМ

-измерение ОЖ

-аускультация

-приемы Леопольда-Левицкого.

Позволяют определить соответствие размеров плода сроку беременности:

-по предполагаемой массе плода:

(Формула Якубовой + 500 при ВДМ ≥ 36; ОЖ ≥100

ВДМ + ОЖ

4

долженствующий вес плода

Рост- вес (женщины)

2

- по ВДМ (при исследовании приемами Леопольда-Левицкого)

 16 недель – середина между лоном и пупком

 24 недели – на уровне пупка

 30 недель - середина между пупком и мечевидным отростком (ОЖ 80-85 см)

 36 недель – у мечевидного отростка

 40 недель – середина между пупком и мечевидным отростком (ОЖ 90-95 см)

до 30 недель- прирост ВДМ 0,7 – 1,9 см в неделю

30-36 недель – 0,6 – 1,2 см в неделю

после 36 недель – 0,1 – 0,4 см в неделю

- по ОЖ и ВДМ можно предположить многоводие, многоплодие, крупный плод, ВЗРП.

Аппаратные методы оценки состояния плода.

УЗИ- исследование.

Ультразвуковое сканирование – является высоко-информативным по имеющимся современным данным безвредным методом исследования.

В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный электрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур изучаемого объекта преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране монитора пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился.

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЕ

(3-4 стакана воды + гипотиазид 25мг

При беременности целесообразно проведение 3-х кратного скрининга и сколько необходимо по показаниям. Большинство акушеров считает, что УЗИ- исследование необходимо проводить:

1) В 10-12 недель с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявление возможных отклонений в его развитии, изменения воротниковой зоны, а также особенность анатомического строения матки (воротниковая зона или шейная складка в N = до 3 мм).

2) При сроке беременности 20-24 недели с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявление возможных аномалий развития плода и маркеров хромосомной патологии и ВУИ для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности. Параллельно проводят УЗДГ.

3) При сроке беременности 32-34 недели с целью определения состояния локализацией плаценты и темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы для диагностики пороков развития с поздней манифестацией.

УЗИ- исследование позволяет следить за развитием плода с самых ранних сроков. Уже в 3 недели визуализируется в полости матки плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5 недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 неделями в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10-12 мм.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. ГСС в 5-6 недель 150-160 уд/мин., в 7-8 недель – 175-185 уд. /мин., в 9-10 недель 160-170 уд/мин., в 11-12 недель 150 уд./мин. Такое изменение частоты сердечных сокращений связано с последовательной дифференцировкой анатомических структур сердца плода и формированием проводящей системы миокарда и функции блуждающего нерва.

Двигательная активность плода выявляется с 7-8 недель. Отмечают 3 вида движений: движение конечностями, туловищем, комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности и двигательной активности указывают на гибель плода.

Ультразвуковая регистрация дыхательных движений плода помогает определить зрелость дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. С частотой до 100-150 в мин., либо уменьшаются до 10-15 в 1 мин., при этом отличаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

УЗИ может определить срок беременности.

В I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменной размер эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности (есть специальные таблицы).

Во II и III триместре для определения сроков беременности используют следующие размеры: бипариетальный размер головки, окружность живота, окружность головы и длина бедра, причем считается, что длина бедренной кости является наиболее надежным параметром (есть специальные таблицы).

УЗИ может определить массу плода по специальным формулам, используя основные фетометрические показатели:

1. бипариетальный размер головки

2. средний диаметр грудной клетки

3. средний диаметр живота

4. длина бедра.

Бипариетальный размер головки - следует определять только при наилучшей визуализации срединной структуры мозга от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки.

Средний диаметр грудной клетки – измеряют на уровне створчатых клапанов сердца плода.

Средний диаметр живота – в месте от хождения пупочной вены.

Для определения длины бедра – датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и добиться наилучшего изображения продольного сечения бедра, измеряют наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концом.

Фетометрические параметры в различные сроки беременности (средние значения)

Срок гестации, нед.	БПР, см	Диаметр грудной клетки, см	Диаметр живота, см	Длина бедра, см
14	2,4	2,4	2,4	1,2
15	2,8	2,8	2,8	1,6
16	3,2	3,2	3,2	2,0
17	3,6	3,6	3,6	2,4
18	3,9	3,9	3,9	2,7
19	4,3	4,3	4,3	3,0
20	4,7	4,6	4,7	3,3
21	5,0	5,0	5,0	3,6
22	5,3	5,3	5,4	3,9
23	5,6	5,6	5,7	4,1
24	5,9	6,0	6,1	4,4
25	6,2	6,3	6,4	4,6
26	6,5	6,6	6,7	4,9
27	6,8	6,9	7,0	5,2
28	7,1	7,2	7,4	5,3
29	7,3	7,5	7,6	5,5
30	7,5	7,7	7,9	5,7
31	7,8	8,0	8,2	5,9
32	8,0	8,2	8,5	6,1
33	8,2	8,5	8,7	6,3
34	8,4	8,7	9,0	6,5
35	8,6	8,2	9,2	6,7
36	8,8	9,2	9,5	6,9
37	8,9	9,4	9,7	7,1
38	9,1	9,5	9,9	7,3
39	9,3	9,8	10,1	7,4
40	9,4	9,9	10,3	7,6

* Л.С. Персианинов и В.Н. Демидов (1982 г.)

Наиболее важное место занимает УЗИ при осложненном течении беременности.

Установление неразвивающейся беременности возможно при первом же обследовании, оно основывается на выявлении пустого плодного яйца (анэмбрионии) или гибели эмбриона.

Угроза прерывания беременности характеризуется наличием локального утолщения миометрия вследствие повышенного тонуса, этот признак появляется раньше клинических и исчезает позже них.

Пузырный занос выявляется по наличию в полости матки множественных эхокомплексов, напоминающих «снежную бурю», часто –многокамерные лютеиновые кисты.

Диагноз внематочной беременности при УЗИ- исследовании может быть поставлен, когда вне полости матки визуализируется плодное яйцо. Во всех остальных случаях, когда в полости матки не визуализируется прогрессирующая маточная беременность необходимо использовать другие методы.

Неоспоримое преимущество имеет УЗИ у беременных с миомой матки и опухолевидными образованиями придатков матки, позволяющее определить анатомотопографические взаимоотношения между узлами, плодово-плацентарной системой, структуру новообразования придатков, его локализацию и размеры.

В настоящее время эхография позволяет исследовать большинство внутренних органов плода: сердце, печень, почки, надпочечники и мочевой пузырь и выявить пороки развития.

Плод с ВПР, несовместимыми с жизнью подлежит элиминации. Это решается специальной КЭК акушеров-гинекологов и перинатологов.

Анэнцефалия характеризуется отсутствием контуров головки, выявляется лишь основание черепа с крупными «выпученными» глазницами. Диагностика гидроцефалии основывается на выявлении жидкости в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) и под твердой мозговой оболочкой (наружная гидроцифалия).

Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночников, включая крестец и копчик. В связи с этим постановка диагноза spina bifida обычно не вызывает затруднений.

При УЗИ- исследовании сердца в широкой клинической практике используют 4-х камерный срез. При этом достаточно четко визуализируются желудочки, предсердия, перегородки, клапаны. Большинство врожденных пороков сердца обнаруживается при эхокардиографическом исследовании.

Врожденные пороки развития кишечника выявляются в виде объемных жидкостных, чаще множественных образований в брюшной полости плода. Среди врожденных пороков развития ЖКТ наиболее легко диагностируется атрезия тонкой кишки, большие кисты печени и поджелудочной железы, а среди врожденных пороков развития мочеполовой системы – агенезия и поликистоз почек, гидронефроз. Возможна УЗИ-диагностика различных видов хондродистрофии.

С конца II триместра беременности можно определить пол плода. Правильность определения мужского пола при достаточном опыте приближается к 100%, женского к 96%. Ошибки при определении пола чаще всего связаны с неправильной интерпритацией поперечного среза пуповины, который ошибочно может быть принят за мошонку.

Диагностика свободной жидкости в брюшной полости в большинстве случаев свидетельствует о тяжелых врожденных пороках развития или выраженной отечной форме гемолитической болезни.

Другим важным разделом использования УЗИ в акушерстве является плацентография, которая позволяет установить толщину плаценты, ее локализацию и стадию созревания. При неосложненной беременности толщина плаценты постоянно увеличивается от 16 мм в 12 недель до 34 мм в 35-37 недель. К концу беременности толщина плаценты несколько уменьшается. При изосенсибилизации и развитии гемолитической болезни, а также при сахарном диабете толщина плаценты может увеличиваться от 50 мм и более. Плацентарная недостаточность, напротив характеризуется истончением плаценты и преждевременным ее созреванием.

Толщина плаценты (хориона) в различные сроки беременности

Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (р.Grannum et., 1979)

Степень зрелости плаценты	Хориальная мембрана	Паренхима	Базальный слой
0	прямая, гладкая	гомогенная	не идентифицируется
1	слегка волнистая	небольшое количество эхогенных зон	не идентифицируется
2	с углублениями	линейные эхогенные уплотнения (в виде запятой)	линейное расположение небольших эхогенных зон (базальный пунктир)
3	с углублениями, достигающими базального слоя	округлые уплотнения с разрежением в центре	большие и отчасти слившиеся эхогенные зоны, дающие акустическую тень

О ст. зрелости плаценты – I-II триместр беременности

I ст. зрелости плаценты – 28-32 недели

II ст. зрелости плаценты – 32-36 недель

III ст. зрелости плаценты – после 37 недель

Ультразвуковая плацентография позволяет диагностировать как преждевременную отслойку, так и низкое прикрепление и предлежание плаценты. Для преждевременной отслойки плаценты нормальной расположенной характерно наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой, что свидетельствует о скоплении крови с образованием ретроплацентарной гематомы. Предлежание плаценты при УЗИ характеризуется наличием плацентраной ткани в области внутреннего звена. Следует отметить, что локализация плаценты в различные сроки беременности не стабильна. Частота низкого расположения и предлежания плаценты до 20 недель беременности составляет в среднем 11%. В следующем в большинстве случаев происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки.

Уздг ультразвуковая допплерометрия

Сущность эффекта Допплера состоит в том, что в зависимости от скорости движения объекта относительно источника волнового излучения изменяется длина волны отраженного излучателя. Приборы, работающие в режиме пульсирующей или постоянной допплеровской волны, используют для оценки кровотока в различных сосудах полости таза беременной. Прежде всего это:

1. Маточная артерия (МА)

2. Пупочная артерия (ПА)

3. Нисходящая часть аорты плода (АП)

4. Средняя мозговая артерия плода (СМА)

Принцип Допплера, применяемый для этой цели, заключается в изменении частоты испускаемых ультразвуковых волн специальным датчиком при их отражении от движущейся крови. Разница между испускаемыми и отражаемыми частотами называется допплеровским частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.

При оценке показателей кровотока производят вычисление количественных показателей и спектральных качественных характеристик. Количественный анализ включает определение диаметра сосуда, линейную и объемную скорость, а также удельный кровоток.

При спектральном качественном анализе основное внимание уделяют измерению максимальной систолической скорости кровота (зависит от насосной функции сердца и емкости артериальных сосудов) и минимальной диастолической (зависит от сопротивления периферической части сосудистого русла). Эти показатели используют для вычисления систоло-диастолического отношения в ПА, отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты. Важным показателем является венозно-аортальное отношение, представляющее собой отношение объемного кровотока в пупочной вене к кровотоку в аорте плода.

Анализ кровотока в аорте и церебральных сосудах плода при патологических кривых скоростей кровотока в артерии пуповины позволяет судить о степени тяжести нарушений собственно плодовой гемодинамики.

Основные допплерометрические показатели.

N систоло-диастолического отношения спектра крови в АП в III триместре – 3,19-2,19.

N венозно-аортального отношения – 0,6-0,68

N объемного кровотока в аорте плода в 26 недель 210 мл/мин, в 40 недель – 614 мл/мин.

N объемного кровотока в пупочной вене 126 мл/мин, - в 26 недель, 404 мл/мин. – в 40 недель.

При фетоплацентарной недостаточности идет изменение систо-диастолического давления в АП-3,5 сниждается венозно-аортальное отношение до 0,3 – 0,4 идет снижение объемного кровотока в аорте плода.

Показателем критического состояния при ФПН является нулевой или отрицательный кровоток в артерии пуповины. Если не решить вопрос о досрочном родоразрешении, то через 1,5 недели плод погибает.

Лабораторные методы

биохимический скрининг на врожденную патологию

Биохимические маркеры врожденной патологии

- РАРР-А (плазменный белок ассоциированный с беременностью)

- АФП – Альфафетопротеин относится к гликопротеидам. Он образуется в желточном мешке, печени и ЖКТ плода, откуда поступает в кровь матери.

- -ХГЧ- Хорионический гонодотропин (ХГ) является плацентарным гормоном продуктом синтициотрофобласта. ХГ относится к гликопротеидам, по строению и биохимическому действию сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ).

В ранние сроки ХГ стимулирует стероидогенез в желтом теле яичника. Во II половине ХГ стимулирует синтез эстрогенов в плаценте.

ХГ транспортируется преимущественно в кровь матери. В крови плода его уровень в 10-20 раз ниже, чем в крови беременной. Максимальная концентрация ХГ в крови беременной отмечается в 8-10 недель, затем длительно находится на невысоком уровне, в III триместре несколько возрастает.

В I триместре маркерами врожденной патологии в сроки 9-13 недель являются -ХГЧ и РАРР-А.

Для диагностики имеет значение повышение -ХГЧ и значительное снижение РАРР-А. В сочетании с оценкой воротниковой зоны- 90% выявляется трисомия.

Во II триместре беременности маркерами патологии плода являются АФП и -ХГЧ.

(снижение АФП и повышение -ХГЧ).

Кровь у беременной для проведения скрининга берется в сроки 16-18 недель, именно в эти сроки отклонения от нормы в содержании этих веществ в крови матери коррелирует с некоторыми видами врожденной патологии плода. Определение этих веществ в крови матери проводят иммуноферментными или радиоизотопным методом.

Клиническое значение гормонов и гликопротеидов фетоплацентарного комплекса

Повышение уровня АФП отмечается при пороках развития плода типа: анэнцефалия, дефект невральной трубки, дефект передней брюшной стенки, поликистоз и агенезии почек, атрезия пищевода, синдром Тернера, врожденные дефекты кожи, опухоли.

А также: при внутриутробной гибели плода, угрозе выкидыша. Причиной умеренного повышения может быть изосерологический конфликт, крупный плод, низкий вес беременной, многоплодная беременность, патология печени, ЗВРП.

Понижение уровня АФП отмечается при синдроме Дауна и других трисомиях. Умеренное понижение АФП может быть при большом весе беременной, инсулинозависимом сахарном диабете у нее, гипоксии и задержке развития плода. При положительном тесте на беременность и отсутствии в крови АФП можно думать о пузырном заносе или хорионэпителиоме.

Повышение уровня ХГ может быть при синдроме Дауна (особенно если это сочетается со снижением АФП и эстриола), угрозе выкидыша, изосерологическом конфликте и сахарном диабете у беременной, при пузырном заносе, дополнительных долях плаценты, при гестозе, приеме гестагенных препаратов.

Снижение ХГ чаще всего признак угрожающего выкидыша. Снижение эстриола отмечается при гипоксии плода, гипотрофии, повышенном риске перинатальной смертности, ФПН, синдроме Дауна (в сочетании с пониженным АФП и повышением ХГ).

Для определения снижения или увеличения того или иного показателя по сравнению с нормой необходимо уметь определить степень отклонения.

Степень отклонения выражается в МоМах.

N отклонений

для АФП 0,7-2,5 Мом

для ХГЧ и эстриола – 0,5-2,0 Мом

для АФП, ХГЧ и Э, есть таблица нормальных значений 1 МоМа на определенный срок беременности. Например, если у данной беременной АФП в крови 68 в 18 недель, нормальное значение 1 МоМа в 18 недель 43, то степень отклонения определяется:

6

=1,5. Норма отклонения до 2,5. Значит у данной беременной нет изменения содержания АФП по сравнению с нормой.

43

изменения содержания АФП по сравнению с нормой.

К лабораторным методам относится исследование околоплодных вод

(при помощи биохимических, цитологических и цитогенетических методик, полученных путем инвазивного метода – амниоцентеза).

Околоплодные воды являются биологически активной окружающей плод средой. В зависимости от срока беременности воды образуются из различных источников. В эмбриотрофическом периоде амниотическая жидкость является транссудатом трохфобласта, в период желточного питания – транссудатом ворсин хориона. Позднее околоплодные воды представляют собой ультрафильтрат плазмы материнской крови.

Количество околоплодных вод меньше 600 мл – маловодие, более 1,5л – многоводие.

Исследование околоплодных вод позволяет определить:

1) цитогенетическим методом (исследуется клеточный состав центрифугата) – хромосомные болезни плода;

2) гипоксию плода – определяя:

а) рH – околоплодных вод;

б) плацентарный лактоген (гормон фетоплацентарного комплекса и экстриол) при гипоксии ПЛ увеличивается в 2 раза, а эстриол при этом уменьшается (исследование проводится радиоиммунным методом).

3) гемолитическую болезнь плода – определяя оптическую плотность, билирубина в околоплодных водах (N – оптическая плотность билирубина – ниже 0,1);

5. зрелость легких плода.

Определение зрелости легких плода.

а) цитологическим методом – окраска клеток плодового происхождения нильским голубым – при этом клетки производные сальных желез плода окрашиваются в оранжевый цвет, остальные – эпителий кожи, дыхательных путей - в голубой. Чем больше оранжевых клеток, которые адсорбируют лецитин сурфактанта плода, тем больше зрелость легочной ткани. До 38 недель эти клетки составляют 10%, свыше 38 недель- до 50%;

б) определение фосфолипидов, особенно соотношение лецитина и сфингомиелина, их соотношение свыше 2-х характеризует зрелость легких плода;

в) качественная оценка соотношения лецитина и сфингомиелина – пенный тест: К-1 мл вод добавляют 3 мл этилового спирта, встряхивают 3 минуты, тест (+) если образуется кольцо из пены.

Оценка сердечной деятельности плода.

К основным методам относят кардиотокографию, ФКГ и ЭКГ плода.

Кардиотокография (КТГ) – это непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений и тонуса матка с графическим изображением физиологических сигналов.

КТГ - является ведущим методом наблюдения за сердечной деятельностью плода и из-за своей простоты он практически полностью вытеснил из клинической практики ФКГ и ЭКГ. КТГ используют как во время беременности, так и во время родов. Во время беременности оптимальное применение КТГ в III триместре беременности. Регистрация КТГ производится в положении на спине, на боку или сидя.

Запись КТГ следует проводить в течение 30-60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» плода составляет 20-30 минут. Анализ кривых записи КТГ производится только в фазе «активности» плода.

