3) Перитонит вследствие недостаточности швов на матке и поступления инфекционного агента в брюшную полость (6-7 сутки).

При ранней форме акушерского перитонита преобладают признаки интоксикации.

Начало: повышение температуры до 39-40 градусов (при резком снижении реактивности организма), разница температуры под «мышкой» и в прямой кишке - 1,5-3° С.

Р8 слабый, частый, мягкий, аритмичный, АД снижено, дыхание учащено, поверхностное. Дыхательные движения в верхней части живота сначала сохранены, затем они прекращаются, перитонеальные явления, рецидивирующий парез кишечника. Боли в животе, напряжение мышц передней стенки выражены недостаточно. С-м Щеткина Блюмбера слабо положительный. При ректовагинальном исследовании - выпот в маточно-прямокишечном пространстве.

В клинической картине второй формы акушерского перитонита доминирует парез кишечника.

При третьей форме акушерского перитонита вследствие недостаточности швов на матке в клинической картине заболевание возникает внезапно, более четко находит отражение местная симптоматика. Па фоне пареза кишечника - резко (+) симптом Щеткина - Блюмбера, мышечная защита, рвота, четкая локальная болезненность при пальпации.

При возникновении перитонеального сепсиса температура носит реметтирующий характер, отмечается повторный озноб, возникает про-фузный понос, могут быть гнойные метастазы, чаще всего в легкие.

Формы течения перитонита

1) молниеносный

2) вялотекущий

Фазы в развитии перитонита

1 фаза - ярких клинических проявлений - реактивная фаза

2 фаза - фаза интоксикации - прогрессирует парез кишечника, насту­пает обезвоживание, усиливается метеоризм, т.к. вода и газы не всасываются кишечной стенкой, рвота усиливается, рвотные массы имеют каловый запах. Боли в животе и напряжение передней брюшной стенки уменьшаются.

3 фаза - терминальная фаза - возникают дистрофические явления в паренхиматозных органах, нарушается функция печени, почек, нарушается обмен веществ, теряется К, задерживается Na, возникает ацидоз.

Врачебная тактика при инфицированном аборте (в.Б. Цхай и соавт., 2002)

Неосложненный инфицированный аборт:

- применяется активно-выжидательный метод с выскабливанием или вакуум-аспирацией полости матки в ближайшие часы от момента поступления в стационар на фоне интенсивной терапии;

-интенсивная а/бактериальная терапия (два а/биотика широкого спектра действия (сочетание полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов);

-инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами в количестве не менее 1,5 -2 л в сутки;

-перед хирургическим этапом введение небольших доз глюкокортикоидов 60-90 мг преднизолона;

-хирургический этап – немедленно при угрожающем жизни кровотечении, в остальных случаях –отсрочен на 6-12 часов (после стабилизации температуры и общего состояния): бережное опорожнение матки под адекватным в/в обезболиванием, одновременное в/в введение утеротоников- продолжать 1,5-2 часа после операции;

-при больших сроках беременности (более 15-16 недель) при наличии плода в матке и невозможности одномоментного опорожнения, не дожидаясь снижения температуры – проведение схемы родовозбуждения на фоне спазмолитиков и интенсивной терапии с назначением небольших доз глюкокортикоидов (60-90 мг преднизалона) для профилактики септического шока.

Осложненный инфицированный аборт:

особенности- при отсутствии угрожающего жизни кровотечения выскабливание полости матки откладывается до стихания местных и общих проявлений инфекции

Септический аборт:

особенности- для проведения хирургического этапа - предоперационная подготовка 1-2 часа. Объем оперативного вмешательства - экстирпация матки с трубами.

ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО

СЕПСИСА

Во-первых – наличие множественных или единичных очагов инфекции (главный матка);

Во-вторых – быстрое развитие инфекционно-токсического шока

В третьих – смешанный характер инфекции (грамположительные, грамотрицательные и анаэробные возбудители)

В четвертых – быстрое включение механизмов эндогенной транслокациитоксинов и микроорганизмов.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

(инфекционно-токсического шока –ИТШ)

Фазы ИТШ	Клинические проявления
I фаза теплой нормотонии	Клинически не выявляется
II фаза теплой гипотонии (продолжительность от 30 мин. До 16 часов)	Температура выше 38°С (до 40°С-41°С), ознобы. АД систолическое менее 90 мм рт.мт., изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (около 50% больных), лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса, гипергликемия, дыхательный алкалоз, увеличение ЧСС, МОС, возможны проявления ДВС синдрома.
III фаза холодной гипотонии	Бледность кожных покровов, холодный пот, мраморный рисунок кожи, гиперосмолярная кома, резкое падение АД, тахипноз, цианоз, олигоанурия, возможна петехиальная сыпь. Метаболический ацидоз, появляются симптомы синдрома ДВС, острой почечно-печеночной недостаточности.

ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКО – ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО СЕПСИСА

Во – первых – наличие множественных или единичных очагов инфекции (главный матка –эндомиометрит)

Во – вторых –быстрое развитие инфекционно – токсического шока

В третьих – смешанный характер инфекции ( грамположительные, грамотрицательные и анаэробные возбудители)

В четвертых – быстрое включение механизмов эндогенной транслокациитоксинов и микроорганизмов.

Чаще всего акушерско – гшинекологический сепсис возникает в следующих ситуациях:

• при инфицирпованном аборте

• у родильниц с тяжелыми формами гестоза длительно находящихся на ИВЛ

• как осложнение перитонита после операции кесарево сечение ( перитонеальный сепсис)

• при гнойном мастите