34. Пузырчатка. Пат, клин. Диагн, принц леч.

Пузырчатка (pemphigus) - аутоиммунное ор-ганоспецифическое летальное заболевание, характеризующееся непрерывным появлением пузырей на коже и слизистой оболочке полости рта.

Этиология и патогенез. Развитие заболевания связано с аутоиммунными процессами, при которых вырабатываются ау-тоантитела против белков десмосом (десмоглеинов-1 и -3), что приводит к нарушению межклеточных связей - акантолизу. Выделяют 2 вида акантолиза - высокий и низкий. Первый развивается на уровне зернистого слоя и характерен для листовидной пузырчатки и ее варианта - себорейной, второй - супраба-зально и отмечается при вульгарной пузырчатке и ее варианте - вегетирующей.

Клиническая картина. Для пузырчатки характерны следующие симптомы:

1) симптом Никольского, в том числе краевой. Симптом Никольского характеризуется сползанием верхних слоев эпидермиса при скользящем надавливании на непораженную на вид кожу. Краевой симптом определяется при потягивании за обрывки покрышки пузыря в виде отслойки эпидермиса;

2) симптом Асбо-Хансена - увеличение пузыря по площади при надавливании на него пальцем;

3) симптом груши - приобретение пузырем формы груши под давлением тяжести экссудата;

4) симптом периферического роста эрозий. 222

Выделяют следующие клинические формы пузырчатки: вульгарная, вегетирующая-ограниченный вариант вульгарной пузырчатки; листовидная, себорейная (эритематозная) - ограниченный вариант листовидной пузырчатки. Кроме того, в настоящее время различают герпетиформную пузырчатку, паране-опластическую и IgA-пузырчатку.

1. Герпетиформная пузыргатка — редкая форма вульгарной, листовидной и себорейной пузырчаток, характеризующаяся группировкой пузырей. Диагноз устанавливается гистологически.

2. Паранеопластигеская пузыргатка развивается у больных опухолями внутренних органов, характеризуется болезненными тяжелыми поражениями слизистой оболочки полости рта полиморфными высыпаниями на коже. Диагноз устанавливается на основании гистологических изменений и данных прямой и непрямой РИФ.

3. IgA-пузыргатка — хронический везикуло-буллезный дерматоз, характеризующийся акантолизом и внутриэпидер-мальным отложением IgA.

Диагностика. Клинический диагноз пузырчатки подтверждается лабораторными методами, которые включают цитодиагностику, прямую и непрямую РИФ, гистологическое исследование. Наиболее информативным является последний метод диагностики.

Цитодиагностика — исследование поверхностного слоя клеток (метод Тцанка) с помощью мазков отпечатков со дна свежих эрозий. Это позволяет выявить акантолитические клетки, представляющие собой патологически измененные шиловидные клетки, отличающиеся от нормальных меньшими размерами, крупным ядром, неоднородным окрашиванием цитоплазмы. Для пузырчатки характерно их расположение в виде пластов.

РИФ. Непрямая РИФ позволяет определять в крови антитела к межклеточной субстанции. Титр антител, как правило, коррелирует с тяжестью течения вульгарной пузырчатки. При прямой РИФ как в пораженной, так и здоровой на вид коже выявляется отложение IgG и СЗ-фракции комплемента в межклеточной субстанции при вульгарной пузырчатке.

Гистологигеское исследование выявляет при вульгарной и вегетирующей пузарчатках полости, дном которых являются ба-зальные эпидермоциты, а покрышкой вышележащий слой эпидермиса; при листовидной и себорейной пузырчатках покрышкой полости являются роговой и частично зернистый слои, а дном — нижележащие слои эпидермиса. Полости содержат нити фибрина, акантолитические клетки и ряд других клеток.

Вульгарная пузырчатка (pemphigus vulgaris)

Клиническая картина. Вульгарная пузырчатка — наиболее частая разновидность пузырчатки (встречается у 75 % больных пузырчатками).

Заболевание начинается, как правило, со слизистой полости рта. В области небных дужек и зева появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая болезненные эрозии, окаймленные остатками покрышки пузыря. Встречаются абортивные пузыри в виде беловатых пленок.

Через несколько недель или месяцев на неизмененной коже преимущественно в области груди и спины исподволь появляются в небольшом количестве вялые пузыри с серозным содержимым, которые вскрываются, оставляя эрозии, или подсыхают с образованием корок. Симптомы Никольского, в том числе краевой, Асбо — Хансена, груши и периферического роста эрозий положительные.

Постепенно количество пузырей увеличивается, эрозии, поначалу быстро эпителизировавшиеся, долгое время не заживают, иногда присоединяется вторичная инфекция и содержимое пузырей становится мутным.

При отсутствии лечения общее состояние больных начинает ухудшаться — появляется слабость, субфебрильная температура, постепенно развивается кахексия, приводящая к летальному исходу.