При анализе КТГ оценивают следующие параметры:

1. базальный ритм ЧСС

2. вариабельность кривой

3. характер медленных ускорений (акцелераций)

4. характер замедлений (децелераций) сердечного ритма.

Базальный ритм чсс

Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода в промежутке между схватками или за определнный промежуток времени (10 минут), при этом не учитываются акцелерации и децелерации. Или проще – под базальным ритмом понимают среднюю частоту сердечных сокращений плода, сохраняющуюся неизменной за период равный 10 минутам и более, чем между схватками.

Нормальный базальный ритм характеризуется значениями 120-160 уд/мин. Снижение базального ритма ниже 120 уд/мин оценивают как брадикардию, увеличение более 160 уд/мин- как тахикардию.

Вариабельность базального ритма.

При характеристике базального ритма необходимо оценить его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции).

Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последющих 10 минут. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонений от базального ритма, частоту осцилляций – по количеству осцилляций в минуту.

Различают следующие типы вариабельности базального ритма:

1. немой (монотомный ритм), - низкая амплитуда 0-5 уд/мин;

2. слегка ундулирующий 5-10 уд/мин;

3. ундулирующий 10-25 уд/мин;

5. сальсаторный 25-30 уд/мин.

Чаще всего встречаются 2 и 3 типы. Наиболее неблагоприятным считается немой тип, особенно при снижении амплитуды (менее 3 уд/мин.) и частоты осцилляций (менее 6 уд./мин.).

ВИЗУАЛЬНО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КТГ.

Оценка КТГ возможна визуально-аналитическая и бальная.

При визуально-аналитической оценке (1985г., Перинатальный комитет ФИГО) выделяют КТГ нормальные, подозрительные и патологические.

КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОЙ КТГ В АНТЕНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ:

- базальный ритм 110-150 уд/мин;

- амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд/мин;

- децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие;

- регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин. записи;

КРИТЕРИИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОЙ КТГ В АНТЕНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ:

- базальный ритм 110-100 уд/мин. и 150-170 уд./мин.;

- амплитуда вариабельности базального ритма между 5 и 10 уд/мин. более, чем за 40 минут исследования или более 25 уд/мин;

- отсутствие акцелерации более чем за 40 минут записи;

- спорадические децелерации любого типа кроме тяжелых;

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ КТГ В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.

- базальный ритм мене 100 или более 170;

- вариабельность базального ритма менее 5 уд/мин., наблюдаемой более чем за 40 минут записи;

- выраженные вариабельные децелерации или выраженные повторяющиеся ранние децелерации;

- поздние децелерации любого вида;

- длительные децелерации;

- синусоидальный тип (наличие частоты меньше, чем 6 уд/мин., амплитудой меньше 10 уд/мин, продолжительностью 20 минут и более).

КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОЙ КТГ В ИНТРАНАТАЛЬНОМ

ПЕРИОДЕ

- базальный ритм ЧСС между 110-150 уд/мин;

- амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд/мин;

КРИТЕРИИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОЙ КТГ В

ИНТРАНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ:

- базальный ритм 170 до 150уд./мин. или от 110-до 100 уд/мин.

- амплитуда вариабельности базального ритма между 5 до 10 уд/мин. при записи более чем за 40 минут исследования или более 25 уд/мин.;

• вариабельные децелерации.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ПРИ КАРДИОТОКОГРАФИИ

ПО Е.С. ГОТЬЕ И СОАВТ., 1982Г.

Оценка 8-10 баллов указывает на нормальное состояние плода.

5-7 баллов – начальные признаки гипоксии.

4 и < баллов – выраженная гипоксия.

Большую помощь в оценке резервных возможностей фето-плацентарной системы оказывают функциональные пробы: бесстрессовый и стрессовый (окситоциновый тест).

Бесстрессовый тест – оценка реакции сердечной деятельности плода в ответ на его движения.

Тест (+) – если ЧСС в ответ на движения увеличивается на 10 в 1 минуту и более.

Тест (сомнительный) – если в ответ на движения плода акцелерации возникают менее, чем в 80% случаев.

Тест (-) при отсутствии изменений ЧСС – признак гипоксии.

Стрессовый тест – реакция ССС плода в ответ на индуцированные сокращения матки (окситоцин 0,01 ЕД в мл физ. раствора, скорости введения 1 мл/мин. в течение 3-х минут). Тест оценивается если наблюдается не менее 3-х сокращений. Тест оценивается по вышеприведенной балльной системе.

А К Т О Г Р А Ф И Я

-метод регистрации двигательной активности плода, производится:

а) самой беременной

б) УЗИ подсчет

в) КТГ подсчет.

В норме сама беременная фиксирует 10-24 шевеления за 6-12 часов, уменьшение этого числа свидетельствует о нарушении жизнедеятельности плода и часто сочетается с повышенной перинатальной смертностью.

Биофизический профиль плода (с III триместра)

Биофизический профиль плода – комплексная оценка данных бесстрессового теста и УЗИ в реальном масштабе времени, позволяющая судить о состоянии плода (в баллах).

А. Биофизический профиль плода включает шесть параметров, оцениваемых по двухбалльной системе. Оценка 6 и более баллов считается удовлетворительной.

1. Дыхательные движения. Плод совершает дыхательные движения эпизодически: происходит несколько движений подряд, затем следует перерыв. В норме регистрируют не менее одного эпизода дыхательных движений продолжительностью 30 с в течение 30 минут.

2. Движение плода. Плод должен совершать движения не менее трех выраженных движений в течение 30 минут (одновременные движения конечностей и туловища считают одним движением).

3. Тонус плода – по меньшей мере, один эпизод движения конечностей из положения сгибания в разогнутое положение и быстрое возвращение в первоначальное состояние (в течение 30 минут).

4. Реактивность плода (бесстрессовый тест) – наличие двух и более периодов ускорения ЧСС с амплитудой не менее 15 мин. и продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, в течение 10-20 минутного наблюдения.

5. Оценка количества околоплодных вод. При достаточном количестве амниотических вод должен визуализироваться столб амниотической жидкости (свободный от частей плода и пуповины участок околоплодных вод) не менее 2 см в двух взаимно перпендикулярных сечениях в большей части полости матки.

6.Степень зрелости и расположения плаценты.

N – 8-12 баллов

6-7 баллов – сомнительное состояние плода

5-4 балла – внутриутробная гипоксия.

(таблица на стр. 66)

Инвазивные методы диагностики.

Инвазивные методы пренатальной диагностики применяются для точной диагностики патологии плода. К ним относятся: биопсия ворсин хориона, диагностический амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез и др. Все манипуляции проводятся амбулаторно – под контролем УЗИ.

Биопсия ворсин хориона.

Ранний метод инвазивной диагностики. Проводится беременным, у которых риск по хромосомной патологии определен при планировании беременности или в ранние сроки ее.

Материалом для исследования являются ворсины хориона, которые получают трансцервикальным или трансабдоминальным доступом в срок от 9 до 12 недель. В клетках трохфобласта определяется кариотип, практически соответствующий кариотипу плода.

Частота осложнений при проведении процедуры 1-6% по данным разных лабораторий, возможность ошибки при кариотипировании 2-4%.

П О К А З А Н И Я

На процедуру направляются беременные:

1. Имеющие детей или близких родственников с хромосомной патологией.

2. В возрасте старше 36 лет.

3. Являющиеся носителями сбалансированной хромосомной перестройки.

4. Имеющие повторные самопроизвольные выкидыши в анамнезе (3-4), особенно ранние.

5. Имеющие детей с комплексами множественных врожденных пороков развития.

6. Имеющие повышенный риск по Х-сцепленной патологии для определения пола плода (высокий риск рождения больных мальчиков).

7. Нуждающиеся в определении пола плода по социальным показаниям.

П Р О Т И В О П О К А З А Н И Я:

1. Патологический анализ крови и мочи.

2. Кровотечения из половых органов, признаки угрожающего выкидыша.

3. Инфекционные заболевания влагалища или патология шейки матки.

4. Миома матки.

5. Фиксированная ретроверзия-флексия матки.

6. Локализация ворсинчатого хориона в дне матки, сифилис, ВИЧ-инфицирование, IV степень чистоты.

При биопсии хориона возможны осложнения:

- 2-4% - риск самопроизвольного аборта

- 2-6% - неудача аспирации

-при трансцервикальном методе вероятность внутриутробного инфицирования кровотечения.

Но, в общем, число «фетальных потерь» при биопсии хориона соответствует общей частоте самопроизвольных выкидышей в первом триместре.

Преимуществом метода является возможность быстрого (5-7 дней) получения результатов цитогенетического исследования.

Диагностический амниоцентез.

Трансабдоминальный диагностический амниоцентез проводится в срок 19-20 недель.

Цель его – получение амниотической жидкости (АЖ) для последующих специальных лабораторных исследований- цитогенетических или биохимических.

Согласно статистическим данным частота гибели плода, связанная с амниоцентезом не превышает 1-2% (Папп З. 1982, Brok D. 1982).

Самопроизвольное прерывание беременности при этом методе не превышает общепопуляционные показатели по спонтанным абортам и преждевременным родам (Brok D. 1982). При этом методе не всегда возможен рост культуры амниоцитов, достаточный для кариотипирования, нередки ошибки при исследовании кариотипа и велик срок получения результата исследования (3-4 недели). Метод привлекает относительной легкостью получения материала для исследования.

П О К А З А Н И Я:

Те же, что и для биопсии хориона и повышенный риск хромосомной патологии у плода по данным лабораторного скрининга и УЗИ:

1. Все беременные, независимо от возраста, имеющие уровень АФП ниже 0,7 МоМ, особенно при одновременном повышении ХГ и снижении эстриола;

2. Все беременные, имеющие уровень хориогонина при лабораторном скрининге выше 2,0 МоМ, особенно при одновременном снижении АФП и эстриола.

3. Все беременные, имеющие УЗ-признаки хромосомной патологии, любые пороки плода (утолщение шейной складки и воротниковый отек, микроцефалия, укорочение бедра, гиперэхогенный кишечник, изменения формы головки плода, маловодие, многоводие).

4. Все беременные, имеющие повышенный риск по муковисцедозу и врожденной дисфункции надпочечников.

5.Все беременные с риском по гемолитической болезни плода.

П Р О Т И В О П О К А З А Н И Я:

1. Выраженная угроза прерывания беременности.

2. Послеоперационные рубцы на матке.

3. Множественные миоматозные узлы на передней стенке матки.

4. Кожные заболевания на передней брюшной стенке.

К О Р Д О Ц Е Н Т Е З:

Пункция сосудов пуповины для получения крови плода для исследования, проводится в срок 20-25 недель.

При этом методе риск осложнений наиболее высокий (2,9-7%; выкидыш, кровотечение из пуповины), но этот метод обеспечивает 98% вероятность точного определения кариотипа плода в течение короткого срока (7-10 дней).

П О К А З А Н И Я:

Те же, что и для биопсии хориона, амниоцентеза (исключая пункты 4 и 5), и дополнительные – выявленный мозаицизм хориона и плаценты.

П Р О Т И В О П О К А З А Н И Я:

Те же, что и для амниоцентеза.

П Л А Ц Е Н Т О Ц Е Н Т Е З:

Пункция плаценты с целью получения материала для цитогенетического исследования. Проводится трансабдоминально, в срок 15-21 неделя. Срок получения результата анализа 5-7 дней. Риск осложнений 1-4%. Вероятность получения точного результата при кариотипировании 96%. Этот метод можно использовать, если сроки для биопсии хориона уже пропущены, а результат нужно получить срочно.

П О К А З А Н И Я:

Те же, что и для биопсии ворсин хориона, противопоказания – те же, что при амниоцентезе.

На основании проведенных исследований выявляется:

1. Врожденная патология, чаще всего несовместимая с жизнью, наследственные заболевания. В этих случаях плод элиминируется после решения КЭК. Оптимальные сроки для элиминации до 22 недель, не позднее 28 недель.

ПАТОЛОГИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА

Фетоплацентарная недостаточность (фпн)

Частота – от 3-4% до 45%.

Перинатальная заболеваемость при ФПН- в 70% случаев.

Перинатальная смертность при ФПН в 2,4 – 17,7% случаев.

Фетоплацентарная недостаточность – это клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма.

(А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева и др. 2004).

Фетоплацентарная недостаточность – обусловлена морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих нормальный рост и развитие –плода, а также адаптацию женщины к беременности.

(А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева и др. 2004).

Классификации фпн.

I. Морфологическая

(в зависимости от того, в каких структурных единицах возникают

патологические процессы).

 плацентарно-мембранозная недостаточность, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;

 клеточно-паренхиматозная недостаточность, характеризующаяся нарушением клеточной активности тромфобласта;

 гемодинамическая недостаточность, характеризующаяся нарушением МП и ПП кровообращения.

II. Клинические классификации.

1. По исходам фпн:

 Питательная, приводящая к ЗВРП

 Дыхательная, приводящая к гипоксии плода

 Эндокринная, приводящая к невынашиванию беременности.

2. По клиническому течению:

 Острая – когда ФПН развивается быстро в течение от нескольких минут до 1 суток (обширные инфаркты, массивная отслойка плаценты, тромбозы межворсинчатого пространства);

 Хроническая ФПН – возникающая при нарушении компенсаторно-приспособительных реакций в сочетании с дисциркуляторными и дистрофическими изменениями в плацентарном комплексе.

3. По степени компенсации:

 Компенсированная ФПН – когда патологические изменения в плаценте еще не отражаются на состоянии и развитии плода.

 Субкомпенсированная ФПН – когда патологические изменения в плаценте приводят к клиническим проявлениям со стороны плода в виде ЗВРП (чаще I или II степени), хронической гипоксии плода, но эти проявления не носят критический характер.

 Декомпенсированная ФПН – обычно встречается при глубоких структурных изменениях в плаценте и выраженных нарушениях МП и ПП кровообращения. При этом выраженные изменения со стороны плода в виде ЗВРП (чаще III степени), хронической гипоксии плода, нередко возникают преждевременные роды анте- или интранатальная гибель плода.

Классификация ФПН (М.В. Федорова и Е.П. Калашникова, 1986) по времени возникновения:

 Первичная ПН – возникающая до 16 недель. В основе ее лежат процессы нарушения формирования плаценты (действие генетических, тератогенных, инфекционных, гормональных и др. факторов);

 Вторичная ПН – развивается во 2-ой половине беременности, на фоне уже сформированной плаценты. Связана с экстрагенитальными хроническими заболеваниями или осложнениями беременности. Морфологическим субстратом вторичной ФПН является нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения.

Этиология ф п н.

1. Материнские факторы (анатомия матки и степень развития ее сосудистой сети, аномалии матки, опухоли матки, эндометриоз, нарушенная адаптация матери к беременности).

2. Генетическая характеристика родителей (рождение маловесных детей в анамнезе, конституция родителей.

3. Питание матери (как качественные, так и количественные аспекты).

4. Экстрагенитальная патология.

1. Гормоны плода, в частности инсулин, СТТГ.

2. Врожденные аномалии развития плода (особенно ж.к.т.).

3. Внутриутробные инфекции.

4. Многоплодная беременность.

5. Гестозы 2-ой половины беременности.

6. Привычное невынашивание и длительная угроза прерывания беременности.

Факторы риска развития фпн и взрп.

1. Социально-бытовые: возраст старше 30 лет, высокие психоэмоциональные нагрузки (учащиеся, одинокие и социально-незащищенные женщины), профвредность, алкоголь, курение, наркотики, недостаточное питание, тяжелый физический труд.

2. Соматические: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, заболевания крови.

3. Акушерско-гинекологические: инфантилизм, пороки развития матки, опухоли, нарушения менструального цикла, повышенная репродуктивная активность, привычное невынашивание, антенатальная гибель плода или рождение маловесных детей в анамнезе.

4. Осложнения беременности: гестоз, угроза прерывания, многоплодная беременность, предлежание плаценты, урогенитальные инфекции.

5. Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.

Особую группу риска по развитию плацентарной недостаточности представляют беременные женщины, имеющие в анамнезе высокий индекс инфекционных заболеваний: часто болевшие в детстве, страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, пиелонефритом, рецидивирующими генитальными инфекциями, дисбактериозом.

П А Т О Г Е Н Е З Ф П Н:

 Недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в плацентарное ложе, в частности в стенки спиральных артерий (конечные ветви маточных артерий), что не обеспечивает полностью характерных для беременности их изменений (потеря мышечно-эластического покрова). Это обуславливает недостаточное развитие маточно-плацентарного кровотока.

 Реологические нарушения.

Основным проявлением нарушения гемостаза при ФПН является развитие хронической формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при котором возникают нарушения всех функций фетоплацентарной системы.

 Патология созревания ворсин.

Преждевременное, или раннее созревание плаценты обычно наблюдается в последние 8-10 недель, но иногда завершается к 29 недели, что приводит к преждевременным родам. Этот тип созревания плаценты, как правило, сопровождается задержкой роста и развития.

 Нарушение перфузии ворсин и проницаемости плацентарного барьера.

 Эндокринная недостаточность.

Начальная фетоплацентарная недостаточность сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов. Более глубокая хроническая фетоплацентарная недостаточность сопровождается, снижением уровня, как плацентарных гормонов, так и фетальных гормонов на 30-50% ниже нормы. Тяжелая фето-плацентарная недостаточность и антенатальная гибель плода сопровождается снижением гормональных показателей на 80-90% и повышением уровня АФП.

Клиника ф п н.

ОСНОВНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФПН ЯВЛЯЮТСЯ СИНДРОМ ЗВРП ПЛОДА, ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА, НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Наибольшее клиническое значение имеет декомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности, которая отражает крайне тяжелое состояние плода.

Удельный вес декомпенсированной формы ФПН – 10-15%.

В структуре причин – деминирует гестоз (88%).

Частота диагностики хромосомных нарушений и ВПР при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока – 19-27%.

Методы диагностики нарушений функций плаценты.

Определение и сопоставление уровней гормонов фетоплацентарной системы.

Определение в крови активности ферментов-окситоциназы и термо-стабильной щелочной фосфатазы.

Плацентография (локализация, структура, степень зрелости, толщина), оценка состояния вод.

Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и сосудах плода (артерии пуповины, аорта, среднемозговая артерия.

Определение состояния плода (эмбриона): УЗИ, фетометрия, КТГ, измерение ВДМ, ОЖ, биофизический профиль плода.

ДИАГНОСТИКА Ф П Н И ВЗРП

Рост, вес женщины (в 11% случаев гипотрофия конституциональная)

Высота состояния дна матки

Фетометрия

БПР, ДБ, ОЖ

Биохимия

ЩФ, Эстриол

Пл.ЛГ

Допплерометрические исследования

СДО в артерии пуповины

СДО в маточной артерии

СДО в ср. мозг. артерии плода

Кардиотокография

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПЛАЦЕНТЫ.

В I триместре прогностически неблагоприятными являются:

Низкая имплантация плодного яйца.

Отставание от гестационного срока в размерах.

