37. Крапивница. Эт, пат, св. С пат. Внутр. Орг. Клин разнов, леч

Крапивница (urticaria) - заболевание, характеризующееся вспышкообразными мономорфными высыпаниями волдырей.

Этиология и патогенез заболевания очень разнообразны. Патогенетически выделяют две основные формы крапивницы — аллергическую и псевдоаллергическую. Такое разделение обусловлено тем, что общим патогенетическим звеном обеих форм крапивницы является повышение проницаемости микроцирку-ляторного русла и развитие отека окружающей соединительной ткани, которые вызываются воздействием на эндотелиоциты сосудов физиологически активных веществ, содержащихся в базо-фильных лейкоцитах, тучных клетках, тромбоцитах, плазме крови (гистамин, серотонин, лейкотриены, простагландины, комплемент, кинины). Дегрануляция клеток, высводождение и активация этих веществ осуществляется вследствие как аллергических, так и неаллергических механизмов.

Аллергические механизмы патохимических стадий в развитии крапивницы проявляются, в первую очередь, в реакциях реагинового типа (I тип аллергических реакций по классификации Гелла - Кумбса), при которых дегрануляция базофилов и мастоцитов возникает вследствие взаимодействия аллергена с IgE и ^С^антителами, фиксированными на поверхности этих

клеток.

К другой аллергической причине развития крапивницы относятся реакции III типа (повреждения иммунными комплексами), при которых СЗа, С4а и С5а - фрагменты комплемента играют роль анафилотоксинов, стимулируя высвобождение гиста-мина из тучных клеток, базофилов и тромбоцитов. Кроме того, активируя калликреин-кининовую систему, они инициируют образование кининов, также вызывающих расширение сосудов и повышение их проницаемости. К аллергенам, провоцирующим аллергическую крапивницу, относятся антибиотики, антитоксические сыворотки, гамма-глобулин, некоторые пищевые

продукты.

Псевдоаллергические механизмы в патогенезе крапивницы проявляются вследствие того, что различные химические вещества могут быть как либераторами гистамина из мастоцитов и базофилов, так и активаторами комплемента и калликреин-ки-ниновой системы. К таким веществам относятся антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, гамма-глобулин, сыворотки,опиаты, салицилаты, производные пирозолона, нестероидные противовоспалительные препараты, гельминты, пищевые продукты, особенно содержащие ксенобиотики. Кроме того, возможен и нейрогенный путь происхождения заболевания, при котором из кожных нервов выделяется субстанция Р, содержащая серотонин, брадикинин, лейкотриены, простагландины и другие вещества, участвующие в механизмах формирования волдыря.

Клиническая картина крапивницы характеризуется острым (в течение нескольких минут) развитием варьирующих в окраске (от ярко-розовой до анемично-белой) и размерах (от нескольких миллиметров до величины ладони) уртикарных элементов (см. цв. вкл., рис. 19). Очертания высыпаний имеют разнообразную форму (от округлой до фестончатой). Волдыри могут сливаться, демонстрируя причудливые географические фигуры. Элементы существуют непродолжительное время (от 20 мин до 27 ч) и разрешаются, не оставляя следа. В отдельных случаях волдыри принимают геморрагический характер и могут оставлять пигментные пятна. При наличии сильного отека, сопровождающегося трением элементов, могут образовываться пузыри. Началу высыпаний предшествует ощущение сильного зуда, которое прекращается перед исчезновением волдырей. Расположение уртикарных элементов на коже не имеет характерной локализации, часто волдыри локализуются также на слизистых оболочках губ, мягкого нёба, языка и гортани.

Аллергигеская крапивница может быть острой и протекать в виде приступов длительностью от нескольких часов до 6 недель и может быть хронигеской, характеризующейся приступообразными (один или несколько раз в сутки) высыпаниями, продолжающимися месяцы и годы.

Наиболее частыми причинами острой аллергической крапивницы являются лекарственные препараты (пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, салицилаты, изониазид, гри-зеофульвин, инсулин, анальгетики, барбитураты, витамины В! и В2, плазма крови, Rh-фактор, антитоксины, вакцины) и пищевые продукты (рыба, крабы, мясо, сыр, земляника, цитрусовые, орехи, помидоры).

Причиной хронической аллергической крапивницы чаще выступают эндогенные аутоаллергены, возникающие вследствие желудочно-кишечных заболеваний (функциональная диспепсия, синдром раздраженной кишки, хронический аппендицит, лямблиоз, дисбактериоз), очагов хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, зубные гранулемы, простатиты) и эндокринных расстройств (менопаузы, климаксы, сахарный диабет), которые в 20-30 % случаях инициируют и псевдоаллергические механизмы формирования клинической картины.

Особую форму представляет глубокая крапивница {urticaria profunda), или отек Квинке, характеризующийся острым внезапным появлением выраженного ограниченного отека кожи и подкожной клетчатки. Очаги поражения чаще локализуются в области лица (губы, веки, щеки) и половых органов (мошонка, малые и большие половые губы), но иногда могут принимать и универсальный характер. Участок поражения имеет плотноэла-стическую консистенцию и резко выступает над поверхностью кожи. Окраска его варьирует от светло-розовой до фарфоро-во-белой, но может быть и цвета здоровой кожи. Отек Квинке сопровождается чувством жжения или зуда, иногда он сопровождается обычной крапивницей и эозинофилией. У некоторых больных его приступы начинаются с детства и регулярно повторяются через определенные промежутки времени {врожденный отек Квинке). Это связано с наследственным дефектом активности ингибитора Cl-эстеразы, фермента, инактивирующего С1-фраг-мент комплемента, а также активированный фактор Хагемана, калликреин и плазмин, что, в свою очередь приводит к избыточной продукции кининов.