Характерна задержка хлорида натрия в организме уже на ранних стадиях заболевания.

Дифференциальная диагностика. Вульгарную пузырчатку дифференцируют со следующими заболеваниями: пемфиго-ид, буллезная форма герпетиформного дерматита Дюринга, бул-лезное импетиго, буллезные токсидермии, буллезная форма красного плоского лишая, герпес слизистых оболочек.

Вегетирующая пузырчатка (pemphigus vegetans)

Клиническая картина. Заболевание начинается с появления пузырей, аналогичных таковым при вульгарной пузырчатке, в полости рта, вокруг естественных отверстий и пупка, в крупных складках. В условиях повышенной влажности и трения пузыри быстро вскрываются, обнажая эрозии, на дне которых начинают развиваться вегетации. Сливаясь между собой, они нередко образуют обширные вегетирующие поверхности. Постепенно вегетации ссыхаются, уплотняются, эрозии эпителизируются, оставляя выраженную пигментацию. Заболевание протекает или подостро, или хронически.

Дифференциальная диагностика проводится с широкими кондиломами, вегетирующей пиодермией.

Листовидная пузырчатка (pemphigus foliaceus)

Клиническая картина. Заболевание начинается с вялых поверхностных пузырей на коже, которые быстро вскрываются, обнажая эрозии, или подсыхают с образованием пластинчатых чешуйко-корок. Процесс быстро распространяется по всему кожному покрову. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Симптом Никольского резко выражен на визуально непораженной коже. Возможно выпадение волос и ногтей.

Заболевание может длиться 2-3-5 и более лет. Общее состояние больных на протяжении многих месяцев от начала заболевания может оставаться удовлетворительным. Лишь постепенно больные начинают слабеть, теряют в весе и погибают от кахексии или от какого-либо присоединившегося заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с эритро-дермиями различного генеза.

Себорейная, или эритематозная, пузырчатка (синдром Сенира — Ашера, pemphigus erythematosus)

Клиническая картина. Заболевание начинается наиболее часто на носу и щеках, а также волосистой части головы, в области грудины и межлопаточной области. На этих участках образуются поверхностные пузыри, однако они настолько быстро ссыхаются в корки, что создается впечатление их первичности. Симптом Никольского (очаговый) положительный. Очаговый симптом характеризуется сползанием под давлением пальца со здоровой на вид кожи верхних слоев эпидермиса в виде круглой или овальной пленки. Слизистая полости рта вовлекается в процесс редко. Заболевание протекает относительно доброкачественно. В некоторых случаях отмечается трансформация в листовидную пузырчатку.

Дифференциальная диагностика проводится с импетиго, себорейным дерматитом.

Лечение пузырчатки

Наиболее эффективным средством терапии пузырчатки являются кортикостероидные препараты, при этом наиболее хорошие результаты достигаются при их максимально раннем назначении.

Лечение начинают с ударных доз кортикостероидов -100-120 мг преднизолона в сутки. Наиболее эффективна терапия кортикостероидами в таблетированных формах, в случае невозможности их назначения рекомендуется увеличение дозы в 1,5 раза при внутримышечном и в 2 раза - при внутривенном введении. Суточную дозу делят на два приема - 2/3 после завтрака и Уз — после обеда.

При эпителизации эрозий (следует ориентироваться на элементы на коже, а не на слизистых оболочках) в среднем через две недели дозу одномоментно уменьшают до 60 мг, а затем постепенно в течение месяцев снижают до поддерживающих доз, на которых больные находятся годами. Отсутствие быстрого эффекта, торпидное течение заболевания требует замены препарата на другой кортикостероид. Если этого окажется недостаточно, то необходимо дополнительное назначение средств, обладающих иммуносупрессивным действием - азатиоприна (1,5-2 мг на 1 кг массы 2-4 раза в сутки), метотрексата (50 мг 1 раз в неделю внутривенно), «сандиммуна» (в среднем 3,5 мг на 1 кг веса в сутки), при себорейной пузырчатке - хингамина. В некоторых случаях при высоком титре антител назначают плазмаферез с целью удаления циркулирующих аутоантител и уменьшения дозы кортикостероидов и иммунодепрессантов. При рецидиве пузырчатки следует придерживаться следующего алгоритма действия:

1) замена препарата;

2) увеличение дозы в 2—3 раза или присоединение иммунодепрессантов в зависимости от соответствующих показаний и противопоказаний.

Периодически больные пемфигусом должны получать анаболические стероидные препараты. В случае присоединения вторичной инфекции показаны антибиотики.

Наружное лечение направлено в основном на предотвращение развития инфекции в очагах поражения. С этой целью применяются водные анилиновые красители, антибактериальные мази и кремы, при поражении слизистой полости рта — полоскания вяжущими и дезинфицирующими средствами.