Нечеткая визуализация эмбриона.

Наличие участков отслойки хориона.

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПЛАЦЕНТЫ

Во II и III триместрах

- снижение синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы;

- локализация плаценты в области дна, трубных углов, одной из боковых стенок, наличие большой по площади плаценты, выполняющей собой значительную часть полости матки;

- преждевременное созревание плаценты (норма: Iст. 28-32 недели, 2ст.- 32-36 недель, 3ст. – после 37 недель);

- уменьшение или увеличение толщины плаценты, малые размеры плаценты;

-кисты плаценты, особенно крупные, некрозы;

- отставание ВДМ от срока беременности, отставание БПР, ДБ и особенно ОЖ плода (увеличение менее 10мм за 14 дней), нарушения в КТГ после 32 недель беременности, показатели биофизического профиля плода менее 10 баллов;

-нарушение маточного и плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрических исследований.

Нарушение циркуляции в системе мать-плацента-плод в группе беременных высокого риска характеризуется состоянием сосудистой резистентности в маточных артериях (МА), артерии пуповины (ПА) и средней мозговой артерии плода (СМА). При необходимости измеряют кривые скоростей кровотока (КСК) в исследуемом сосуде. Для оценки КСК рассчитывают следующие показатели сосудистого сопротивления: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое отношение (СДО) и пульсационный индекс (ПИ). Кроме того, рассчитывается церебро-плацентарное отношение (ЦПО) – отношение ИР средней мозговой артерии к ИР в артерии пуповины.

Кровоток в артерии пуповины определяется сократительной функцией сердца плода и сопротивлением сосудов плодовой части плаценты. Состояние кровотока в ПА представляет наиболее информативный показатель сосудистого сопротивления плацентарного сосудистого русла.

При плацентарной недостаточности приток крови к мозгу плода возрастает. Данный феномен (brain-sparing phenomenon) является отражением компенсаторной централизации кровообращения в результате перераспределения кровотока к жизненно важным органам плода. Состояние сосудистой резистентности головного мозга определяет прогноз выживаемости плода. Снижение кровотока в СМА свидетельствует о недостаточном кровоснабжении ствола мозга.

Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, основанная на анализе кривых скоростей кровотока (кск) в ма и ап (а.И. Стрижаков и др., 1998)

I ст. Отмечаются нарушения только маточного (IА) или только плодового (IБ) кровотока, при этом СДО в МА > 2,2, СДА в АП > 2,7.

II ст. Отмечаются нарушения как маточного, так и плодового кровотока, не достигающие критических значений.

III ст. Отмечается нарушение кровотока в АП, достигающие критических значений, выражающихся наличием нулевых или отрицательных значений (реверсный кровоток) диастолического компонента.

Выделяют умеренные и выраженные изменения кровотока, которые определяют по значениям систоло-диастолического отношения (СДО).

Умеренные изменения кровотока:

- СДО в маточной артерии – больше 2,2, меньше 3,0

- СДО в артерии пуповины – больше 2,7, меньше 4,0.

Выраженные изменения кровотока:

- СДО в маточной артерии – больше 3,0

- СДО в артерии пуповины – больше 4,0

- СДО в средне-мозговой артерии – меньше 4,0

- Критическое состояние кровотока.

К ранним признакам плацентарной недостаточности относятся:

- нарушение кровотока в спиральных, дугообразных, маточных артериях (с 10-13 нед.);

- отсутствие диастолического компонента кровотока в мозговых сосудах плода (внутренняя сонная артерия) после 14 недель (при исключении врожденных пороков развития плода) и в артериях пуповины после 20 недель;

- повышение индексов допплерометрии в сосудах маточно-плацентарного русла, признаки централизации кровообращения (после 20 недель);

- тромбоцитопения;

- гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза.

Компенсированная ФПН: ЗВРП I ст., нарушение гемодинамики в системе мать – плацента - плод-IА ст или IБ ст, отсутствие признаков гипоксии плода по КТГ.

Субкомпенсированная ФПН: ЗВРП I-II ст, нарушение гемодинамики в системе мать – плацента – плод II ст, начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ.

Декомпенсированная ФПН: ЗВРП III ст.,нарушение гемодинамики в системе мать – плацента – плод III ст, выраженные признаки гипоксии плода по КТГ.

Внутриутробная задержка развития (роста) плода- взрп:

Несоответствие размеров плода фактическому сроку беременности, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки плода и его туловища.

Симметричная зврп

(наследственная и генетическая патология, ВУИ, вредные привычки матери, недостаточное питание)

ВЗРП – является фактором риска для перинатальных исходов. В структуре перинатальной смертности 23,2% - 25,0% занимают ВЗРП и связанные с ней осложнения (последствия хронической гипоксии, асфиксия и т.д.). ВЗРП является неблагоприятным фоном для развития детей. У 32,5% детей, рожденных с задержкой внутриутробного роста, в возрасте одного года сохраняются отклонения в физическом развитии. У детей с ВЗРП выявляются изменения со стороны центральной нервной системы. Частота неврологических нарушений легкой степени в этой группе варьирует от 10 до 45%, тяжелой степени – от 7 до 8,9%. К 7 годам жизни у значительного количества детей, родившихся с признаками задержки роста, сохраняются изменения неврологического статуса. Развитие этой патологии коррелирует со степенью отставания фетометрических параметров и выраженностью признаков внутриутробного страдания плода.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВЗРП:

1. Измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ) с учетом массы и роста беременной.

В норме до 30 недель прирост ВДМ составляет 0,7 – 1,9 см в нед., в 30-36 нед.- 0,6 – 1,2 см в нед., 36 нед. и более 0,1-0,4 см в нед. При измерении ВДМ необходимо сопоставить ее значения со сроком гестации. Отставание размеров на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении указывает на задержку роста плода.

2. Ультразвуковая фетометрия, при которой возможно определить не только наличие, но и степень тяжести ВЗРП на основании сопоставления фетометрических показателей, полученных в результате исследования с нормативами для данного срока гестации. Основными фетометрическими показателями, используемыми для диагностики ВЗРП являются: бипариетальный диаметр головки (БПД), окружность головки (ОГ), окружность живота (ОЖ), длина бедренной кости (ДБ) (S.Campbell, А. Thorns, T. Crane, M.Korta, T. Varma, F.Hadlock). Снижение одного или двух показателей свидетельствует об асимметрической форме ВЗРП. Основной показатель – это ОЖ. Прирост ОЖ менее 10 мм за 14 дней свидетельствует о замедлении темпов роста плода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЗРП:

Степень тяжести ВЗРП - определяется выраженностью отставания фетометрических показателей 1-я степень тяжести характеризуется уменьшением показателей на 2 недели, 2-я степень – на 3-4 недели, 3-я степень – более чем на 4 недели по сравнению с нормативными значениями (А.Н. Стрижаков и соавт., 1988). Наличие и степень тяжести ВЗРП определяется с 20 нед. гестации.

Более точно наличие внутриутробной задержки роста можно установить в постнатальном периоде, используя:

Определение массо-ростового показателя (МРП): при 1 ст. гипотрофии массо-ростовой показатель равен 55-60, при 2 ст. – 50-55, при 3 ст. – меньше 50.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАДЕРЖКИ

ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

ГИПОКСИЯ ПЛОДА-

Комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

Гипоксия отмечается в 10,5% случаев (от общего числа родов).

Гипоксия плода не является самостоятельной нозологической формой и возникает как следствие различных патологических процессов в системе мать- плацента – плод.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГИПОКСИИ ПЛОДА.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ПЛОДА.

- артериально-гипоксемическая гипоксия (результат нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный и фетоплацентарный кровоток);

- гемическая гипоксия (анемическая);

- ишемическая гипоксия при низком сердечном выбросе у матери или из-за реологических нарушений свойств крови;

- смешанная гипоксия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИНТЕНСИВНОСТИ ГИПОКСИИ.

КЛИНИКА ГИПОКСИИ ПЛОДА:

Изменения двигательной активности плода, ощущаемые беременной: тест движений плода (ТДП). Снижение числа шевелений плода до 10 за 12 часов или 3- и менее за 1 час- признаки внутриутробного страдания плода.

ДИАГНОСТИКА ГИПОКСИИ ПЛОДА.

- Аускультация: учащение сердцебиения выше 170 уд/мин., урежение до 100 и менее уд/мин, аритмия.

- Кардиотокография – во время беременности.

При развитии хронической гипоксии плода меняется степень выраженность изменений отдельных параметров КТГ. Установлено, что характер изменения параметров может отражать степень тяжести хронической гипоксии плода.

Шкала оценки сердечной деятельности плода во время беременности

(Савельева Г.М., 1984)

8-10 баллов – норма

5-7 баллов – начальная гипоксия

< 4 баллов – тяжелая гипоксия

КРИТЕРИИ НОРМАЛЬНОЙ КТГ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

- базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

- амплитуда вариабельности базального ритма- 5-25 уд/мин.

-децелерации отсутствуют или спорадические, неглубокие, котроткие;

-2 и более акцелерации за 10 минут записи.

НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОКСИИ:

(КТГ – 5-7 баллов): тахикардия до 170 уд/мин или брадикардия до 100 уд/мин, понижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная монотонность ритма, кратковременная монотонность ритма, ослабление реакции на функциональные пробы.

Выраженная гипоксия (КТГ - < 4 баллов):

тахикардия > 170 уд/мин. или брадикардия < 100 уд/мин., пародоксальная реакция на функциональные пробы (поздние децелерации на жевление плода) или ее отсутствие. Синусоидальный ритм.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПЛОДА

Критерии оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983)

Сумма баллов 12-8 свидетельствует о нормальном состоянии плода. Оценка БФПП 7-6 быллов указывает на сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений. Сумма баллов 5-4 и менее свидетельствует о наличии выраженной внутриутробной гипоксии плода и высоком риске развития пренатальных осложнений.

Определение БФПП для получения объективной информации возможно с начала III триместра беременности.

КАРДИОТОКОГРАФИЯ В РОДАХ.

ШКАЛА ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА В РОДАХ

КАРДИТОКОГРАФИЯ В РОДАХ

I период родов

НАЧАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОКСИИ:

Брадикардия до 100 уд/мин (при головном и тазовом предлежании) периодически монотонность ритма. Реакция на схватку – поздние децелерации до 70 уд. в минуту.

ВЫРАЖЕННЫЕ ПРИЗНАКИ ГИПОКСИИ:

Брадикардия до 80 уд в минуту (при головном предлежании), ниже 80 уд/мин. или тахикардия до 200 уд/мин (при тазовом предлежании) стойкая монотонность ритма. Поздние W –образные децелерации при головном предлежении и сочетание акцелераций с децелерациями до 80 уд/мин. при тазовом предлежании.

II период родов (потужной)

Начальная гипоксия: брадикардия до 90 уд/мин. или тахикардия до 200 уд/мин, периодически монотонность ритма. В ответ на потугу поздние децелерации до 60 уд. в минуту (независимо от предлежания).

Выраженная гипоксия: брадикардия до 80 уд/мин., тахикардия более 190 уд/мин, монотонность ритма стойкая. В ответ на потугу поздние децелерации до 50 уд/мин (независимо от предлежания). При головном – все схватки W образные децелерации до 50 уд в минуту.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ФПН ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

1 ст.	Нарушение маточно- плацентарного или плодово-плацентарного кровотока	Допплерометрия 1 раз в 7 дней + КТГ	Лечение
2 ст.	Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока	Допплеромия 1 раз в 2 дня + КТГ	Лечение
3 ст.	Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока /отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток	Срочное и бережное родоразрешение после 31-32 недель беременности	-

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЗРП НА ФОНЕ ФПН.

(А.Н. Стрижаков и др., 2004)

ультразвуковой скрининг (фетометрия, допплерография) для выявления ВЗРП необходимо проводить в 28-30 и 34-35 недель беременности;

при выявлении нарушений кровообращения в системе мать – плацента – плод (СДО в артерии пуповины более 3,0, в маточных артериях более 2,4) исследование дополняют допплерометрией кровотока в средней мозговой артерии и аорте плода;

пролонгирование беременности и комплексная терапия плацентарной недостаточности целесообразна при наличии компенсированной формы плацентарной недостаточности (ВЗРП 1 степени, СДО в артерии пуповины менее 5,0 отсутствие признаков гипоксии плода по данным КТГ), возникшей на фоне гестоза легкой степени без нарушения кровотока в маточных артериях, угрозы прерывания беременности, анемии и внутриутробном инфицировании – динамическое исследование проводят 1 раз в 7 дней;

при субкомпенсированной форме ФПН (ВЗРП) 2 степени, СДО в артерии пуповины менее 5,0 начальные признаки гипоксии плода по данным КТГ- снижение вариабельности базального ритма) пролонгирование беременности и комплексную терапию плацентарной недостаточности проводят при начальных признаках централизации плодовой гемодинамики (СДО в средней мозговой артерии плода 2,2-2,8, аорте плода – менее 8,0)- динамическое исследование проводят 1 раз в 3 дня;

досрочное родоразрешение показано при субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности с признаками выраженной централизации плодовой гемодинамики (СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,2, аорте плода – более 8,0) и отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-6 дней.

при декомпенсированной (ВЗРП 2/3 степени, отсутствие диастолического компонента кровотока и/или ретроградный кровоток в артерии пуповины, наличии выраженных признаков гипоксии плода по данным КТГ) показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При критическом кровотоке у плода в сроках беременности до 28 недель при сочетании с тяжелой ЭГП и гестозом беременность необходимо прервать.

Лечение ФПН – проводится при его эффективности в течение 3 недель. При выявлении ФПН у беременных групп риска в 16-19 недель беременности повторные курсы коррекции проводят в 24-27 недель и 32-35 недель. Лечение предпочтительнее начинать с парентеральных форм препаратов в течение 10 дней в условиях стационара с последующим продолжением таблетированными формами до 3-х недель в амбулаторных условиях.

СХЕМА (ПРИМЕРНАЯ) ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С

ФПН В СТАЦИОНАРЕ

1. Режим. Диета.

2. Кислородный коктейль

3. Инфузионная терапия (2 препарата в чередовании):

а) реополиглюкин 400 мл + трентал 5 мл в/в № 5 через день

б) р-р глюкозы 5% -250 мл + актовегина 5 мл в/в капельно № 5

в) р-р глюкозы 5% - 250 мл + инстенон 2 мл в/в капельно 16-20 кап/мин № 5 через день

г) р-р глюкозы 5% - 400 мл + гинипрал (партусистен) 2 мл в/в капельно № 5 через день.

4. Эссенциале 5 мл в/в струйно № 10.

5. р-р глюкозы 5% - 20 мл + р-р сигетика 1%- 4 мл + р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл в/в струйно № 10.

6. Кокорбоксилаза – 100 мг в/м № 10.

7. р-р глюкозы 5% - 200 мл +хофитол 5-10 мл в/в капельно № 10.

8. Курантил по 0,075 х 3 раза в день, р-р глюкозы 5%- 400 мл + гинипрал (партусистен) 2 мл в/в капельно № 5 через день.

9. Аспирин “Bayer» 0,1 х 1 раз в день.

10. Вит.Е 1 капс. х 3 раза в день.

ВОЗМОЖНО: плазмаферез № 3 с интервалом 2-4 дня с использованием ГЭК с целью плазмозамещения

- ГБО

- Озонотерапия.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ФПН АМБУЛАТОРНО (10-14 ДНЕЙ)

1. Физиотерапия (электрофорез с магнием № 10, индуктотермия околопочечной области № 5 через день).

2. УФО № 5

3. Оксигенотерапия № 10.

4. Курантил 75 мг х 3 раза в день.

5. Метионин 1 т х 3 раза в день.

6. Эссенциале 2 капс. Х 3 раза в день.

7.Вит. Е – 1 капс. Х 3 раза в день.

8. Хофитол по 2 т х 3 раза в день.

9. Фолиевая кислота 1 т з 3 раза в день.

Внутриутробные инфекции (вуи) частота вуи составляет около 10%

Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%.

Следует различать «Внутриутробные инфекции» и «Внутриутробноеинфицирование»

Под термином «внутриутробное инфицирование – понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция».

Э Т И О Л О Г И Я.

Возбудителями внутриутробных инфекций являются 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. В последние годы в генезе внутриутробных инфекций возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов.

Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20-36%. Причем, у данной группы пациенток выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища - дисбиоз (у 60-65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз). В условиях же дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности.

В 1971 году из множества была выделена группа инфекций, имеющих сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы была предложена аббревиатура «TORCH».

Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции:

Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты:

- инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активизацией хронической персистентной инфекцией во время беременности. Наибольшее значение для возникновения ВУИ имеет первичный инфекционный процесс у матери, возникший во время беременности;

- характерно латентное или стертое течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя);

- активизация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гемостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы и т.д.).

Патогенез вуи:

В патогенезе внутриутробного инфицирования существенная роль принадлежит следующим факторам:

- непосредственному действию микробного агента на эмбрион или плод;

- интоксикации продуктами нарушенного метаболизма матери (ацидоз, изменения клеточных мембран), а также продуктами распада микробных агентов;

- гипертермии и гипоксии.

Установлено то, что внутриутробное инфицирование возможно следующими путями:

-восходящим

-гематогенным (трансплацентарным)

-трансдецидуальным (трансмуральным)

-нисходящим

-смешанным

Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей.

Для гематогенного инфицирования плода характерно наличие гнойно го воспалительного очага в организме матери, расположенного экстрагенитально.

Для реализации трансдецидуального (трансмурального) пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших в прошлом гнойно-воспалительные заболевания половых органов.

С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практике приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Классическим примером является острый аппендицит.

Клиника вуи.

Важную, а иногда ведущую роль в развитии заболевания играет срок гестации. Так, в предимплантационный период (первые 6 дней после оплодотворения) под влиянием возбудителя инфекции зигота погибает или полностью регрессирует. В период эмбрио и плацентогенеза (с 7 дня по 8 недель) возможны гибель эмбриона, развития уродств, первичной плацентарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 недель) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие псевдоуродств и склеротических изменений в органах и тканях. Это в свою очередь приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа.

Исходы внутриутробной инфекции:

недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушение адаптации новорожденного.

Типичным проявлением внутриутробного инфицирования является невынашивание беременности. Причем в 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и только в 30% повышения сократительной активности матки. У 50% женщин с преждевременными родами выявляется хориоамнионит и колонизация влагалища условно-патогенными бактериями.

Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний матери и внутриутробных инфекций. (а.Н. Стрижаков и др. 2004)

I ЭТАП: на основе сбора анамнестических данных и обще-клинического обследования, выявляется группа высокого риска по развитию внутриутробных инфекций. В эту группу относятся пациентки:

имеющие экстрагенитально расположенные очаги инфекции;

с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальной инфекции;

перенесшие воспалительные заболевания матки и ее придатков, неспецифические кольпиты;

имевшие искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода;

с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;

осложненное течение послеродового периода предыдущих родов;

с диагностированным во время беременности неспецифическими и специфическими кольпитами;

с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности;

клиническими признаками многоводия или фетоплацентарной недостаточности.