Псевдоаллергигеская крапивница проявляется в нескольких клинических формах.

1. Контактная крапивница развивается вследствие внешнего контакта с кожей экзогенных факторов, провоцирующих появление волдырей. В этом случае очаг поражения ограничен областью воздействия раздражителя. В отдельных случаях эта форма крапивницы может развиваться и под воздействием аллергических механизмов. К ее причинным факторам относятся гистамин, укусы насекомых, крапива, медузы и другие агенты.

2. Физигеская крапивница характеризуется развитием вол-дырной реакции в ответ на физическое воздействие. Искусственная крапивница {urticaria factitia) проявляется развитием уртикарных элементов линейной формы в ответ на проведение по коже тупой палочкой. В отличие от возвышенного дермографизма, искусственная крапивница сопровождается ощущением зуда. Механигеская крапивница возникает на месте одиночного удара, растяжения или сдавления кожи чаще через 1-4 часа после травмы. Холодовая крапивница развивается в холодное время года в ответ на низкую температуру и проявляется волдыр-ными высыпаниями в области открытых участков тела (лицо, шея, кисти). Тепловая крапивница — редкая форма заболевания, характеризующаяся уртикарнои сыпью, появляющейся на месте локального воздействия тепла.

3. Холинэргигеская крапивница клинически проявляется мелкими (с диаметром в несколько миллиметров) сильно зудящими волдырями, сопровождающимися некоторым повышением общей температуры тела. Заболевание провоцируется психоневрологическими стрессами, эмоциональными перегрузками. В патогенезе ключевую роль играет накопление ацетилхолина, инициирующего либерализацию гистамина. К редко встречающимся формам холинэргической крапивницы относятся потовая и аквагенная крапивницы, возникающие в результате прямого воздействия на кожу пота или воды.

4. Лекарственная неаллергигеская крапивница характеризуется появлением волдырной реакции в ответ на введение в организм лекарственных препаратов, вызывающих развитие клинической картины под воздействием псевдоаллергических механизмов. Такими препаратами чаще всего выступают морфин, атропин, папаверин, тиопентал, альбумин, декстран, рентгено-контрастные вещества, аспирин. Клинически острая форма этой крапивницы может проявляться, наряду с уртикарными высыпаниями, генерализованными эритемами и симптомами анафилаксии (конъюнктивит, ринит, ларингеальный отек, бронхос-пазм). Эритемы и волдыри сопровождаются выраженным зудом и локализуются преимущественно в области волосистой части головы, лица, верхней части туловища. В тяжелых случаях могут развиться тахикардия и снижение артериального давления, приводящие к анафилактическому шоку.

Диагностика крапивницы основывается на данных анамнеза (непереносимость лекарственных препаратов и пищевых продуктов) и характерной клинической картине. В отдельных случаях прибегают к аллергологическим кожным пробам с различными аллергенами.

Дифференциальный диагноз проводится с уртикарным васкулитом, чесоткой, герпетиформным дерматитом.

Лечение всех форм крапивницы включает в себя как проведение мероприятий по прекращению дальнейшего поступления в организм и выведению из него провоцирующих агентов, так и назначение симптоматической терапии, блокирующей образование свежих волдырей.

Общая терапия острой крапивницы заключается в промывании желудка и приеме солевого слабительного (если провоцирующий фактор поступает в организм перорально). Внутривенно назначаются ежедневные инъекции тиосульфата натрия. На весь период лечения используется десенсибилизирующая диета с ограничением приема углеводов, применяются инъекции 10 % хлорида или глюконата кальция и назначаются антигистамин-ные препараты — блокаторы ^-рецепторов к гистамину («гис-манал», «кларитин», «кестин», «эриус», «фенистил» и др.).

В тяжелых случаях, сопровождающихся признаками анафилаксии, используются глюкокортикостероиды (однократно внутривенно вводится 1 г преднизолона и назначается его перо-ральный прием по 40-80 мг в сутки). При падении артериального давления и развитии анафилактического шока используются внутривенные инъекции адреналина (1:1000) в количестве 0,1 мл. Для снятия бронхоспазма применяются внутривенные инъекции теофиллина.

Терапия хронической крапивницы включает в себя лечение выявленных желудочно-кишечных и эндокринных заболеваний, санацию очагов хронической инфекции, назначение имму-нокорригирующих (интерферон, тималин, пирогенал, аутогемо-терапия), десенсибилизирующих (препараты кальция, антигис-таминные препараты, включая блокаторы Н2-рецепторов — циметидин) средств, а также препаратов, стабилизирующих мастоциты («кетотифен»). При холинэргической крапивнице применяются парасимпатолитики (гидроксизин). Лечение наследственного отека Квинке проводят даназолом. В момент обострения вводят свежезамороженную плазму (400-2000 мл), содержащую высокую концентрацию ингибитора Cl-эстеразы.

Физиотерапия. При хронической крапивнице используют индуктотермию надпочечников.

Наружная терапия не проводится.