3. Вторичные морфологические элементы кожных сыпей.

Вторичное пятно относится к пигментным пятнам и развивается на месте любого первичного элемента, за исключением волдыря. Оно может быть гипо- или гиперпигментным.

Чешуйка (squama) — видимое глазом скопление отторгающихся с поверхности кожи роговых пластинок. Различают му-ковидное шелушение, отрубевидное, пластинчатое и эксфолиа-тивное. Выделяют паракератотические и гиперкератотические чешуйки. Первые формируются при паракератозе, т. е. неполном ороговении кератиноцитов (сохраняются остатки ядер), характеризуются слабыми связями между собой и легко отторгаются при поскабливании или трении. Вторые образуются на фоне гиперкератоза, плотно прилегают друг к другу и с трудом отторгаются. Паракератотические чешуйки первичны при перхоти, гиперкератотические — при ихтиозе.

Эрозия (erosio) — ограниченный дефект эпидермиса, развивающийся на месте вскрывшихся полостных интраэпидермаль-ных элементов или вследствие мацерации. Очертания эрозии округлые, размеры соответствуют площади первичного элемента, поверхность розово-красного цвета, мокнущая за счет серозного экссудата, или гнойная. По вскрытии микровезикул образуются мельчайшие эрозии (микроэрозии), которые обнаруживаются иногда лишь по капелькам отделяющегося серозного экссудата (капельное мокнутие, «серозная роса»). При мацерации (размягчение рогового слоя под влиянием длительного воздействия воды, пота в складках кожи, мочи у грудных детей) роговой слой приобретает белый цвет, набухает и отторгается, обнажая различных размеров и очертаний эрозии. Эпителизи-руется эрозия, не оставляя следов, за исключением временных нарушений пигментации.

Экскориация (excoriatio) представляет собой линейный дефект эпидермиса или дермы, возникающий при расчесывании, реже — при других механических воздействиях. В случае повреждения дермы экскориация заживает с образованием рубца. При травмировании папулы или серопапулы экскориация может быть овальной или округлой.

Трещина (fissura) образуется при растяжении кожи на фоне ее повышенной сухости, инфильтрации или гиперкератоза, при этом глубокие повреждения заживают с образованием рубца.

Язва (ulcus) представляет собой дефект в пределах дермы или гиподермы, образующийся в результате распада ряда первичных элементов либо отторжения струпа. Оценивая язву, следует обращать внимание на ее размеры, глубину, очертания (округлые, овальные, полициклические), характер краев, дна, состояние окружающей кожи. Большую роль играет оценка краев язвы. В частности, отвесные края свидетельствуют о наличии некротического стержня, подрытые — о глубоком расплавлении тканей с прорывом гноя через узкое отверстие или о периферическом росте воспалительного процесса в глубине. Блюдцеоб-разная язва развивается в результате нарушения питания вследствие повреждения сосудов кожи опухолью или мощным инфильтратом.

Перечисленные выше характеристики позволяют нередко установить первичный элемент, из которого образовалась язва. Например, небольшие по площади язвы развиваются после вскрытия глубоких эпидермодермальных пустул или при распаде бугорков. При этом в первом случае края язвы будут слегка подрыты, мягкие, дно покрыто гнойным налетом, вокруг — активная гиперемия. Во втором случае края отвесные, плотные, на дне — некротические массы, по периферии — застойная гиперемия. Более крупные язвы образуются на месте субэпидермаль-ного пузыря, узла, абсцесса. При вскрытии пузыря язва поверхностная с мягкими краями, серозным отделяемым, окаймлена воротничком рогового слоя. При вскрытии абсцесса язва глубокая с подрытыми краями, гнойным отделяемым и активной гиперемией вокруг. При распаде узла язва глубокая с отвесными плотными краями, некротическим дном и застойной гиперемией по периферии. В некоторых случаях язва может развиться первично. Так образуется трофическая язва вследствие нарушения питания и развития некроза. Все язвы заживают путем рубцевания. Язву следует отличать от раны, которая представляет собой дефект тканей, обусловленный травмой непораженной кожи.

Корка (crusta) представляет собой элемент, образовавшийся при засыхании крови либо экссудата в полостных элементах или излившегося на поверхность кожи. Желтые корки свидетельствуют о серозном воспалении, зеленоватые — о гнойном, буровато-черные — о наличии элементов крови. Наслоившиеся друг на друга корки, значительно выступающие над уровнем кожи, называются рупиями.

Целесообразно выделять струп — элемент, являющийся проявлением некроза в коже. От корки он отличается черным цветом и демаркационной зоной реактивного воспаления.

Рубец (cicatrix) развивается на месте дефекта дермы или гиподермы и представляет собой новообразованную ткань, состоящую в основном из коллагена (эластические волокна отсутствуют). Свежий рубец красного цвета за счет активного новообразования сосудов, старый - белого цвета вследствие запустевания сосудов. Придатки кожи в области рубца отсутствуют, кожный рисунок не определяется.

Различают нормотрофические, гипертрофические и атрофи-ческие рубцы. Гипертрофические рубцы возвышаются над уровнем кожи вследствие избыточной пролиферации соединительной ткани; атрофические - ниже уровня окружающей кожи вследствие недостаточной регенерации (они истончены, собираются в складки). Выделяют также келоидные рубцы, которые в определенных случаях невозможно отличить от гипертрофических ни клинически, ни гистологически. Вместе с тем в их дифференциальной диагностике следует учитывать то, что гипертрофические рубцы достаточно быстро возникают на месте травмы, по своей конфигурации отражают повреждения, не выходят за пределы дефекта; келоидные рубцы появляются через неопределенное время, не отражают очертаний повреждения и выходят за его пределы.

Различают также рубцовую атрофию, развивающуюся без предшествующего дефекта кожи, как правило, при разрешении хронических гранулематозных процессов или при выраженной вакуолизации базальных кератиноцитов. Атрофия характеризуется истончением всех слоев кожи при сохранности их структуры. Физиологическая атрофия свойственна старческой коже. Патологическая атрофия встречается крайне редко, сопровождая воспалительные процессы при некоторых дерматозах. Она может быть диффузной, полосовидной (стрии беременных и др.) и пятнистой.

Лихенификация (лихенизация) представляет собой патологическое состояние кожи, характеризующееся резко выраженным кожным рисунком. Последний обусловлен акантозом и папилломатозом.

Вегетации образуются при разрастании сосочков дермы. Клинически они напоминают цветную капусту. Бывают сухими — пепльно-серого цвета или мягкими — сочными эрозиро-ванными. Чаще всего они развиваются на дне эрозий или язв вследствие раздражения.