II этап: у беременных групп риска кроме обследования на rw, вич, НвS-антиген

в сроки до 12 недель, 18-20 недель, 28-30 недель, 37-38 недель определять состояние микроценоза влагалища на основе мазка, окрашенного по Граму.

в сроки до 12 недель, в 18-20 недель и 37-38 недель выявлять возбудителей ТОRCH и генитальных инфекций (метод ПЦР, РИФ – мазки и соскобы из цервикального канала влагалища, характерных поражений кожи) и определять специфические иммуноглобулины 1gA, 1g£, 1g M (метод ИФА).

Считать угрожаемыми по ВУИ беременных с 1) нарушенным микроценозом влагалища, 2) с выявленными возбудителями генитальных инфекций (хламидии, уреамикроплазмы, трихомоноды, гонококки и вирусных инфекций (герпес, ЦМВ), 3) серонегативных беременных женщин по вирусным инфекциям (краснуха, ЦМВ, герпес) и токсоплазмозу, а также 4) беременных с серологическими признаками острой или обострения хронической вирусной инфекции (появление IgМ, увеличение IgG в 4 и более раз, нарастание титров IgG в динамике).

III этап: Выявление эхографических маркеров вуи, уздг и ктг признаков фпн.

Все известные эхографические признаки, указывающие на ВУИ можно разделить на следующие группы:

1. Патология амниона и хориона:

Многоводие или маловодие (может быть диагностировано начиная с конца I триместра беременности).

Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах.

Амниотические тяжи.

Патология ворсинчатого хориона-гипоплазия ворсин (может быть диагностирована в сроки беременности до 8-9 недель и проявляется истончением хориона по всей окружности до 1-3 мм, снижением его эхогенности, прерывностью и сглаженностью наружного контура).

Плацентит, признаками которого являются отек/утолщение

эхогенность паренхимы плаценты, утолщение/удвоение контура хориальной пластинки, размытость границ долек, неравномерное расширение ворсинчатых пространств и субхориального пространства.

Преждевременное старение плаценты.

2.Патология плода

Полостные и подкожные отеки.

Неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перинальный выпот или асцит).

Гидроторакс (характерен для ТОRCH-инфекций, лептроспироза, инфекции парвовирусом В-19), вентрикуломегалия (ЦМВ).

Двусторонний плевральный выпот (обнаруживается при цитомегалии, причиной является гипоальбуминемия).

3. Кальцификаты во внутренних органах плода:

Кальцификаты перивентрикулярной области (характерны для цитомегалии).

Калицификаты кишечника (характерны для цитомегалии).

Паренхиматозные печеночные-селезеночные кальцификаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса).

4. Изменение эхогенности внутренних органов плода:

Гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагностическое значение после 16 недель беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомегалии).

Пневматоз кишечника (выявляется в 25% наблюдений с ВУИ).

Пузырьки газа в желчном пузыре.

Гиперэхогенные большие почки при нормальных размерах мочевого пузыря (обычно сочетаются с умеренным или выраженным многоводием и характерны для цитомегалии).

Двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии).

5.Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода)

6. Гепатомегалия и спленомегалия.

IV этап – выинтерлейкины, простогландины.явление биохимических маркеров инфекции: С – реактивный белок, цитокины,

V ЭТАП: После применения косвенных методов диагностики и получения убедительных данных, свидетельствующих о наличии внутриутробной инфекции, используют методы прямой диагностики ВУИ, такие как биопсия ворсин хориона, кордоцентез и амниоцентез с последующей идентификацией возбудителя.

Особенности отдельных нозологических форм внутриутробных инфекций

Краснуха. Вирус краснухи является РНК-содержащим вирусом и относится к группе тогавирусов (микровирусов). Единственным носителем является человек. Пики подъема заболеваемости наблюдаются весной и зимой. К краснухе восприимчивы до 20% женщин детородного возраста. Инфицирование плода происходит только от заболевшей матери. Поражение происходит в результате вирусемии и трансплацентарного проникновения вируса.

Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности и составляет 54% до 8 недель, 34%- в 9-12 недель, 10-20%-13-24 недели, более 12%- с конца II триместра.

Клиническая картина. Инфицирование до 8 недели эмбриогенеза вызывает, как правило, наследственный синдром краснухи, при котором наиболее часто имеют место три симптома: катаракта, нарушение функции органов слуха и пороки сердца (открытый артериальный проток, аномалии легочной артерии, аорты).

К поздним проявлением краснухи относят иммунологические дискразии (задержка появления у новорожденного способности к синтезу собственных иммуноглобулинов в ответ на вирусную инфекцию), тугоухость, задержку психомоторного развития, аутизм, мозговые синдромы (склерозирующий панэнцефалит), сахарный диабет.

Постнатальная диагностика. Вирус можно выделить в течение нескольких недель после рождения. Для обнаружения вируса лучше всего исследовать носоглоточные и конъюнктивальные соскобы, мочу и спинномозговую жидкость (культуральные исследования).

Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (ЦМВ) является ДНК содержащим вирусом из семейства герпес-вирусов, одних из главных возбудителей ВУИ. Повсеместно распространен и может передаваться с различными секретами организма (кровь, моча), но чаще всего при половом контакте. У взрослых инфекция, как правило, протекает без явных клинических проявлений, но возможно и ее мононуклеозоподобное течение.

Первичное инфицирование часто происходит уже в пубертатном периоде, после чего выделение вируса может сохраняться длительное время. У 2-% беременных выявляется носительство ЦМВ.

Частота внутриутробного инфицирования достигает 4-% при первичной инфекции у матери. Вероятность инфицирования при латентном течении отсутствует, при персистенции и реактивизации вируса равна 0,5-0,7%.

Клиническая картина. Клиническая форма цитомегаловирусной инфекции развивается у 5-10% инфицированных только при первичной ЦМВ- инфекции матери и проявляется гепатоспленомегалией, желтухой, тромбоцитопенией с пурпурой или без нее, тяжелым поражением ЦНС (микроцефалия, задержка психомоторного развития, кальцификаты в субэпидермальных областях). Отмечается также большое разнообразие поражения глаз, включая хориоретинит. Снижение слуха выявляется у 10-20% больных.

Постнатальная диагностика. В настоящее время ведущим методом диагностики ЦМВ инфекции является выявление генома вируса, антигенов и вирионов. Для этого используется поэтапная комплексная диагностика. Первичным является выявление специфического генома вируса из ткани и крови новорожденногопутем полимеразной цепной реакции или реакции гибридизации, что при наличии клиники, ассоциированной с ЦМВ-инфекцией, иногда достаточно для установления диагноза.

Герпетическая инфекция. Вирус простого герпеса является ДНК содержащим вирусом и входит в одну группу с ЦМВ, вирусом Эпштейна-Барра и вирусом ветряной оспы –опоясывающего лишая. Выделено два его серотипа HSVI (оролабиальный) и HSV2 (генитальный).

Поражение вирусом простого герпеса типа II (генитального) выявляется у 7% беременных. Наиболее опасными для плода является первичный генитальный герпес у матери и обострение хронического. Если интранатально инфицируются 0,5-1,0% новорожденных детей, то при остром генитальном герпесе и обострении хронического с пузырьковым поражением кожи и слизистых гениталий риск инфицирования плода в родах достигает 40%. Во время беременности инфицирование плода чаще всего происходит гематогенным путем, реже восходящим из шейки матки.

Клиника у беременных.

В большинстве случаев инфицирование плода происходит непосредственно перед родами, восходящими путем после разрыва плодных оболочек (критический период 4-6 часов) или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Инфицирование плода до 20 недель гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34%, в сроки от 20-32 недель - к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 недель – к рождению больного ребенка. Обычно входными воротами инфекции являются кожа, глаза, слизистая рта, дыхательные пути. После того как произошло инфицирование, вирус может распространяться контактно или гематогенным путем.

Клиника у новорожденных.

Локализованная форма инфекции – везикулы, эритемы, петехии кожи и слизистой рта; кератоконъюнктивит и хориоретинит.

Генерализованная инфекция – признаки появляются на 1-2 неделе жизни, включают в себя симптомы локализованной формы в сочетании с рвотой, летаргией, лихорадкой, желтухой, дыхательными расстройствами, кровотечением, шоком. Развитие кровотечения и сосудистого коллапса может быть внезапным и закончиться летальным исходом.

Диагностика:

- выделение генома или самого вируса из канала шейки матки и при исследовании соскобов основания пузырьков;

- серологические исследования могут оказать помощь в диагностике в том случае, если есть возможность идентифицировать специфические IgM и IgG к ВПГ;

- люмбальная пункция должна выполняться во всех случаях, когда есть подозрение на герпетический энцефалит или генерализованную инфекцию;

- компьютерная томография, ЯМР;

- биопсия мозга.

Г Е П А Т И Т В.

До 1% беременных женщин являются носительницами австралийского (Hhs Ag) антигена, при этом риск инфицирования плода и новорожденного-10%. Способ инфицирования восходящий и трансплацентарный. Вирусом гепатита ребенок заражается от матери, если она переносит острую инфекцию в последние 3 месяца. Кроме того, беременная может заразить плод в процессе родов. У инфицированного внутриутробного ребенка сначала может не быть симптомов заболевания, лишь иногда наблюдается желтуха. Диагноз гепатита В у новорожденного подтверждается наличием Аbs Ag в крови, взятой после рождения. Об активном процессе свидетельствует высокий уровень трансаминаз.

Токсоплазмоз.

Заболевание чаще возникает у женщин, имеющих близкий контакт с животными (кошки, овцы). Токсоплазмоз отмечается у 5,7% беременных, при этом только в 30% случаев возможно заражение плода. Основной путь передачи – трансплацентарный.

Клиническая картина у женщины: субфебриллитет, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, миокардит, пневмония. Во время беременности возможно развитие эндомиометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, ЗВРП.

Клинические проявления ВУИ во время беременности – определяются при УЗИ (толстая плацента, ЗВРП или отечный синдром, гепатоспленомегалия).

При раннем сроке заражения внутриутробно происходит генерализация процесса, а после рождения преобладают признаки энцефалита или уже необратимых изменений ЦНС. При инфицировании в последнюю треть – ребенок рождается с клинической картиной сепсиса.

Установлено, что при инфицировании в первую треть беременности здоровыми остаются 83% плодов, а в третью треть – только 35%.

Хламидиоз – наиболее распространенное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем которого является облигатная внутриклеточная бактерия Chlamydia Trachomatis. Chlamydia Trachomatis является достаточно частой причиной уретрита, цервицита и сальпингита беременных. При этом у 20% из них имеет место контаминация шейки матки хламидиями. Инфицирование плода происходит при прохождении по родовым путям или при нарушении целостности плодных оболочек, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежденные плодные оболочки.

Во время беременности плод заглатывает инфицированные околоплодные воды, возбудитель оседает на конъюктиве.

Во время беременности хламидии выявляются в 12,3% случаев, около 50% детей, рожденных от матерей, страдающих хроническим эндоцервицитом имеют признаки хламидийной инфекции.

Диагноз хламидиоза матери ставится на основании анамнеза (бесплодие, невынашивание (ИЦН), цервицит) исследования соскоба из уретры и цервикального канала методом РИФ + ПЦР, определения Ig,M, IgG, при необходимости индекса авидности. Путь инфицирования восходящий и контакт во время родов.

Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорожденных являются - конъюнктивит, возникающий через 1-2 недели, а иногда и через 5 недель после рождения (25-50%) и интерстициальная пневмония (10-25%), развивающаяся в возрасте 4-11 недель с момента рождения.

Диагностика. Быстрые скрининговые методы.

Существуют быстрые тесты по выявлению хламидий, в которых используются мазки, взятые с конъюнктивы или слизистой носоглотки. Наиболее часто в клинической практике используют тест флюоресцирующих моноклональных антител и иммуноферментный анализ.

Помимо этого, применяют:

1. Посев отделяемогно из дыхательных путей, определение титраспецифического к хламидиям Ig,M ( при пневмонии – тирт 1: 64 и более).

2. Окрашивание по Граму отделяемого из глаз.

3. Радиологическое исследование, при котором выявляется гипераэрация легких с двухсторонними интерстициальными инфильтратами.

4. Исследование гемограммы. Для хламидийной пневмонии характерна эозинофилия при нормальном количестве лейкоцитов.

Г О Н О Р Е Я.

Заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком Neisseria gonorrhoerae, является наиболее распространенной инфекцией.

В первую очередь гонококк имеет тропность к эпителию цервикального канала, что и объясняет тот факт, что до 30% новорожденных инфицируются во время вагинальных родов. Гонококк не проникает через неповрежденные плодные оболочки, однако, преждевременный их разрыв во время родов способствует обсеменению околоплодных вод и инфицированию плода.

Клиническая картина. Офтальмия новорожденных (гонококковый конъюнктивит) при проведении адекватной профилактики не более чем у 2-3% новорожденных.

Гонококковый артрит. Первые проявления могут быть в любое время в период с 1 по 4 неделю жизни. Наиболее частая локализация коленные и голеностопные суставы. Симптомы заболевания выражены минимально или умеренно.

Синдром амниотической инфекции. Встречается при преждевременном разрыве плодных оболочек, плацентите и воспалении омниона.

У новорожденного могут развиться клинические проявления сепсиса и менингита. Отмечается наиболее высокий уровень неонатальной смертности.

Диагностика (постнатальная).

1. Окрашивание по Граму любого экссудата.. Мазок берут со слизистых(носоглотка, ротоглотка, конъюнктива, аноректальная область).

2. ПосевДля посева также используют кровь.

3. Исследование спинномозговой жидкости (микроскопия, посев, биохимические исследования).

Сифилис - у матери может протекать и бессимптомно. Выявляется у 2-7% беременных. Диагноз: клиника и серологическая реакция Вассермана. Заражение плода может произойти не ранее 5-го месяца беременности трансплацентарно. В результате заражения беременность заканчивается либо выкидышем, либо рождением мертвого плода с признаками врожденного висцерального СИФИЛИСА, либо живой больной ребенок.

Признаки врожденного сифилиса: гепатоспленомегалия, пневмония, остеохондроз, периотиты, иридоциклиты, на ладонях и подошвах пемфигус, макулопапулунные экзантемы, ранний симптом – сифилический насморк, поражение почек и ССС.

ПОСТНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

Выявление АТ к АГ кардиолипину, трепанемные тесты, гемограмма (моноцитоз), исследование ликвора (моноцитоз, повышение содержания белка, положительные серологические тесты).

Бактериальная внутриутробная инфекция – может возникнуть у беременных при наличии фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, пиелонефрит и т.д.).

Заражение плода может в этих случаях произойти гематогенным путем. Возможен и восходящий путь заражения, при нарушениях микроценоза влагалища, цервицитах кольпитах, некоторых инвазивных методах диагностики состояний плода; на фоне нарушенной целостности плодного пузыря. Решающее значение в генерализации внутриматочной инфекции имеет микробное обсеменение околоплодных вод, хориоамнит, что проявляется повышением или понижением температуры, ознобом, тахикардией, гноевидными выделениями из половых путей.

Существует и бессимптомный хориоамнионит. О нем следует думать при безуспешности лечения токолитиками при угрожающих преждевременных родах.

С П И Д.

Возбудителем является ретровирус, названный вирусом иммунодефицита человека. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости (риск трансплацентарной передачи вируса колеблется от 0 до 65%). От 20 до 30% новорожденных приобретает ВИЧ-инфекцию при грудном вскармливании от инфицированных матерей.

Клиническая картина. Обычно имеют место рождение маловесного плода и преждевременные роды. При этом признаков инфекции на момент рождения может не быть, так как первые симптомы заболевания появляются в среднем через 8 месяцев после рождения. Клинические проявления ВУИ детей, рожденных от серопозитивных матерей, в течение первого года жизни обнаруживаются в среднем у 7,9%.

В дальнейшем отмечается прогрессивная потеря веса, повторные респираторные инфекции или эпизоды отита, диарея, персистирующие кандидозы, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, нейротропения, тромбоцитопения, интерстициальная пневмония.

Кроме того, в 1987 году Маrion описал дисморфический синдром, характерный для внутриутробно ВИЧ-инфицированных детей, который включает такие симптомы, как:

-микроцефалию

-выпуклый квадратный лоб

-плоскую переносицу, которая в профиль выглядит запавшей

-легкое восходящее или нисходящее косогласие

-широкие глазные щели, голубые склеры

-гипертелоризм

-короткий уплощенный нос

-хорошо выраженную треугольную выемку на верхней губе по серединной линии, полные губы.

ПОСТНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

положительный тест на ВИЧ АТ в динамике (высокие уровни Ig,А и Ig,M) изменение активности -лимфоцитов, наличие ЦИК.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВУИ.

(А.Н. Стрижаков и др. 2004)

1. Прегравидарное обследование супругов из групп риска по ВУИ на наличие ТОRCH и генитальных инфекций, нарушений микроценоза влагалища с адекватным медикаментозным лечением.

2. Обследование беременных групп риска по ВУИ на наличие ТОRCH и генитальных инфекций, нарушений микроценоза влагалища до 12 недель, в 18-20, 28-30, 34-35 недель.

При выявлении острых или обострения хронических

инфекций:

-в I триместре прерывание беременности на фоне АБ терапии, наблюдение или местное лечение влагалищного дисбиоза;

-во II и III триместре – этиотропное лечение при наличии комплекса признаков инфекционного процесса (длительная, неподдающаяся лечению токолитиками угроза прерывания беременности + инфекционная патология шейки матки, инфекция мочевыводящих путей + наличие эхографических маркеров инфекции и ФПН) Исключение: при краснухе (клинически выраженной) и при контакте с больным краснухой серонегативной беременной при нарастании в динамике титров антител- прерывание беременности.

-при выявлении латентного течения бактериальной или вирусной инфекции- наблюдение. Этиотропное лечение по показаниям (признаки восходящей инфекции, маркеры ВУИ).

●Профилактика (лечение) нарушений функций фетоплацентарного комплекса в 10-12, 20-22 и 28-30 недель беременности, а также в индивидуальные критические сроки.

●Иммуномоделирующая интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены (элеутерококк, жень-шень, лимонник, заманиха в виде водных экстрактов), генно-инженерный интерферон (виферон-2).

●. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 сут.) энтерально 10-14 дней: в сочетании с ацилактом или лактобактерином вагинально.

Курсы проводятся в критические сроки беременности или сочетаются с антибактериальной терапией.

●Лечение половых партнеров при наличии ИППП.

Особенности врачебной тактики при некоторых видах инфекций и назначение антибактериальной и противовирусной терапии у беременных женщин

(А.И. Стрижаков и др., 2004).

У беременных с нарушениями микроценозов влагалища и генитальных инфекций системная антибактериальная терапия показана при выявлениикомплекса следующих проявлений восходящего инфекционного процесса: длительная, неподдающаяся лечению токолитиками, угроза прерывания беременности, инфекционная патология шейки матки, инфекция мочевыводящих путей, наличие эхографических маркеров и фетоплацентарной недостаточности назначают (пенициллины, цефалоспорины) и др..

Для лечения бактериального вагиноза во время беременности показано применение интравагинальных форм клиндамицина. Препаратами резерва следует считать местные формы метронидазола (лечение после 12 недель).

Для профилактики вагинальной инфекции на фоне промежуточного типа микроценеза влагалища назначают курсы эубиотиков (живые лиофизированные лактобациллы для местного введения).

При наличии нарушения микроценоза влагалища показано обследование женщин на дисбактериоз кишечника и при выявлении – проведение терапии пероральным введением препаратов бифидо-и лактобактерий.

В первом триместре беременности лечение генитального кандидоза проводят неспецифическими препаратами (бура в глицерине, генциан виолет) и специфическими (пимафуцин). Начиная с 12 недель беременности можно использовать пимафуцин, гино-певарил , гино - траваген– эконазола, изоконазола. В третьем триместре при рецидивирующем течении кандидоза показан однократный пероральный прием 150 мг флюконазола.

При наличии активной герпесвирусной инфекции (лечение у инфекциониста) применяется препарат ацикловир в сочетании с противогерпетическим иммуноглобулином и Вифероном-2, при цитомегаловирусной инфекции – специфический противоцитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения, в 3-м триместре в сочетании с валацикловиром. При появлении герпетических высыпаний на гениталиях за 1 месяц до родов- кесарево сечение.

Схемы: ацикловир 200 мг х 5 раз в день- 5 дней, либо в/в 7,5 мг на кг веса через 8 часов- 14 дней;

-противоцитомегаловирусный иммуноглобулин – Цитотект: по 2 мл через каждые 2 дня под контролем серологических реакций, чаще 5 инъекций на курс;

-человеческий иммуноглобулин по 25 мл через день 3 инфузии на курс;

-Виферон-2- по 1 свече 2 раза в день по 10 дней в 16,28 и 36 недель.

При активной токсоплазменной инфекции: (лечение у инфекциониста ) пириметамин по 100 мг в день + ровамицин по 3 млн ЕД 2 раза в день – 3 курса по 2 цикла 7 дней с перерывом в 10 дней 6-12, 14-26 и 28-39 недель.

При лечении сифилиса проводят дерматовенерологи используют у беременных простой пенициллин (с 16 недель). При лечении гонореи используют пенициллин, цефалоспорины, гентамицин.

При гепатите В у матери (даже если она только носитель HBsАГ) ребенку в течение первых 12 часов после рождения в\м вводят специфический иммуноглобулин в дозе 0,5 мл. Кроме того, как и всем новорожденным в первые 7 суток жизни, в возрасте 1 и 6 месяцев, вводят вакцину гепатита В в дозе 0,5 мл.

 ВИЧ-инфицированным женщинам – назначается зидовудин (вирамун) с 14 по 34 неделю беременности. Если она принимала препарат до беременности, то делает перерыв в приеме до 14 недель.

В родах – зидовудин 2 мг/кг в 1-й час, затем 1 мг/кг в час до родоразрешения.

Новорожденные начинают получать зидовудин в сиропе в первые 8-12 часов (позже – бесполезно) в дозе 2 мг/кг каждые 6 часов до 6 недель, затем каждые 8-12 часов до 6 месяцев.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременные роды определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности.

Мёртворождение при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных. (В.М. Сидельникова, 2000).

● Преждевременными родами считали роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляла от 1000 до 2500 г.

В настоящее время благодаря созданию новых технологий, позволяющих проводить интенсивную терапию родившихся с массой менее 1000 г, нижние границы массы и плода и сроки гестации пересмотрены. По рекомендации ВОЗ, в том случае, если беременность прерывается в сроке 22 нед. и более, масса плода составляет 500 г и более, роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода. Гибель ребенка, родившегося после 22 нед. гестации (масса 500 г и более), через 7 дней после рождения входит в показатель перинатальной смертности.

Понятие подобного положения на государственном уровне привело к тому, что дети, имевшие при рождении массу не менее 500 г, подвергаются интенсивной терапии, и число выживших новорожденных с экстремально малой массой увеличивается.

Новорожденных с малой массой тела делят на 3 группы:

1) новорожденные, скорость внутриутробного роста которых была нормальной до момента рождения (масса тела соответствует гестационному сроку;

2) дети, рожденные в срок или переношенные, но имеющие массу тела, недостаточную для данного гестационного срока вследствие замедления внутриутробного развития;

3) недоношенные, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриутробного развития, т.е. их масса тела недостаточна в связи как с недоношенностью, так и с нарушением внутриутробного развития.

Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (ранее перенесенные аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания половых органов).

Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение данной беременности, чаще всего это угроза ее прерывания. Особое место занимают инфекции: TORCH и перенесенные во время беременности (инфекции половых путей, особенно БВ).

Биохимическими маркерами инфекции как одной из основных причин преждевременных родов является С-реактивный белок, цитокины, интерлейкины, простагландины. (Чернуха Е.А., 2004).

Выявлена связь возрастания уровня С-реактивного белка в сыворотке крови матери с количеством лейкоцитов в крови и в амниотической жидкости, что указывает на вероятность наличия хориоамнионита, возможность преждевременных родов и инфицирования плода. При угрозе преждевременных родов выявили повышение концентрации интерлейкина -6 (более 420 пг/мл) в цервикальном содержимом, что коррелировало с его концентрацией в амниотической жидкости.

Механизм действия бактерий при вызывании преждевременных родов

(Вerry A.M. et.al, 1995; Gravett M.G/ et al., 1994)

Продукты бактерий

Децидуа и/или амнион

Моноциты

Цитоклины:

Интерлейкины 1 и 6

Фактор некроза опухоли

Арахидоновая кислота

Простагландины E₂ и F_2a

Амниотическая жидкость:

Фактор, активизирующий тромбоциты

Миометрий:

Сокращения

матки

● В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом преждевременных родов для плода целесообразно выделить 3 периода таких родов с учетом сроков гестации:

-в 22 – 27 нед.

-в 28 – 33 нед.

-в 34 – 37 нед.

Преждевременные роды в 22 – 27 нед. (масса плода от 500 до 1000 г) составляет 5% их общего количества. Чаще всего они обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом.

Легкие плода незрелые и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плодов в этой группе наиболее неблагоприятный: чрезвычайно высоки перинатальные заболеваемость и смертность.

Преждевременные роды при сроке гестации 28 – 33 нед. (масса плода 1000 – 1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелые, с помощью назначения глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается добиться ускорения их созревания. В связи с этим, исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 нед. (масса плода 1900 – 2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицирования гораздо меньше, чем в предыдущих группах.

Клиническая картина и диагностика. Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

-Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сохранена, наружный зев ее закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

-При начинающихся преждевременных родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается результатами гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение или сглаженность). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

-Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2 – 4 см.)

● С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза по Баумгартену, который позволяет индивидуально подойти к назначению лечения, оценить показания и противопоказания к сохранению беременности.

Индекс токолиза по Баумгартену

● Примечание. 0 баллов – сократительная деятельность матки отсутствует. Плодный пузырь цел, кровяных выделений нет. Шейка матки закрыта.

1 балл – нерегулярные схватки, плодный пузырь цел. Могут обнаруживаться следы крови. Шейка матки закрыта.

2 балла – регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определяется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 2 см.

3 балла – регулярные схватки. Подтекают околоплодные воды, но плодный пузырь определяется. Могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 3 см.

4 балла – регулярные схватки. Плодный пузырь не определяется, могут быть следы крови. Шейка матки открыта на 4 см и более.

Чем меньше сумма баллов, тем более успешной может быть терапия, чем сумма больше, тем выше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. При длительной угрозе преждевременных родов и повышенном тонусе матки нередко нарушается маточно-плацентарное кровообращение, вследствие чего могут развиться плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода.

ТЕЧЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ИМЕЕТ РЯД

ОСОБЕННОСТЕЙ:

1) преждевременное излитие околоплодных вод (около 40%);

2) аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность;

3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истмико-цервикальной недостаточности, в то же время возможно увеличение продолжительности родов;

4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты;

5) инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндомиометрит, флебит и т.д.);

6) гипоксия плода.

ТАКТИКА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ:

(Чернуха Е.А., 2004)

Л Е Ч Е Н И Е

При угрожающих преждевременных родах

Для понижения возбудимости матки и подавления ее сократительной деятельности предлагается следующее комплексное лечение:

1. постельный режим.

2. Психотерапия, седативные средства: настойка пустырника (15,2: 200,0) по 1 столовой ложке 3 -4 раза в день, настойка валерианы (20,0: 200,0) или настойка пустырника (20,0) по 1 столовой ложке 3 раза в день; могут быть использованы также седативные препараты, как триоксазин по 0,3 г 2 – 3 раза в сутки, нозепан (тазепам) по 0,01 г 2 – 3 раза в день, сибазон по 0,015 г 1 – 2 раза в сутки.

3. Спазмолитическая терапия: 0,1% раствор метацина – 1 мл внутримышечно, баралгин по 2 мл, но-шпа по 2 мл внутримышечно 2 -4 раза в сутки, 2% раствор папаверина гидрохлорида по 2 мл внутримышечно 2 – 3 раза в сутки.

После хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности целесообразно назначить более сильные спазмолитики (баралгин, матацин).

4. Средства, снижающие активность матки: 25% раствор магния сульфата по 10 мл внутривенно 2 – 4 раза в сутки; токолитики: партусистен, бриканил, гинипрал, антагонисты ионов кальция- финоптин (изоптин).

5. Немедикаментозные средства для снижения сократительной активности матки: электрорелаксация матки, иглоукалывание, электроаналгезия.

6. Физиотерапевтические методы: электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки: В-миметики или токолитики, группа веществ, специфически действующих на В-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Препараты этого ряда являются производными эпинефрина – нейро-гормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитики быстро блокируют сокращения матки, а после прекращения их введения сократительная активность матки может вновь восстановиться, в связи с чем В-адреномиметики применяют длительно и вводят через равные промежутки времени и в постепенно снижающихся дозах.

Применение партусистена (беротек), бриканила (тербутален), гинипрала для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5 – 8 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15-20 капель в минуту в течение 4 – 12 ч. В случае положительного эффекта за 15 – 20 минут до окончания введения препарата следует начать прием внутрь партусистена, бриканила в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа. В случае прекращения сократительной деятельности матки через 2-3 дня дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Вместо таблетированного препарат можно использовать суппозитории в тех же дозах.

Лечение токолитиками можно проводить длительное время (до 2 мес.) до исчезновения клинических признаков угрозы прерывания беременности.

Через 5-10 минут после начала внутривенного введения В-адреномиметиков отмечаются значительное уменьшение интенсивности болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 минут боли и сократительная деятельность матки прекращаются. Токолитики в таблетированном виде через 30 минут после приема дают эффект, который держится в течение 3-4 часов.

● Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение АД (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм.

Для устранения побочных действий В-адреномиметиков их применяют в сочетании с финоптином (по 0,04 г 3-4 раза в день).

● В том случае, если угроза прерывания беременности проявляется повышенным тонусом матки, с успехом может быть использован индометацин - ингибитор синтеза простагландинов. Индометацин назначают в дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), на 2-3-и сутки по 50 мг через 8 часов, на 4-6-е сутки по 50 мг через 12 часов, на 7-8-е сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказаниями к использованию индометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Для закрепления эффекта целесообразно использовать индометацин в сочетании с электрофорезом магния.

● Терапию, направленную на сохранение беременности, можно проводить вводя внутривенно капельно 2% раствор сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 часа 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, у матери снижается артериальное давление, увеличивается диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность сульфата магния ниже, чем В-адреномиметиков и индометацина.

● Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Электрорелаксация матки с помощью воздействия на ее нервно-мышечный аппарат переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА по амплитудному значению является высокоэффективным средством подавления сократительной активности матки.

При угрожающих преждевременных родах успешно применяют иглоукалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами (иглоукалывание проводит врач, получивший специальную подготовку).

ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА.

Многочисленные экспериментальные работы показали, что у недоношенных новорожденных РДС развивается из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант – гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемых в больших альвеолах, которая покрывает альвеолы, способствует их открытию при вдохе и препятствует коллапсу при выдохе.

Беременным на курс лечения назначают по 8-12 мг\день дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, если роды ожидаются в течение ближайших дней. Противопоказаниями к терапии являются язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза.

Кроме дексаметазона, для профилактики РДС могут быть использованы другие глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней, дексазон в дозе 4 мг в 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 2 дней).

При гипертензионном синдроме у беременной для стимуляции созревания сурфактанта можно применять 2,4% раствор эуфиллина в 10 мл 20% раствора глюкозы в дозе 10 мл в течение 3 дней. Хотя эффективность этого метода профилактики РДС невысока, но при сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов он является единственно возможным.

Лазолван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратам и практически не имеет противопоказаний. Побочные действия – слабость, тремор, головная боль. Препарат вводят внутривенно капельно в дозе 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней.

Профилактика РДС имеет смысл при сроках гестации 28-35 недель. В более ранние сроки гестации для антенатального созревания легких требуется более длительное использование препаратов.

Профилактику РДС повторяют через 7 суток 2-3 раза. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного.

ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

При нормальной продолжительности преждевременных родов имеется тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0,8 см/ч, в активной – 3-5 см/ч. В результате ускорения периода раскрытия шейки матки в динамике преждевременных родов происходит уменьшение длительности как латентной (6,25 ± 0,312 ч), так и активной (2,16 ± 0,15) ч) фазы по сравнению со своевременными родами.

● Если параметры сократительной деятельности матки при преждевременных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжидательную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода и обезболивание, при этом нецелесообразно применять промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода. Может быть использована длительная перидуральная анестезия. В этом случае роды ведут совместно с анестезиологом. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая вульварное кольцо, способствует рождению головки плода. Часто при преждевременных родах производят рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода.

Целесообразны проведение пудендальной анестезии (75 мл 0,25% раствора новокаина с двух сторон) и введение лидазы (64 или 128 ЕД в 10 мл 0,25% раствора новокаина).

Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может оказать влияние на его сердечную деятельность.

Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение 1-й минуты после рождения, а затем, если необходимо, приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе).

Профилактику кровотечения в последовом периодах проводят по обычной методике (внутривенное введение метилэр-гометрина или окситоцина).

БЫСТРЫЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ.

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые болезненные продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных или осложненных чрезмерно активной родовой деятельностью родах характеризуется рядом особенностей: скорость раскрытия шейки матки превышает 0,8 – 1 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 за 10 мин. и более.

С целью прогнозирования быстрых преждевременных родов необходимо при поступлении пациенток проводить запись токограмм в течение 10-20 мин. для оценки интенсивности схваток, а также производить повторное влагалищное исследование через 1 ч для определения скорости раскрытия шейки матки.

Коррекцию нарушений деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводят путем внутривенного капельного введения (β-адреномиметиков (партусистен, бриканил, гинипрал). Для этого непосредственно перед употреблением 0,5 мг партусистена растворяют в 250-300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. С целью предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен следует вводить в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту). При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации.

При чрезмерно активной родовой деятельности и быстрых родах дозу партусистена нужно увеличить до 1,2 –3 мкг/мин., то есть до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение ее сократительной деятельности наступает в среднем через 10 –минут. Затем скорость введения препарата постепенно снижают до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии, так как после быстрой отмены препарата нередко вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз нужно прекратить при открытии шейки матки на 8-9 см, то есть за 30-40 минут до предполагаемых родов.

В последовом и раннем посреродовом периодах необходимо проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина (1 мл) или окситоцина (5 ЕД на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида). В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.

ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситоцина (2,5 ЕД) и простагландина F_2a (2,5 мг в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Их следует вводить, начиная с 5-8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивают каждые 10-20 минут на 4-5 капель до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. После этого введение утеротонических средств прекращают и внутривенно вводят 0,9% раствора натрия хлорида. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используют для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Если же родовая деятельность вновь ослабевает, то продолжают введение этих средств.

Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроке гестации 34-37 недель.

Вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения при недоношенной беременности при сроке гестации до 32 недель решают индивидуально. В интересах плода в эти сроки может быть поставлен вопрос о выполнении кесарева сечения при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном и косом положении плода, у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание).

ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности нередко затруднена, так как возможны, с одной стороны, маловодие, с другой – обильные выделения из-за сопутствующего кольпита.

Наиболее эффективным и быстрым методом диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек является амнитест – экспресс – метод определения плацентарного -микроглобулина в отделяемом из влагалища. В норме в отделяемом влагалища этого белка нет. Стерильный тампончик на 5-10 мин. помещают во влагалище, а затем прикладывают к окошку индикаторной полоски. Через несколько минут читают результат. Если произошел разрыв плодного пузыря, то в содержимом влагалища появляется плацентарный -микроглобулин, а на индикаторной полоске в окошке появляется такая же полоса, как в контроле.

Возможность инфицирования по преждевременном разрыве плодных оболочек оказывает решающее влияние на ведение беременности. В настоящее время в такой ситуации придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции.

Выжидательная тактика тем предпочтительнее, чем меньше срок гестации, так как при удлинении безводного промежутка отмечают более быстрое созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.

План ведения беременной при преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности должен быть следующим:

1. Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока.

2. Ежедневная смена белья.

3. Постельный режим, полноценное питание.

4. Контроль за состоянием здоровья матери и плода; измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтекающих вод, определение частоты пульса, температуры тела, частоты сердцебиений плода каждые 4 часа. Необходимо каждые 12 часов определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки влагалища контролируют каждые 5 дней.

Для выявления начинающейся инфекции можно использовать более чувствительные тесты: оценку Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (НСТ) и др.

5. Решить вопрос о применении токолитической терапии и антибиотиков, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикоидами.

Токолитические препараты могут быть назначены пациентке при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют.

И спользование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае опасности развития инфекционных осложнений (длительное применение глюкокортикоидов, истмико-цервикальная недостаточность, наличие у беременных анемии, пиелонефрита и других хронических инфекций, проведение в связи с акушерской ситуацией нескольких влагалищный исследований даже в отсутствие признаков инфицирования). Всем остальным пациенткам при появлении малейших признаков инфекции необходимо назначить антибиотики и создать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

ХАРАКТЕРИСТИКА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА.

У ребенка, рожденного преждевременно, обнаруживаются признаки незрелости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле (в норме от отмечается только в области плечевого пояса), небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый (пискливый).

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар была предложена для доношенного новорожденного, но эта шкала с успехом может быть использована и при недоношенности. Повышенная частота угнетения жизненно важных параметров у недоношенного ребенка коррелирует с низкими оценками состояния при рождении. По данным многих исследователей, состояние примерно 50% детей с массой тела до 1500 г оценивают по шкале Апгар в 0-5 балла, в то время как при массе 3000 г такую оценку получают только 5-7% новорожденных.

Большое прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 минут после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный.

Для оценки функции дыхания в момент рождения и в последующие дни у новорожденного применяют шкалу Сильвермана, в соответствии с которой дыхательная функция новорожденного характеризуется:

1) движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;

2) втяжением межреберий;

3) втяжением грудины;

4) положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;

5) характером дыхания (шумное, со стоном). Каждый из этих симптомов оценивают от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного: чем меньше эта сумма, тем менее выражены проявления легочной недостаточности.

Оценка функции дыхания по шкале сильвермана у недоношенных новорожденных

Примечание: 0 баллов – нет нарушений функции дыхания; 1 балл –асинхронное движение грудной клетки с небольшим втяжением передней брюшной стенки на вдохе, втяжение межреберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном; 2 балла- асихронное движение грудной клетки и передней брюшной стенки, значительное втяжение передней брюшной стенки на вдохе, значительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, сто стоном, стридозорное.

48.

Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обуславливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.

Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов эффективного ухода за недоношенным ребенком. Анатомические особенности недоношенных таковы, что предрасполагают к потере тепла и тепловой баланс у них менее устойчив, чем у детей с большей массой тела.

У новорожденного при малой массе тела относительно велика его поверхность, которая обуславливает более обширный контакт с внешней средой, увеличивая тепловые потери. Потери тепла на единицу массы у недоношенного ребенка с массой тела 1500 г в 5 раз больше, чем у взрослого. Другим анатомическим препятствием к сохранению тепла является слишком тонкий слой подкожной жировой клетчатки, вследствие чего тепло быстро передается от внутренних органов к поверхности кожи.

С целью уменьшения потерь тепла недоношенного ребенка следует помещать в теплые пеленки, на столик, обогреваемый сверху источником тепла, либо в кувез, нагретый до 32-35ºС.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИИ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ И ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

ПЛОДНЫЕ ОБОЛОЧКИ

Обладая анатомо-физиологическим сродством с плацентой, внеплацентарные плодные оболочки включают ткани, различные по тканевой и генетической принадлежности, антигенной структуре, гистобластическим свойствам: амнион, состоящий из эпителия, базальной мембраны и стромы, хорион, объединяющий клеточный, ретикулярный слои, псевдобазальную мембрану, цитотрофобласт, децидуальную ткань в составе больших и малых децидуальных, а также гранулярных клеток.

Одной из важных функций внеплацентраных оболочек является их участие в параплацентарном обмене за счет экскреции, резорбции и регуляции биохимического состава околоплодных вод.

Высокая концентрация арахидоновой кислоты, наличие ферментных систем, контролирующих синтез простагландинов, являются основой участия оболочек в регуляции родовой деятельности.

Важную роль в обеспечении нормального развития плода играет сохранение до конца беременности целости плодных оболочек, определяемой физико-химическим состоянием стромы амниона, содержащей коллаген.

ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ

Это биологически активная окружающая плод среда, промежуточная между ним и организмом матери, выполняющая в течение всей беременности и в родах многообразные функции. В зависимости от срока беременности в образовании околоплодных вод принимают участие различные источники: трофобласт (в эмбриотропный период), ворсины хориона (в период желточного питания), эпителий амниона, плазма материнской крови (во второй половине беременности), почки и легкие плода (позже 20 нед.).

Объем околоплодных вод зависит от массы плода и размеров плаценты, составляя к 38 нед. беременности 1000 – 1500 мл. В течение часа обменивается третья часть вод, полный их обмен осуществляется в течение 3 ч., а полный обмен растворенных в них веществ происходит за 5 суток.

Околоплодные воды обеспечивают гомеостаз плода, реагируя на его нарушения изменением физических свойств и биохимического состава. рН вод составляет 6,98 – 7,23. Парциальное давление кислорода в норме выше парциального давления углекислого газа.

Околоплодные воды играют важную роль в метаболизме гормонов, продуцируемых фетоплацентарным комплексом (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, серотонин, тестостерон, кортикостероиды, прогестерон, эстрогены, кальцитонин, паратиреоидный гормон, тироксин, трийодтиронин).

Принимая участие в защите плода от неблагоприятных влияний, околоплодные воды накапливают иммуноглобулины классов А, G, D, Е, лизоцим, β-лизины, а также основной фактор регуляции уровня иммунных комплексов и их элиминации – комплемент.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НАЛИЧИИ МЕКОНИЯ

В ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОДАХ

Появление мекония в околоплодных водах при головном предлежании плода – симптом его страдания.

ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

1. В зависимости от времени появления мекония выделяют:

1) раннее и 2) позднее окрашивание околоплодных вод.

О раннем окрашивании свидетельствует изменение цвета околоплодных вод во время беременности, выявляемое при амниоскопии, амниоцентезе или во время преждевременного излития вод с примесью мекония. При позднем окрашивании мекония появляется во время родов в передних или задних водах при изначально светлых околоплодных водах.

2. В зависимости от примеси мекония:

Для оценки вод в процессе амниоскопии используется один показатель- окраска (в баллах).

Для характеристики околоплодных вод при их излитии или в процессе амниоцентеза используется два показателя: окраска и густота (см. табл.).

Классификация околоплодных вод при наличии в них мекония

в зависимости от цвета и густоты

(Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.И. Сичинава и др., 1998)

*Желтая окраска вод при гемолитической болезни плода не учитывается.

● Густота околоплодных вод определяется по величине плотного осадка после центрифугирования амниотической жидкости в объеме 10 мл в калиброванной пробирке (мекониоерит):

1. жидкие околоплодные воды (А) – до 0,6 см.

2. умеренно густые (Б) – от 0,6 см. до 1,8 см.

3. густые (В) – 1,8 см. и более

Пример: воды зеленые 2 балла, густые – В.

Оценка околоплодных вод 2В.

Более чем 90% наблюдений синдром аспирации мекония развивается у новорожденных при наличии густых околоплодных вод (2В, 3В).

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ

НАЛИЧИИ МЕКОНИЯ В ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОДАХ

При выборе метода родоразрешения у беременных с меконием в амниотической жидкости целесообразно проводить комплексную оценку состояния плода, включающую данные УЗ-фетометрии, определение биофизического профиля, показатели допплерометрии в системе мать-плацента-плод, КТГ, данные амниоскопии и амниоцентеза. Важными факторами также являются акушерский анамнез, общее состояние беременной, паритет родов, готовность родовых путей.

Наличие мекония в околоплодных водах, выявленное при амниоскопии или амниоцентезе, является показанием к родоразрешению, независимо от срока гестации.

Показания к кесареву сечению при обнаружении мекония

в амниотической жидкости во время беременности или

при излитии вод до начала родовой деятельности

1) Сочетание наличия мекония в околоплодных водах с другими признаками хронической внутриутробной гипоксии плода (маловодие, изменение данных УЗ-фетометрии, биофизического профиля, показателей допплерометрии в системе мать-плацента-плод, КТГ).

2) Выраженная внутриутробная задержка роста плода.

3) Сочетание выраженной окраски меконием околоплодных вод или старого мекония (26, 2в, 3б, 3в) и перенашивания беременности.

4) Сочетание наличия и тяжелой степени, длительной угрозой прерывания беременности, отягощенным акушерским анамнезом.

5) Наличии мекония в околоплодных водах при патологическом прелиминарном периоде и неподготовленной к родам шейке матки.

6) Наличие густого мекония (2В, 3В) по данным амниоцентеза при неподготовленных родовых путях.

7) Преждевременное излитие умеренно густых или густых вод (2Б, 2В, 3Б, 3В) и неподготовленность родовых путей.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) легком окрашивании околоплодных вод (1А, 2А) и удовлетворительном состоянии плода по данным дополнительных методик исследования вне зависимости от паритета.

2) выраженной окраске околоплодных вод меконием (2А, 2Б, 2В, 3А, 3Б, 3В) у повторнородящей при удовлетворительном состоянии плода по данным дополнительных методов исследования и готовности родовых путей к родам.

● Для индуцирования родовой деятельности при «зрелой» шейке матки производится амниотомия, при неподготовленной шейке матки в цервикальный канал вводится простагландиновый гель, ламинарии, создается глюкозо гормонально-витамино-кальциевый фон.

При ведении родов с наличием мекония в околоплодных водах методами наблюдения за состоянием плода служат кардиотокография и УЗ-регистрация дыхательной активности плода. Сразу после рождения ребенка производится забор крови из артерии пуповины для определения КОС.

Наиболее характерными патологическими изменениями на кардиомониторной кривой, свидетельствующими о возможности развития мекониальной аспирации являются: умеренная и тяжелая таахикардия, тахикардия в сочетании с различными вариантами децелераций, наличие пролонгированных акцелераций в активную фазу родов.

Появление при УЗ-наблюдении за состоянием плода дыхательной активности в активную фазу родов, особенно типа регулярных повторяющихся дыхательных движений или «удушья» служит объективным критерием развития мекониальной аспирации и, в дальнейшем, синдрома аспирации мекония.

Факторами риска развития мекониальной аспирации у плода в родах являются:

-наличие «старого» (желто-коричневого) мекония

-густых вод

-срок гестации более 41 недели

-нарастание густоты вод или позднее появление мекония в амниотической жидкости в процессе родов

-активизация родовой деятельности более 3 часов при ее слабости

-наличие признаков гипоксии плода по данным КМ.

При наличии двух и более факторов риска мекониальная аспирация развивается в 85% наблюдений, а синдром аспирации мекония – в 60% наблюдений.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ

МЕКОНИЯ В ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОДАХ

При отсутствии факторов риска мекониальной аспирации у плода роды проводятся выжидательно с соблюдением следующих принципов:

1) Тщательный кардиомониторный контроль за состоянием плода.

2) Максимальное обезболивание.

Обезболивание родов способствует улучшению состояния плода за счет снижения потребления кислорода материнским организмом, меньшего ацидоза, уменьшения выделения катехоламинов у рожениц. Наиболее оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. Кроме того, следует использовать:

а) ненаркотические анальгетики и спазмолитики (баралгин, но-шпа и др.)

б) наркотические анальгетики (промедол)

в) ингаляционные анестетики (закись азота)

3) Ограничение применения утеротонических средств.

При выявлении слабости родовой деятельности применение окситоцина возможно: при наличии зеленоватых жидких или зеленых жидких (1А, 2А) и отсутствии изменений на КМ-кривой продолжительностью не более 5 часов; зеленых умеренно густых (2Б), зеленых густых (2Б), «старого» жидкого мекония (3А) и отсутствии изменений КТГ не более 3-х часов.

4) Влагалищные исследования строго по показаниям. Любое раздражение головки плода может привести к развитию у него дыхательной активности.

Повторные влагалищные исследования увеличивают риск инфицирования, так как мекония является хорошей питательной средой для поста бактерий.

5) Рассечение промежности во время прорезывания головки плода при наличии мекония в околоплодных водах проводится с целью ускорения II периода родов, снижения давления на головку и шейный отдел позвоночника плода.

6) Тщательное удаление содержимого из ротовой полости плода сразу после рождения рекомендуется проводить путем механического сжатия лица.

7) Механическое кратковременное сжатие грудной клетки плода после рождения проводится для предотвращения первого вдоха до проведения санации верхних дыхательных путей.

8) Своевременная санация верхних дыхательных путей и реанимационные мероприятия новорожденным при наличии мекония в околоплодных водах проводятся согласно приложению № 1 к приказу МЗ РФ от 28.12.1995г. № 372 «Первичная реанимационная помощь новорожденному в родильном зале».

9) Определение КОС крови в артерии пуповины сразу после рождения ребенка.

При наличии 1 фактора риска мекониальной аспирации роды проводятся выжидательно на фоне регистрации дыхательной активности плода.

При появлении эпизодических дыхательных движений с целью подавления дыхательной активности у плода роженице внутримышечно вводятся препараты диазепама в дозе 10 мг не более 2-х раз в течение родов. Появление дыхательной активности типа «удушье» или регулярных повторяющихся дыхательных движений является показанием к кесареву сечению.

Показаниями к кесареву сечению в период родов при наличии мекония в околоплодных водах являются:

1. Наличие 2-х и более факторов риска мекониальной аспирации у плода. Наиболее встречаемыми сочетаниями являются: переношенная беременность и «старый» меконий или густые воды, густые воды и активация родовой деятельности более 3-х часов при ее слабости, густые воды и наличие гипоксических изменений на кардиомониторной кривой кривой, нарастание густоты околоплодных вод или позднее появление мекония на фоне активации родовой деятельности более 3х часов при ее слабости.

Факторами риска, позволяющими отнести ребенка в группу высокого риска по развитию синдрома аспирации мекония после рождения, являются: наличие респираторно-метаболического ацидоза крови в артерии пуповины, оценка по шкале Апгар 6 и ниже баллов на 1-й минуте, 7 и ниже баллов – на 5й минуте.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Акушерская тактика – активная –индукция родовой деятельности:

-при целом плодном пузыре и зрелой шейке матки (умеренное количество вод) в/венное введение окситоцина с простагландином (при отсутствии эффекта в течение 3 -5 часов введение препарата прекратить, а на следующий день начать родовозбуждение с амниотомии.

-при отсутствии плодного пузыря и незрелой шейке матки в/венное введение окситоцина (2,5 мг) и простагландина (2,5 мг), при преждевременных родах – предпочтение окситоцину (5 мг).

-при отсутствии плодного пузыря и зрелой шейке матки – одинаково эффективны простагландины, окситоцин и их сочетание при внутривенном введении.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК И НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ПРИ ДОРОДОВОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности нередко затруднена, так как возможны, с одной стороны, маловодие, с другой – обильные выделения из-за сопутствующего кольпита.

Наиболее эффективным и быстрым методом диагностики преждевременного разрыва плодных оболочек является амнитест – экспресс – метод определения плацентарного 04-микроглобулина в отделяемом из влагалища. В норме в отделяемом влагалища этого белка нет. Стерильный тампончик на 5-10 мин. помещают во влагалище, а затем прикладывают к окошку индикаторной полоски. Через несколько минут читают результат. Если произошел разрыв плодного пузыря, то в содержимом влагалища появляется плацентарный оii-микроглобулин, а на индикаторной полоске в окошке появляется такая же полоса, как в контроле.

Возможность инфицирования по преждевременном разрыве плодных оболочек оказывает решающее влияние на ведение беременности. В настоящее время в такой ситуации придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции.

Выжидательная тактика тем предпочтительнее, чем меньше срок гестации, так как при удлинении безводного промежутка отмечают более быстрое созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.

План ведения беременной при преждевременном разрыве плодных оболочек и недоношенной беременности должен быть следующим:

1. Госпитализация в палату, обрабатываемую по такому же графику, как помещение родильного блока.

2. Ежедневная смена белья.

3. Постельный режим, полноценное питание.

4. Контроль за состоянием здоровья матери и плода; измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка количества и качества подтекающих вод, определение частоты пульса, температуры тела, частоты сердцебиений плода каждые 4 часа. Необходимо каждые 12 часов определять содержание лейкоцитов в крови, а при его увеличении анализируют лейкоцитарную формулу крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки влагалища контролируют каждые 5 дней.

Для выявления начинающейся инфекции можно использовать более чувствительные тесты: оценку Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитросиним тетразолием (НСТ) и др.

5. Решить вопрос о применении токолитической терапии и антибиотиков, профилактике дистресс-синдрома глюкокортикостероидами.

Токолитические препараты могут быть назначены пациентке при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Если родовая деятельность началась, то ее больше не подавляют.

И спользование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае опасности развития инфекционных осложнений (длительное применение глюкокортикостероидов, истмико-цервикальная недостаточность, наличие у беременных анемии, пиелонефрита и других хронических инфекций, проведение в связи с акушерской ситуацией нескольких влагалищный исследований даже в отсутствие признаков инфицирования). Всем остальным пациенткам при появлении малейших признаков инфекции необходимо назначить антибиотики и создать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

II раздел.

Материалы к семинарам.

Биомеханизм и ведение родов при головном предлежании (к.м.н. асс. И.А.Барбанчик, О.А.Гребенюк).

Для правильного и бережного оказания акушерского пособия в родах важно хорошо знать их биомеханизм.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 4 моментов.

Головка плода вставляется во вход в малый таз (insertio capitis).Проводимая точка -малый родничок, головка вставляется малым косым размером.( 9,5см.). Вставлению головки плода во вход в таз способствует прежде всего суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний малый родничок обращен кпереди.

1-й момент— сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, "находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное - в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки.

2-й момент - внутренний поворот головки (rotatio capitis inferria). Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальнои плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.

Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращённой книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза: 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей "выпуклые" поверхности — теменные бугры.

3 момент - разгибание "головки (deflexio capitis) совершается в тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum. s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120—130°. Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой -боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка

рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см и окружностью, равной 32 см.

4-й момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же, как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворота. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.

Затем рождается туловище. Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном -выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к

ведущей точке - заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать

позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль

располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции - на левой теменной кости.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. Образование заднего вида может зависеть как от плода (небольшие размеры головки, недоношенный плод, трудная сгибаемость шейной части позвоночника), так и от родовых путей матери (строение костного таза, мышц тазового дна).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем.

Так же, как и при переднем виде, головка устанавливается сагиттальным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз с задним (малым) родничком, обращенным кзади. Проводимая точка - середина расстояния между большим и малым родничком, головка вставляется средним косым размером (10,5см.)

1-й момент -неполное сгибание головки. Происходит по закону двуплечевого неравноплечего рычага, описанного в биомеханизме родов при переднем виде затылочного предлежания. Задний родничок становится наиболее низко расположенной точкой на головке — ведущей точкой.

2-й момент - внутренний поворот головки. На данном этапе отмечается первое отличие от биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления. Внутренний поворот головки может происходить на 45 ° и на 135 °. В подавляющем большинстве случаев мышцы малого таза совершают значительно больший объем работы, чем при переднем виде затылочного вставления. Сагиттальный шов последовательно переходит из косого размера таза в поперечный, в противоположный косой, а затем в прямой размер плоскости выхода из малого таза. Малый родничок устанавливается под лобком. Роды заканчиваются в переднем виде.

В редких случаях сагиттальный шов совершает поворот на 45 °, устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза. Затылок поворачивается кзади, и роды продолжаются в заднем виде.

3-й момент усиленное сгибание и разгибание головки. На этом этапе

биомеханизма родов головка совершает два вида движении. После окончания внутреннего поворота головка плода, опустившаяся на тазовое дно, подходит под нижний край симфиза передним углом переднего (большого) родничка (граница волосистой части головы). Образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка совершает усиленное сгибание до тех пор, рока подзатылочная ямка не подойдет к верхушке копчика. Образуется вторая точка фиксации, вокруг которой головка разгибается. Диаметр окружности, в которой прорезывается головка, соответствует среднему косому размеру (10 см), а сама окружность - 33 см. Родовая опухоль располагается в области между большим и малым родничками. Форма головки долихоцефалическая.

Далее биомеханизм родов не отличается от соответствующих моментов биомеханизма родов при переднем виде затылочного вставления.

4 -й момент - разгибание головки.

5 -и момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Головка плода в ряде случаев вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания. В зависимости от степени разгибания возникает тот или иной вариант вставления: переднеголовное - умеренное разгибание, лобное - средняя степень разгибания, лицевое -максимальное разгибание.

К факторам, способствующим формированию разгибательных вставлений относятся отклонения от нормы формы и размеров таза, понижение тонуса мускулатуры матки, в частности нижнего ее сегмента, снижение тонуса плода, наличие большой или малой величины головки плода. К разгибательпым вставлениям может привести нарушение членорасположения плода (например, запрокидывание ручек за шею), особенности строения атлантозатылочного сочленения, затрудняющие сгибание головки. Возможными причинами возникновения разгибательных предлежаний являются многоводие и многоплодие. Определенную роль играет состояние брюшного пресса. Отвислый живот и смещение матки в сторону (чаще в правую) приводят к тому, что ось матки и ось плода не совпадают с осью таза. В результате этого головка отходит в один из боковых отделов таза, и если туловище плода отклоняется в сторону затылка, подбородок удаляется от грудки и возникает разгибание головки. Кроме того, разгибанию головки может, способствовать деформация скелета у матери (кифоз).

Обычно роды при переднеголовном предлежаний протекают в заднем виде. Распознают его при внутреннем исследовании. По родовой оси таза определяют большой родничок, в то время как малый родничок не достигается.

Вставление головки плода происходит сагитальным швом в поперечном, реже в косом размере входа в малый таз. Головка находится в несколько разогнутом состоянии; она устанавливается в плоскости входа в газ лобно-затылочным размером, равным 12 см., проводная точка - большой родничок.

1-й момент - умеренное разгибание головки, вследствие чего ведущей точкой становится большой родничок. Малый родничок отстает в поступательном движении.

34 см. Родовая опухоль располагается в области большого родничка. Форма черепа брахицефалическая 2-й момент - внутренний поворот головки осуществляется в полости малого таза так, что большой родничок поворачивается к лобковому сочленению.

3-й момент - сгибание и разгибание головки происходит в плоскости выхода из малого таза, где головка совершает два движения. Под нижний край симфиза подходит область переносицы и образуется первая точка фиксации. Вокруг нее головка совершает сгибание, в результате чего из-под промежности освобождаются темя и затылок. После этого образуется вторая точка фиксации затылочный бугор, вокруг которого совершается разгибание головки и рождается лоб и личико плода. Головка прорезывается прямым размером - лобно-затылочным, равным 12 см. Окружность, проходящая через него, равна башенный череп.

Далее биомеханизм родов совершаются гак же, как при затылочном предлежании.

Лобное предлежание встречается редко (в 0,04—0,05% всех родов). Оно возникает в течение родового акта, когда головка, идя вперед лбом, задерживается в этом положении. Подбородок не может опуститься вследствие тех или иных причин. Если головка плода прижата или фиксирована малым сегментом во входе в малый таз и околоплодные воды не изливались, лобное вставление может перейти в лицевое. После излития околоплодных вод и фиксации головки большим сегментом лобное вставление не меняется.

При доношенном плоде роды невозможны.

Диагноз лобного предлежания ставится исключительно по данным влагалищного исследования: по проводной оси таза определяется лоб; в поперечном размере плоскости входа в малый таз располагается лобный шов с одной стороны определяется переносица и надбровные дуги плода, с другой — передний угол большого родничка.

1-й момент биомеханизма родов заключается в том, что головка плода при лобном предлежании вставляется во вход в таз большим косым размером, равным 13—13,5 см, с окружностью, соответствующей 38—40 см. Лобный шов находится в поперечном размере входа. Уже на этом этапе выявляется диспропорция между размерами головки и разме­рами входа в малый таз. Дальнейшее продвижение головки останавливается, и роды приходится заканчивать операцией кесарева сечения.Если плод недоношенный, имеет небольшие размеры, то наступает

2-й момент биомеханизма родов — разгибание головки, вследствие которого по проводной оси таза и наиболее низко устанавливается центр лба.

3-й момент — внутренний поворот головки осуществляется на 90°, при этом лобный шов переходит из поперечного размера таза в косой, а затем в прямой. Крылья носа направлены к симфизу.

При 4-м моменте биомеханизма родов головка совершает два движения: сгибание и разгибание. Как только верхняя челюсть подходит под нижний край симфиза (первая точка фиксации), начинается сгибание головки и рождение ее до затылочного бугра, фиксирующегося на верхушке копчика, вокруг которого головка начинает разгибаться: рождаются верхняя и нижняя челюсти.

Следующие позиции не отличаются от соответствующих моментов биомеханизма родов при затылочном предлежании. Головка плода рождается большим косым размером. Родовая опухоль располагается на головке, занимая весь лоб и распространяясь в одну сторону до глаз, в другую до большого родничка. В профиль головка имеет вид треугольника с верхушкой у лба.

Роды в лобном предлежании являются наименее благоприятными среди родов в разгибательных предлежаниях.

Лицевое предлежание плода — предлежание, при котором вместо затылка первым идет личико плода. Оно встречается в 0,25% родов.

Лицевое предлежание является максимальной степенью разгибания. Головка плода при нем, так же как при затылочном, имеет почкообразную форму. Благоприятный механизм прохождения головки создается при совпадении линии головной кривизны с линией кривизны родового канала. Это совпадение возможно при заднем виде, когда подбородок плода обращен кпереди, В этом случае головка проходит через поперечные сечения родового канала теми же плоскостями наклоненных веерообразно друг к другу поперечных сечений, как при затылочном предлежании, но только в обратном порядке.

Диагноз лицевого предлежания можно поставить при наружном, а более точно - при влагалищном исследовании. При влагалищном исследовании определяются подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При отеке лица необходимо лицевое предлежание отличить от ягодичного (прощупывается крестец, копчик, седалищные бугры). Вид при лицевом предлежании определяется не по спинке, а по подбородку.

Головка плода вставляется во вход в малый таз вертикальным размером (9см.). Лицевая линия располагается в поперечном или косом размере плоскости входа в малый таз. Подбородок и большой передний родничок стоят на одинаковой высоте. Проводная точка - подбородок.

В 1-м моменте биомеханизма родов вместо обычного сгибания головка плода максимально разгибается. Подбородок опускается ниже, чем большой родничок. В этом положении личико плода опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, легче достигается при исследовании, чем обращенная к крестцовой впадине.

2-й момент - головка совершает внутренний поворот, обусловленный теми же факторами, которые определяют этот момент биомеханизма родов при затылочном предлежании. Лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода, а подбородок оказывается под лобковым сочленением.

При нарушении внутреннего поворота подбородок плода может повернуться к крестцу, т. е. спинка плода обращается кпереди. Роды в переднем виде лицевого предлежаиия приостанавливаются.

При подбородке, обращенном кпереди, начинается 3-й этап биомеханизма родов -сгибание головки. Лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза. Образуется точка фиксации подъязычная кость, вокруг которой происходит сгибание головки.

Последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки, рождение плечевого пояса и всего плода совершаются так же, как и при затылочных предлежаниях.

Прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей вертикальному размеру (диаметр - 9,5 см, окружность - 33 см). Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди (подбородок, губы). Форма головки - резкая долихоцефалическая. Роды в заднем виде лицевого предлежания протекают благоприятно: большинство из них заканчивается самопроизвольно (90-95%).

Ведение физиологических родов

Роды, как правило, проводятся в стацио­наре, где создаются все условия для ока­зания квалифицированной помощи. Аку­шерская помощь оказывается в родильных домах и родильных отделениях город­ских и сельских больниц.

Роды ведет врач совместно с акушер­кой. Только в небольших учреждениях ве­дение нормальных родов разрешается аку­шерке, которая вызывает врача при воз­никновении каких-либо осложнений.

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через. санпропускник, где после измерения температуры тела и артериального давления (АД) проводится заполнение паспортной части истории родов. Далее пациентка подвергается санитарной обработке (сбривание волос на промежности, клизма, душ). После этого, надев стерильное белье она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз голов плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней половой вены. Для ускорения родов роженице рекомендуют лежать на том боку, где определятся затылок плода.

Первый период родов является самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие.

Оценки степени "зрелости" шейки матки, предложенная Е.Х. Бишопом.

Примечание: 0-2 балла- шейка "незрелая";

3-4 балла - шейка "недостаточно зрелая"; 5-8 баллов - шейка "зрелая"

В течении первого периода родов следует различать латентную, актив­ную фазы и фазу замедления.

Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ­ного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию (токолизу) Длитель­ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро-4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак­теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож­дением шейки матки за головку в конце первого периода, когда начинается быстрое опускание головки плода.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе — 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч — у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточ­ного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно— 1 — 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3—4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100—200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

В родах следует установить режим роженицы. До излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.

При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. По современным представлениям роженица может принимать любое положение, какое ей удобно, в т.ч. использовать различные приспособления (стенки, специальные мячи). Особое значение сейчас придается ведению родов в присутствии родственников.

Уход за роженицей в первом периоде родов включается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют.

В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состо­янием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки.

Контроль за общим состоянием роженицы. При оценке состояния роже­ницы выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и др.), выслушивают сердечные тоны плода, систематически контролируют пульс и измеряют артериальное давление.

Оценка сократительной способности матки. При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки. Она характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, ритмич­ностью, частотой. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. Напряжение матки при сокращении во время схватки определяется с помощью пальпаторных ощущений врача только через не­которое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже. При пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними — увеличенной.

Более объективно судить о сократительной деятель­ности матки можно с помощью гистерографии. Многоканальная наружная гистерография позволяет получать информа­цию о сократительной деятельности матки в разных ее отделах.

При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в пер­вом и втором периодах на кривой регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки.

Тонус матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8—12 мм рт.ст.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек.

Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 сек. В норме происходит 4—4,5 схватки за 10 мин.

Для оценки течения родового процесса E.Friedman (1955) предложил проводить п а рто г ра фи ю (paitus — роды), т е. графическое изображе­ние течения родов, которое основывается на скорости раскрытия шейки матки. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ведение партограммы или карты интенсивного наблюдения позволяет определить, правильно текут роды или нет (рис. 5.20). При этом необходимо учитывать, первые это роды или повторные. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой подъем, тем более эффективны роды Темпы раскрытия шейки ма-тки зависят от сократи­тельной способности миометрия, резистентности шейки матки и комби­нации их.

Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 3 ч.

Одним из важных моментов и ведении родов является контроль за состоянием плода. Наблюдение ja сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов. В норме при выслушивании частота сердечных сокращений составляет 140±10 в минуту.

Широкое распространение получил метод мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода в процессе родов.

Применение интранатальыой кардиотокофафии (КТГ) является одной из диагностических процедур, позволяющих контролировать состояние плоду и сократительной деятельности матки в процессе родов. Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от анте­натальной КТГ. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Тензометрический датчик для записи сократительной деятельности матки укрепляют в области ее дна. При нор­мальном состоянии плода базальмый ритм частоты его сердцебиений сохра­няется в пределах нормы и при головном предлежании в среднем составляет 120—160 в минуту. На протяжении нормальных родов независимо от пред-лежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьи­рует и составляет 6—10 в минуту, а их частота — до 6 в минуту. Наличие на кардиотокофамме во время родов акцелераций является наиболее благопри­ятным признаком, свидетельствующим о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов и физиологическом состоя­ли плода акцелераций регистрируются в ответ на схватку. Амплитуда [кцелераций составляет 15—25 в минуту.

Одними наружными приемами получить исчерпывающие сведения о течении родов и раскрытии шейки матки удается не всегда. Эти сведения могут быть получены при помощи влагалищного исследования роженицы. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода.

На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям газа.

Различают следующие положения головки над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

Ответственный момент ролов — разрыв плотного пузыря и налип око­лоплодных вод. Он требует особого внимания. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смаз­ки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в водах не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологи­ческие процессы.

После проведенного исследования устанавливается диагноз, который излагается в следующем порядке: срок беременности, вариант предлежания, позиция, вид, период родов, осложнения беременности, родов, состояние плода, экстрагенитальные заболевания (если они имеют место). После ус­тановления диагноза намечается план ведения родов с учетом варианта предлежания, позиции плода и т.д.

В период раскрытия применяется обезболивание родов.

Ведение родов в периоде изгнания

Второй период родов требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Во втором периоде родов необходимо наблюдение за общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг), состоянием матки и плода, продвижением его по родовому каналу.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.

Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния контракционного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки — нет ли его истончения и болезненности. Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выде­лений из влагалища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения xapaктеpa продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производя повторные наружные и влагалищные исследования Третьим и четвертым приемом наружного акушерскою исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. В период изгнания кон­троль за прохождением головки по родовым путям осуществляют, помимо акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Лискачека" пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих — 2 см/ч. Скорость опускания головки зависит от эффек­тивности изгоняющих сил. Продолжительное стояние головки свидетельст­вует о возникновении каких-то препятствий к изгнанию плода или па ослабление родовой деятельности. Длительное стояние головки в одной плоскости приводит к сдавлению мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря с нарушением в них кровообращения и возможным последующим образованием свищей.

Во втором периоде родов существует следующее правило: головка и период изгнания большим своим ceгментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и I ч - - у повторноро­дящих.

Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторов.

В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота серд­цебиения составляет от 110 до 170 в минуту. Ритм сердечных сокращений остается правильным.

В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U – образной формы до 80 уд\мин, а также V-образные децелерации до 75—85 уд/мин вне сокращения матки или крат­ковременные акселерации до 180 уд/мин.

Акушерское пособие при головном предлежании. С момента врезывания головки плода все должно быть готово к приему родов. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки Роженице разъясняют, как ей нужно вести себя при оказании пособия, следует научить ее правильно дышать, регулировать потуги по совету врача (акушерки). Для того чтобы усилить потуги и создать возможность их регулирования, роженице реко­мендуют держаться за края кровати или за специальные приспособления. Ногами, согнутыми в коленных суставах, она упирается в кровать. В течение всего периода изгнания необходимо неустанно следить за тем, чтобы у роженицы не было ложных потуг, непроизвольно истощающих ее силы. У первородящих врезывание головки продолжается 10—20 мин, у повтор­нородящих — меньше. Во время прорезывания головки приступают к аку­шерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, так как при про­резывании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно и перерастягивает его. Одновременно головка плода подвергается сдавлению со стороны стенок родового канала Вследствие этого у роженицы могут быть разрывы промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения. Правильно оказанное пособие значительно снижает возможность этих осложнений.

Акушерское пособие при головном предлежании ("защита промежности") слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последова­тельности.

В нашей стране и разных зарубежных странах роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнуты­ми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны

Первый момент— профилактика преждевременного разгибания головки В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.

Для воспрепятствия преждевременному pазгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плода прилагающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрому продвижение по родовому каналу.

Эти манипуляции следует строго выполнять, ладонной поверхностью пальцев руки, а не копчиками пальцев, так как давление последних может повредить головку. Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.

Второй момент - уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ Это достигается следующим образом Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный пален — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно налавливая концами пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживаем их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышай! их сопротивляемость разрывам.

Третий момент — регулирование потуг. Опасность разрыва промежности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастает, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать вышеперечисленных отрицательных последствии, необходимо уменьшить число регулированных потуг, выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а под и подзатылочная ямка подошла под лонное сочле­нение, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произволь­но потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-шечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение.

После того как плечико под подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо провести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также выводить первой переднюю ручку из - под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию или срединную эпизиотомию, так как резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться я в интересах плода — для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.

Если после рождения головки вокруг шеи плода видна петля пуповины,

ее следует снять через головку, при невозможности сделать это, особенно если пуповина натягивается и сдерживает движение плода, ее необходимо рассечь между двумя зажимами и быстро извлечь туловище. После рождения ребенка оценивают по шкале Апгар. Через 1 и 5 мин, после чего приступают к первичному туалету новорожденного. Об удовлетворительном состоянии плода свидетельствует оценка 8 -10 баллов.

Ведение последового периода

Последовый период начинается после рождения плода. Являясь самым кратковременным из всех периодов родов, он наиболее опасен из-за воз­можности кровотечения из матки и процессе отделения плаценты и рождения последа.

Большинством акушеров принята выжидательная тактика ведения пос­ледового периода, требующая от врача внимательного наблюдения за роже­ницей, чтобы своевременно распознать возникшие осложнения. В процессе наблюдения врач контролирует общее состояние роженицы, параметры ге­модинамики, следит за состоянием мочевого пузыря, а главное — за харак­тером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты.

В послеродовом периоде необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и опорожнить его, если это не было произведено сразу после родов, поскольку переполнение мочевого пузыря задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.

Даже при физиологическом течении последового периода возможно выделение крови из половых органов Появление небольшого кровотечения указывает на начавшуюся отслойку плаценты. При физиологической кровопотере (300—500 мл; 0,5 % массы тела) и в отсутствие признаков отделе­ния плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин

Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуа­циях:

1) объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5 % массы тела;

2) при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роже­ницы;

3) при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствие кровотечения.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращению матки. Поэтому, если отделившаяся плацента не рождается, ее следует удалить наружными приемами, не дожи­даясь 30 мин.

Для того чтобы установить, отделилась плацента или нет, руководству­ются следующими признаками.

Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова— Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу.

Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от вульварного кольца.

Признак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Одним из наиболее часто применяемых в практике методов определения отделения плаценты является признак Чукалова—Кюстнера.

При наличии признаков от­деления плаценты отделившийся послед удаляют наружными мето­дами. При этом применяют сле­дующие наружные методы удале­ния отделившегося последа:

Способ Абуладзе. После опо­рожнения мочевого пузыря пе­реднюю брюшную стенку захва­тывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плот­но обхвачены пальцами обе пря­мые мышцы живота. После этого роженице предлага­ют потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

Способ Креде—Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности:

1) опорожняют мочевой пузырь катетером;

2) приводят дно матки в срединное положение;

3) производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

4) обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке.

5) одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.

Способ Креде-Лазаревича применяют без наркоза.

Иногда после рождения последа обнаруживается, что оболочки его за­держались в матке. Для того чтобы уда­лить их из матки, родившуюся плаценту берут в руки и, медленно вращая, за­кручивают оболочки в канатик. В результате этого оболочки бережно отделяются от стенок матки и выделяются вслед за плацентой. Обо­лочки могут быть удалены и следую­щим приемом: после рождения плацен­ты роженице предлагают поднять таз вверх, опираясь на ступни. Плацента в силу своей тяжести потянет за собой оболочки, которые отслоятся от матки и выделятся наружу.

После полного рождения последа необходимо убедиться в его целости.

Если имеются дефекты дольки или части дольки, срочно под наркозом производят ручное удаление остатков плаценты, вводя руку и полость матки. При осмотре оболочек выясняют их целостность.

Одновременно в оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. Для ее удаления про­водят ручное обследование матки. Если в полости матки задержались обо­лочки без плацентарной ткани, то необходимо под надзором также удалить их рукой, введенной в полость матки, даже если кровотечение не наблюдается.

. Наружные половые органы, нижнюю часть живота и внутренние поверхности бедер обмывают теплым дезинфицирующим раствором с жидким мылом. После этого осматривают наружные половые органы, включая преддверие влагалища и промежность, чтобы определить их целость, с помощью влагалищных зеркал — стенки влагалища и шейку матки. Осмотр с помощью зеркал производят на гине­кологическом кресле или родовой кровати. С использованием обезболива­ния все обнаруженные разрывы зашивают.

Следует всегда помнить, что роженицы в последовом периоде не­транспортабельны.

После рождения последа родившая женщина называется родильницей.

Первые 2 ч после родов родильницу оставляют в родильном зале, наблюдая за ее общим состоянием, пульсом, артериальным давлением, со­стоянием матки, характером кровяных выделений. Через 2 ч после родов, если все обстоит благополучно, родильницу переводят в послеродовую палату.

Биомеханизм родов и акушерские пособия при тазовых предлежаниях (д.м.н., профессор Б.Л.Басин, О.С.Вишня)

Биомеханизм родов и акушерское пособие при тазовых предлежания плода.

Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды в тазовом предлежании - к патологическим.

При тазовом предлежании чаще, чем при головном, наблюдаются травматические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцового подвздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания.

Различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательпые) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные лредлежания называют неполными, а смешанные ягодичные - полными.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища - согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на «корточках».

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные.

Очень важным при выборе метода родоразрешения является определение предполагаемой массы плода. Установлено, что самая низкая смертность при тазовых предлежаниях плода приего массе от 2500,0 до 3500, 0. Плод более 3600, 0 при тазовом предлежании принято считать крупным. При массе плода 1500, 0 -2500,0. О часто неблагоприятен исход родов при влагалищном родоразрешении, потому что головка, являясь наиболее крупной частью плода, подвергается травмированию (внутричерепные кровоизлияния), особенно при ножном предлежании.

Наиболее объективным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковое исследование.

Для способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода Чернуха Е. A., 2004 г).

Оценка ведется по 13 параметрам от 0 до 2 баллов каждый. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано, если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов, имеется чрезмерное разгибание головки плода, предполагаемая его масса 4000, 0 и более, при выраженном внутриутробном страдании плода, при «незрелой» шейке матки, переношенной беременности, а также при массе плода 3500, 0 - 3999, 0 и размерах таза, оцененных в 1 балл, у первородящих..

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода (Е.А.Чернуха, 2003)

При хорошем состоянии беременной и плода, нормальных размерах таза и средних размерах плода, при согнутой его головке, при «зрелой» шейке матки роды следует вести через естественные родовые пути под мониторным контролем.

Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. Принято различать 6 моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.

Первый момент - внутренний поворот ягодиц.

Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу ( между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соответствии с изгибом крестца.

Второй момент-боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большому боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из - под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

Третий момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища.

Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и средней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент - боковое сгибание шейно - грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент— внутренний поворот головки (затылком кпереди) Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подъязычная ямка - под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

Шестой момент-сгибание головки.

Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

В первом периоде родов с целью профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок, куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению родовой деятельности, предупреждению выпадения петель пуповины.

Сразу после излития вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

При ведении родов в тазовом предлежании обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки.

Для оценки динамики родового процесса (раскрытием маточного зева) необходимо ведение партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1, 2 см/ч у первородящих и не менее 1, 5 см/ч - у повторнородящих.

Во втором периоде родов необходимо усилить наблюдение за плодом, сердцебиение плода следует выслушивать после каждой потуги.

Во втором периоде родов с профилактической целью рекомендуется внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин). К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 1, 0 мл 0, 1% раствора сульфата атропина, или 2, 0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, или другие спазмолитические средства.

До прорезывания ягодиц вмешиваться в течение родов не следует.

При прорезывании тазового конца необходимо произвести срединно - латеральную эпизиотомию.

При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа:

1) рождение плода до пупка;

2) рождение плода от пупка до нижнего угла лопаток;

3) рождение плечевого пояса и ручек плода;

4) рождение головки.

Если родовой процесс протекает правильно, то рождение туловища и головки завершается быстро. Весь механизм изгнания плечевого пояса и головки должен закончиться в ближайшие 3-5 минут, иначе плод родится в состоянии асфиксии. Прижатие пуповины более 10 минут может закончиться гибелью плода. Плоду, помимо прижатия пуповины, грозит другая опасность - отслойка плаценты, ввиду резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища плода. Поэтому после рождения плода до пупочного кольца необходима скорая и умелая акушерская помощь.

В периоде изгнания при родах в тазовом предлежании необходимо оказание ручного пособия, которое отличается при чисто ягодичном и ножных предлежаниях. Ручное пособие направлено на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова.

Основная цель - удержание ножек в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода.

Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании заключается в следующем. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались на прижатых у живота бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук - на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища кпереди (к животу матери) по проводной оси таза. По мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса - в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из - под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимается кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода.

Если в это время потуги сильны, для освобождения головки достаточно

направить ягодицы плода на себя и кверху. При этом головка рождается без какого -либо дополнительного вмешательства.

Если же рождение ручек и головки задерживается, то последние освобождают ручными приемами, а головку - приемом Морисо - Левре де-Лашапелль и значительно реже - акушерскими щипцами.

Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова.

До недавнего времени широко применялось предложенное Н. А. Цовьяновым ручное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

Уточнив путем влагалищного исследования ножное предлежание, стерильной пеленкой покрывают наружные половые органы и ладонью, приложенной к вульве, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. Плод во время потуги как бы садится на корточки и образует смешанное ягодичное предлежание, а затем, продвигаясь по родовому каналу, оказывает сильное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая схватки и потуги.

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывает сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка.

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек (плечевого пояса) и головки плода. В подобных ситуациях прибегают к классическому ручному пособию с целью рождения ручек и головки плода. Классическое ручное пособие оказывается при самопроизвольных родах, после рождения туловища до нижнего угла лопаток или при оказании пособия по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2-3 минут.

Если после рождения плода до пупка в ближайшие две схватки роды не произойдут (это определяется максимально 3-5 минутами), следует приступить к ручному пособию.

Первый этап ручного пособия.

Туловище захватывают обеими руками в области бедер. Захватывать туловище таким образом (как рекомендуют некоторые авторы), чтобы большие пальцы располагались сзади вдоль позвоночника, а остальные на гребешках подвздошных костей, - менее удачный прием. Пальцы, расположенные на гребешках подвздошной кости, могут соскользнуть на брюшную стенку плода и травмировать внутренности брюшной полости, особенно печень (кровоизлияния).

Расположив руки так, как показано на рис. 176, акушер переводит туловище плода в прямой размер выхода таза. Влечения за туловище (тракций) делать надо. Теперь следует найти нижний угол лопаток и вовремя приступить к освобождению ручек. Прием при отыскивании нижнего угла лопатки таков. Удерживая туловище плода рукой, расположенной на верхнем (переднем) бедре врач двумя пальцами другой pyки идет вдоль позвоночника плода: указательный палец двигается по остистым отросткам позвонков, средний — параллельно указательному на расстояние 2—3 см, все время стараясь нащупать угол лопатки. Когда в половой щели: покажется нижний угол лопатки, ручки, как мы. уже говорили, доступны извлечению.

Первый этап ручного пособия (подготовительный) закончен. Приступают ко второму: этапу — освобождению ручек.

Освобождение ручек — второй этап ручного пособия.

При освобождении ручек необходимо руководствоваться основными правилами:

1) каждая ручка oсвобождается соответствующей рукой акушера: правая ручка — правой рукой, левая — левой;

2) первой всегда освобождается задняя ручка -располагающаяся у промежности.

3) вторая ручка также освобождается у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180°. Технически это делают так. Туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно его плечико помещают под симфизом, другое - у крестцовой впадины. Свободной рукой (разноименной задней ручке) захватывают ножки, причем все туловище плода энергично отводят кверху (кпереди), к соответствующему паховому сгибу матери (рис. 177). Указательным и средним пальцами другой руки, одноименной задней ручке плода, входят в родовые пути со стороны спинки плода, продвигаясь вдоль по лопатке, плечику, локтевому сгибу до предплечья, стараясь без насилия свести последние кзади (книзу), описав небольшую дугу сверху вниз. Ручка должна освобождаться так, чтобы движение кзади (книзу) она не отходила от туловища, как бы скользя личику («плод умывается»). Как только задняя ручка оказалась снаружи-немедленно приступают к освобождению второй ручки, находящейся - спереди под симфизом. Чтобы освободить эту переднюю ручку, необходимо и се сделать задней, т. е. перевести в область промежности, где имеется, как мы сказали, больше простора для манипуляций. Для этой акушер кладет обе руки плашмя на туловище плода таким образом, чтобы одна рука под симфизом лежала на переднем плечике, а другая — заднем освобожденном плечике. Захваченное таким образом в области - грудки (не касаться животика!) туловище плода поворачивают вокруг о оси на 180°, причем спинка плода должна пройти под . симфизом (поддерживать передний вид!), но не по промежности.

Освобождение головки — третий этап ручного пособия. Как только будет освобождена вторая ручка, немедленно приступают к освобождению головки.

В половые органы вводят ту pyку, которая освобождала вторую ручку. Плод «сидит верхом» на этой внутренней руке, что дает надежную опору для родившегося туловища плода. Ногтевую фалангу указательного пальца внутренней руки акушер вводит в рот плода. Введенный в рот палец не является влекущей силой. Он должен только поддерживать сгибание головки если она согнута, или несколько согнуть ее, если она разогнута. Другой (наружная) рукой захватывают указательным и безымянным пальцами плечи плода. Эта рука играет роль, влекущей силы. Здесь надо обращать внимание на то, чтобы концы указательного и безымянного пальцев не заходили в надключичную ямку плода во избежание травмы нервного cплетения.

Теперь начинается самый ответственный момент свобождения головки. Каждой рукой акушер выполняет определенную задачу. Внутренней рукой поддерживает головку во все время операции в состоянии флексии, т. е. придает при движении через таз наименьший размер. Преследуется и другая цель - способствовать правильной ротации головки, переходу ее из поперечного размера входа-в косой размер полости, а потом в прямой размер выхода таза. Сохранять правильное взапмоотношение между стреловидным швом в размерами таза - это вторая существенная важная задача, котоpyю акушер должен выполнить внутренней рукой при освобождении головки.

Наружная рука при освобождении головки играет роль влекущего аппарата, она производит тракции (влечение). Направление тракции при этом должно совпадать с проводной осью таза в каждом отдельном ее отрезке. Пока головка находится во входе в таз, направленно тракции, если представить себе акушера стоящим, должно идти на его носки. Если головка спустилась в полость таза, направляющая линия тракции идет на колени сидящего врача. К тому моменту, когда подзатылочная ямка показывается под нижним краем симфиза, наружная рука приостанавливает влечение и начинается, главным образом с помощью внутренней руки, поворот головки через промежность вокруг фиксированной под симфизом подзатылочной ямки. Очень важно во время освобождения головки иметь помощника, который должен помогать извлечению головки, оказывая на нее влечение сверху через брюшные стенки.

Операция кесарева сечения

(к.м.н., доцент Ю.И.Чуловский, Т.А.Васильева, С.А.Романенко)

Операция кесарева сечения является достаточно распространённым методом родоразрешения в современном акушерстве. Последние годы частота оперативного родоразрешения составляет 17 %. Показания к родоразрешению путём операции кесарева сечения могут быть, как со стороны матери, так в интересах ребёнка.

В настоящее время отдаётся предпочтение кесареву сечению с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.

Преимущества поперечного разреза:

1) Поперечный разрез с тупым разведением раны в нижнем сегменте более физиологичен, так как в поперечном направлении располагается основная масса мышечных волокон.

2) Минимальная толщина мышечной стенки в зоне разреза, в совокупности с современными способами ушивания, способствует лучшему заживлению раны.

3) Возможность надёжной, герметичной перитонизации профилактирует септические осложнения.

4) Манипуляции в нижнем маточном сегменте позволяют снизить процент гипо- и атонических состояний матки интраоперационно в связи с меньшей васкуляризацией.

Для корпорального кесарева сечения показаниями в современном акушерстве остаются: тотальная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, и при планировании расширение объема операции.

Пациентка должна быть тщательно подготовлена к операции.

1. Прием пищи должен быть прекращен за 4 часа до операции. При необходимости оперативного лечения после приема пищи, последняя должна быть эвакуирована через желудочный зонд.

2. Обезболивание- эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, или спинальная анестезия.

3. В операционную беременная доставляется на каталке на боку (опасность возникновения синдрома нижней полой вены).

4. Время от момента поступления пациентки до начало операции должно быть минимальным (анестезиолог ждет пациентку в операционной, хирурги помыты и готовы начать операцию).

5. Начало наркоза после полной подготовки пациентки (операционное поле обработано, закрыто простынями). Бригада хирургов у операционного стола.

6. Время от начала разреза кожи до извлечения ребенка желательно уложить в одно введение миорелаксанта короткого действия.

7. Разрез на коже чаще производится поперечным надлобковым (по Пфанненштилю) разрезом и должен быть достаточным 15-16см, для более бережного извлечения плода. После разреза кожи, на клетчатке делаем разрез 3см, затем на апоневрозе поперечно 3см в центре раны. Вводятся 2 указательных пальца и ими разводим апоневроз. При этом пальцы провести над брюшками прямых мышц живота и одномоментно развести рану и апоневроз. После этого отсепаровывается апоневроз тупым (или острым) путем в продольном направлении от мышц живота. При разведении апоневроза руками, предотвращается травма сосудов, тем самым уменьшается кровопотеря. Мышцы разводятся тупым и, реже, острым путём. Брюшина вскрывается осторожно, приподнимая её на зажимах, для исключения травмы подлежащего кишечника. По вскрытии брюшная полость отгораживается марлевыми салфетками, вводимыми в боковые карманы, для предупреждения попадания околоплодных вод и крови. Как правило, достаточно 3-х салфеток по бокам и одна сверху.

7. Вскрытие пузырно-маточной складки производится острым путём поперечным разрезом 2 см и продлевается в стороны. Бережно и тупо отсепаровывается вниз во избежание ранения мочевого пузыря, но неглубоко, (опасность кровотечения из предпузырной клетчатки).

9. Разрез на матке производится в нижнем сегменте поперечно, на 2см ниже пузырно-маточной складки. Скальпель держат перпендикулярно матке. Следует помнить, что нижний сегмент матки истончён и есть вероятность поранить плод.

10. После разреза матки, 2мя указательными пальцами разводят края раны до 10-12см в поперечном направлении. Если разрез на матке меньше, то матка при извлечении плода рвётся. В тех случаях, когда имеет место затруднение при извлечении плода, тогда может быть использована методика разреза матки в модификации Дерфлера (продление разреза дугообразно вверх до нужных размеров острым путём), осторожно, чтобы не поранить сосуды. Некоторые авторы в последнее время рекомендуют после поперечного разреза на матке 2см, пальцами развести края раны вверх и вниз, края раны разводятся ровно, не травмируются сосудистые пучки и разводим края раны перпендикулярно разрезу, а не в стороны.

11. Для извлечения ребёнка левую руку, ладонной поверхностью вводят в полость матки, так, чтобы она прилежала к головке плода, осторожно производя разгибание головки плода. Таким образом, головка выводится в рану своим наименьшим размером и тем самым облегчается выведение головки плода, уменьшается травматизм нижнего сегмента матки. Если головка плода находится высоко (при многоводии, перерастянутой матке), то сначало нужно эвакуировать околоплодные воды, чтобы матка плотнее охватила плод и при помощи ассистента, который слегка надавливает на дно матки, хирург извлекает головку плода. После этого пальцы вводятся в подмышечные впадины ребенка и извлекают его за плечи. При тазовом предлежании ребёнка извлекают за паховый сгиб - при чисто ягодичном предлежании, и за ножку - при ножном. Извлечение последующей головки производится приёмом Морисо – Левре – де-Лашапель. При поперечном положении – поворот плода на ножку и извлечение за ножку.

11. Если плацента находится в области разреза матки, то отслаивать её не надо. Следует «пробуравить» плаценту и извлечь плод.

13. После извлечения плода, с целью профилактики кровотечения, в мышцу матки вводят 5 ед. окситоцина.

14. С целью профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводится антибиотик (половина суточной дозы) широкого спектра действия.

15. После извлечения плода обязательно следует наложить зажимы на углы разреза на матке и на кровоточащие сосуды краёв раны. Затем накладываются узловые швы на углы раны, отступя на 1см выше от внутреннего угла раны.

16. Послед удаляется осторожнымпотягиванием за пуповину. Оболочки обязательно следует удалить.

17. Полость матки протирается стерильной салфеткой. В случае подозрения на хориоамнионит матка обрабатывается раствором хлоргексидина.

18. Кюретаж матки только в крайнем случае, когда имеется плотное прикрепление плаценты. Матка в рану не выводится, находится в брюшной полости. Рекомендуется проверить проходимость цервикального канала тупфером или пальцем.

14. При ушивании раны на матке следуют правилам:

- хорошая сопоставимость краёв раны.

- хороший гемостаз.

- применение современного синтетического материала (в настоящее время кетгутом не пользуются, т.к. он вызывает аллергическую реакцию, отёк, воспаление в области раны на матке).

20. Рана на матке ушивается однорядным швом с хорошим сопоставлением краёв раны, что способствует лучшему заживлению и формированию прочного рубца, с использованием современных синтетических материалов (максон, викрил, ПГА, полисорб, дексон и др.). Однорядный шов имеет свои преимущества: меньшее количество шовного материала в области шва; меньшее нарушений трофики тканей, уменьшение развития отёка и воспаления в области шва.

21. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным швом.

22. После перитонизации производится туалет и тщательная ревизия органов брюшной полости (состояние придатков матки и задней стенки матки, червеобразного отростка).

23. Производится ушивание париетального листка брюшины и мышц живота непрерывным швом.

24. Ушивание апоневроза непрерывным лавсановым швом.

25. Лигируются кровоточащие сосуды подкожной клетчатки.

26. Накладывается внутрикожный косметически шов синтетическим материалом атравматической иглой.

27. Асептическая повязка.

28. Первые сутки наблюдение за родильницей поле операции кесарева сечения проводится в палате интенсивной терапии.

29. Со 2-3 суток возможно совместное пребывание с ребенком в одной палате.

30. Выписка возможна на 6-7 сутки после операции.

148